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CTTN
San Juan, Puerto Rico
22 de octubre, 2014
Visin general del Estrs Traumtico
Infantil, Trastorno de Estrs
Postraumtico (TEP) y Trastorno
Traumtico del Desarrollo (TTD)
Reconocimientos
El trabajo que se describe en este estudio est financiado por el Centro de Servicios
de Salud Mental (CMHS, por sus siglas en ingls) y la Administracin de Servicios de
Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA, por sus siglas en ingls) del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU. (USDHHS, por sus siglas en
ingls) mediante acuerdos de cooperacin con el Centro Nacional para el Estrs
Traumtico de UCLA-Duke University.
Los puntos de vista, las polticas y opiniones que se expresan, pertenecen a los
autores y no necesariamente reflejan los de CMHS, SAMHSA o USDHHS.
luchar o
huir
Pelear, huir o paralizarse (para protegerse)
Hipocampo
Hpotlamo
Aumentan la
frecuencia cardiaca y
presin sangunea
Aumenta la
Libera adrenalina y
frecuencia
cortisol
respiratoria
Qu nios y adolescentes desarrollan
sntomas agudos y postraumticos?
No todos los nios desarrollan sntomas despus de
la exposicin a un evento traumtico
Los estudios demuestran que aproximadamente 20%
de los nios que han estado expuestos al trauma
desarrollan sntomas de TEP
El desarrollo de los sntomas parece ocurrir por una
variedad de factores
Continuo
Resiliencia Afliccin severa
Varia segn:
Tipo de trauma
Severidad
Cronicidad
Creencias culturales
Otras experiencias
Momento en que sucede
Riesgo acumulativo
Mltiples traumas y prdidas
Muerte
temprana
Enfermedad, incapacidad y
Perspectiva de toda una vida
problemas sociales
Lagunas
Adopcin de comportamientos Cientficas
de riesgo para la salud
Concepcin
Felitti et al. 1998;
Mecanismos de manejo negativos
Fumar
Obesidad severa
Intentos suicidas
Alcoholismo
Abuso de drogas
Puntuacin Riesgo de
de EIA 50 parejas sexuales o + caer en estos
Repeticin del trauma original
Autoflagelacin
Trastornos alimentarios
Sntomas del TEP
Re-experimentacin
(intrusin)
Evasin
Trauma
Alteraciones
negativas anmicas y
cognitivas
Alteraciones en la
excitacin y
reactividad
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
ed. 1994.
DSM 5- Cuatro grupos
Esto incluye:
pesadillas
pensamientos
perturbadores
reviviscencia
Cmo pueden responder los jvenes al trauma:
Evasin
La evasin/insensibilidad
significa que el joven se siente
insensible, congelado, apagado
o alejado de una vida normal y
puede desligarse de sus
amistades y de actividades que
antes disfrutaba.
En ocasiones los jvenes se
aslan para evitar recordatorios
del evento traumtico.
Cmo pueden responder los jvenes al trauma:
Alteraciones negativas anmicas y cognitivas
Alteraciones negativas anmicas y cognitivas: pensamientos negativos
persistentes sobre uno mismo, el mundo y los dems. Incapacidad
para recordar partes importantes del trauma: disociacin
Esto incluye:
Autoculparse (Es mi culpa)
Vergenza
Distorsiones cognitivas
Distorsiones (Estoy mal)
Miedo
Cmo reponden los jvenes al trauma:
Disociacin
Una forma de retraimiento/aislamiento
Separarse mentalmente de la
experiencia
Poder experimentar que se ha
desprendido de su propio cuerpo, y est
en el techo o algn lugar del cuarto
Poder sentirse como en un sueo o en
una irrealidad
Perder la nocin del paso de perodos de
tiempo
Perder contacto con partes de s mismo
Hiperagitacin/reactividad: inquietud,
nerviosismo e intranquilidad . En
algunos jvenes esta sensacin no
desaparece completamente.
La hiperagitacin puede llevar a la
hipervigilancia: una necesidad
constante de evaluar el ambiente y a
los dems para ver si hay peligro.
***p<.001
***p<.001 ***p<.001
***p<.001
***p<.001
***p<.001
***p<.001
***p<.001
***p<.001
Derechos de autor 2008 por North Shore-Long Island Jewish Health System, Inc., Great Neck, New York.
Actualizacin sobre la
prueba de campo del TTD
Qu apoya la resiliencia?
Apoyo
familiar
La resiliencia
Creencias es la habilidad para
Apoyo de
espirituales
recuperarse del trauma.
pares
Conexin
Competencia
escolar
Autoestima Autoeficacia
Cernimiento y Avalo: Actividad Clnica
Beneficios del avalo
Avalo de seguridad
Identificar los riesgos ambientales y contextuales, y el nivel de riesgo
para dao
Planificacin de seguridad
Percepcin parental del abuso
Orden judicial o del Departamento de Servicios Sociales de recibir
tratamiento
Disputar las alegaciones
Minimizar el impacto
Poca participacin activa (barreras, preparacin para cambiar)
Avalo
Preciso
Abarcador
Seguido por una planificacin razonable de
tratamiento
Continuo
Avalo de riesgo
Ideacin suicida/homicida
Avalo de los nios Cont.
Informado para el desarrollo
Resultados especficos para el abuso
Conocimientos y sntomas informados para el abuso
Otros problemas conductuales y emocionales que
podran no ser el resultado de la experiencia de abuso
Impedimentos funcionales en mltiples mbitos
Hogar, escuela, comunidad
Avalo de la relacin parental-filial
Naturaleza de la relacin
Ofensor-vctima
Relacin parental-filial
Calidad
Afecto
Conflicto
Disciplina
Confianza
Apego
Respuesta parental a los sntomas/ mal
comportamiento infantil
Activitidad de caso clnico
Lisa
Razonamiento para el aprendizaje basado en el caso
Nio/a:
Con qu frecuencia te vienen a la mente las cosas
terribles que te pasaron sin que t lo quieras? Nada Todo el tiempo
0 1 2 3 4 5 6
Cunta atencin le ests dando a estar pendiente del Nada Todo el tiempo
peligro, o de las cosas a las que les tienes miedo? 0 1 2 3 4 5 6
Cunto coraje, enojo y mal humor has tenido? Nada Todo el tiempo
0 1 2 3 4 5 6
Muestra de un grfico de ejecucin por
semana para Kira
Kira
Seguimiento sintomtico Informe parental
Severo
Moderado
Mediano
Trivial
Ausente
Sesin 10
Sesin 11
Alterada
Sesin 1
Sesin 8
Sesin 12
Sesin 5
Sesin 2
Sesin 4
Sesin 6
Sesin 7
Sesin 3
Sesin 9
* Comenz
narrativa
Sntoma objetivo A (sesin iniciada: I ) = Se molesta cuando se le recuerda el abuso
Sntoma objetivo B (sesin iniciada: I ) = No quiere pensar en el abuso sexual
Sntoma objetivo C (sesin iniciada: I ) = Se siente irritable / enojada
Sntoma objetivo D (sesin iniciada: ) =
Sntoma objetivo E (sesin iniciada: ) =
Cronologa de historial de trauma: nio de 12 aos
Edad en aos
Maltrato/Abuso sexual
Maltrato/Abuso fsico
Agresin fsica
Emocional
Abuso/Maltrato
psicolgico
Negligencia
Violencia domstica
Enfermedad/Mdico
Lesin seria/ accidente
Desastre natural
Trauma por prdida o muerte
Cuidador impedido
Violencia comunitaria
Medidas estandarizadas (Infantiles)
En la siguiente lista hay cosas que DAN MUCHO MIEDO, SON PELIGROSAS O VIOLENTAS y que a veces le suceden a las personas. Es cuando
alguien SE HA HECHO MUCHO DAO O HA MUERTO, o pudo haberle sucedido. Algunas personas han tenido estas malas experiencias,
algunas personas no las han tenido. Por favor, contesta con honestidad si te ha pasado algo violento, o si no te ha pasado nada.
Guerra/Violencia
_____________________
poltica
Enfermedad _____________________
mdica
Trauma circunscrito
Circunscrito EXPERIMENTADO A LA(S) EDAD(ES)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Accidente grave Vehculo de motor Vctima
Hospitalizacin Testigo
Mordida de perro
____________
Terrorismo Convencional
Biolgico
Qumico
Radiolgico
Secuestro Vctima
Testigo
Separacin y Cuidado
desplazamientos sustituto
Refugiado
prolongados
Padre/madre en
pisin
Padre/madre
hospitalizdo/a
Avalos -- CBCL
Lista de Cotejo de Conducta Infantil (CBCL)
Completada por padre/madre/cuidador
Puede ser un cuestionario autoadministrado (o lerselo al padre/a
la madre)
El cuidador usa su propio criterio al darle puntuacin a cada tem
Escalas de competencia adems de una lista de problemas
conductuales
Estrs parental
ndice de Estrs Parental / Forma corta (Abidin)
NCCTS Aprendizaje
colaborador de la Adopcin e
Implementacin de la PBE
- Caja de herramientas
- Guas de fidelidad
12 meses de colaboracin extensa con los equipos de la facultad y los
practicantes
nfasis en:
La competencia clnica
La fidelidad al modelo de PBE que est usndose
La capacidad de implementacin para los proveedores
El uso de mtodos de mejoramiento para logar el cambio necesario
Las estrategias de sustentabilidad
Usado en ms de 50 Aprendizajes Colaboradores en el pas
NCCTS Programa de adiestramiento e implementacin,
2008
J Markiewicz, L Ebert ,L Amaya-Jackson, N Tise
Componentes de un Aprendizaje Colaborador de la NCCTS
Ciclo de Deming:
Planificar, hacer, estudiar, actuar
Figura adaptada del Instituto para el Mejoramiento del Cuidado de Salud (IHI, por sus siglas en ingls) Modelo 2003
Investigacin de la
Implementacn: Una sntesis
de la literatura (disponible en
ingls)
Evaluacin
del personal
Evaluacin
Asesoramiento
del programa
y capacitacin
Integrado y
compensatorio Apoyos
administrativos
Adiestramiento facilitadores
antes del
servicio
Seleccin Sistemas
Intervenciones
Descripcin Los aos increbles: Serie de adiestramiento para padres, maestros y nios, es un conjunto
abarcador de currculos diseados para fomentar la competencia social y prevenir, reducir y
tratar la agresin y los problemas conductuales que se relacionan con la conducta, en bebs,
infantes, nios pequeos y en edad escolar. Las intervenciones que forman la serie- programas
de formacin parental, formacin para los maestros y formacin para los nis- estn
determinadas por la teora del desarrollo en cuanto al riesgo de la interaccin mltiple y los
factores de proteccin (nio, familia y escuela) en el desarrollo de un problema de conducta.
Metas Dos metas a largo plazo: La primera meta es proporcionar programas de prevencin temprana
que sean eficaces de acuerdo al costo, que puedan ser usados por todas las familias y maestros
de nios pequeos para fomentar la competencia social, emocional y acadmica, y para evitar
que los nios desarrollen problemas conductuales. La segunda meta es proporcionar
intervenciones abarcadoras para los maestros y padres con el objetivo de tratar y reducir el inicio
temprano de problemas conductuales en nios pequeos (entre las edades de dos a ocho aos).
Poblacin objetivo Entre las edades de 2-8 aos: El objetivo son jvenes que podran tener problemas conductuales
(por ej.: problemas de conductas negativas, desafiantes, u otras conductas problemticas). El
objetivo son padres que tengan prcticas de crianza severas o ineficaces.
Escenarios Esta intervencin se ha ofrecido en centros de salud mental comunitarios, complejos de
viviendas, iglesias, escuelas y centros de cuidado diurno infantil.
Factores culturales/adaptaciones El programa de crianza de los aos increbles (IY) ha demostrado efectos prometedores en
muchos estudios de contol de grupo aleatorio con varias culturas, asi como en otros pases.
Costo de la implementacin Adiestramiento presencial: $1500-$2000 al da por adiestrador x 3-4 das (esto sera costo
efectivo si asistieran ms de 8-10). La agencia o la escuela puede comprar un conjunto de cintas
de audio para que las compartan varios lderes grupales (aproximadamente $1000-$1300 por
serie). Los manuales de los lderes (cada lder querr su propio manual) cuestan $150 x nm. de
lderes, ms gastos de envo.
Presupuesto sugerido - $1500 por programa
Matriz de las Prcticas Basadas en la Experiencia
PBE Aos increbles (IY)
Cualificaciones de los proveedores Los lderes grupales provienen de muchas disciplinas variadas, incluyendo consejera, trabajo
social, psicologa, psiquiatra, enfermera y educacin. Los lderes grupales en potencia deben
tener adiestramiento en desarrollo infantil, manejo conductual y proceso grupal
Medidas de avalo Lista de Cotejo de Conducta Infantil de Achenbach, Inventario de Conducta Infantil de Eyberg,
Entrevista de prcticas de crianza
Trabajando juntos
para elevar el
estndar de
cuidado y mejorar
los resultados para
los nios expuestos
al trauma
Contenido y mejoras
Suceso traumtico 1
Cliente nuevo Visita del cliente
Suceso traumtico 2
Suceso traumtico 3
Admisin inicial Actualizacin de
informacin
Supervisores
Beneficios de la participacin
Centros
Agencias
Los puntos de vista, las polticas y opiniones que se expresan, pertenecen a los
autores y no necesariamente reflejan los de CMHS, SAMHSA o USDHHS.
Muerte
temprana
Enfermedad, incapacidad y
Perspectiva de toda una vida
problemas sociales
Lagunas
Adopcin de comportamientos Cientficas
de riesgo para la salud
Concepcin
Felitti et al. 1998;
Mecanismos de manejo negativos
Fumar
Obesidad severa
Intentos suicidas
Alcoholismo
Abuso de drogas
Puntuacin Riesgo de
de EIA 50 parejas sexuales o + caer en estos
Repeticin del trauma original
Autoflagelacin
Trastornos alimentarios
Que impacto tienen las EIAs?
VD 47.2%
Negligencia 29.0%
20
17.4
15.9 Suicidalidad
15
Percent
Autolesiones
11.8 Uso de sustancias
10 10.6 10.4
8.1 9.2 9.6 Consumo de alcohol
8.2
7.7 5.8
5 4.6 4.6
3.1 3.3
2.2
0
1 2 3 4+
# of Trauma Types
Dosis-Respuesta: Externalizacin de los problemas en la
seleccin clnica
45.0%
Por ciento en la seleccin clnica
40.0%
35.0%
Conductas agresivas
30.0%
Problemas de
25.0% atencin
Romper reglas
20.0%
Problemas sociales
15.0%
10.0%
5.0%
0.0% +
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cantidad de tipos de trauma
Mtodo: Tipo de trauma y contexto del
estudio
Participantes
Edades de 13-18, con >1 exposicin confirmada al
trauma
n = 3,785
Medidas (en el punto de partida)
Demografa
Perfiles de historiales traumticos
Indicadores de severidad/impedimentos funcionales
ndide de reaccin de TEP - UCLA
Grupos de trauma
Grupo de violencia familiar/maltrato
Abuso fsico infantil, abuso sexual infantil, maltrato psicolgico,
negligencia
Grupo de violencia comunitaria
Violencia comunitaria, violencia escolar, violencia interpersonal extrema
Grupo de violencia familiar y comunitaria
Grupo de violencia familiar y comunitaria
Existe una relacin en la dosis-repuesta?
80.0% Problemas conductuales en la escuela o
cuidado diurno
70.0% Problemas de ausentismo escolar o en
el cuidado diurno
Actividad criminal
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
N=625 N=624 N=532 N=511 N=425 N=363 N=248 N=173 N=124 N=160
Cantidad de tipos de trauma
Mtodo: Nios pequeos y trauma relacional
Participantes
Edad de 0 a 5 aos
Por lo menos 1 exposicin traumtica
~ 50% hembras
Blancos (42%), afroamericanos (23%)
hispanos (26%), otros (9%)
n = 1,417
Medidas (en el punto de partida)
Demografa
Historial de trauma
(1) Prdida/separacin/muerte traumtica; (2) Violencia domstica; (3) Cuidador
impedido; (4) Abuso emocional; (5) Negligencia; (6) Abuso fsico; (7) Abuso sexual
Lista de Cotejo de Conducta Infantil 1-5
2014 Briggs-King
Dosis-respuesta: Cantidad de traumas por problemas
conductuales
66.0 100%
Comportamiento interno
Comportamiento externo 90%
64.0
Puntuacin total 80%
45%45% 45%
47% 50%
58.0 41%
38% 38% 40%
34% 36%
32%33%
52.0 0%
1 2 3 4 5 6-7
N=373 N=187 N=125 N=96 N=64 N=53
Nmero de tipos de trauma
2014 Briggs-King
Cambiando el curso de las vidas infantiles al
cambiar su cuidado
Nios y adolescentes en la seleccin clnica:
Punto de partida y ltimo seguimiento
50.0
41.9
Percentage of Children &
40.0
Punto de partida
27.1
Adolescents
30.0 Seguimiento
20.0
13.2
10.5 9.0
10.0
1.5
0.0
Problemas TEP*(n=2665) Estrs
conductuales* traumtico*
(n=8880) (n=8839)
Exposicin baja
Prdida/separacin
Fallecimiento
Varias pocas de
abuso emocional
Exposicin variada
Abuso emocional
Exposicin elevada
Prdida
Neglig
intrape
Cuidad
doms
comun
escuel
Lesin
incapa
Mdic
Violen
emoc
Violen
Violen
Violen
PAs
SAb
PAb
SAs
Abu
Informacin de contacto
Ernestine C. Briggs-King, PhD
Centro Nacional para el Estrs Traumtico
Infantil
Programa de Datos y Evaluacin, Directora
919-613-9855
ernestine.briggs@dm.duke.edu
www.nctsn.org