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Higiene de las manos: evidencia cientfica y sentido comn
T. Pi-Sunyer Caellasa, M. Banqu Navarrob, N. Freixas Salac y F. Barcenilla Gaited
a
Subdirecci General de Vigilncia i Emergncies de Salut Pblica. Generalitat de Catalunya. Barcelona.
b
Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.
c
Hospital Mtua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.
d
Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. Espaa.
El lavado de las manos se ha considerado con razn una medida de
higiene personal durante siglos. Actualmente se dispone de suficiente
evidencia cientfica que demuestra que esta medida sencilla y barata
puede ayudar a reducir las infecciones de forma clnica y sanitaria-
mente significativa. A pesar de ello, los estudios publicados muestran
que la higiene de las manos se realiza slo entre un 15 y un 50% de
las veces en las que debera llevarse a cabo. Con objeto de apoyar a
los diferentes pases en el establecimiento de prioridades para hacer
frente a las infecciones relacionadas con la atencin sanitaria, la Or-
ganizacin Mundial de la Salud ha desarrollado una campaa desti-
nada a mejorar el cumplimiento la higiene de las manos. Para ello
son elementos clave la formacin del personal, el cambio de sus hbi-
tos, su motivacin y la accesibilidad a los productos en los puntos de
atencin a los pacientes. A nivel institucional es necesario que los
gestores sanitarios se posicionen de forma manifiesta, situando la hi-
giene de las manos como uno de los objetivos de calidad de la insti-
tucin.
Palabras clave: Higiene de manos seguridad del paciente. Lavado de
manos. Infeccin nosocomial.
Hand hygiene: scientific evidence and common sense
Hand washing was rightly considered a measure of personal hygiene
for centuries. Today there is enough scientific evidence showing that
a simple and inexpensive measure can help significantly reduce clini-
cal infections. In spite of this, published studies show that hand hy-
giene only takes place between 15% and 50% of the instances in
which it should be done. In order to support countries in setting prio-
rities to deal with infections related to health care, the World Health
Organization has developed a campaign to improve compliance with
hand hygiene. Fundamental elements of the campaign include staff
training, change of habits, motivating health professionals, and ena-
bling access to effective products at the point of patient care. At ins-
titutional level, healthcare managers need to make a firm commit-
ment, and make hand hygiene one of the quality assurance objectives
of their organisations.
Key words: Hand hygiene. Safety. Hand washing. Nosocomial infection.
La higiene de las manos, especialmente el lavado de manos
con agua y jabn, se ha considerado con razn una medida
de higiene personal durante siglos. Sin embargo, no es has-
ta hace unos 200 aos cuando se seala como una de las
mejores medidas de prevencin y control en la disemina-
cin de las enfermedades infecciosas. Oliver Wendell Hol-
mes en Boston promovi el lavado de manos entre los obs-
tetras, al mismo tiempo que Ignaz Semmelweis en Viena
observaba que la desinfeccin de las manos con un anti-
sptico se corresponda con una reduccin importante del
nmero de las infecciones puerperales. Holmes y Semmel-
weis fueron pioneros en demostrar que la mayor parte de
Correspondencia: T. Pi-Sunyer Caellas.
C/ Gustavo A. Becquer, 2-10
08023 Barcelona. Espaa
Correo electrnico: Tpi-sunyer@gmail.com
56 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):56-9
las infecciones adquiridas en un hospital eran transmitidas
a partir de las manos del personal sanitario.
En el ao 1961, el Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos recomend el uso de agua y jabn para el lavado de
las manos antes y despus del contacto con el paciente1. El
uso de productos antispticos por friccin se aconsejaba
slo en caso de emergencia o en lugares en los que no hu-
biera un lugar para lavarse las manos, ya que esos produc-
tos se consideraban menos efectivos que el agua y el jabn.
A principios de los aos ochenta, los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) publicaron las primeras guas
nacionales sobre el lavado de manos2,3. Estas guas promov-
an el lavado con agua y jabn entre paciente y paciente, y el
lavado con agua y jabn antimicrobiano antes y despus de
realizar procedimientos invasivos o en pacientes de alto ries-
go. El uso de productos antispticos, como por ejemplo los
preparados con alcohol, se recomendaba nicamente en las
situaciones en las que no se dispusiera de acceso al agua.
En el ao 1988 la Association for Professionals in Infection
Control4 (APIC) public una gua sobre el lavado de manos,
con unas directrices similares a las ya citadas de los CDC.
Siete aos ms tarde, unas nuevas guas de la APIC empeza-
ron a dar una mayor importancia a los preparados con alco-
hol5. En los aos 1995 y 1996 el Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC) recomend tanto el
uso de jabn antimicrobiano como el de agentes antispticos
para las manos al abandonar la habitacin de un paciente co-
lonizado o infectado por patgenos multirresistentes6. No obs-
tante, no es hasta 2002 cuando los preparados con alcohol
se aceptan como productos vlidos para la prctica rutinaria
de la higiene de las manos en el medio sanitario7.
Una publicacin ms reciente de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) acerca de las medidas de prevencin y
control de la infeccin considera la higiene de las manos
como la piedra angular para evitar la diseminacin de agen-
tes patgenos en el medio hospitalario, presentando como
alternativa al lavado de manos con agua y jabn los prepa-
rados con alcohol8.
Mecanismos de transmisin de las infecciones
La transmisin cruzada de microorganismos de un paciente
a otro a partir de las manos del personal sanitario est con-
siderada la principal va de propagacin de las infecciones
nosocomiales9-12. Para que ello tenga lugar, deben darse,
fundamentalmente, las siguientes 5 situaciones:
1. Presencia de microorganismos en la piel del paciente o en
los objetos inanimados del entorno ms prximo al paciente.
2. Paso de estos patgenos a las manos del personal sanitario.
3. Supervivencia de stos en las manos durante un tiempo.
4. Higiene de manos no realizada, realizada inadecuada-
mente, o uso de un agente inapropiado para la desinfeccin
de las manos.
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PI-SUNYER CAELLAS T ET AL. HIGIENE DE LAS MANOS: EVIDENCIA CIENTFICA Y SENTIDO COMN
5. Transferencia de los patgenos a otro paciente mediante
contacto directo, o bien a travs de algn objeto, o de una
superficie que posteriormente entre en contacto con el pa-
ciente7,12.
La presencia de microorganismos en la piel de una persona
ingresada en un centro sanitario no slo responde a que
tenga una herida infectada, sino que tambin puede deber-
se a una colonizacin de la piel intacta durante la asisten-
cia13. Los microorganismos que con ms frecuencia se aslan
en el entorno ms prximo al paciente son Staphylococcus
spp. y Enterococcus spp. ya que son los patgenos que
muestran una mayor resistencia a la desecacin7. Numero-
sos estudios demuestran la capacidad que tienen algunos
microorganismos para sobrevivir en las manos y en las su-
perficies. As, por ejemplo, los estudios presentados por Ne-
ely y Mayley14 y Huang et al14, en el que contaminaron con
Staphylococcus aureus sensibles (SASM) y resistentes a la
meticilina (SARM) diversas muestras de tejidos y materiales
comnmente usados en los hospitales, mostraron tiempos
de supervivencia elevados: el primero encontr que eran
capaces de sobrevivir 59 das y el segundo de 9 a 11
das14,15. En una revisin efectuada por Kramer et al16, los
autores encontraron que las bacterias grampositivas, como
Enterococcus spp. (incluido el resistente a la vancomicina
[ERV]), Staphylococcus aureus (incluido SARM), o Strepto-
coccus pyogenes; las gramnegativas como Acinetobacter
spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aerugi-
nosa, Serratia marcescens o Shigella spp., Mycobacterium
tuberculosis y Clostridium difficile podan sobrevivir durante
meses en las superficies. La conclusin fue que los microor-
ganismos causantes de la mayor parte de infecciones hospi-
talarias pueden persistir durante meses en las superficies.
Diversas publicaciones indican que los enfermos infectados
por SARM y los trabajadores sanitarios que los atienden,
una vez se encuentran fuera del hospital, pueden transmitir
esa bacteria a sus familiares y a otros miembros de la co-
munidad, ya que la colonizacin por SARM puede mante-
nerse por ms de 3 aos17-19. Serratia marcescens y Strep-
tococcus pyogenes pueden sobrevivir en las manos hasta 5
min8. Klebsiella spp. y E. coli seguiran estando presentes a
los 2 y a los 6 min, respectivamente, despus de haber to-
cado una superficie contaminada9. La supervivencia de En-
terococcus faecalis y E. faecium resistentes a la vancomici-
na puede llegar a ser, tanto en las manos como en las
superficies contaminadas, de hasta 60 min20.
Las manos del personal sanitario pueden contaminarse f-
cilmente por cocos grampositivos como Staphylococcus
aureus y Enterococcus spp. y por Clostridium difficille al
realizar procedimientos considerados limpios, como tomar
el pulso, la temperatura, etc.21-23.
Pittet et al24 valoraron la contaminacin de las manos del
personal sanitario antes y despus de realizar distintas acti-
vidades (contacto directo con el paciente, cuidado del tracto
respiratorio, manipulacin de las secreciones corporales,
manipulacin de los catteres y cura de las heridas). Las
actividades que observaron y que relacionaron con una ma-
yor contaminacin fueron el contacto directo con el pacien-
te y el cuidado del tracto respiratorio24.
Cumplimiento del personal sanitario de la higiene de las
manos
Desafortunadamente, el cumplimiento de la higiene de las
manos por parte del personal sanitario es extraordinaria-
mente bajo. Aun siendo una prctica simple, y a su vez de
un enorme sentido comn, los estudios publicados mues-
tran que slo se realiza entre un 15% y un 50% de las ve-
ces que debera llevarse a cabo7,25-28.
Son diversos los factores que se relacionan con este bajo
cumplimiento. Algunas publicaciones indican que la catego-
ra profesional (menor entre mdicos y auxiliares de enfer-
mera), la especialidad mdica (mejor entre los internistas
respecto a anestesistas y cirujanos), el sexo (menor en varo-
nes), la presin asistencial (menor cumplimiento cuanto
mayor es el nmero de oportunidades de realizar la higiene)
o la facilidad de realizar las actividades con guantes contri-
buyen de forma no despreciable a la no realizacin de esa
prctica27.
Otros factores que tambin desempean un papel importan-
te son las creencias, las percepciones, los conocimientos y la
predisposicin de los profesionales para cumplir las reco-
mendaciones establecidas, as como la motivacin individual
y la percepcin del riesgo de transmisin de las infecciones
para con ellos mismos26,27,29. En un estudio observacional re-
alizado en un hospital universitario de Suiza, se pregunt al
personal sanitario acerca de su actitud hacia a la higiene de
las manos. Se identificaron como situaciones que no favore-
can una actitud positiva del profesional: la irritacin y la se-
quedad de piel a consecuencia de los productos utilizados,
la dificultad de acceso a los productos en los puntos de
atencin a los pacientes, la falta de tiempo y la no identifica-
cin de figuras clave que dieran ejemplo y recordaran la im-
portancia de llevar a cabo esta tcnica antes y despus de
estar en contacto con un enfermo29.
Finalmente, tambin se ha cuantificado y se ha asociado
con un escaso cumplimiento la falta de conciencia y com-
promiso por parte de polticos, gestores y responsables del
sistema sanitario, respecto a la importancia de promover
una estrategia de prevencin sobradamente evidenciada
que ayudara a reducir uno de los sucesos adversos ms
frecuentes: la infeccin relacionada con la atencin sani-
taria30.
Recomendaciones y evidencia cientfica existente
El 22 de enero de 2008 se realiz una bsqueda sin acota-
miento de fechas en la base Medline, a travs de su busca-
dor PubMed, que ha incluido los trminos: handwashing,
hand hygiene, hand-rub, hygienic hand-rub, hygienic hand
wash. Se han encontrado 3.841 citas, de las cuales 286 se
han publicado en el ao 2007. Una vez revisadas se obser-
va que: 118 son de autores de Amrica del Norte (106 de
Estados Unidos), 107 de Europa (35 de Reino Unido y 17
de Alemania), 17 de Asia, 11 de Australia, 9 de frica y 7
de Amrica del Sur. En 17 publicaciones no se ha podido
identificar el pas de origen de los autores. En cuanto al tipo
de artculo, 41 corresponden a revisiones, 24 a estudios cl-
nicos y solamente 14 de las 286 eran estudios aleatoriza-
dos. La contribucin espaola es de 3 citas, una de ellas es
un editorial28,31,32. La mayora de los trabajos muestran una
clara relacin entre la implementacin de la higiene de las
manos y la disminucin de las infecciones nosocomiales y
de los microorganismos multirresistentes33-37.
En una revisin publicada recientemente se aportan sufi-
cientes datos que confirman que la higiene de las manos no
slo es importante en los hospitales, sino que tambin es un
elemento clave para la prevencin de las enfermedades in-
fecciosas y para evitar la diseminacin de microorganismos
multirresistentes, tanto en la comunidad como en la aten-
cin sanitaria domiciliaria38. Luby et al39 realizaron un estu-
dio aleatorizado y controlado para valorar el impacto de la
promocin de la higiene de las manos en la prevencin de
las infecciones respiratorias agudas, el imptigo y las diarre-
Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):56-9 57
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PI-SUNYER CAELLAS T ET AL. HIGIENE DE LAS MANOS: EVIDENCIA CIENTFICA Y SENTIDO COMN
as. La poblacin en estudio fueron asentamientos ilegales
en Karachi (Pakistn) y compararon jabn estndar o anti-
sptico frente a control. Los resultados mostraron un des-
censo entre el 30 y el 50% de las diferentes infecciones.
Obtener evidencia cientfica sobre la efectividad de las me-
didas promotoras de la higiene de las manos es problemti-
co ya que, con la evidencia cientfica acumulada, no siem-
pre es tico realizar estudios que comparan grupos
aleatorizados, especialmente si en uno de ellos no se propo-
ne medida alguna. No obstante, s es perfectamente tico y
factible comparar dos o ms grupos, en cada uno de los
cuales se pone a prueba la efectividad y la eficiencia de me-
didas y/o productos diferentes.
En el ao 2001, Wendt40 realiz una revisin de las guas
que los diferentes pases haban publicado sobre higiene de
las manos e identific 10 publicaciones pertenecientes a
Ministerios de Sanidad, institutos de salud o asociaciones
cientficas de 10 pases diferentes. Sorprendentemente, en-
contr bastante variabilidad entre las recomendaciones de
las distintas guas, incluso algunas eran un tanto ambiguas
sobre en qu momento deba realizarse la descontamina-
cin de las manos. La mayor parte de guas basaban sus re-
comendaciones sobre cmo realizar la tcnica de la higiene
en estudios experimentales de laboratorio o en la opinin de
expertos. Posteriormente, a la aparicin de esa revisin se
han publicado numerosos trabajos y dos nuevas guias7,41
que deberan ayudar a unificar las recomendaciones de los
diferentes pases.
La higiene de las manos se sigue considerando la mejor
medida para prevenir las infecciones y para controlar la di-
seminacin de los microorganismos multirresistentes en el
medio sanitario7,42-45. En estos momentos, la accin que se
recomienda con ms frecuencia, y sobre la que existen ms
pruebas cientficas, es la friccin de las manos con prepara-
dos alcohlicos7,43-47. Los preparados con alcohol se prefie-
ren cuando en las manos no hay suciedad visible, ofrecen
mayor facilidad de aplicacin, son ms rpidos y eficaces y
presentan menos efectos secundarios en la piel48. A la fric-
cin de las manos con un preparado alcohlico antes y des-
pus del contacto directo con pacientes, la OMS y los CDC
le conceden un grado de evidencia mximo (IA)7,41.
Apuesta de la Organizacin Mundial de la Salud por la
higiene de las manos
En el ao 2002, la OMS, basndose en la evidencia cientfi-
ca existente y en la demanda formulada por algunos pases
miembros, inici una serie de pasos para alertar y paliar los
sucesos adversos derivados de la atencin sanitaria. En la
Asamblea General de esta organizacin del ao 2004 se
aprob la creacin de la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente, a fin de velar por la seguridad de los enfer-
mos, tanto en pases desarrollados como en vas de desa-
rrollo. Un elemento fundamental de la alianza es el Reto
mundial en pro de la seguridad del paciente, cuyo tema
central para los aos 2005-2006 fueron las infecciones rela-
cionadas con la asistencia sanitaria30.
Para apoyar a los diferentes pases en el establecimiento de
prioridades para hacer frente a las infecciones bajo el lema
Una atencin limpia es una atencin ms segura, se im-
pulsa una campaa internacional, que en estos momentos
estn siguiendo 114 pases, para sensibilizar y promover la
higiene de las manos no slo entre los profesionales sanita-
rios que estn en contacto directo con los enfermos, sino
tambin para conseguir la implicacin de los polticos, los
pacientes, los gestores y los lderes que trabajan en los dife-
rentes niveles del sistema sanitario.
58 Med Clin Monogr (Barc). 2008;131(Supl 3):56-9
El gobierno de Espaa, a travs del Ministerio de Sanidad y
Consumo, firm su compromiso con la alianza en una con-
ferencia internacional celebrada en Madrid en noviembre
de 2006. Esta firma implica una declaracin formal en la
que el gobierno se compromete a adoptar medidas encami-
nadas a reducir los efectos adversos derivados de la asis-
tencia sanitaria y a compartir los resultados y las ensean-
zas internacionales. Desde que se firm este compromiso,
el Ministerio de Sanidad ha facilitado fondos econmicos a
las Comunidades Autnomas para desarrollar los objetivos
de la Alianza para la Seguridad del Paciente, en general, y
la campaa de higiene de manos, en particular.
No es casualidad que la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente de la OMS haya elegido las infecciones relacio-
nadas con la asistencia sanitaria como primer gran tema a
desarrollar. Estas infecciones son una de las preocupacio-
nes ms importantes para la seguridad del paciente y cons-
tituyen una de las principales causas de efectos adversos,
que afectan cada ao a millones de personas en todo el
mundo. Tampoco es casualidad su apuesta por la higiene
de las manos, ya que se dispone de suficiente evidencia
cientfica que demuestra que una medida sencilla y barata
puede ayudar a reducir estos efectos adversos de forma cl-
nica y sanitariamente significativa.
Para mejorar la adhesin a las recomendaciones sobre hi-
giene de las manos no basta con formar a todo el personal
sanitario y colocar los preparados con alcohol en los puntos
de atencin a los pacientes. Tambin es necesario disear
una estrategia que intervenga a diferentes niveles. Son ele-
mentos clave, adems de los dos citados anteriormente, el
cambio de hbitos, la motivacin del personal y la implica-
cin de los responsables polticos y sanitarios.
En las instituciones es necesario que los gestores sanitarios
se posicionen de forma expresa, situando la higiene de las
manos como uno de los objetivos de calidad de la institu-
cin, y que exijan a los responsables mdicos y de enferme-
ra su implicacin en este proceso, cumplindolo ellos mis-
mos y hacindolo cumplir al personal sanitario de su
alrededor.
Aumentar el cumplimiento de la higiene de las manos entre
los profesionales que trabajan en el sistema sanitario es una
tarea ardua que requiere tiempo y una enorme dosis de te-
nacidad por parte de todos los responsables.
En 1847, en el hospital maternal Allgemeine Krankenhaus
de Viena, Semmelweis demostr que el lavado de las manos
antes de realizar un parto era la mejor forma de evitar la
sepsis puerperal en las mujeres que eran atendidas por m-
dicos que previamente haban estado realizando autopsias.
A principios del siglo XXI, 160 aos despus, ha sido nece-
sario lanzar una campaa mundial para mejorar su cumpli-
miento y conseguir que los profesionales sanitarios reconoz-
can la importancia que la higiene de las manos tiene en la
prevencin de las infecciones. Tenemos el conocimiento de
cmo reducir las infecciones, ahora nos queda por delante
el compromiso, como profesionales, de cumplirlo.
Declaracin de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningn conflicto de inte-
reses.
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