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CONTROL PARA FH
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Principios bsicos del asma y definicin de asma grave.
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Introduccin
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Introduccin
En los ltimos aos la prevalencia del asma est aumentando en todo el
mundo. Segn la Organizacin Mundial de la Salud el asma es la sptima
enfermedad ms prevalente a escala mundial, con 300 millones de personas
afectadas, y ocasiona una gran morbilidad en la poblacin general y un
importante consumo de recursos sanitarios (implica el 1-2% del gasto sanitario
total). A pesar de su enorme repercusin, se trata de una patologa que no
siempre es tratada de forma adecuada, por lo que adquirir habilidades para su
correcta clasificacin y reconocer los aspectos que indican gravedad
contribuir a un mejor control de la enfermedad y al uso eficiente de los
recursos sanitarios.
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Objetivos docentes
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Objetivos docentes
Conocer el concepto de asma e identificar los factores de riesgo relacionados
para clasificar los diferentes fenotipos de asma.
Saber interpretar los datos clnicos y las pruebas complementarias para poder
realizar una correcta clasificacin de la gravedad del asma.
Conocer las principales guas y recomendaciones sobre el tratamiento del
asma tanto en adultos como en nios.
Poder reconocer el asma grave no controlada.
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Definicin
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Definicin
El asma es una enfermedad crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia
intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, que est
condicionada por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial
(HRB) y obstruccin variable del flujo areo, total o parcialmente reversible,
sea de forma espontnea o gracias al tratamiento farmacolgico1.
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Prevalencia
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Prevalencia
La prevalencia del asma vara segn el rea geogrfica y la edad de la
poblacin estudiadas. Segn el Estudio Europeo de Salud Respiratoria, en
Espaa las tasas de prevalencia oscilan entre el 1 y el 4,7% en la poblacin
general, y los estudios transversales realizados durante los ltimos aos en
Espaa muestran una prevalencia de entre el 1,5 y el 16,5%1. En un estudio
efectuado a escala estatal se constat que la prevalencia de asma grave no
controlada representaba el 3,9% de la poblacin asmtica1. Estas diferencias
podran deberse a factores genticos, ambientales y asistenciales.
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Globalmente la media de prevalencia del asma es del 5% en la poblacin
adulta y de hasta el 10% en la poblacin infantil. La mayora de los estudios de
prevalencia se han llevado a cabo en nios y adultos jvenes (figura 1). Esto
refleja la dificultad para distinguir el asma de otras patologas respiratorias,
como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en grupos de
mayor edad. No existen comparaciones de prevalencia del asma a escala
internacional en poblacin adulta; en cambio, s se realiz en poblacin infantil
en 2003, con la metodologa utilizada en el estudio ISAAC (International Study
of Asthma and Allergies in Childhood), con participacin de ms de 100
pases2.
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Figura 1. Prevalencia mundial del asma en nios de 13-14 aos
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Factores de riesgo
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Factores de riesgo
Factores de riesgo para desarrollar asma
La mayora de los factores que se relacionan con la aparicin de la enfermedad
son perinatales. En la ltima edicin de la Gua Espaola para el Manejo del
Asma (GEMA 4.0) se describen los factores de riesgo mejor estudiados o que
presentan un mayor grado de asociacin1. De entre ellos cabe destacar los
siguientes:
La prematuridad es el factor de riesgo para desarrollar asma que tiene un
mayor grado de evidencia, con una odds ratio (OR) de 1,37 (intervalo de
confianza [IC] del 95%: 1,17-1,62)3, siendo superior en los grandes prematuros,
con una OR de 2,81 (IC del 95%: 2,52-3,12)3.
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Los pacientes con atopia presentan una mayor prevalencia de asma. La OR
ajustada para la asociacin asma-atopia es de 3,5 (IC del 95%: 2,3-6,3)4.
La evidencia de que el tabaquismo durante la gestacin aumenta el riesgo de
asma durante la infancia ha sido plenamente estudiada5. En el estudio de
Gilliland et al., los adolescentes que fumaban de forma regular tenan mayor
probabilidad de desarrollar asma, con un riesgo relativo (RR) de 3,9 (IC del
95%: 1,7-8,5)6.
En cuanto al uso de antibiticos, se han establecido vnculos causales
biolgicamente plausibles entre la antibioticoterapia y el desarrollo posterior
de asma, aunque la evidencia epidemiolgica actual sobre esta posible
asociacin an es contradictoria y controvertida7.
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La contaminacin ambiental tambin puede desempear un papel en el
desarrollo de asma y sensibilizacin alrgica, tal como revela el estudio de
Brauer et al., donde se observ una OR de 1,3 (IC del 95%: 1,0-1,4) en una
cohorte de 4.000 recin nacidos que fueron seguidos durante sus primeros 4
aos de vida8.
La lactancia materna, segn el metaanlisis de Gdalevich et al., es un factor
protector para el desarrollo de asma bronquial, con una OR de 0,70 (IC del
95%: 0,60-0,81)9.
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Figura 2. Factores desencadenantes de asma (comorbilidades). RGE:
reflujo gastroesofgico; SAHOS: sndrome de apnea-hipopnea
obstructiva del sueo.
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Factores desencadenantes de sntomas de asma
En la figura 2 se sealan los diferentes factores desencadenantes de la
enfermedad, unos factores que si no se controlan y previenen pueden
conducir a un deficiente control del asma:
Infecciones. Son, junto con los alrgenos, uno de los desencadenantes de asma
bronquial ms habituales, siendo los virus los agentes causales ms
frecuentes. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae tambin estn
implicados10.
Alergia. Es otra de las causas ms comunes del asma bronquial. Entre los
principales alrgenos figuran los caros del polvo, plenes, epitelios de animal,
hongos y alimentos10.
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Asma profesional. En algunas profesiones la exposicin a determinados
agentes puede provocar sntomas de asma, sea por irritacin o alergia. En el
caso de la alergia, suele manifestarse tras un periodo de latencia, cuya
duracin depender de la predisposicin individual y del tipo y grado de
exposicin10.
Ejercicio. La hiperventilacin que tiene lugar durante el esfuerzo puede
desencadenar sntomas de asma. El aire fro, la prdida de calor, el grado de
humedad y los cambios osmticos producidos durante la hiperventilacin
pueden activar los mastocitos y liberar mediadores inflamatorios10.
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Trastornos psicolgicos. La ansiedad y la depresin puede influir
negativamente en la evolucin del asma bronquial11.
Frmacos. La intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede
afectar al 10-20% de la poblacin asmtica, y los bloqueadores beta-
adrenrgicos pueden ocasionar sntomas en hasta el 60% de la poblacin
asmtica11.
Reflujo gastroesofgico sintomtico. Est presente en el 60-80% de los
pacientes con un mal control de los sntomas11.
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Ciclo menstrual y embarazo. Una tercera parte de las mujeres asmticas
pueden experimentar un empeoramiento de los sntomas en los das previos a
la menstruacin o durante el embarazo10.
Exposicin al tabaco. La exposicin al humo de tabaco aumenta
significativamente los efectos adversos en las personas asmticas y eleva el
consumo de recursos sanitarios asociado al manejo de estos pacientes12. Existe
una relacin entre la exposicin al tabaco y los fenotipos de asma ms graves,
debido a que el tabaco induce un aumento del estrs oxidativo que da lugar a
unos valores aumentados de varias enzimas antioxidantes (superxido
dismutasa, catalasa, glutatin reductasa y glutatin peroxidasa)13.
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Fisiopatologa
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Fisiopatologa
El asma es un proceso inflamatorio de las vas respiratorias en el que
intervienen varios tipos de clulas inflamatorias y numerosos mediadores (en
las tablas 1 y 2 se recogen los ms importantes).
En las ltimas dcadas se ha ido produciendo un cambio en el conocimiento
de la fisiopatologa del asma, y se ha pasado de conceder un papel
fundamental a la broncoconstriccin reversible, a entender el asma como una
enfermedad crnica inflamatoria.
La inflamacin es la caracterstica comn, y afecta a toda la va respiratoria,
incluso cuando los sntomas son episdicos1.
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Tabla 1. Clulas inflamatorias implicadas en el asma1
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Tabla 2. Principales molculas implicadas en el proceso inflamatorio del
asma1
25
En contraposicin a la concepcin previa que se tena del asma bronquial, en
los ltimos aos se ha ido afianzando el concepto de remodelacin de la va
respiratoria, tras haberse observado que en sta se producen cambios
estructurales persistentes a consecuencia de la inflamacin persistente, cuya
reversibilidad no es ni inmediata ni completa. Este proceso implica diversos
fenmenos (engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis
supepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial,
proliferacin y dilatacin de los vasos sanguneos, hiperplasia de las glndulas
mucosas e hipersecrecin de moco), que pueden conducir a una obstruccin
irreversible de la va respiratoria1.
En la figura 3 se muestra la interrelacin entre la fisiopatologa del asma y los
factores de riesgo asociados.
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Figura 3. Fisiopatologa del asma bronquial
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Fenotipos del asma
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Fenotipos de asma
Adultos
Segn la gua GEMA 4.01, los fenotipos asmticos en los pacientes adultos se
pueden clasificar en tres grandes grupos (no excluyentes entre s): clnicos o
fisiolgicos, relacionados con los factores desencadenantes y relacionados con
los factores inflamatorios (tabla 3).
Los fenotipos caracterizados por los cambios clnicos o fisiolgicos vienen
definidos por la gravedad, la propensin a las exacerbaciones, la restriccin del
flujo areo, la edad de comienzo y la resistencia al tratamiento.
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Tabla 3. Fenotipos asmticos en adultos1
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Nios
La primera descripcin de fenotipos del asma infantil corresponde al estudio
de Tucson15; tradicionalmente se dividieron en tres subtipos, cuyas
caractersticas se resumen en la tabla 4.
Desde entonces diversos trabajos han identificado otros fenotipos de asma
infantil, aunque se precisan ms estudios clnicos para determinar su utilidad
clnica. Entre esos trabajos cabe destacar el de Brand et al.16, que sugiere una
subclasificacin del grupo de sibilantes precoces transitorios en:
Sibilantes episdicos vricos
Sibilantes episdicos por mltiples desencadenantes
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Tabla 4. Fenotipos clsicos de los nios con sibilancias recurrentes
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En los ltimos aos se est comenzando a introducir la clasificacin por
endotipos, tanto en adultos como en nios. Se define como la existencia de
mecanismos fisiopatolgicos distintos que generan una condicin clnica
definida como fenotipo17. Este tipo de clasificacin podra ayudar a predecir
la respuesta al tratamiento. Mientras que las caractersticas fenotpicas
representan observaciones de las dimensiones clnicas del asma, un endotipo
del asma corresponde a una entidad mrbida fisiopatolgicamente coherente.
Cada endotipo puede comprender varios fenotipos, de igual modo que ciertos
fenotipos pueden estar presentes en ms de un endotipo.
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Clasificacin del asma
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Clasificacin del asma
Adultos
Segn la gravedad clnica
La gravedad clnica la determinan las exacerbaciones que sufre el paciente y
las necesidades de tratamiento de mantenimiento que requiere hasta alcanzar
el control clnico. Puede variar a lo largo del tiempo, por lo que es necesario
hacer reevaluaciones peridicas, y est determinada por el parmetro ms
afectado. Tradicionalmente se divide en cuatro categoras (tabla 5).
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Tabla 5. Clasificacin de la gravedad del asma en adultos (antes de
recibir tratamiento)1
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Segn el grado de control
El trmino control del asma se refiere a la mejora o el empeoramiento de los
aspectos clnicos, definido por los sntomas, las exacerbaciones, el uso de
medicacin de rescate, la limitacin de la actividad fsica y los resultados en las
pruebas de funcin pulmonar (tabla 6).
En los ltimos aos se ha introducido el concepto de riesgo futuro, que sera
independiente del grado de control actual y que incluira factores de riesgo
para padecer exacerbaciones y deterioro de la funcin pulmonar, junto con la
presencia de efectos adversos de la medicacin de mantenimiento empleada
para conseguir el control1,18.
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Tabla 6. Clasificacin del grado de control de asma en adultos1
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El riesgo de sufrir exacerbaciones est determinado por los siguientes factores
de riesgo1,18:
Mal control actual.
Al menos una exacerbacin en el ao previo.
Ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Eosinofilia en sangre perifrica o en esputo inducido.
Uso de ms de 200 dosis al mes de agonista beta-2-adrenrgicos de accin
corta (SABA).
Mala adherencia o mala tcnica de inhalacin de los glucocorticoides
inhalados.
Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) basal bajo.
Problemas psicosociales.
Exposicin al humo de tabaco o a sustancias laborales.
Presencia de comorbilidades: obesidad, sndrome de apnea-hipopnea del
sueo (SAHS), rinosinusitis, alergia alimentaria.
Embarazo.
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Nios
Segn la gravedad clnica
Hay que tener en cuenta que los nios presentan una gran variabilidad clnica:
en determinadas pocas del ao sufren asma moderada-grave y en otras
pocas permanecen asintomticos, dependiendo del factor que desencadene
los sntomas.
La clasificacin que se muestra en la tabla 7 se realizar cuando el paciente
est sin tratamiento, ya que posteriormente el grado de gravedad vendr
determinado por la medicacin de mantenimiento necesaria.
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Tabla 7. Clasificacin de la gravedad del asma en nios1,18
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Segn el grado de control
Al igual que en los pacientes adultos, incluye el control actual de los sntomas y
el riesgo futuro1,18.
Para evaluar el control actual de los sntomas en la poblacin infantil se han
diseado cuestionarios especficos, entre ellos el del control del asma en el
nio (CAN)19 y el Childhood Asthma Control Test (C-ACT), recientemente
validado en castellano20.
La clasificacin basada en el control de los sntomas vara de unas guas a
otras. En la tabla 8 se recoge la clasificacin realizada por el Consenso
Internacional de Asma Peditrica (ICON), que incluye el concepto de riesgo
futuro21.
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Tabla 8. Clasificacin del control del asma en pediatra1,21
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Tratamiento
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Tratamiento
En este apartado nos centraremos en los medicamentos de control o
mantenimiento que se usan de forma diaria durante periodos prolongados
para lograr controlar la enfermedad y que el paciente permanezca
asintomtico y sin limitaciones en las actividades de la vida diaria.
El tratamiento habitualmente es escalonado, y el pilar lo constituyen los
glucocorticoides inhalados (GCI) asociados o no a otros frmacos, como los
beta-2-adrenrgicos de accin prolongada o ultraprolongada (LABA o ultra-
LABA), los antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT), el tiotropio y
los anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab).
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Tras instaurar el tratamiento, se recomienda efectuar un control clnico a las 4
semanas para comprobar la adherencia; si la respuesta teraputica es
favorable, se aconseja mantener un mnimo de 3 meses antes de reevaluar un
aumento o descenso en el escaln teraputico.
Para que la respuesta al tratamiento sea ptima, es imprescindible comprobar
en las visitas de control la adherencia teraputica y la correcta realizacin de
las tcnicas de inhalacin, as como proporcionar por escrito al paciente un
plan de accin tanto para las situaciones de estabilidad clnica como para
afrontar una posible exacerbacin o prdida de control.
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Escala teraputica en el adulto
En la figura 4 se muestra la escala de tratamiento actualizada de la GEMA 4.0.
Al unificar los escalones teraputicos con la clasificacin previa (vase el
apartado anterior, de clasificacin del asma en adultos), podemos establecer
los tratamientos de eleccin segn el grado de gravedad y de control del asma:
Asma intermitente bien controlada: escaln 1.
Asma persistente leve bien controlada sin tratamiento previo: escaln 2.
Asma persistente moderada: escalones 3 y 4.
Asma persistente grave: escalones 5 y 6.
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Figura 4. Escalones teraputicos del tratamiento de mantenimiento del
asma del adulto
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Escala teraputica en el nio
Para definir el tratamiento ptimo en el nio, antes hay que realizar la
clasificacin del asma por su gravedad sin tratamiento previo (tabla 7).
Posteriormente, las modificaciones se efectuarn de forma escalonada
valorando el control de los sntomas, el riesgo futuro, la edad del paciente y los
efectos secundarios de los frmacos utilizados (tablas 9 y 10). Al igual que en
los adultos, las medidas de control ambiental y la evaluacin de la adherencia
y la tcnica inhalatoria son factores importantes para conseguir que la
respuesta al tratamiento sea favorable.
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Tabla 9. Tratamiento escalonado del asma en nios 3 aos
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Tabla 10. Tratamiento escalonado del asma en nios >3 aos
51
Durante las ltimas dcadas los corticoides inhalados han sido el tratamiento
de referencia para el control del asma. En los ltimos aos ha aumentado el
empleo de ARLT (montelukast) para combatir los sntomas de asma, sobre
todo en nios, intentar reducir el uso de corticoides inhalados y disminuir las
exacerbaciones inducidas por infecciones respiratorias. En el ao 2012 25 la
Cochrane realiz una revisin sistemtica que comparaba los ARLT y los GCI
para controlar el asma en nios y adultos. Con la utilizacin de ARLT se observ
un aumento del riesgo de hasta el 51% de padecer alguna exacerbacin
tratada con corticoides sistmicos, un aumento 3 veces mayor en la tasa de
hospitalizacin y una duplicacin del porcentaje de abandonos por falta de
control, en comparacin con el uso de GCI. Por tanto, los autores concluyen
que en nios y adultos con asma leve o moderada persistente el montelukast
es menos efectivo que los GCI para alcanzar el control.
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Asma grave no controlada
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Asma grave no controlada
Aunque no existe acuerdo en la denominacin, el asma grave no controlada se
define como la enfermedad asmtica que se mantiene mal controlada pese a
haber recibido tratamiento combinado con GCI/LABA en dosis elevadas en el
ltimo ao, o bien glucocorticoides orales (GCO) durante al menos 6 meses en
el mismo periodo1,11,26.
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La falta de control se establece a partir de los siguientes criterios:
Mal control de los sntomas, medido por escalas de control de la enfermedad
(puntuacin en el ACT <20 o en el ACQ >1,5).
2 exacerbaciones graves o haber recibido 2 ciclos de GCO (de 3 das cada
uno) durante el ao previo.
1 hospitalizacin por exacerbacin grave en el ao anterior, ingreso en la
unidad de cuidados intensivos o necesidad de ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI).
Limitacin crnica del flujo areo (FEV1/FVC <70% o FEV1 <80%) tras
broncodilatacin pero que revierte tras un ciclo de GCO (30 mg/da durante 2
semanas).
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La gravedad y el control del asma son conceptos muy interrelacionados,
difciles de separar; por ello, hay que tener en cuenta que un asma mal
controlada no es sinnimo de asma grave y que un asma controlada puede ser
un asma grave.
En un estudio realizado en 2011 en nuestro pas, la prevalencia del asma grave
con mal control segn el criterio mdico fue del 3,9% del total de asmticos26.
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Fenotipos del asma grave en adultos
Se han llevado a cabo mltiples estudios en individuos con asma grave para
agruparlos en diferentes fenotipos atendiendo a sus caractersticas clnicas, las
pruebas funcionales y los biomarcadores implicados en los mecanismos
fisiopatolgicos (endotipos), para as poder identificar dianas teraputicas que
permitan mejorar el control de estos pacientes. En la ltima actualizacin de la
gua del asma grave de la European Respiratory Society y la American Thoracic
Society, se resumen las caractersticas clnicas y posibles dianas teraputicas
de los distintos fenotipos (tabla 11)1,11,26.
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Tabla 11. Caractersticas clnicas y biolgicas y posibles dianas
teraputicas de los fenotipos de asma grave en adultos1,11,26
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Asma grave no controlada en la infancia
La prevalencia de asma grave no controlada (AGNC) no supera el 5% de todos
los nios asmticos; sin embargo, este tipo de asma consume el doble de
recursos directos e indirectos que el resto26.
El AGNC en nios podra definirse as:
1. Asma que persiste casi de forma diaria, durante al menos 3 meses, a pesar
de tratamiento adecuado con GCI en dosis altas asociado a LABA
montelukast o GCO en pauta larga.
2. Exacerbaciones graves recurrentes con 1 ingreso en la unidad de cuidados
intensivos o 2 ingresos hospitalarios o ms de 2 tandas de GCO en el ltimo
ao, a pesar de recibir un tratamiento adecuado para el asma con buena
adherencia.
3. Limitacin crnica del flujo areo por reduccin del calibre de la va
respiratoria, de forma prenatal (por tabaquismo materno, hipertensin,
diabetes gestacional) o posnatal (por infecciones virales, aspiracin por reflujo
gastroesofgico). Se determina la ausencia de mejora de la funcin pulmonar
(FEV1 inferior a 1,96 DE) tras la administracin de una dosis de triamcinolona
intramuscular o 2 semanas de GCO.
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Hay que tener en cuenta que hasta en la mitad de los nios enviados a
unidades especializadas por AGNC la causa de sta es un manejo inadecuado
de la enfermedad, por lo que es imprescindible llevar a cabo una evaluacin
inicial minuciosa que permita establecer la confirmacin diagnstica
descartando otras enfermedades que pueden simular asma, as como evaluar
posibles comorbilidades asociadas modificables.
El fenotipo principal en la edad peditrica es el alrgico, siendo ms frecuente
encontrar un patrn neutroflico en nios preescolares con bronquitis
bacterianas recidivantes. El fenotipo no atpico asociado a la obesidad
aparece en la adolescencia, y el asma eosinoflica est menos definida en la
infancia1.
A diferencia de lo que sucede en adultos, existe una menor evidencia sobre el
manejo teraputico de los nios con AGNC que reciben un tratamiento
correcto acorde con su gravedad.
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La ltima edicin de la GEMA 4.0 propone las siguientes recomendaciones1:
Efectuar un ensayo teraputico con dosis de GCI superiores a las
recomendadas (hasta 2.000 g/da de fluticasona) y reducir la dosis en cuanto
sea posible.
El uso prolongado de GCO puede mejorar el control del asma, pero deben
valorarse los efectos secundarios.
El tratamiento con antibiticos es til en nios en los que se sospecha
bronquitis bacteriana recurrente asociada al asma.
En el caso del fenotipo de AGNC atpica, los anticuerpos monoclonales anti-
IgE (omalizumab) son tiles en los nios mayores de 6 aos, pudiendo evitar el
empleo prolongado de GCO o de GCI en dosis superiores a las recomendadas.
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En nios muy seleccionados que no respondan a los tratamientos anteriores o
que sufran efectos secundarios importantes al utilizarlos, podra considerarse
realizar una prueba teraputica con azitromicina, ciclosporina, metotrexato o
inmunoglobulinas intravenosa.
Estas recomendaciones tienen un nivel de evidencia bajo, excepto la indicacin
de uso de omalizumab, que cuenta con un nivel de evidencia A (calidad alta, ya
que la evidencia proviene de un nmero considerable de estudios bien
diseados y con resultados consistentes).
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Puntos Clave
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PUNTOS CLAVE
El asma es una enfermedad crnica de las vas respiratorias, que est
condicionada por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial
(HRB) y obstruccin variable del flujo areo, total o parcialmente reversible,
sea de forma espontnea o gracias al tratamiento farmacolgico
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