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pdf 05/07/2013 10:34:00

Hipertenso
SMS - RJ / SUBPAV / SAP
Manejo clnico da hipertenso em adultos
 Superintendncia de Ateno Primria

Guia de Referncia Rpida

Hipertenso
Manejo clnico da hipertenso em adultos

Verso PROFISSIONAIS

2013
 Coordenao Tcnica
Andr Luis Andrade Justino
Armando Henrique Norman
Nulvio Lermen Junior
Organizao
Inaiara Bragante
Prefeito Traduo e adaptao
Eduardo Paes Michael Duncan
Secretrio Municipal de Sade Reviso Tcnica
Hans Fernando Rocha Dohmann Claudia Ramos Marques da Rocha
Luciana Diniz Carneiro Spina
Subsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de Sade Michael Duncan
Betina Durovni Roberta Azevedo Coelho
Rosimere Peanha
Subsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade Teresa Cristina de Carvalho Seixas
Daniel Soranz
Colaborao
Superintendente de Ateno Primria em Sade Angela Marta da Silva Longo
Jos Carlos Prado Junior Angelmar Roman
Carlo Roberto H da Cunha
Coordenadora de Sade da Famlia Cassia Kirsch Lanes
Ana Caroline Canedo Teixeira Fernanda Lazzari Freitas
Coordenadora de Linha de Cuidado e Programas Especiais Marcelo Rodrigues Gonalves
Maria de Ftima Gonalves Enes Melanie Nol Maia
Reviso
Gerente de Programas de Hipertenso
Knia Santos
Roberta Azevedo Coelho
Diagramao
Gerente de Programas de Diabetes Mrcia Azen
Claudia Ramos Marques da Rocha

Sobre este Guia

Este um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP), construdo
a partir do contedo disponibilizado pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS Reino Unido) e adaptado para a
realidade brasileira e carioca por profissionais que trabalham diretamente na Ateno Primria Sade (APS). O documento representa o
posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS na cidade do Rio de Janeiro. Em
caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se o devido registro em pronturio.
 Hipertenso ndice

ndice
Introduo 4
Cuidado centrado na pessoa 4

Aferindo a presso arterial 5

Procedimentos para aferio da presso arterial 6
Hipotenso postural 7

Linha de cuidado para o acompanhamento da Hipertenso Arterial Sistmica na APS 8

Diagnosticando a hipertenso 10
Aferindo a presso arterial no consultrio 10
Confirmando o diagnstico 10
Usando o monitoramento residencial da presso arterial (MRPA) 10
Classificao em estgios 11
Caso a pessoa no seja diagnosticada como hipertensa 12

Avaliando e monitorando o risco cardiovascular e a presena de leso em rgo-alvo 13

Intervenes para mudanas de estilo de vida 14
Consultas em grupo 14

Tratamento farmacolgico para hipertenso 15

Princpios gerais 15
Iniciando e monitorando o tratamento farmacolgico 15
Monitorando o tratamento 18
Condutas frente a presso arterial muito elevada 18
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) resistente 19

Educao em sade e adeso ao tratamento 20

Intervenes para apoiar a adeso ao tratamento 20

Guia de Referncia Rpida 3

 Introduo Hipertenso

Introduo
A hipertenso uma das principais causas de morbimortalidade prematura no Brasil, e o seu tratamento uma
das intervenes mais comuns em ateno primria. Em adultos brasileiros tem-se encontrado uma prevalncia de
HAS de 22,3% a 43,9%, sendo que o valor de 35% acima de 40 anos foi utilizado como parmetro para a Poltica
Nacional de Ateno Integral Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus pelo Ministrio da Sade. Em 2011, a
prevalncia na cidade do Rio de Janeiro foi de 29,8% na populao com idade igual ou maior de 18 anos, segundo
dados do Vigitel (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico reali-
zado pelo Ministrio da Sade).

Este guia apresenta recomendaes atualizadas para o diagnstico, avaliao e manejo da hipertenso arterial.
Ele baseado no guia elaborado pelo National Institute for Health and Clinical Excellence do Reino Unido, mas
adaptado realidade brasileira e s orientaes do Ministrio da Sade e das Gerncias de Hipertenso e Diabetes
da Secretaria Municipal de Sade (SMS) - RJ.

Cuidado centrado na pessoa

O tratamento e o cuidado devem levar em considerao as necessidades e preferncias do paciente. Uma boa comu-
nicao essencial, apoiada por informaes baseadas em evidncias. Se o paciente estiver de acordo, os familiares
e cuidadores devem ter a oportunidade de estarem envolvidos nas decises sobre o tratamento e o cuidado.
Introduo

4 Guia de Referncia Rpida

 Hipertenso Aferindo a presso arterial

Aferindo a presso arterial

Os profissionais de sade que aferem a presso arterial, incluindo os agentes comunitrios de sade, devem ser capacita-
dos e terem seu desempenho monitorado periodicamente.
O manguito deve ser de tamanho adequado (ver quadro abaixo). No devem ser usadas tabelas para correo da presso
arterial conforme a circunferncia do brao, pois estas no tm sua acurcia validada.

Dimenses da bolsa de borracha do manguito para diferentes circunferncias de brao

Denominao do Circunferncia Bolsa de borracha do manguito (cm)

manguito do brao (cm) Largura Comprimento
Adulto pequeno 2026 10 17
Adulto 2734 12 23
Adulto grande 3545 16 32

Os equipamentos para aferio da presso arterial devem estar calibrados e validados.

Aferindo a presso arterial

Quando disponveis, podem ser usados medidores automticos de presso arterial. Para diagnstico na Clnica da Famlia,
recomenda-se que o aparelho seja de brao. Para monitoramento domiciliar (pelo ACS ou pelo paciente), pode ser usado o
aparelho de pulso.
Tanto na Clnica da Famlia quanto no domiclio, importante padronizar o ambiente, para que o paciente aguarde em local
tranquilo e com temperatura agradvel, em silncio e sentado. Ao aferir importante que o paciente esteja com o brao
estendido e apoiado.
Antes de aferir a presso arterial importante palpar o pulso radial ou braquial, especialmente se forem utilizados disposi-
tivos automticos, pois estes podem no aferir a presso arterial de forma correta na presena de irregularidade do pulso
(ex., devido fibrilao atrial). Se o pulso estiver irregular, deve-se aferir a presso manualmente, por auscultao direta
sobre a artria braquial.
Guia de Referncia Rpida 5
 Aferindo a presso arterial Hipertenso

Procedimentos para aferio da presso arterial

1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e que descanse por 5-10 minutos em ambiente
calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevao
da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional de sade, particularmente do
mdico).
2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos nos 60-90 minutos
anteriores; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est com as
pernas cruzadas.
3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, cen-
tralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40%
da circunferncia do brao e o seu comprimento envolver pelo menos 80%.
4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada para cima e co-
tovelo ligeiramente fletido.
5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneroide.
Aferindo a presso arterial

6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento para a estimativa do nvel da presso sistlica;
desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.
7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando com-
presso excessiva.
8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica.
Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identificao do som
que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e
desconforto para o paciente.

6 Guia de Referncia Rpida

 Hipertenso Aferindo a presso arterial

Procedimentos para aferio da presso arterial (continuao)

9. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de
batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica
no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persis-
tirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
10. Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho
do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de presso arterial para dgitos ter-
minados em zero ou cinco.
11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acom-
panhamento.

Hipotenso postural

Aferindo a presso arterial

Em caso de suspeita de hipotenso postural (histria de quedas ou tontura com mudana de posio):
-- Medir a presso arterial na posio supina ou sentada.
-- Medir novamente aps o paciente estar de p por pelo menos 1 minuto.
Se houver queda de 20 mmHg ou mais quando a pessoa ficar de p:
-- Revisar as medicaes em uso.
-- Aferir outras vezes a presso arterial com a pessoa em p.
-- Considerar encaminhar ao cardiologista se os sintomas persistirem.

Guia de Referncia Rpida 7

 Linha de cuidado da hipertenso arterial Hipertenso

Linha de cuidado para o acompanhamento da Hipertenso Arterial

Sistmica na Ateno Primria
* Fatores de risco maiores:
Hipertenso Arterial Tabagismo
Estgio 1 na APS Dislipidemias
(PAS 140-159 mmHg ou PAD 90-99 mmHg) Diabetes mellitus
Nefropatia
Idade acima de 60 anos
Diabetes ou trs ou mais fatores de risco* ou com LOA** Histria familiar de doena cardiovascular em:
- Mulheres com menos de 65 anos
- Homens com menos de 55 anos
No Sim

Iniciar com MEV*** por 6 meses Iniciar com MEV*** e

tratamento medicamentoso: Diurtico Tiazdico,
Linha de cuidado da hipertenso arterial

IECA ou Bloqueador do Canal de Clcio.

Reavaliar em 2 meses
Para diabticos, IECA deve ser a primeira opo

Controle**** Controle****

Sim No Sim No

Consultas: Iniciar tratamento Consultas: Rever adeso

- mdica 1 x ano medicamentoso: - mdica 2 x ano
- enfermagem 1 x ano - enfermagem 2 x ano Aumentar as doses
Diurtico Tiazdico, dos medicamentos
Lab. 1 x ano Lab. 1 x ano
IECA ou Bloqueador em uso
ECG no diagnstico e ECG no diagnstico e
do Canal de Clcio
a critrio clnico a critrio clnico Grupos educativos
Grupos educativos Grupos educativos Grupos educativos

Rever adeso Se controle inadequado

Sim Controle**** No
Aumentar as doses
dos medicamentos
Reavaliar estgio
em uso

8 Guia de Referncia Rpida

 Hipertenso Linha de cuidado da hipertenso arterial

** LOA Estgio 3 na APS

(Leses de rgos- Alvo): Hipertenso Arterial (PAS 180 mmHg ou PAD 110 mmHg)
com ou sem Diabetes
Hipertrofia do ventrculo
esquerdo
Angina do peito ou infarto Estgio 2 na APS
agudo do miocrdio prvio (PAS 160-179 mmHg - PAD 100-109 mmHg)
Revascularizao miocrdica
prvia
Insuficincia cardaca Diabetes ou trs ou mais fatores de risco* ou com LOA**
Acidente vascular cerebral
Isquemia cerebral transitria
Alteraes cognitivas ou
No Sim
demncia vascular
Nefropatia Iniciar com MEV *** e Iniciar com MEV*** e
Doena vascular arterial de tratamento medicamentoso com duas drogas:
tratamento medicamentoso: com duas drogas:
extremidades
Diurtico Tiazdico, IECA, Betabloqueador, Diurtico Tiazdico, IECA, Betabloqueador
Retinopatia hipertensiva
Bloqueador do Canal de Clcio Bloqueador do Canal de Clcio.

Linha de cuidado da hipertenso arterial

*** MEV Modificao no
Para diabticos, IECA deve ser a primeira opo
estilo de vida
Reavaliar em 2 meses
**** Ver metas de controle na At controle reavaliar de 2/2 meses
pgina 18
Sim Controle**** No
Sim Controle**** No
Consultas:
Rever adeso
- mdica 2 x ano Consultas: Rever adeso
- enfermagem 2 x ano Aumentar as doses - mdica 3 x ano
Lab. 1 x ano dos medicamentos - enfermagem 3 x ano Aumentar as do-
ECG no diagnstico e em uso Lab. 2 x ano ses dos medica-
a critrio clnico ECG no diagnstico e mentos em uso
Grupos educativos Grupos educativos a critrio clnico
Grupos educativos
Grupos educativos
Se controle SIM Se controle NO
Se controle Se controle
Encaminhar para Rever adeso SIM NO
Ateno Secundria Associar frmacos de outras
para avaliao do Se controle NO classes ainda no utilizadas
Especialista como a hidralazina
Guia de Referncia Rpida 9
 Diagnosticando a hipertenso Hipertenso

Diagnosticando a hipertenso
Aferindo a presso arterial no consultrio
No momento do diagnstico, medir a presso arterial em ambos os braos.
Se a diferena entre os braos for superior a 20 mmHg, repetir a medida.
-- Se a diferena permanecer maior do que 20 mmHg na segunda medida, fazer as prximas aferies sempre no brao
com o maior valor.
Se a presso arterial no consultrio for 140x90 mmHg ou superior:
-- Realizar uma segunda aferio durante a consulta.
-- Se a segunda aferio for muito diferente da primeira, medir uma terceira vez.
Registrar a menor das ltimas 2 medidas como a presso arterial no consultrio.

Confirmando o diagnstico
Se a presso arterial no consultrio for 140x90 mmHg ou mais, solicitar medidas repetidas da presso arterial, em pelo me-
nos quatro ocasies diferentes, em diferentes horrios. Elas podem ser feitas na Clnica da Famlia por qualquer profissional
de sade, incluindo os agentes comunitrios de sade, ou no domiclio, pelo agente comunitrio de sade ou, de prefe-
Diagnosticando a hipertenso

rncia, pelo prprio paciente, conforme orientado abaixo na seo sobre MRPA, se houver disponibilidade dos dispositivos
automticos de aferio da presso arterial.

Usando o monitoramento residencial da presso arterial (MRPA)

Monitoramento residencial da presso arterial
O Monitoramento Residencial da Presso Arterial (MRPA) a medida domiciliar da presso arterial feita de forma sistemati-
zada, em horrios pr-definidos por protocolos, utilizando dispositivos automticos. No deve ser confundida com a autome-
dida da PA (AMPA), que o registro no sistematizado e realizado a pedido do mdico ou por deciso do prprio paciente.
Assegurar-se de que:
-- Para cada registro da presso arterial, duas a trs medidas consecutivas sejam feitas, com um intervalo de pelo menos 1
minuto e com o paciente sentado.
10 Guia de Referncia Rpida
 Hipertenso Diagnosticando a hipertenso

-- A presso arterial seja registrada duas vezes por dia, de preferncia pela manh e noite.
-- O monitoramento continue por, pelo menos 4 dias, de preferncia 7 dias.
Descartar as medidas feitas no primeiro dia e usar a mdia de todas as demais medidas para confirmar o diagnstico.

Classificao em estgios
A tabela abaixo apresenta os sistemas de classificao do VII Joint (2003), adotado pelo Ministrio da Sade, e os das
Sociedades Europeia e Internacional de Hipertenso (2007) e da OMS, adotados pela VI Diretriz da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (2010). No Rio de Janeiro, a SMS optou por usar esta ltima.

VII JOINT (2003) e VI Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010),

Ministrio da Sade Sociedade Europeia Internacional de Hipertenso (2007) e OMS

Normal tima
PAS < 120 E PAD < 80 PAS < 120 e PAD < 80

Normal
Pr hipertenso PAS < 130 e PAD < 85

Diagnosticando a hipertenso
PAS 120 - 139 ou PAD 80 89 Limtrofe
PAS 130 - 139 ou PAD 85 89
Estgio 1 Estgio 1 (Leve)
PAS 140 159 ou PAD 90- 99 PAS 140 159 ou PAD 90- 99

Estgio 2 (Moderada)
Estgio 2 PAS 160 179 ou PAD 100- 109
PAS 160 ou PAD 100 Estgio 3 (Grave)
PAS 180 ou PAD 110

Sistlica Isolada Sistlica Isolada

PAS > 140 e PAD < 90 PAS 140 e PAD < 90

Guia de Referncia Rpida 11

 Diagnosticando a hipertenso Hipertenso

Caso a pessoa no seja diagnosticada como hipertensa

Recomenda-se o rastreamento a cada 2 anos se a presso arterial for menor do que 120x80mmHg.
Caso a presso arterial seja maior do que 120x80mmHg (diagnstico de pr-hipertenso, segundo o VII Joint e
o Ministrio da Sade), recomenda-se rastreamento anual, associado a reforo para mudanas de estilo de vida,
pois esses valores esto associados a risco aumentado de desenvolver hipertenso arterial
Diagnosticando a hipertenso

12 Guia de Referncia Rpida

 Hipertenso Avaliando o risco

Avaliando e monitorando o risco cardiovascular e a presena de leso

em rgo-alvo
Usar uma estimativa formal do risco cardiovascular para discutir o prognstico e as opes de cuidado, tanto para a presso
arterial elevada quanto para os demais fatores de risco modificveis.
Estimar o risco cardiovascular de acordo com as recomendaes do Guia de Preveno Cardiovascular.
Avaliar a presena de leso em rgo-alvo:
-- Testar a presena de proteinria e hematria por meio do EAS.
-- Aferir a glicemia de jejum, eletrlitos, creatinina, taxa de filtrao glomerular, colesterol total, HDL e triglicerdeos. Lembrar
que o potssio, se no for analisado logo aps a coleta, pode apresentar resultado falsamente elevado.
-- Avaliar o fundo de olho para a presena de retinopatia hipertensiva. Se a fundoscopia for feita por no-oftalmologista,
no devem ser valorizadas alteraes vasculares menores, como estreitamentos. As alteraes mais significativas para
estratificar o risco so exsudatos e hemorragias retinianas.
-- Realizar eletrocardiograma em repouso.
A periodicidade das consultas e o momento de introduzir o tratamento farmacolgico devem levar em conta o estgio da
HAS e a presena de fatores de risco e de leses em rgo alvo (ver fluxogramas da Linha de Cuidado nas pginas 8 e 9).

A tabela a seguir resume a periodicidade dos exames conforme a classificao da hipertenso.

Exames HAS Estgio 1 HAS Estgios 2 e 3
(*) LDL colesterol
Glicemia de jejum deve ser calculado
Colesterol total pela frmula, desde

Avaliando o risco
Triglicerdeos que os valores de
HDL colesterol triglicerdeos sejam
no diagnstico e anual ou a critrio clnico <400mg/dl.
LDL colesterol * (frmula)
Creatinina LDL colesterol =
Potssio Colesterol total -
EAS (Triglicerdeos / 5 +
HDL colesterol)
ECG no diagnstico e a critrio clnico

Guia de Referncia Rpida 13

 Intervenes para mudanas de estilo de vida Hipertenso

Intervenes para mudanas de estilo de vida

Aconselhamento sobre mudanas de estilo de vida deve ser oferecido aps o diagnstico da hipertenso e reforado pedio-
dicamente durante as consultas de reviso.
Deve-se questionar os pacientes sobre sua dieta e padres de atividade fsica e oferecer aconselhamento e material escrito
ou audiovisual para promover mudanas de estilo de vida. Oferecer participao no Programa Academia Carioca, onde os
exerccios so de intensidade leve a moderada, no havendo indicao para solicitao de teste ergomtrico antes do incio
das atividades (para maiores detalhes, ver tambm Guia de Preveno Cardiovascular).
Deve-se questionar os pacientes sobre o consumo de lcool e encoraj-los a reduzir o uso se relatarem consumo excessivo.
Limite da ingesto diria de bebidas alcolicas para at 30 g/dia de etanol para homens (625 ml de cerveja, um pouco menos
de duas latas; 93,7 ml de usque, pouco menos de 2 doses; 312,5 ml de vinho) e 15 g/dia para mulheres e pessoas magras.
Intervenes para mudanas de estilo de vida

Desaconselhar o consumo excessivo de caf e outros produtos ricos em cafena.

Aconselhar reduo do sal na dieta. Mximo de 6g de sal/dia ou 2,3g de sdio/dia.
Oferecer aconselhamento e apoio para a cessao do tabagismo.
Identificar recursos na comunidade para auxiliar nas mudanas de estilo de vida.

Consultas em grupo
As mudanas de estilo de vida so frequentemente negligenciadas no atendimento s pessoas com hipertenso. Uma das princi-
pais justificativas a falta de tempo para a orientao. Uma forma de otimizar o tempo e melhorar a efetividade das orientaes
por meio de consultas em grupo, na qual atendem-se pacientes previamente convidados (em geral de 10-20), todos com a mesma
condio crnica (ex., HAS). Nessa consulta integram-se as atividades clnicas s atividades de grupos educativos, descritas em
maiores detalhes no captulo Educao em Sade e Adeso ao Tratamento.
Os profissionais responsveis devem revisar previamente o pronturio dos pacientes ou ter fcil acesso s informaes clnicas,
como comorbidades, necessidade de novos exames de controle e medicaes em uso. Na prpria consulta em grupo, so afe-
ridos o peso e a presso arterial, solicitados os exames necessrios e renovadas as receitas. Ao final, oferecido espao para
atendimento individual que se mostrar necessrio.
Alm de otimizar o tempo de atendimento e possibilitar maior ateno s mudanas de estilo de vida, essa modalidade de con-
sulta est associada a menor nmero de idas s emergncias, menos encaminhamentos a especialistas, menos internaes
hospitalares e maior satisfao. Entretanto, a participao no pode ser obrigatria. Para os pacientes que assim desejarem (ou
necessitarem), devem ser oferecidas consultas individuais.
14 Guia de Referncia Rpida
 Hipertenso Tratamento farmacolgico para hipertenso

Tratamento farmacolgico para hipertenso

Princpios gerais
Dar preferncia a medicamentos que possam ser usados em uma ingesto diria e que estejam disponveis na REMUME.
Tratar as pessoas com hipertenso sistlica isolada da mesma forma que aquelas com hipertenso sistlica e diastlica.
No associar inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) com antagonistas dos receptores da angiotensina
2 (ARA2).
Evitar o uso de medicamentos com potencial teratognico em mulheres em idade frtil.

Tratamento farmacolgico para hipertenso

Iniciando e monitorando o tratamento farmacolgico
Iniciar, a partir do momento do diagnstico, tratamento farmacolgico para pacientes com hipertenso estgio 1 e pelo me-
nos um dos seguintes critrios:
-- Leso em rgo-alvo.
-- Doena cardiovascular estabelecida.
-- Doena renal.
-- Diabetes.
-- Risco de evento cardiovascular em 10 anos > 20%.
Para as demais pessoas com hipertenso estgio 1, o tratamento inicial deve ser no farmacolgico, focado em dieta, ativi-
dade fsica, reduo do peso e do sal. Se no houver controle aps dois meses, iniciar tratamento farmacolgico.
Para pessoas com hipertenso estgios 2 e 3, deve-se iniciar tratamento farmacolgico a partir do momento do diagnstico,
geralmente j com a associao de dois frmacos de classes diferentes.
A escolha de qual medicamento usar para monoterapia controversa; podem ser indicados diurtico tiazdico, inibidor da
ECA ou bloqueador do canal de clcio, em geral havendo prioridade para diurticos tiazdicos.
Guia de Referncia Rpida 15
 Tratamento farmacolgico para hipertenso Hipertenso

Betabloqueadores no so indicados para monoterapia, exceto na presena de comorbidades que os indiquem.

Ao se acrescentar um segundo frmaco, se o primeiro frmaco no era um diurtico tiazdico, este deve ser adicionado.
Betabloqueadores podem ser usados como segundo frmaco.
Para pessoas com histria prvia de infarto, deve ser dada preferncia aos betabloqueadores. Para pessoas com diabetes,
deve ser dada preferncia para inibidores da ECA.

Dose
Intervalo Efeitos adversos
Medicamento diria Interaes
de doses mais comuns
(mg)

Digital (predispe intoxicao

Tratamento farmacolgico para hipertenso

Diurtico Hidroclorotiazida digitlica)

12,5-25 24h hiperuricemia e gota
Tiazdico (25 mg)
(antagonismo do efeito diurtico)

Diurtico IECA e suplementao de K

Espironolactona
Poupador de 25-100 24h hiperpotassemia
(25mg) (risco de hiperpotassemia)
Potssio

Propranolol Insulina e hipoglicemiantes orais

40-240 12h em pacientes
(40mg) (mascaramento dos sinais de
predispostos:
hipoglicemia)
broncoespasmo,
insuficincia Cimetidina (diminui depurao
Beta heptica de propranolol)
arterial perifrica,
bloqueadores
Atenolol bradiarritmias, Vasoconstritores nasais (aumento
25-100 24h
(50 e 100 mg) mascaramento de efeito hipotensor)
hipoglicemia em Diltiazem e Verapamil (bradicardia,
diabticos bloqueio AV)

16 Guia de Referncia Rpida

 Hipertenso Tratamento farmacolgico para hipertenso

Dose
Intervalo Efeitos adversos
Medicamento diria Interaes
de doses mais comuns
(mg)

Captopril Espironolactona e suplemento de

25-150 8h-12h
(25 mg) potssio (risco de hiperpotassemia)
Anti-inflamatrios (antagoniza
tosse, efeitos efeito hipotensor)
IECA teratognicos
Enalapril Anticidos (diminuio da
10-40 12h-24h biodisponibilidade)
(10 mg)
Ltio (diminui depurao do ltio)

Tratamento farmacolgico para hipertenso

Rifampicina e Fluconazol (reduzem
*BRA II Tontura, reao de o metablito ativo)
(Bloqueador do hipersensibilidade Espironolactona e suplemento de
Losartana 25-100 24h
receptor AT1 da cutnea (raro) potssio (risco de hiperpotassemia)
angiotensina II) e efeitos teratognicos Indometacina (reduz efeito
hipotensor)

palpitao, edema
Bloqueadores de Anlodipina
2,5-10 24h MIS, hipotenso,
Canais de Clcio (5 mg)
cefaleia, rubor facial

Vasodilatador Hidralazina hipotenso postural,

50-150 8h a 12h
direto (25mg) palpitaes, cefaleia

Antiadrenrgico Metildopa sedao, boca seca,

500-2000 12h a 24h antidepressivos tricclicos
central (250mg) rebote na retirada

* A Losartana, 50 mg, est indicada para pacientes que apresentarem tosse seca aps utilizao de captopril ou enalapril, sem que haja outra
causa definida.

Guia de Referncia Rpida 17

 Tratamento farmacolgico para hipertenso Hipertenso

Monitorando o tratamento
Usar a medida da presso arterial no consultrio para monitorar a resposta ao tratamento.
Para pessoas identificadas como tendo hipertenso do jaleco branco, considerar usar o MRPA para monitorar a resposta ao
tratamento.

Metas para o controle pressrico

Presso arterial no consultrio:
-- Pessoas com menos de 80 anos: inferior a 140x90 mmHg
-- Pessoas com mais de 80 anos: inferior a 150x90 mmHg
Mdia da presso arterial no MRPA
Tratamento farmacolgico para hipertenso

-- Pessoas com menos de 80 anos: inferior a 135x85 mmHg

-- Pessoas com mais de 80 anos: inferior a 145x85 mmHg
Para pacientes com diabetes e nefropatas com proteinria, a meta de controle deve ser inferior a 130x80 mmHg.

Condutas frente a presso arterial muito elevada

No caso da presso arterial muito elevada em pronto-atendimento (> 180x110 mmHg), na maioria das vezes a elevao
decorrente do sintoma, e no o contrrio. No h evidncia clara de que a presso arterial elevada cause cefaleia.
H poucas situaes em que a elevao abrupta da presso arterial est associada a dano orgnico em curto prazo.
Destacam-se hipertenso acelerada ou maligna e encefalopatia hipertensiva. Em outras circunstncias, a elevao acentu-
ada da presso arterial pode exacerbar condies clnicas, mesmo que possam ser essas a origem daquela elevao, como
infarto do miocrdio, edema agudo de pulmo e disseco artica. Esses casos mais graves so denominados emergncias
hipertensivas e devem ser encaminhados a servio de emergncia.
Para pacientes que no se enquadrem em caso de emergncia hipertensiva, deve-se ajustar o tratamento farmacolgico e
reavaliar ambulatorialmente. No deve ser administrado captopril sublingual, pois a apresentao disponvel no Brasil para
uso oral, com deglutio.
18 Guia de Referncia Rpida
 Hipertenso Tratamento farmacolgico para hipertenso

Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) Resistente

definida pela persistncia de uma presso arterial acima de 140/90 mmHg (ou > 130/80 em diabticos) apesar do emprego de
doses timas de trs anti-hipertensivos, sendo um deles um diurtico. A HAS resistente acompanhada de uma maior incidncia
de leso de rgos-alvo.
A terapia anti-hipertensiva subtima a principal causa relacionada HAS resistente (>50%), seguida da no adeso ao trata-
mento prescrito (aproximadamente 10%) e da presena de causa secundria de HAS (de 5 a 11%). Devemos suspeitar de HAS
secundria quando:
Hipertenso resistente.
Piora do controle em pacientes previamente estveis.
Incio antes dos 20 ou aps os 50 anos.

Tratamento farmacolgico para hipertenso

Presena de leses significativas em rgos-alvo.
Ausncia de histria familiar de HAS.
Achados clnicos ou laboratoriais sugestivos.
Outros fatores que devem ser considerados quando diante de um paciente com HAS de difcil controle: consumo excessivo de
lcool ou sal, presena de fatores biolgicos complicadores, como a apneia do sono e a sndrome metablica e a utilizao de
substncias exgenas, como: anfetaminas, esteroides anabolizantes, anti-inflamatrios (corticoides, inibidores da COX-2, para-
cetamol), inibidores do apetite, cafena, cocana, inibidores da MAO, simpaticomimticos.

Guia de Referncia Rpida 19

 Educao em sade e adeso ao tratamento Hipertenso

Educao em sade e adeso ao tratamento

Educao em sade o processo de auxiliar os pacientes a tomarem decises informadas, fornecendo orientao e mate-
riais educativos sobre a doena e sobre o seu manejo, incluindo as mudanas de estilo de vida e os benefcios e potenciais
efeitos adversos dos frmacos.
Oferecer a participao em grupos educativos, prtica que une o pensar e o cuidar, buscando ativar os pacientes para que
assumam a responsabilidade para o autocuidado.
Destacamos alguns aspectos fundamentais nas atividades educativas em grupos:
-- Devem-se evitar palestras expositivas, que no estimulem a participao ativa dos pacientes no processo.
-- Todo grupo possui um saber e as respostas e solues so, quando possvel, buscadas no prprio grupo; os partici-
Educao em sade e adeso ao tratamento

pantes devem ser estimulados a compartilhar suas experincias, dificuldades, angstias e estratgias para resoluo
de problemas.
-- O profissional de sade deve atuar como Facilitador, com postura clarificadora, suportiva, motivadora e menos impo-
sitiva, com potencial criativo para lidar com o inesperado, flexibilidade para integrar contribuies que enriqueam ou
complementem seu trabalho e sem perder de vista o objetivo da atividade em grupo.

Intervenes para apoiar a adeso ao tratamento

Apenas usar intervenes para melhorar a adeso se forem identificados problemas especficos.
Direcionar a interveno para a necessidade identificada. As intervenes podem incluir:
-- Sugerir que as pessoas registrem suas tomadas de medicao.
-- Encorajar o automonitoramento da doena (ex., por meio de medidores automticos).
-- Simplificar a posologia.
-- Preparar caixas de medicaes com compartimentos para cada medicao e horrio.
-- Redigir as receitas com linguagem mais clara, especificando horrios ou com smbolos para pacientes que no
souberem ler.

20 Guia de Referncia Rpida

 APS_capa_HAS_final_graf.pdf 05/07/2013 10:34:00

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Manejo clnico da hipertenso em adultos