Dr.
Sebastin Cabezas Medicina UA - Ginecologa Terico 2017
RPM.
Introduccin.
La RPM es por definicin es la solucin de
continuidad de la membrana amnitica antes del
trabajo de parto, esto ltimo es importante porque con
el trabajo de parto habr rotura de membranas pero
esto es algo fisiolgico.
Epidemiologa
Ocurre en aproximadamente 10% de los
embarazos, depende claro de la regin geogrfica. Es
ms comn en embarazos de trmino con una
incidencia de 80% y 20% en pretrmino.
Causas
1. Idioptico: por un sndrome propiamente tal
2. Mdica: por indicacin del mdico
3. Rotura de membranas que inicia su trabajo de
parto
Clave: Conocer EG para definir qu tipo de
manejo tendremos en este tipo de paciente.
Factores de riesgo
En general son todas hiptesis y la nica que est
comprobada es la infeccin intraamnitica que es
alrededor de 30%cuando hay una RPM, segn lo que
indican los estudios en general.
1. Metrorragia
2. Antecedente parto prematuro previo
3. Tabaquismo
4. Enfermedad del tejido conectivo
5. Alteracin cervical
6. Sobre distensin uterina
7. Procedimientos invasivos como amniocentesis,
tococentsis
8. Embarazo con DIU siempre tendr ms riesgo
de RPM
Clnica.
Fcil y sencilla, con esta se hace ms del 80% del
diagnostico y ser: Mujer que consulta por una prdida
de lquido abundante. Debe ser abundante, porque
siempre las pacientes confunden y se asustan y puede
ser el tapn mucoso, puede ser una leucorrea. En la
RPM llegar una paciente mojada hasta los pies, de
esta forma ser una RPM hasta que no se demuestre lo
contrario.
Examen Fsico.
En general uno podra incluso obviarlo en la
paciente que est mojada hasta los pies y vemos que es
LA, uno tiene que ser lo menos invasivo. Cuando uno
tiene la clnica muy caracterstica basta con hacer una
inspeccin de los genitales, ver que sale lquido, basta y
sobra. No es necesario poner el espculo.
Ahora s hay que definir en qu etapa de trabajo
de parto est, y eso se har segn el diagnstico, que se
ver ms adelante.
Lamentablemente hay un porcentaje de un 5-
10% que no es tan claro y para ello tendremos que usar
pruebas complementarias.
Pruebas Complementarias.
Test de cristalizacin.
La primera prueba
complementaria, a la que
se tiene acceso en todos
los hospitales. Es tomar
una muestra de fondo de
saco vaginal, poner
muestra en el porta,
esperar que se seque e ir a
mirarlo al microscopio. Se ver una imagen
caracterstica. sta es la imagen ms tpica porque
siempre ponen un helecho gigante y uno nunca ve eso.
Lo que ve es eso, uno ve un helecho pequeo en el
microscopio. Esto se produce porque el LA cuando se
cristaliza por los acido de hidrxido de potasio, genera
esta forma. No se tie, no se hace nada, es al fresco.
Tiene mucha utilidad cuando existe la duda y no hay
otros test diagnsticos. Seguridad del 90% y con falsos
positivos que bordean 5% o 10%. Es muy utilizado y
tiene buen rendimiento, sobre todo en Servicio de
Urgencias.
Transcripcin: Alumna Maira Navas S.
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inyecta colorante. Inmediatamente se ver la salida de

lquido colorado. Es categrico, uno pone un apsito
Test de nitrazina. previo amniocentesis y al minuto est saliendo por va
No se utiliza mucho. Identifica el pH, lo que nos
vaginal. Considerando un test positivo.
orienta al diagnstico, pues no nos da el diagnostico
Se puede creer que al efectuar el procedimiento se
definitivo. En general, el test de nitrazina es una cinta
pueden romper las membranas al momento de pinchar,
reactiva, cuando es amarilla es porque es cido y eso es
pero aproximadamente menos de un 1% genera RPM
compatible con pH vaginal, entonces si vemos un
post amniocentesis, es 1/1000.
lquido que no nos queda claro, hacemos este test y el
Si bien es el Gold Estndar, no se usa mucho, pues es
pH si se ve amarillo, entonces eso probablemente es un
raro tener tanta duda como para llegar a este mtodo
flujo vaginal o un lquido de otra cosa. Por otra parte,
diagnstico.
cuando tie azul el pH es alcalino y eso significa que es
LA. En general los falsos positivos son bastantes, AmniSure.
aproximadamente un 20% porque puede ser semen, sta tcnica no est disponible en todos los
que tenga una vaginosis u otra entidad que sea ms hospitales, pero hay que conocerla igual porque las
alcalina que el pH vaginal y nos altere el resultado. pacientes las pueden comprar. Es la deteccin de la Alfa
microglobulina placentaria (PAMG-1), tiene una
Deteccin de clulas naranjas. excelente confiabilidad y especificidad. Debera ser el
Esto ya es como histrico. Se mezcla un poco de
Gold Estndar, porque es menos invasivo, se toma una
LA con azul de Nilo y se ven clulas descamadas de la
muestra de saco vaginal y sus resultados estn de
piel fetal. Verdaderamente no se usa, porque solo
manera instantnea, pero no lo es porque no hay
presenta utilidad en embarazos de trmino y frente a
acceso en sistema pblico, se puede comprar en
una sospecha en embarazo de trmino hay que
farmacias con un valor aproximado de $20.000 a
inducirlo.
$30.000. En el futuro si los hospitales lo tuvieran en el
Medicin de LA. arsenal, podra ser el Gold estndar. No es invasivo
Es un test que en vez de confirmar el como la inyeccin de colorante, lo podemos tener en el
diagnstico ayuda a corroborar la sospecha. Si se tiene Servicio de Urgencias y definir el manejo
una paciente con clnica muy sospechosa, los test inmediatamente.
complementarios los tengo a mano como el de
Diagnsticos Diferenciales.
cristalizacin y ste no me ayudo mucho, si tiene
1. Todo tipo de flujo vaginal. (Leucorrea por
oligoamnios y el feto est normal, en su peso, no tena
ejemplo)
antecedentes de RCF, lo ms probable es que sea una
2. Incontinencia de orina (raro)
RPM. Siempre tendremos que estar atentos a otras
3. Prdida de tapn mucoso, sobre todo en las
causas de oligoamnios, como que la paciente no haya
pacientes de trmino.
tomado antiinflamatorios, que no tenga una RCF, que
4. Rotura de quiste vaginal, que de por s ya es
no tenga una isquemia placentaria, o alguna
raro que la paciente tenga un quiste vaginal.
malformacin renal por ejemplo.
5. Hidrorrea Residual. Ocurre antes de las 20
Inyeccin de colorante. semanas y es una coleccin de lquido entre el
GOLD ESTNDAR. Mediante una amniocentesis Amnios y el Corion. Muy baja incidencia, pero
se inyecta colorante como ndigo carmn o Azul de est descrita en los libros.
Evans, no usaremos Azul de Metileno por la
metahemoglobina fetal que se puede generar. Se entra
a la cavidad que se supone que est cerrada, se pincha e

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Complicaciones
1. Prematurez: Es la primera causa de mortalidad
neonatal y es la primera complicacin y la ms
importante.
2. Infeccin intraamnitica: Gran causa de parlisis
y dao neurolgico post natal, por lo que se
debe estar muy atento.
3. Procidencia y compresin de cordn: En caso
de que sea un embarazo muy precoz, que la
cabeza est muy alta y se rompen las
membranas por la descompresin puede caer el
cordn antes. Ante esto siempre hay que
examinar a la paciente de manera completa.
4. Desprendimiento de placenta: Por la
descompresin brusca del volumen uterino se
puede producir un desprendimiento. Tambin
es sper importante estar atento a esa clnica.
5. Hipoplasia Pulmonar o Sd. de Potter: Luego del
nacimiento, sobre todo en RPM precoz, es decir
antes de las 20 a 22 S.
La Prematurez como principal complicacin. El
tiempo de latencia que tendr el parto con relacin a la
RPM es inversamente proporcional a la EG. De esta
forma mientras menor EG ms larga ser la latencia (20
S el parto se puede producir a las 2-3 semanas),
mientras que cuando los partos son de trmino en
general el parto ocurre a las 24-48 horas. En general a
las RPM muy precoces son muy raras. Una RPM de 20 S
puede estar perfectamente hospitalizada hasta las 28 S.
La sobrevida depender de dos factores: la EG de la
RPM, si sta fue al termino, tendr muy buena
sobrevida, si fue a las 16 S es psimo, casi cero; y la EG
del nacimiento, no es lo mismo tener una RPM que fue
a las 24 S y que nazca a las 25 S que una que nazca a las
34 S, eso tambin influir en el promedio.
La infeccin intraamnitica est presente en
alrededor del 50% de los pretrmino, cuando se
rompen las membranas antes del trmino del
embarazo, la mayora de las veces es por infeccin.
Siempre se debe tener en cuenta. En el manejo hay que
sopesar cuando es ms importante la infeccin e
interrumpir el embarazo o cuando va a ser importante
la Prematurez y mantener el embarazo. Y en el
embarazo de trmino la infeccin est presente ms o
menos un 15%.
El 30% de los RN tendr sepsis, sobre todo en
las pacientes portadoras de EGB, la cual ser
especialmente grave, asociada a dao cerebral severo y
a parlisis cerebral, 4 a 5 veces ms que un RN nacido
prematuro sin infeccin. En la madre aumentara en 5
veces riesgo de desarrollar endometritis puerperal.
En general tenemos distintas etapas de la
infeccin intraamnitica y segn esto estar relacionado
a la morbilidad severa que pueda tener. Por morbilidad
severa entendemos el dao cerebral secundario. En la
etapa 1 vamos a tener un cultivo negativo y una
inflamacin sistmica negativa, lo que tendr una
morbilidad de un 25%, lo que es igual alto, aun en la
etapa precoz de la infeccin. En la etapa 2 tendremos
cultivo positivo, pero el feto aun no desarrolla una
reaccin inflamatoria sistmica, lo que da una
morbilidad de un 40%. En la Etapa 3, cuando ya
encontramos reaccin inflamatoria fetal, sobre el 50%
ya tendr morbilidad, por ello se debe estar atento a los
signos de infeccin intraamnitica.
Manejo.
General
1. Conocer exactamente la EG, revisar el carnet,
calcular la EG. Revisar la ECO precoz, siempre
volver a evaluar la EG, porque pueden haber
errores.
2. Evaluar el bienestar fetal: dependiendo de la
EG, si es de trmino un monitoreo, si es de
pretrmino hay que hacer ecografa, ver cmo
est el feto y cuanto est pesando.
3. Evaluar condicin materna: Hemodinamia, los
parmetros inflamatorios.
4. Hacer el diagnstico de trabajo de parto:
porque ser muy distinto una RPM sin trabajo
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de parto, a quien podemos hospitalizar,
manejar con antibiticos dependiendo de la EG,
o una RPM que est con trabajo de parto.
Segn EG:
Antes de las 24 S.
Ms del 50% de los casos producir aborto, o
sea tienen el parto antes de las 24 S. Es muy raro, se da
en un 0.3% de los embarazos, tienen alta mortalidad, el
pulmn no se desarrolla adecuadamente, tienen un alto
porcentaje de corioamnionitis. En general hay distintos
tipos de manejo, este es el manejo que plantea la PUC,
en donde tienen una conducta ms temerosa. Cuando
se est frente a una RPM precoz, se toman signos
vitales a la paciente, se examina, y se diagnostica, por
ejemplo: RPM 16 S. Su feto est bien, LCF presentes,
oligoamnios probablemente absoluto. Se hacen
exmenes, todos normales. La paciente afebril, sin
trabajo de parto, sin sangrado. Ante una paciente
asintomtica que solo ha perdido lquido, ya no pierde
ms liquido y el beb est bien, se podra plantear un
manejo ambulatorio. Nosotros sabemos que antes de
las 24 semanas no hay viabilidad y ser un aborto, por
ello se puede plantear un manejo ambulatorio. En
cuanto al uso de antibiticos, es discutible. Si bien la
PUC plantea que s, hay estudios que dicen que s y
otros que no. La PUC se inclina por el uso porque
aumenta la latencia del parto, pero son solo 7 a 10 das,
entonces de 16 S vamos a pasar a 17S, por lo que no
habr cambios significativos. Por lo tanto si la paciente
se siente mucho mejor en su casa, explicndole bien los
signos de alarma y despus hay que explicarle que a las
24 S si la vamos a rehospitalizar porque ah cambia un
poco el manejo. Al no tener expectativas de vida, no se
ofrece otra opcin. En resumen, el manejo ambulatorio
es una opcin vlida, en pacientes con las
caractersticas mencionadas.
Si la paciente tiene otra caracterstica se
hospitaliza.
Entre 24-34 S.
Es el foco de tratamiento principal y en donde
ms se debe intentar prolongar el embarazo. La
principal complicacin de esta etapa es la Prematurez.
El manejo expectante es mucho ms benfico que el
manejo activo. O sea si tenemos una paciente con 25 S
hay que mantener dentro del tero, pues es superior la
Prematurez que la infeccin.
1.) Hospitalizar: siempre
2.) Como manejo general evaluar el bienestar
fetal
3.) Corticoides: al ingreso de la paciente, porque
segn estadsticas el parto debera ser dentro de la
prxima semana. Tener en cuenta que elevan el valor
de los blancos, hasta 20.000, por eso hay que controlar
cada una semana. Si ocurre un alza despus de la
semana de aplicacin de corticoides es significativa.
4.) Antibiticos: si estn indicados. El esquema
ms usado es endovenoso por 48 horas y luego se
cambia a va oral. Hoy en da se usa Ampicilina con
Eritromicina, sta ltima no hay EV en casi ningn lugar,
as que ese de indica VO. La dosis suficiente es de
1gr/6hr en el caso de la Ampicilina y la Eritromicina es
en dosis de 500mg/6hr VO, por 48 horas y luego se
cambia a VO, en este caso si hay Ampicilina debe ser
500mg/6hr, si no hay acceso usar Amoxicilina. Y la
Eritromicina se mantiene la dosis. Se deja tratamiento
por 7 das, pues se ha visto que tienen el mismo efecto
que el tratamiento de 10 y 14 das de duracin. El
objetivo del tratamiento antibitico no es prevenir la
infeccin, es prolongar la latencia del parto.
5.) Controlar parmetros inflamatorios una vez
a la semana.
Transcripcin: Alumna Maira Navas S.
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6.) Ecografa cada dos semanas: En caso de
Oligoamnios Absoluto, se le debe hacer registro diario.
Sobre 28 a 30 S.
Cuando hay sospecha de infeccin, no se debe
interrumpir inmediatamente. Sera una sospecha clara
cuando la paciente tenga fiebre, contracciones y flujo
purulento, hay que privilegiar el parto. Pero si tenemos
parmetros inflamatorios normales, y se observa un
aumento repentino de los blancos de 10.000 a 25.000
por ejemplo, la PCR de 3 a 50, pero la paciente esta
asintomtica, en este caso se puede hacer una
Amniocentesis, que en este caso nos debera mostrar
una infeccin intraamnitica. Si la paciente est entre
30 y 34 S uno debera privilegiar la interrupcin.
Mayor a 34 S.
El riesgo de morbilidad intrauterina es mayor
que el parto y la Prematurez, por lo tanto hay que
interrumpir el embarazo.
En este caso no se administran corticoides, no
est recomendado pues no tiene utilidad.
Evaluar las condiciones para la interrupcin del
parto (paciente en podlica, CCA) para ver la va de
parto, ya sea cesrea o vaginal. Si se puede vaginal
entonces se har induccin de parto, que en estas
pacientes avanzar rpido pues en teora estn con una
infeccin.
El flujograma inserto orienta a cmo enfrentar una
RPM. Est separado entre las 32-34 S, no fue
presentado en este caso porque, si uno lee guas clnicas
de otros pases como Inglaterra, como Espaa, hasta las
32 S si tiene infeccin intraamnitica es mas riesgoso
tenerlo dentro que fuera por lo tanto se interrumpe,
pero eso es cuando hay una Unidad Neonatal que
apoye, en el sentido de tener cupo y los implementos,
lo que no ocurre en Sistema Pblico de nuestro pas. Si
bien es vlido y hay que saberlo pero no se da por cupos
en Neonatologa.
Lo que se debe tener claro es que menos de 24
S no tiene expectativas de vida, si se puede manejo
ambulatorio si no hospitalizado, no usar Antibiticos ni
Corticoides. Si la paciente persiste hasta las 24 S se
hospitaliza. Por ejemplo si tuvo RPM a las 18 S, control
semanal con parmetros normales, todo normal, al
llegar a las 24 S se hospitaliza, se ponen corticoides y se
cambia el manejo a la modalidad 24-34 S, es decir
hospitalizada, bienestar fetal, parmetros inflamatorios
semanales, antibiticos por 7 das y corticoides. Desde
ese punto si aguantan hasta las 34 S, entonces se induce
parto. Tener en cuenta que hay muchas pacientes que
aguantar hasta el nacimiento, pero se debe explicar a la
paciente que ese beb ser inviable porque no tendr
pulmones, a pesar de haber llegado a las 34 S.
Transcripcin: Alumna Maira Navas S.