Historia clnica.

Endocrinolgica

Fecha y hora de HC: 11.06.16. Hora 23 horas.

TIPO DE HISTORIA CLINICA: DIRECTA
HC: CONFIABLE
I: ANAMNESIS
Filiacin
1. Nombre: EA A
2. Edad: 27 aos
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Soltero
5. Ocupacin: Cocinero
6. Grado de instruccin: Superior. Tcnico en Gastronoma
7. Lugar de nacimiento: Chimbote
8. Domicilio: 5 esquinas. Chimbote
9. Lugar de Procedencia: Chimbote
10. Religin: Catlica
11. Raza: Mestiza.

HISTORIA SOCIAL:

Paciente vive con padres. Casa de material noble, que cuenta con todos los servicios bsicos.

RHD: Balanceado.

Trabaja desde hace 2 aos como cocinero, vendiendo comida fuera de su casa. Comida criolla.
ENFERMEDAD ACTUAL
Sntoma principal: Vmitos
TE: 25 das FI: Insidioso C: Progresivo
Relato:
Hace 25 das, refiere polidipsia y poliuria, nicturia. Hace ms o menos 10 das se agrega, fatiga y dolor en muslos leve,
dolor de tipo opresivo retroesternal leve -moderado. Hace 7 das, refiere adems dolor para pasar la saliva, asiste a PS
indican medicamentos Amoxicilina Ibuprofeno, Naproxeno, sin mejora, acude a farmacia particular donde indican
medicamentos que no recuerda. Hace ms o menos 5 das se mide glucosa en casa y encuentra glucemia de alrededor
de 540 mg/dl por lo que asiste por segunda vez a PS le indican Metformina y Glidiabet maana y noche sin mejora. Ese
mismo da presenta vmitos persistente siendo al inicio alimenticios y luego seguan a la ingesta de lquidos siendo un
total de 10 aproximadamente. Hace 2 das se agrega trastorno de sensorio y disnea siendo llevado a HLC e internado
por dicha sintomatologa, la cual se acenta durante internamiento, por lo que es derivado a Hospital Regional EGB,
ingresando por emergencia en fecha 10.0616 a horas 18. Durante su estancia persiste con dolor farngeo que se acenta
al pasar saliva.

ANTECEDENTES PERSONALES

1.MEDICOS: No refiere.
2.QUIRURGICOS: No refiere
3.ALERGIAS: No de importancia
4.TRANSFUSION: No refiere
5.TRAUMATISMOS: No refiere
6.Hbitos nocivos:
No alcohol
No tabaco
No Drogas
ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre y abuela materna con DM.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Disminuido
SUEO: aumentado
SED: Aumentada
ORINA: Poliuria
DEPOSICIONES: Estreimiento

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

PA: 160/84 mm Hg
FR: 28 x minuto
FC: 127 x minuto
PULSO: 127 x minuto
TEMP.: 37.C
FIO2: 0.21
SPO2: 97%
Peso : 93 Kg
Talla: 1.63 m

1. EXAMEN GENERAL: MEG, MEH, MEN, mucosas secas, ventilando espontneamente,

somnoliento
2. Sistema tegumentario: Piel: lesiones hiperpigmentadas a manera de collar alrededor del
cuello
3. TCSC: aumentado en forma difusa a predominio de abdomen.
4. Sistema linftico: No adenopatas.
4. CABEZA:
1. crneo normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
2. cabello: buena implantacin y distribucin.
3. ojos: pupilas foto reactivas, conjuntivas plidas
4. nariz: sin alteraciones
5. boca: mucosa lingual ligeramente hmeda, orofaringe congestiva con lesiones
blanquecinas en mucosa yugal y paladar superior
5. CUELLO: no doloroso a la movilizacin, IY 45 (-).

6. TORAX:

Aparato respiratorio
1. INSPECCION: simtrico. No uso de msculos accesorios
2. PALPACION: amplexacion conservada, VV conservadas
3. AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
4. PERCUSION: resonancia conservada
SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45 (-).

b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad

c.- AUSCULTACION: RC rtmicos, no soplos.

d.- PERCUSION: no evaluada

 7. ABDOMEN:
1. INSPECCION: globuloso, no circulacin colateral
2. PALPACION: blando depresible, no dolorabilidad a la palpacin superficial ni
profunda
3. PERCUSION: timpanismo conservado
4. AUSCULTACION: RHA presentes

8. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.

9. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: movilidad pasiva activa conservadas

10. NEUROLOGICO: ECG: 13/15 (AO: 3, RV: 4, RM: 6). No signos menngeos,

III.- Exmenes auxiliares:

10.06.16.

Hemograma: Leucocitos: 11250, Abastonados: 2, Segmentados: 82, Linfocitos: 14. Plaquetas: 215,000. Hto.42%.

Examen de orina: amarillo, densidad 1030, pH: 5, glucosa positivo, cetonas positivo.. no grmenes

Glucosa: 157, Urea: 19, Creatinina: 0.7.

AGA + electrolitos: T: 36.5C, FiO2:0.21.

pH: 7.22, PCO2: 17.3 mm Hg; PO2: 99 mm Hg, HCO3: 7.1 mmol /L, EB: -21 mmol/L, SO2:96%, Na+: 134 mmol/L, K+: 3.2
mmol/L.

HIV: NO REACTIVO.

EKG: TAQUICARDIA SINUSAL.

Troponina I: 0.01 ng/ml

Rx de trax: dentro de lmites normales.

11.06 16.

AGA + electrolitos: T: 37.5 C, FiO2: 0.24

pH: 7.21, PCO2: 20.6 mm Hg; PO2: 111 mm Hg, HCO3: 8.2 mmol/L, EB: -20 mmol/L, SO2:97%, Na+: 135 mmol/L, K+: 3.8
mmol/L