ACTUALIZACIN

Infecciones por bacilos

gramnegativos no
fermentadores: Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter sp.
y Stenotrophomonas maltophilia
A. Hernndez Torres, E. Garca Vzquez, J.A. Herrero Martnez y J. Gmez Gmez
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa. Departamento
de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Stenotrophomonas Los bacilos gramnegativos no fermentadores incluyen una serie de microorganismos de entre los
- Acinetobacter cuales los gneros Pseudomonas, Acinetobacter y Stenotrophomonas son los de mayor relevancia
- Pseudomonas clnica en el ser humano. Su caracterstica fundamental es que se comportan como patgenos
oportunistas y, como tales, afectan a pacientes susceptibles por una serie de condiciones como el
- Bacilos no fermentadores
haber recibido antibioterapia previa, estar sometidos a diferentes tipos de instrumentalizaciones,
- Infecciones oportunistas sufrir algn tipo de inmunosupresin tanto primaria como inducida o ingresar en unidades de al-
- Multirresistencia to riesgo como pueden ser las Unidades de Cuidados Intensivos. En este tipo de pacientes van a
ser capaces de producir un amplio abanico de presentaciones clnicas. El mayor problema en el
manejo de estos pacientes viene dado por el hecho de que son microorganismos con una gran ca-
pacidad de adquirir mltiples mecanismos de resistencia que hacen que las opciones teraputicas
sean cada vez ms limitadas.

Keywords: Abstract
- Stenotrophomonas
Nonfermenting gram negative bacilli infections: Pseudomonas aeruginosa,
- Acinetobacter
Acinetobacter sp. and Stenotrophomonas maltophilia
- Pseudomonas
Nonfermenting gram-negative bacilli include a series of microorganisms of which the genera Pseu-
- Nonfermenting gram negative
domonas, Acinetobacter and Stenotrophomonas are of greatest clinical relevance in humans. Their
bacilli
fundamental characteristic is that they behave as opportunistic pathogens and, as such, affect sus-
- Opportunistic infections ceptible patients through a series of processes, such as undergoing prior antibiotherapy, undergoing
- Multiresistance various types of instrumentation, undergoing some type of immune suppression (primary and induced)
and admission to high-risk units such as intensive care units. In this type of patients, the bacilli will be
able to cause a wide assortment of clinical presentations. The major problem in managing these pa-
tients comes from the fact that these microorganisms have a considerable capacity for acquiring nu-
merous resistance mechanisms, which increasingly limits the therapeutic options.

Medicine. 2014;11(56):3311-6 3311

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
Concepto
Los bacilos gramnegativos no fermentadores de la glucosa
son un grupo de microorganismos aerobios estrictos, no es-
porulados, que no utilizan hidratos de carbono como fuente
de energa o que los degradan a travs de vas metablicas
diferentes de la fermentacin. Se encuentran ampliamente
distribuidos en la naturaleza; estn presentes en el suelo, el
agua, las mucosas y el tracto digestivo tanto del hombre
como de los animales. Se han convertido en los patgenos
oportunistas de mayor inters en el rea hospitalaria tanto
por la alta incidencia como causantes de infeccin nosoco-
mial como por su demostrada resistencia a la mayora de los
antimicrobianos de uso frecuente.
Clasificacin
Pseudomonas aeruginosa es la principal especie patognica de
la familia Pseudomonadaceae, donde en un principio se incluy
tambin Stenotrophomonas maltophilia (inicialmente Bacterium
bookeri, posteriormente Pseudomonas y despus Xantomonas
maltophilia), hasta la denominacin final del gnero Stenotro-
phomonas, dentro del cual Stenotrophomonas maltophilia es la
nica especie capaz de producir infecciones en seres huma-
nos. El gnero Acinetobacter, por otro lado, ha tenido una
historia taxonmica animada y ha pertenecido a diversas fa-
milias hasta la aclaracin final del gnero en 1971; se han
descrito al menos 30 genoespecies diferentes, la mayora de
ellas ambientales y sin capacidad patognica en el ser huma-
no. De todas ellas, la 1 (Acinetobacter calcoaceticus), la 2 (Acine-
tobacter baumannii), la 3 y la 13 son las de mayor relevancia
clnica y, por otro lado, difciles de diferenciar por sus carac-
tersticas fenotpicas, por lo que se engloban dentro del co-
nocido como complejo A. calcoaceticus-A. baumannii complex.
Dado que A. baumannii es la especie de mayor relevancia
clnica, a partir de ahora nos referiremos especficamente a
esta genoespecie1-3.
Mecanismos etiopatognicos
P. aeruginosa posee numerosos factores de virulencia, un gran
nmero de toxinas y diversos componentes de su superficie
que contribuyen a su patognesis; no obstante, mientras que
la virulencia de todos estos factores ha sido claramente de-
mostrada in vitro y en estudios animales, en seres humanos
este papel no est tan claro. Posee adems resistencia intrn-
seca a muchos antimicrobianos por distintas razones, como
la limitacin de la penetracin de los mismos a travs de la
membrana externa o la presencia de bombas de eflujo y de
sistemas endgenos de inactivacin antimicrobiana. La gran
capacidad de adquisicin de mecanismos de resistencia a tra-
vs de la transmisin horizontal de genes de resistencia o
mutaciones cromosmicas, as como la capacidad para la for-
macin de biofilms favorecen esta disminucin de la sensibi-
lidad al tratamiento antimicrobiano2,4.
En contraste con otras bacterias, P. aeruginosa tiene un
comportamiento clnico distinto en funcin de las distintas
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expresiones de estos factores de virulencia. As, en pacientes
con fibrosis qustica (FQ), tras la colonizacin inicial favo-
recida por la disminucin del aclaramiento mucociliar es
capaz de prolongar la colonizacin o de producir una infec-
cin crnica simplemente mediante la disminucin de la ex-
presin de genes que codifican las distintas toxinas, lo que
junto a la prdida de flagelos y pili y de las cadenas laterales
del lipopolisacrido O y la mayor produccin de alginato que
protege contra la fagocitosis evade la respuesta inmunolgica
del husped; adems, el alto contenido en cloro en los pul-
mones de los pacientes con FQ supone una disminucin de
los mecanismos bactericidas locales y favorecer as la perpe-
tuacin de la colonizacin a este nivel. Por otra parte, las
cepas de P. aeruginosa viven en estructuras comunitarias
como son los biofilms, englobadas en una matriz polimrica
capaz de adquirir nutrientes, y con un sistema de comunica-
cin clula a clula que les permite actuar como un organis-
mo pluricelular, al tiempo que supone un sistema de protec-
cin frente a amenazas ambientales, como puede ser el
tratamiento antibitico. El alto contenido en alginato, carac-
terstico de las llamadas colonias mucoides, contribuye al
crecimiento del biofilm, elude la respuesta inmunitaria y fa-
vorece el dao tisular2,4.
Por otra parte, la produccin de infecciones invasivas por
P. aeruginosa se debe, como ya hemos dicho, a la secrecin de
una amplia variedad de factores de virulencia, cada uno de los
cuales tendr un papel primordial en la patognesis de estas
infecciones. Tanto los pili como el flagelo son factores de
virulencia destacados; los primeros funcionan como impor-
tantes adhesinas responsables adems de la agregacin y de
la motilidad espasmdica de P. aeruginosa, esenciales ambos
en la formacin de los biofilms. El flagelo polar nico no slo
favorece la movilidad sino que es una parte esencial en la
quimiotaxis y en la unin a los tejidos del husped. No obs-
tante, este proceso de adhesin no siempre se sigue de la
invasin de los tejidos; para ello es necesaria la evitacin de
las defensas innatas del husped. Despus de la invasin, el
lipopolisacrido protege al microorganismo de la actividad
del complemento al tiempo que promueve la produccin de
citocinas, contribuyendo al desarrollo de sepsis y shock sp-
tico. A ello se une la produccin de toxinas, responsables del
dao tisular, de entre las que destaca la exotoxina A, as como
leucocidina, fosfolipasas y hemolisinas. Los factores de secre-
cin tipo III, comunes entre muchas bacterias patgenas
gramnegativas, son un determinante de virulencia mayor que
permite la introduccin directa de las toxinas bacterianas en
el interior de las clulas del husped tras la formacin de
poros en la membrana celular. La expresin de estos factores
se asocia con infecciones agudas invasivas y con un incre-
mento de mortalidad. Cabe destacar, por ltimo, la impor-
tancia del aporte de hierro, esencial tanto para el crecimien-
to de P. aeruginosa como para la produccin de exotoxina A;
por eso los sistemas de siderforos, pioverdina y pioquelina
capaces de adquirir el hierro de los depsitos del husped,
son tambin factores patognicos importantes2,4,5.
El aislamiento de S. maltophilia suele representar coloni-
zacin o contaminacin ms que una infeccin verdadera;
ello es debido sobre todo a la falta de factores de virulencia
obvios. Un posible factor de virulencia es una sern proteasa
 INFECCIONES POR BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES...
alcalina, la proteasa StmPr1, que le permite degradar el sue-
ro humano y las protenas tisulares. S. maltophilia tiene, a su
vez, una capacidad inherente para adherirse a distintos tipos
de materiales y formar biofilms, donde permanece protegida
tanto de las defensas del husped como de los agentes anti-
microbianos. Su superficie con carga positiva y la adhesin a
travs de las fimbrias favorecen este comportamiento. Ade-
ms, puede representar patogenicidad indirecta por la pro-
duccin de al menos dos betalactamasas inducibles, L1 y L2,
que hidrolizan casi todas las clases de antimicrobianos beta-
lactmicos y por tanto favorecen el crecimiento de patge-
nos como Serratia marcescens y P. aeruginosa, incluso en pre-
sencia de imipenem o ceftazidima, y es intrnsecamente
resistente a un gran nmero de antibiticos que incluyen no
slo betalactmicos (incluidos los carbapenemes) sino tam-
bin aminoglucsidos y fluorquinolonas3,6.
En relacin con A. baumannii ocurre exactamente lo mis-
mo; un nmero limitado de factores de virulencia hace de
esta bacteria una simple oportunista. Sin embargo, la gran
capacidad de adquirir mecanismos de resistencia a mltiples
antibiticos, unida a la alta probabilidad de transmisin ho-
rizontal de estos mecanismos contribuyen a su patognesis;
ello se ve favorecido por el hecho de que pueda sobrevivir
durante perodos prolongados de tiempo en superficies in-
animadas y en medios como el hospitalario, donde la proba-
bilidad de adquisicin de estos mecanismos de resistencia es
elevada. Asimismo, aproximadamente una tercera parte de
las cepas de Acinetobacter producen unos polisacridos capsu-
lares que, junto con los lipopolisacridos de la pared celular,
previenen la activacin del complemento y retrasan la fago-
citosis. Por ltimo, la capacidad de adhesin a tejidos huma-
nos o superficies inanimadas mediante fimbrias o pili y la
posterior formacin de biofilms limitan la accin de los anti-
microbianos y los mecanismos de defensa del husped1,7.
Epidemiologa
Tanto Pseudomonas como Acinetobacter y Stenotrophomonas se
consideran patgenos oportunistas capaces de producir in-
fecciones significativas en pacientes con determinadas condi-
ciones fsicas o alteraciones del sistema inmunitario. Acineto-
bacter es una especie de vida libre, ampliamente distribuido
en la naturaleza, tanto en objetos animados como inanima-
dos, y tanto en superficies hmedas como secas, en las que
puede sobrevivir durante perodos prolongados. Hasta el
25 % de los adultos sanos ambulatorios presentan coloniza-
cin cutnea por distintas especies de Acinetobacter y este
porcentaje aumenta de forma significativa en pacientes hos-
pitalizados; sin embargo, no todos ellos desarrollarn infec-
ciones invasivas. Las estancias hospitalarias prolongadas, la
permanencia en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) o
en unidades de quemados, la colonizacin previa, los proce-
dimientos invasivos (ciruga, ventilacin mecnica, el ser
portador de un catter venoso central ([CVC], etc.) o el uso
previo de antibiticos de amplio espectro son los principales
factores de riesgo relacionados con el desarrollo de infeccin
por este microorganismo1,7-9. De la misma forma, tambin
podemos encontrar cepas de P. aeruginosa en el suelo, el agua,
las plantas, colonizando a seres humanos y animales, as
como en cualquier reservorio hmedo en el medio hospita-
lario con el que el paciente puede entrar en contacto quedan-
do colonizado. Tras un primer perodo de colonizacin, que
puede ser tan elevado como el 50 % en pacientes con un
factor de riesgo subyacente para la infeccin, se ha asociado
con frecuencia con la infeccin invasiva por P. aeruginosa. La
infeccin invasiva por P. aeruginosa ocurre con relativa fre-
cuencia en pacientes neutropnicos, en grandes quemados,
pacientes con FQ y otras patologas pulmonares como las
bronquiectasias o pacientes ingresados en la UCI, sometidos
a ventilacin mecnica y que han recibido antibioterapia de
amplio espectro2. Por ltimo, S. maltophilia es tambin un
microorganismo muy ubicuo, tanto en el medio intra como
extrahospitalario. Su limitada invasividad y bajo nivel de pa-
togenicidad implica que rara vez sea responsable de infeccio-
nes graves en la comunidad. Sin embargo, en pacientes hos-
pitalizados es frecuentemente contaminante o parte de la
flora endgena, siendo la piel y el tracto gastrointestinal las
principales fuentes de infeccin; ello, unido a la presencia de
factores de riesgo tales como la inmunosupresin (funda-
mentalmente en pacientes con cncer), el uso de antibiticos
de amplio espectro, la estancia en la UCI, la ventilacin me-
cnica prolongada o el ser portador de CVC, entre otros,
explica el incremento del nmero de infecciones por S. mal-
tophilia en los ltimos aos3,6.
Manifestaciones clnicas
Los bacilos gramnegativos no fermentadores pueden pro-
ducir infecciones en prcticamente todas las partes del orga-
nismo; mientras que se necesitan ciertos factores predis-
ponentes para el desarrollo de infecciones por Pseudomonas
aeruginosa, en el caso de Acinetobacter sp. y Stenotrophomonas
maltophilia se describen claramente como patgenos oportu-
nistas, productores de infecciones clnicamente significativas
sobre todo en pacientes inmunocomprometidos.
Entre las manifestaciones clnicas ms destacadas de es-
tos microorganismos destacan las que enumeramos a conti-
nuacin.
Neumona
P. aeruginosa se encuentra entre los microorganismos cau-
sales ms comunes de neumona asociada a ventilacin me-
cnica. No obstante, tambin produce neumonas comu-
nitarias, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos,
pacientes con cirrosis heptica, FQ (es responsable de la
mayor parte de las muertes en estos pacientes, a los que pue-
de colonizar durante aos) o bronquiectasias o pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que
han recibido mltiples ciclos de antibiticos y/o tratamiento
esteroideo2.
En el caso de A. baumannii es un hecho que la mayora
de los aislamientos proceden de muestras respiratorias de
pacientes hospitalizados. En estas circunstancias, es muchas
veces difcil distinguir una colonizacin de la va area de
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
una verdadera neumona; la neumona por A. baumannii
aparece fundamentalmente en paciente ingresados en la
UCI y sometidos a ventilacin mecnica, suele aparecer de
forma tarda en pacientes previamente colonizados, y la tasa
de mortalidad global es alta (de hasta un 70 %). La morta-
lidad atribuible es, sin embargo, difcil de determinar, dado
que suele ocurrir en pacientes con alta gravedad, indepen-
dientemente del cuadro infeccioso. A. baumannii es adems
causante de neumonas comunitarias en regiones tropicales
de Australia y Asia, tpicamente en pacientes alcohlicos
y con una mortalidad nada desdeable, de hasta un 40-
60 %1,7-9.
La neumona es la manifestacin clnica ms frecuente de
la infeccin por S. maltophilia; hay que tener en cuenta que la
mayora de los aislados de S. maltophilia en secreciones re-
presentan una colonizacin ms que una infeccin. La neu-
mona por S. maltophilia suele aparecer en pacientes con cn-
cer y en aquellos ingresados en la UCI y se asocia con el uso
extenso de antibiticos de amplio espectro, edad avanzada,
ventilacin mecnica y alta gravedad. La mortalidad es eleva-
da, en especial cuando se asocia a bacteriemia u obstruccin,
y en ocasiones complicada con shock sptico y sndrome de
disfuncin multiorgnica. La flora respiratoria suele ser mix-
ta, incluso en aquellos casos en que el aislamiento de S. mal-
tophilia se considera significativo3,6.
Bacteriemia
P. aeruginosa es una causa grave de bacteriemia, con una mor-
talidad bruta elevada (50-70 %) en pocas previas a la intro-
duccin de betalactmicos con actividad antipseudomnica;
aun as, la mortalidad hoy da tampoco es nada desdeable,
con tasas de hasta un 40 % o ms en pacientes con factores
de riesgo. La presentacin clnica no difiere de la de las bac-
teriemias producidas por otros gramnegativos2.
A. baumannii es una causa relativamente frecuente de
bacteriemias, sobre todo en pacientes ingresados en la UCI;
los catteres venosos y el tracto respiratorio suelen ser las
fuentes ms frecuentes. Tpicamente ocurre de forma tarda
tras una estancia hospitalaria prolongada aunque puede ser
precoz en situaciones de brote por lo que la gravedad de
base de los pacientes que las padecen nos hace plantearnos
qu porcentaje de la mortalidad cruda (cercana al 50 %) es
atribuible a la infeccin por este microorganismo1,7-9.
Una manifestacin tpica de la infeccin por S. maltophi-
lia (la segunda manifestacin clnica en frecuencia por este
microorganismo) es la bacteriemia secundaria a la infeccin
de un CVC, que este microorganismo tpicamente coloniza,
con la posterior formacin de una biopelcula en la superficie
del catter. La formacin de estas biopelculas explica la difi-
cultad para la curacin si no es con la retirada del catter,
imprescindible para el xito del tratamiento. De hecho, en
un estudio en pacientes oncohematolgicos10, tanto la neu-
tropenia prolongada como el mantenimiento del catter se
identificaron como factores relacionados con la bacteriemia
persistente. Una proporcin considerable de estas infeccio-
nes son polimicrobianas. En cuanto a las bacteriemias por
S. maltophilia no relacionadas con un catter, suelen ser in-
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fecciones ms graves y con una alta tasa de fracaso terapu-
tico y de mortalidad, frecuentes especialmente en pacientes
neutropnicos; en ms de un 70 % de los casos, el foco de la
bacteriemia ser una neumona o una infeccin de tejidos
blandos3,6.
Infecciones de partes blandas
P. aeruginosa puede provocar varios cuadros clnicos a nivel
de la piel y tejidos blandos, as como infecciones osteoarticu-
lares. Puede ser la responsable de cuadros de celulitis en pa-
cientes neutropnicos, en grandes quemados, en relacin con
heridas quirrgicas, tras traumatismos en medios acuticos o
en lceras por presin en pacientes con factores de riesgo.
Una lesin caracterstica de la infeccin cutnea por P. aeru-
ginosa es la ectima gangrenosa, tpica de pacientes inmuno-
comprometidos con bacteriemia que es el resultado de la
infeccin vascular con la consiguiente necrosis isqumica. Es
una lesin que evoluciona rpidamente desde una mcula
rosada a una pstula o bulla hasta convertirse finalmente en
una lcera necrtica2.
A. baumannii tambin se ha visto implicado, aunque de
forma discreta, en infecciones de piel y partes blandas que
incluyen infecciones postquirrgicas, as como en el paciente
quemado o incluso en heridas de guerra, aunque con una
contribucin escasa a la mala evolucin de este tipo de infec-
ciones. Las infecciones de la herida quirrgica por este mi-
croorganismo se suelen asociar a la presencia de material
protsico, y es fundamental para su curacin el desbrida-
miento quirrgico1,7-9.
Tambin se han descrito infecciones de partes blandas
causadas por S. maltophilia. La celulitis por este microorga-
nismo se desarrolla alrededor de los lugares de insercin de
los catteres o se producen por va hematgena. Las lesiones
cutneas originadas por la diseminacin hematgena se pre-
sentan como ndulos eritematosos firmes y sensibles a la
palpacin. La ectima gangrenosa es una complicacin rara.
El diagnstico de estas lesiones requiere la realizacin de una
biopsia, y hemos de considerar siempre la presencia de afec-
tacin profunda (piomiositis)3,6.
Infecciones del tracto urinario
P. aeruginosa es la tercera causa ms frecuente de infeccin
del tracto urinario (ITU) nosocomial tras Escherichia coli y
Enterococcus sp. Tpicamente ocurre en pacientes con instru-
mentacin reciente, sonda vesical o alteracin de la inmuni-
dad; en menor medida produce ITU comunitarias en pacien-
tes con patologa prosttica u obstruccin del tracto urinario,
infecciones recurrentes o uso frecuente de antibiticos2.
Nuevamente, A. baumannii est implicado en este tipo de
infecciones en pacientes hospitalizados y portadores de son-
da vesical, siendo muy poco frecuente, y an menos en infec-
ciones comunitarias no complicadas. La mayor parte de las
veces, el aislamiento de A. baumannii en estos pacientes pue-
de ser considerado una simple colonizacin, y lo mismo ocu-
rre con S. maltophilia1,3.
 INFECCIONES POR BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES...
Meningitis
La meningitis nosocomial por A. baumannii, tpica de pacien-
tes sometidos a intervenciones neuroquirrgicas y portado-
res de derivaciones ventriculares, es una entidad grave, con
una mortalidad cruda elevada (de hasta un 70 %); en los ca-
sos en que los pacientes sobreviven, el riesgo de dficit neu-
rolgico grave es alto. Tambin son raras, aunque se han
descrito, infecciones del sistema nervioso central (SNC) por
P. aeruginosa o S. maltophilia, tambin relacionadas con pro-
cedimientos neuroquirrgicos1-3.
Otras manifestaciones
A. baumannii es una causa muy poco frecuente de endocardi-
tis; cuando esta ocurre, tiene un inicio agudo y una evolucin
muy agresiva, con una alta mortalidad. Lo mismo ocurre con
P. aeruginosa, una causa poco comn de endocarditis infec-
ciosa que se produce fundamentalmente en pacientes usua-
rios de drogas por va parenteral (ADVP) o que son portado-
res de prtesis valvulares o de marcapasos. De la misma
forma se han descrito endocarditis por S. maltophilia, casi
siempre en asociacin con prtesis valvulares y procedimien-
tos quirrgicos. Cuando aparece es un problema grave, con
un porcentaje alto de complicaciones (abscesos, embolismos
miocrdicos, etc.) y con una alta tasa de mortalidad.
P. aeruginosa produce infecciones oculares (lceras cor-
neales, blefaroconjuntivitis, endoftalmitis), otitis media o ex-
terna, pericondritis o infecciones gastrointestinales, entre
otras. Las endoftalmitis o queratitis normalmente en rela-
cin con la ciruga oftalmolgica o lentes de contacto son
tambin manifestaciones raras de la infeccin por A. bau-
mannii.
Las peritonitis, infecciones del tracto biliar, sinusitis, os-
teomielitis, etc. son manifestacin raras de la infeccin por
cualquiera de estos microorganismos, y casi siempre asocia-
das a una historia de instrumentacin previa1-3,6-8.
Criterios de sospecha, diagnstico
y aspectos de aplicacin clnica
Como ya hemos explicado anteriormente, sospecharemos
de la existencia de estos microorganismos en aquellos casos
en que el paciente rena algunos de los factores de riesgo
descritos o en situaciones de brote. Las caractersticas clni-
cas, la mayor parte de las veces, no nos van a orientar a la
etiologa, si bien determinadas manifestaciones, como la ec-
tima gangrenosa en las bacteriemias por P. aeruginosa, sin ser
patognomnico de este microorganismo nos puede orientar.
El diagnstico final, por lo tanto, nos lo dar el cultivo de
los tejidos afectados. No obstante, y como ya hemos men-
cionado previamente, ante el aislamiento de microorganis-
mos con escaso poder patognico (y especialmente en el
caso de Acinetobacter y S. maltophilia) en muestras no estri-
les, hemos de considerar siempre que se trate de una simple
colonizacin, fundamentalmente en aquellos casos en que
no haya datos clnicos de infeccin o en aquellos en los que
haya participacin de otros microorganismos con mayor pa-
togenicidad.
Tratamiento
Antes de iniciar un tratamiento antibitico, como ya hemos
comentado, hemos de distinguir entre que el aislamiento co-
rresponda a un colonizante o por el contrario sea responsa-
ble de una infeccin clnicamente significativa. Tambin he-
mos de considerar el riesgo de resistencia a la hora de
instaurar un tratamiento emprico, iniciar el tratamiento lo
ms precozmente posible y con tratamientos combinados en
infecciones graves y considerar siempre que sea posible la
eliminacin del foco.
Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreo-
nam o ciprofloxacino y los carbapenemes (a excepcin de
ertapenem) tienen buena actividad antipseudomnica. A pe-
sar de que tazobactam no tiene actividad antipseudomnica,
la inhibicin de las betalactamasas ampC supone una reduc-
cin de la concentracin mnima inhibitoria (CMI) respecto
a piperacilina sola. En relacin con los carbapenemes, la
CMI ms baja corresponde a doripenem, seguida de mero-
penem e imipenem; adems, el riesgo de aparicin de resis-
tencias intratratamiento es mayor con imipenem, por eso se
prefiere el uso de los dos primeros. Colistina es una buena
opcin en el caso de multirresistencias; otra opcin de trata-
miento son los aminoglucsidos, que por sus caractersticas
farmacocinticas no deberan ser usados nunca en monotera-
pia salvo en el caso de las infecciones urinarias. Sin embargo,
como norma general, no queda claro si la terapia combinada
ofrece mejores resultados que la monoterapia, aunque parece
razonable su uso en situaciones de alta gravedad como la
bacteriemia o la endocarditis, en casos de aislamientos mul-
tirresistentes y en aquellos otros que no responden tras el
inicio de un solo agente. Tampoco queda claro el beneficio
de la terapia combinada a la hora de prevenir la aparicin de
resistencias; en relacin con la monoterapia, el frmaco con
menos riesgo de resistencia intratratamiento es ceftazidima y
el de mayor riesgo imipenem2,11-13
En determinadas circunstancias ser til la utilizacin de
otras vas de administracin de los antibiticos: inhalados,
tpicos, intravtreos, intraventriculares o en cemento im-
pregnado. De la misma forma se han buscado agentes alter-
nativos que ayuden al tratamiento en infecciones rebeldes a
este, como aquellos que actan sobre el biofilm14. Diferentes
publicaciones tambin han demostrado el beneficio del uso
tpico de varios cidos orgnicos tales como el cido brico,
ascrbico, ctrico, saliclico o actico en el tratamiento de
infecciones de piel y tejidos blandos por P. aeruginosa. De
entre ellos destaca el uso del cido actico, evaluado en ml-
tiples estudios y que aplicado en concentraciones entre el 3
y el 5 % en heridas infectadas con mala respuesta al trata-
miento convencional demostr tasas de curacin de las lce-
ras por P. aeruginosa en ms del 90 % de los casos15.
En caso de que el aislado de A. baumannii sea sensible,
hay muchas opciones teraputicas disponibles: cefalospori-
nas de amplio espectro (cefepima o ceftazidima), inhibidores
de las betalactamasas (sulbactam) o carbapenemes (imipe-
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VIII)
nem, meropenem o doripenem). Cabe destacar que imipe-
nem y meropenem se ven afectados por distintos mecanis-
mos de resistencia; es por ello que la presencia de resistencia
a uno no implica resistencia al otro y viceversa. Tanto imipe-
nem como sulbactam tienen un alto poder bactericida frente
a A. baumannii y han demostrado una alta eficacia en el tra-
tamiento de la neumona asociada a ventilacin mecnica.
No obstante, si bien antes de los aos 70 disponamos de un
amplio arsenal teraputico para el tratamiento de las infec-
ciones por A. baumannii, la acumulacin y la gran facilidad
para la transmisin de mltiples mecanismos de resistencia
han hecho que las posibilidades teraputicas sean cada vez
ms limitadas. En caso de aislados resistentes a antibiticos
de primera lnea hemos de buscar nuevas opciones terapu-
ticas. Colistina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de
distintas infecciones por A. baumannii resistente como bacte-
riemia, neumona o meningitis. Las dos principales compli-
caciones del uso de colistina son la neurotoxicidad, muy in-
frecuente, y la nefrotoxicidad, que si bien se estim hasta en
un 36 % de los pacientes, un metaanlisis reciente demostr
que el uso de colistina no se asoci a un mayor riesgo de
nefrotoxicidad al compararlo con otros agentes. Otro anti-
bitico de utilidad en casos de A. baumannii resistente es la
tigeciclina; aunque los resultados iniciales parecan ser pro-
metedores, la rpida aparicin de resistencias junto con el
aumento claro del riesgo de mortalidad en comparacin con
otros agentes, especialmente en casos de neumona, han li-
mitado su uso. Adems, su rpida penetracin tisular, con los
consiguientes niveles sricos bajos, la convierten en una op-
cin poco apropiada en el tratamiento de infecciones bacte-
rimicas. Dada la dificultad del tratamiento, y a pesar de que
se han publicado resultados dispares, mltiples estudios re-
cientes han demostrado la eficacia del tratamiento combina-
do, destacando el beneficio del uso de rifampicina. Otras
estrategias teraputicas en estos casos incluyen la administra-
cin de carbapenemes en infusin continua1,7,8,16.
Clsicamente, trimetropima-sulfametoxazol (TMP-SMZ)
y ticarcilina-cido clavulnico, solos o en combinacin, se han
descrito como los agentes de mayor actividad frente a S. mal-
tophilia, aunque el uso extenso de antibiticos betalactmicos
ha supuesto un incremento en las tasas de resistencia de este
microorganismo tanto a ticarcilina-clavulnico como a pipera-
cilina-tazobactam. Levofloxacino o ciprofloxacino tienen una
actividad ms limitada, mientras que la actividad in vitro de
minociclina es excelente pero la experiencia clnica es escasa.
Tanto colistina como tigeciclina son buenas opciones en el
caso de aislados resistentes a cotrimoxazol. Independiente-
mente del tratamiento antibitico, en las bacteriemias por S.
maltophilia asociadas a catter es esencial la retirada del mismo
para la resolucin del cuadro3,6.
Criterios de respuesta
La normalizacin progresiva de los parmetros clnicos y
analticos de sepsis nos servir para monitorizar la respuesta
al tratamiento. Una serie de factores, tales como la gravedad
de base, la edad avanzada, el uso previo de antibiticos de
3316 Medicine. 2014;11(56):3311-6
amplio espectro, el aislamiento de microorganismos resis-
tentes, el tratamiento inapropiado, la presencia de bacterie-
mia o las complicaciones como el shock sptico o el distrs
respiratorio van a ser indicadores de mal pronstico de estos
pacientes17.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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