Utilidad de los biomarcadores para predecir

rechazo en trasplante renal y estrategias de

desensibilizacin

EBC. Julio Csar Martnez lvarez

Laboratorio de HLA, BCS CMN SXXI, IMSS
 Biomarcador

1.Caractersticas:
Debe medirse objetivamente
Evaluar un proceso biolgico normal, patognico
o de respuesta a un tratamiento.
Capaces de realizar medidas a nivel celular,
molecular y bioqumico.
 Pruebas de compatibilidad en
trasplante de rganos y tejidos

ESTUDIO RION CORAZON HIGADO PANCREAS MEDULA

PULMON OSEA

HLA-ABC
HLA-DR-DQ R R RETRO RETRO R

ABO R R R R R

% PRA R R NR R R

PRUEBA R RETRO RETRO R R

CRUZADA

R = RUTINA RETRO = RETROSPECTIVO NR = NO RUTINARIO

 Pruebas del Laboratorio de
Histocompatibilidad

1. Objetivo: Determinacin de la compatibilidad

entre receptor/donador y estratificacin de
riesgo.
Grupos ABO / Rh
Tipificacin HLA
1. Realizacin de Pruebas cruzadas linfocitarias
2. Deteccin y anlisis de anticuerpos anti-HLA/MICA
 Tcnicas de deteccin de Ac-HLA

Tcnica
1. Citotoxicidad Dependiente de
PC PRA ADE
-
Complemento (CDC) + + +/-
2. ELISA + +
3. Citometra de Flujo + + ++
4. Luminex + +++ +
Sensibilidad
 Aloanticuerpos en Trasplantes

Anticuerpos anti-HLA.
Anticuerpos anti-MICA
Anticuerpos anti-AT1r
Anticuerpos Anti-Vimentina
Anticuerpos anti-endotelio.
Anticuerpos vs Antgenos Menores del HLA
 Aloanticuerpos

Resultado de la exposicin de un individuo a

los antgenos (MHC) de otro individuo de la
misma especie.

Transfusiones

Trasplantes Previos

Embarazos
 Aloinmunizacin

La formacin de anticuerpos anti-HLA se produce

en respuesta a la exposicin a antgenos HLA
distintos a los propios.

probabilidad de encontrar un donador

compatible

sensibilizacin contra antgenos HLA

% PRA y probabilidad de conseguir un rin

%PRA Probabilidad

< 10 98 %
10 19 47 %
20 29 31 %
30 39 19 %
40 49 19 %
50 59 14 %
60 69 11 %
70 79 11 %
80 5 %
 Mtodos de deteccin de Ac-HLA
Prueba Cruzada
Donador Especfico - Inespecficos
Sensibilidad

CDC
CDC-AHG IgG (1,2,3,4) - IgM - IgA
Citometra de Flujo
Dependientes de
Membrana
% PRA
Ac-HLA
CDC (Serologa) Ac-MICA (Monocitos)
Sensibilidad

ELISA Ac No-HLA

Citometra de Flujo Independientes de

Membrana
Luminex Especficos para el
antgeno purificado
 Principios Bsicos

Los antgenos HLA estarn en:

Linfocitos, placas de ELISA o perlas de silicn.
1.Linfocitotoxicidad
 2. Tcnica de Elisa

Anticuerpo de Cabra vs
IgG Humana

Agrega
Suero del Paciente
3. Citometra de Flujo
FITC, PE, PerCP, TC
 DISCRIMINACIN Marcaje de antgenos por
POR FSC-SSC inmunofluorescencia

Granulocitos

Dobles Simples Dobles Triples

negativos positivos positivos positivos
R1

Monocitos

Linfocitos
4. Principios de la Tecnologa LUMINEX

5.6 Anticuerpos Receptores

Micras

Pptidos Oligonucletidos
Deteccin de aticuerpos por el
laboratorio
Existe un anticuerpo en el paciente?
(Sensibilidad)
Es clinicamente relevante?
(Especificidad)
HLA vs no-HLA:
Cul HLA?
Cunto y qu tan fuerte?
 Anticuerpos anti HLA
Tipo de Pruebas PRA.

Screening.- Escrutinio: (+) (-) para clase I y II y

anti- MIC A.
Anticuerpos anti HLA
Especfico.- Permite establecer % de sensibilizacin
y conocer posibles especificidades.

Single Antigen.- Permite identificar anticuerpos de

manera especfica pero la deteccin se hace en
conjunto de antgenos . Una perla = 1 Ag
Valores de MFI en nuestro centro de acuerdo al
biomarcador Single Antigen
Para pacientes con trasplante previo: Acs CI MFI=
2,500; Acs CII MFI= 2,199; CI y CII MFI= 1,060.69.

Para pacientes con transfusiones previas: Acs CI

MFI= 1,320.73; Acs CII MFI= 1,208.73; CI y CII
MFI= 1,069.69.

Para pacientes sin eventos de aloinmunizacin

(anticuerpos naturales): Acs CI MFI= 1,733.97; Acs
CII MFI= 2,850; CI y CII MFI= 3,520.
Consecuencias de
los AcHLA
 Espectro del Dao
Mediado por Anticuerpos

Gran
Carga de
Anticuerpos
Anticuerpos
De Novo
Ingreso al ltimo
Programa Trasplante Seguimiento

Terapia de Tratamiento de
Rechazo Agudo
Desensibilizacin
Mediado por
Anticuerpos

Carga de Anticuerpos
Anticuerpos De Novo
Anticuerpos anti-HLA y Trasplante

Terasaki Pl,et al, Presensitization and Kidney transplant failures,

Postgrad Med J 1971; 47:89-100
 Prueba Cruzada Positiva
=
Presencia de Anticuerpos
(Funcionales = Fijan Complemento)
 %PRA Pretrasplante y
sobrevida del Injerto Renal
Donador Fallecido Donador Vivo HLA idntico

Opelz G, et al. Transplantation 2005; 365:1570-6.

 Ac-HLA DE pre-Tx con Luminex
RA y Sobrevida de Trasplante Renal
ADE Neg
ADE Neg
ADE Pos

ADE Pos

N = 27
N = 27 (Altamente
sensibilizados) P = 0.60
P = 0.08

Van Den Berg-Loonen, et al. Transplantation 2008; 85: 1086.

Monitoreo de los Anticuerpos
anti-HLA postrasplante
Influencia del %PRA en la sobrevida
del trasplante

Collaborative Transplant Study, University of Heildelberg, Germany, Newsletter, Noviembre 2002

www.ctstransplant.org
 Acs anti-HLA IgG en el suero pre-tx de
receptores de rin donador cadver

Collaborative Transplant Study, University of Heildelberg, Germany, Newsletter, Noviembre 2002

Anticuerpos anti HLA desarrollados en el primer ao post-trasplante
predicen el rechazo crnico y la prdida del injerto. Lee, P-C; Zhu, L.;
Terasaki, P. and Everly,M. Transplantation (2009): 88(4) 568-574
 Opciones
Teraputicas
 Opciones Teraputicas
Remover/Reducir Anticuerpos anti-HLA
Plasmafresis / Inmunoadsorcin
Neutralizar su actividad
Inmunoglobulina IV
Inhibicin: proliferacin/diferenciacin Linfocitos B
Rituximab
Esplenectoma
Inhibicin del complemento
Eculizumab
Destruccin de clulas plasmticas
Bortezomib
 Normar conducta acorde a Estudios
PC x CDC PC x CF AcDE x Interpretacin y Sugerencias
LUMINEX
POS POS POS Ttulos ALTOS de anticuerpos presentes antes del
trasplante, CONTRAINDICACIN ABSOLUTA.
NEG POS POS Ttulo moderados. No contraindica el trasplante,
pero se sugiere Plasmafresis preTx e induccin
con timoglobulina para mejorar el pronstico. Se
espera un incremento en Rechazos Humorales (si
es posible buscar otro donador).
NEG POS NEG Ttulos moderados a bajos de Acs NO-HLA o
diferentes a HLA (MICA, Antgenos menores, Anti-
endotelio, etc). Se sugiere lo mismo que punto
previo.
NEG NEG POS Ttulos MUY BAJOS. Se sugiere solo Induccin con
Timoglobulina. El pronstico se espera BUENO.
NEG NEG NEG Sin anticuerpos o NO detectables. Se puede dar
induccin con Basiliximab
 Escenarios Clnicos

DONADOR VIVO DONADOR FALLECIDO

Incompatibilidad ABO Incompatibilidad ABO

Prueba cruzada POS Prueba cruzada POS

%PRA > 1% %PRA > 1%

AcHLA DE AcHLA DE

%PRA > 50%

%PRA > 50%
Prueba cruzada NEG

Rechazo Agudo
Mediado por Anticuerpos
 Opciones para Trasplantarse

Trasplante Domin
Incompatibilidad ABO (Intercambio de Donador)

Asignacin computarizada
basado en Antgenos
compartidos y Ac-HLA
Prueba cruzada POS

Desensibilizacin:

IVIG a 2g/Kg/dosis x 4
%PRA > 1% PF + IVIG a 100 mg/Kg/dosis x 3-5
AcHLA DE Rituximab

%PRA > 50% Bortezomib

Prueba cruzada NEG Eculizumab
 Trasplante Domin
DONADOR RECEPTOR

A B

O A

B O
 Desensibilizacin en Lista de Espera TRDF o
TRDV con PC+
Cedar Sinai, Los Angeles Cedar Sinai, Los Angeles Mayo Clinic, Stegall M.
Jordan SC Jordan SC Johns Hopkins, Montgomery

PF 3-5 veces PF + IVIG

IVIG a 2 g/Kg
Hasta 4 dosis
IVIG a 2 g/Kg 100 mg/Kg
1 2 dosis Hasta 5 dosis

PC Bortezomib Eculizumab
Induccin con:
Timoglobulina o Alentuzumab

Rituximab

ISU de Mantenimiento: TAC + MMF + PDN

 Experiencia del Cedar Sinai

Jul/2002 - Oct/2005
89 pacientes con PC+

8 Desensibilizaron:
2 (2.2%) fallaron a
6 En lista de espera
desensibilizacin
2 Problemas mdicos que
contraindican el tx

79 (89%)
Trasplantados

Rechazos agudos: 28%

Sobrevida del paciente e Injerto a 3 aos: 97.5% y 87.1%
Prdida del Injerto: 5 casos.
CrS promedio a 3 aos: 1.4 mg/dL. Jordan. CJASN 2006; 1: 421
Conclusiones
 Para llevar a casa

Todos los mtodos han mostrado utilidad.

Es ms econmico desensibilizarlos y
trasplantarlos que mantenerlos en dilisis.
La sobrevida sigue siendo mejor que en
dilisis.
Cada centro debe buscar la mejor opcin
con base en recursos y logstica
Tasa de xito mayor y ms rpida con PF
+ IVIG.
 Para llevar a casa
Caractersticas ideales para trasplante

HLA idntico

Paciente sin eventos de aloinmunizacin

Prueba cruzada negativa a linfocitos T - B

PRA 0 % HLA clase I - clase II

 Conclusiones Finales
Estrategias que eviten sensibilizacin de pacientes
Tipificar HLA a todos los receptores y donadores, as
como uso adecuado de %PRA y Single Antigen
(biomarcador de rechazo) permitir una mejor
asignacin del rganos o la seleccin del mejor donador.
Se deber elegir la mejor estrategia de desensibilizacin
para las circunstancias de cada centro.
En pacientes de alto riesgo inmunolgico, usar siempre
induccin con Timoglobulina y:
Elegir entre Dosis altas de IGIV o PF+IGIV
Uso de Rituximab
Valorar el uso de Bortezomib con o sin Eculizumab.
Seguimiento estrecho postrasplante.