Programa de Apoyo DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PER

PER Ministerio
a la Reforma del Sector Ao del Centenario de Machu Picchu para el Mundo
de Salud Salud PARSALUD II

DOCUMENTOTCNICOSISTEMADEGESTINDE
CALIDADENSALUD,ENELMARCODELAPOLTICA
NACIONALDECALIDADENSALUD,LA
DESCENTRALIZACINYELASEGURAMIENTO
UNIVERSALENSALUD

JUNIO2010
EstaconsultorafuesolicitadaporlaDireccinGeneraldeSaluddelasPersonas.Fuepreparadaporel
consultorOswaldoLazoGonzales,conlasupervisindelespecialistadelPARSALUDII,NydyaGuardia.

 Consultora:

REDISEO DEL DOCUMENTO TCNICO SISTEMA DE GESTIN

DE CALIDAD EN SALUD, EN EL MARCO DE LA POLTICA

NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD, LA DESCENTRALIZACIN

Y EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

INFORME FINAL

Dr. Oswaldo Lazo Gonzales

Consultor
Contrato de Prestacin de Servicios N 015-2010/PAR SALUD

Lima, junio 2010

Introduccin

El presente informe da cuenta de la consultora: Rediseo del Documento Tcnico

Sistema de Gestin de Calidad en Salud, en el marco de la Poltica Nacional de
Calidad en Salud, la Descentralizacin y el Aseguramiento Universal en Salud,
realizada durante los meses de abril, mayo y junio del presente ao, a solicitud del
PARSALUD II, mediante el Contrato de Prestacin de Servicios N 015-
2010/PARSALUD
La consultora tuvo como objetivo contar con la propuesta del Documento Tcnico del
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud sustentado en la Poltica Nacional de
Calidad, la Descentralizacin y el Aseguramiento Universal en Salud.
El documento producto de la consultora se inscribe en un proceso desarrollado por el
MINSA desde los inicios de la dcada, con el propsito de incorporar el enfoque
sistmico en el desarrollo de la gestin de la calidad de la atencin de salud, a fin de
brindar orientacin, articulacin y ordenamiento a las diversas iniciativas de
intervencin en calidad, surgidas en las organizaciones de salud del sector. Un hito
inicial se produce en el ao 2001, con la publicacin del Documento Tcnico Sistema
de Gestin de Calidad en Salud, que fue actualizado el 2006 y si bien su
implementacin fue limitada, levant el desafo de la integralidad en las intervenciones
en calidad.
El rediseo del documento en mencin, busca recoger los desafos que surgen para
el desarrollo de la gestin de la calidad, a partir de los referentes de poltica sanitaria
de mayor trascendencia de este periodo. Estos son: el Plan Nacional Concertado en
Salud y al subsecuente, la aprobacin de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, que
concreta un conjunto de directrices de carcter sectorial para el desarrollo de la
calidad en la orientacin, trazada por el Plan Nacional; las implicancias del proceso de
descentralizacin en salud en la calidad de la atencin provista por las organizaciones
de salud, as como las implicancias y desafos a la calidad que surgen de la
implementacin del Plan de Aseguramiento Universal en Salud.
El Documento de Sistema de Gestin de Calidad fue diseado como un conjunto de
directrices que guan a las organizaciones de salud en el diseo e implementacin de
sus sistemas de gestin de calidad, para lo cual se ha elaborado como documento
adicional el Plan de Implementacin que cumple similar propsito, es decir, orientar a
las organizaciones en la aplicacin de las directrices para el diseo del sistema.
I. Objetivos del Informe
Dar cuenta del proceso de rediseo del Documento Tcnico: Sistema de Gestin
de Calidad en Salud y su correspondiente Plan de Implementacin, precisando la
participacin en las actividades de acompaamiento y los aportes del Grupo de
Tarea (GT), as como de otros actores representantes de organizaciones de salud,
en este proceso.

II. Metodologa de Trabajo

Para la elaboracin del Documento Tcnico, se propuso y acord con el Grupo de

Tarea (Plan de Trabajo), las siguientes perspectivas metodolgicas:

1. Revisin terica sobre la evolucin y perspectivas para el desarrollo de la

calidad de la atencin a nivel mundial, as como, los aportes de la experiencia
latinoamericana en la conformacin y operacin del sistema de gestin de
calidad de la atencin.
2. Anlisis de la experiencia nacional en la implementacin del Sistema de
Gestin de Calidad en las diferentes organizaciones del sector.
3. Requisitos del sistema de gestin de calidad que surgen de la implementacin
de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, el Plan de Aseguramiento
Universal en Salud y la Descentralizacin en Salud.
4. Elaboracin de la primera versin del Documento Tcnico.
5. Revisin de los avances por el Grupo de Tarea.
6. Opinin de expertos en sistemas de gestin de calidad en salud.
7. Validacin de los documentos propuestos.

A continuacin se precisa cada una de ellas.

1. Revisin terica y de los aportes de la experiencia latinoamericana y

nacional en la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud

El consultor realiz la revisin de la conceptualizacin de la gestin de la calidad,

as como de los diferentes modelos de sistemas de gestin de calidad, de manera
general y especfica, en la atencin de salud, enfatizando en los modelos
latinoamericanos. Igualmente, se realiz un balance de la experiencia peruana en
el diseo e implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud.

2. Anlisis de los requisitos a los Sistemas de Gestin de Calidad en Salud:

Poltica Nacional de Calidad en Salud, Ley Marco del Aseguramiento
Universal en Salud y Proceso de Descentralizacin en Salud

Se analizaron los requisitos al Sistema de Gestin de Calidad en Salud, que

surgen de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, la Ley Marco del
Aseguramiento Universal en Salud y los cambios orgnicos y funcionales
acaecidos en el proceso de descentralizacin.
3. Realizacin y presentacin de los productos solicitados

Luego de definirse los considerandos bsicos, tales como definiciones

conceptuales, definiciones operativas, as como de precisar las implicancias
operativas de las caractersticas solicitadas en los TdR; se procedi a la
realizacin y presentacin progresiva de los productos solicitados: Plan de
Trabajo, Documento Tcnico y Plan de Implementacin.

4. Revisin y aportes del Grupo de Tarea

El Grupo de Tarea de Calidad, segn mandato de los TdR, constituye la primera

instancia de seguimiento y revisin de los avances en la generacin de productos
de la presente consultora.

5. Opinin de expertos

El Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad y su Plan de

Implementacin, en una primera versin en coordinacin con el Grupo de Tarea,
fue puesto en consulta de expertos en sistemas de gestin de calidad y gestin de
calidad en salud a fin de recoger sus aportes.

6. Validacin de los documentos propuestos

Los documentos elaborados fueron validados mediante un taller donde

participaron representantes de diversas organizaciones de salud del sector,
expertos en el tema y los miembros de grupo de tarea. Para tal fin, se elabor una
Gua de Validacin.

7. Incorporacin de los aportes alcanzados durante el Taller de Validacin del

Documento

El conjunto de sugerencias propuestas durante el Taller de Validacin fue

procesado y analizado por el consultor y presentado al Grupo de Tarea, donde se
determin su pertinencia para la incorporacin de aportes, luego de los cuales se
obtuvo la versin final de ambos productos. Los documentos, en su versin final,
fueron presentados al conjunto de responsables de las oficinas o unidades de
calidad de las Direcciones Regionales de Salud del pas, quienes en trminos
generales mostraron su acuerdo con sus contenidos.
III. Desarrollo de la consultora:
1. Conformacin de Grupo de Tarea
El Grupo de Tarea responsable del seguimiento de la realizacin de la
consultora se constituy el 2 de marzo del 2010 y estuvo conformado por el
Dr. Luis Garcia Corcuera, Director Ejecutivo de la Direccin de Calidad, las
Dras. Janet Loayza y Rosario Zavaleta, Funcionarias de la Direccin de
Calidad y por la Dra. Nydya Guardia, Funcionaria del PARSALUD.
2. Acuerdos sobre el carcter y las caractersticas del Documento Tcnico y
sus implicancias operativas y de las definiciones operativas
En las primeras reuniones sostenidas por el Grupo de Tarea con la
participacin del suscrito en condicin de consultor, se abordaron puntos de
agenda:
a. Carcter del Documento Tcnico
A solicitud del Dr. Garcia, se acord modificar el carcter del DT establecido en
los TdR donde especifica como mbito de competencia a la Red de
Organizaciones Proveedoras de Atencin de Salud del MINSA y los GR, para
asignarle un mbito sectorial (conjunto de organizaciones de salud del sector) y
definir su carcter de la siguiente manera: El Sistema de Gestin de Calidad
en Salud (SGCS) define los requisitos (entradas) y procesos comunes a ser
implementados por las Organizaciones de Salud, pblicas, privadas y mixtas
Se concluye que:
- Los requisitos y procesos comunes se estipulan establecidos en el DT
mediante un conjunto de Directrices que guan a las organizaciones de
Salud en el diseo e implementacin de sus Sistemas de Gestin de
Calidad en Salud.
- El alcance el SGCS es flexible, se adapta y define por las
Organizaciones de Salud con base a ciertos criterios.

b. Caractersticas del mencionado documento y sus implicancias operativas

Se precisan las siguientes como caractersticas del DT:
(i) Estar sustentado en la Poltica Nacional de Calidad en Salud, ser
instrumento de cumplimiento de garantas explcitas del Plan de
Aseguramiento Universal. Sus expresiones operativas son:
Los Objetivos de la Calidad y Estndares de la Calidad de la Atencin
son los mecanismos de permanente articulacin entre la Poltica
Nacional de Calidad y el SGCS.
Las garantas explcitas en calidad, contenidas en el Plan Esencial de
Aseguramiento Universal (PEAS), en la medida que son un tipo de
estndar de atencin, son parte de los requisitos al SGCS.

(ii) Centrado en el derecho de los usuarios a una atencin de calidad con

enfoque de interculturalidad y de equidad de gnero, etapa de vida, opcin
sexual o religiosa. Sus expresiones operativas son:
La centralidad del usuario es fundamentalmente en su condicin de
ciudadano antes que de consumidor. Las normas, estndares y
procesos del SGCS deben recoger esta condicin. La Ley Marco del
Aseguramiento Universal en Salud consagra el derecho ciudadano a la
 atencin de salud con calidad elevndola al nivel de garanta
pblicamente exigible.
(iii) Participativo: el SGCS deber facilitar la participacin ciudadana en su
gestin. Sus expresiones operativas son:
Para el caso de las Organizaciones de Salud de subsector pblico
estatal, el SGCS cobra justamente el carcter de sistema pblico,
obligado a facilitar el ejercicio del derecho ciudadano a la participacin
en su gestin y vigilancia.
(iv) Descentralizado: Los SGCS diseados e implementados en
Organizaciones de Salud del subsistema estatal de servicios de salud,
debern asumir como requisito las implicancias organizativas,
administrativas y operativas de la diferenciacin de funciones por niveles
de gobierno. Sus expresiones operativas son:
Mientras no se conforme la Red Proveedora de Atencin MINSA-GR, el
El MINSA asume fundamentalmente su rol de Autoridad Sanitaria
Nacional.
La Organizaciones de Salud del subsistema estatal de servicios de
salud del subsector son las Direcciones Regionales de Salud o quien
haga sus veces.
c. Definiciones operativas bsicas
En consecuencia, con los acuerdos anteriores, el GT, consider conveniente
elaborar ciertas definiciones operativas bsicas.
Se decide dejar de lado el concepto de Organizacin Proveedora de Servicios
de Salud debido a que su definicin se presta a confusin con la definicin de
Establecimiento de Salud. En su lugar se introdujo el concepto de Organizacin
de Salud, elaborndose la siguiente definicin:
Organizacin de Salud
Es toda persona jurdica de derecho pblico, privado o mixto, que
administra establecimientos de salud y que mediante sus unidades
productoras de servicios proveen atencin de salud en cualquiera de
sus modalidades, incluyendo los servicios de apoyo al diagnstico y
tratamiento.
De igual manera se requiri generar un acuerdo sobre la definicin sobre los
conceptos de Sistema de Gestin de Calidad y Alcance del Sistema de Gestin
de Calidad, concordndose en la siguiente formulacin:
Sistema de Gestin de Calidad en Salud
Es el conjunto de principios, recursos, procesos, mtodos, tcnicas e
instrumentos diseados para dirigir a la organizacin en la gestin de su
poltica de calidad en salud y sus objetivos, as como de los procesos
que la implementan.
 Alcance del Sistema de Gestin de Calidad en Salud
Delimita el establecimiento o conjunto de establecimientos de salud de
una organizacin de salud, sobre los cuales el sistema tiene
competencia. La delimitacin del alcance es facultad de la organizacin.

3. Entrega y aprobacin del Primer Producto: Plan de Trabajo

La precisin de estos aspectos permiti la elaboracin y posteriores ajustes del
Plan de Trabajo. Este primer producto incorpor los acuerdos arribados en las
reuniones del G.T. dando lugar a su aprobacin, luego de lo cual el suscrito
procedi a su entrega formal a la Coordinacin General del PARSALUD con
fecha 9 de marzo.
El resumen de los acuerdos del GT quedan recogidos en las respectivas Actas
de Reunin (Anexos N 1, 2, 3 y 4).

4. Presentacin de los conceptos y enfoques en sistemas de gestin de

calidad y de la experiencia latinoamericana en la implementacin de
sistemas de gestin de calidad
Luego de la revisin bibliogrfica correspondiente, el suscrito realiz una
presentacin de los conceptos y enfoques actuales en sistemas de gestin de
calidad, as como de la experiencia latinoamericana en la implementacin de
sistemas de gestin de calidad. A esta presentacin asistieron los miembros
del GT. Posteriormente, se realiz similar presentacin para el Equipo Tcnico
de la Direccin de Calidad.
Esta presentacin tuvo como objetivo clarificar y homogenizar los conceptos
bsicos sobre este campo disciplinario, paso necesario para precisar las
similitudes y las diferencias con respecto del modelo de sistema de gestin de
calidad a disearse en la consultora. En consecuencia, las siguientes
presentaciones estuvieron centradas en la definicin del modelo del sistema de
gestin de calidad de pas. Se precis que este sistema a disearse, recogiese
los avances logrados en el periodo previo, pero sobre todo, lograse concretarse
en procesos claramente establecidos y de operacionalizacin relativamente
simple.

5. Elaboracin de la primera versin del Documento Tcnico y los aportes

del Grupo de Tarea
Con estos insumos el suscrito procedi a elaborar la primera versin del DT,
para ser presentado y analizado por el GT.
Los mayores aportes del GT fueron se centraron en analizar y precisar
- Finalidad del DT.
- Las implicancias del Plan de Aseguramiento Universal, en lo
concerniente a las funciones establecidas para el MINSA y los rganos
e instancias creadas al amparo de la Ley.
 - El mejor ordenamiento y redaccin del Marco Conceptual.
- Principios definidos con enunciados suscintos.
- Los procesos del SGCS claros y precisos.
- Las Directrices con instruccin precisas.
- Las definiciones operativas claras y precisas.

6. Reunin de Consulta con Expertos

El documento, luego de recibir los primeros aportes del GT, fue sometido a
consulta a un grupo de expertos. Ellos fueron la Lic. Ana Borja Hernani, ex
Directora de Garanta de Calidad del MINSA, el Dr. Andrs Polo Cornejo, ex
Director de la Direccin de Calidad del MINSA y el Ing. Alberto Fernndez
Bringas, Consultor en Sistemas de Gestin de Calidad y profesor universitario.
Los aportes recibidos de dichos expertos pueden resumirse en:
- Precisiones de carcter operativo que se desprende del carcter flexible
del Alcance del SGCS y las implicancias subsecuentes en la relacin
entre la Organizacin de Salud y el SGCS.
- Precisin sobre el concepto Directriz, ya que constituye el elemento
central del DT, ya que orienta y ordena el diseo del SGCS por las
Organizaciones de Salud.
- Adicionalmente, se sugiri compatibilizar los trminos usados en el DT
con aquellos normados por el MINSA.
La reunin con los expertos fue continuada por entrevistas personales con los
mismos con el objetivo de ampliar y profundizar sus puntos de vista.

7. Entrega y aprobacin del Segundo Producto: Documento Tcnico

Sistema de Gestin de Calidad en Salud y Plan de Implementacin
Los aportes recibidos de los miembros del GT y de los expertos convocados en
consulta permitieron al suscrito elaborar la versin avanzada del Documento
Tcnico, a ser validada. En tanto el evento de validacin fue postergado para la
tercera semana de mayo y en aras de cumplir los plazos comprometidos para
la ejecucin de la consultora el GT aprob el Segundo Producto. A su vez, el
suscrito present formalmente el producto a la Coordinacin General del
PARSALUD, con fecha 18 de mayo.

8. Validacin del Documento Tcnico

La validacin del Documento Tcnico se realiz mediante un Taller de
Validacin que cont con la asistencia de representantes de las ms
importantes Organizaciones de Salud, Universidades, Proyectos de
Cooperacin y Expertos en el tema, adems de los miembros del Grupo de
Tarea. Previamente al taller, se distribuy el documento para su revisin.
 La reunin se inici con la presentacin de la propuesta de SGCS por parte del
suscrito para luego conformarse tres grupos de anlisis de la propuesta. Luego
del trabajo grupal, se realiz una reunin plenaria donde cada grupo expuso
sus sugerencias para el enriquecimiento del D.T. Se elabor una gua para
facilitar el proceso de validacin, la que fue distribuida entre los participantes y
que luego sirvi para recoger y procesar los aportes. Se anexa la nmina de
los participantes, la gua de validacin y el resumen de los aportes de los
trabajos de grupo. ( Anexos N 5, 6 y 7).

9. Mejoramiento del Documento Tcnico y del Plan de Implementacin

El periodo final de la consultora estuvo abocado a mejorar la formulacin del
D.T. recogiendo los aportes del Taller de Validacin. Una vez ms, se cont
con la participacin de los expertos que colaboraron en la fase inicial del
proceso la Lic. Ana Borja y el Dr. Andrs Polo, que opinaron sobre la versin
final del documento. Asimismo, se present una versin avanzada del Plan de
Implementacin que igualmente recibi los aportes de los expertos y de los
miembros del G.T. Finalmente, se present la versin final de la propuesta del
Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud y el Plan de
Implementacin.

10. Exposicin del Documento ante los Responsables de Calidad de la

Direcciones Regionales de Salud
La versin final de la propuesta del Documento Tcnico y su Plan de
Implementacin fue presentada a los Responsables de Calidad de las
Direcciones Regionales del pas en un Reunin Tcnica realizada el 18 de
junio. Al culminar la presentacin, un amplio nmero de participantes se mostr
a favor de la propuesta, abogando por la asistencia tcnica y los recursos
necesarios para su implementacin.

11. Elaboracin del Informe Final de Consultora

La actividad final de la presente consultora, segn queda establecido en los
TdR es la elaboracin del Informe Final que recapitula y concluye sobre el
proceso seguido y levanta recomendaciones para su implementacin.
IV. Conclusiones
1. La consultora: Rediseo del Documento Tcnico Sistema de Gestin de
Calidad en Salud, en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud, la
Descentralizacin y el Aseguramiento Universal en Salud, se realiz
exitosamente. Los expertos consultados, vertieron opinin favorable sobre la
pertinencia y significado del Documento Tcnico rediseado.
2. El acompaamiento brindado por el Grupo de Tarea fue adecuado y eficaz,
facilitando la tarea del consultor en la elaboracin de la propuesta de
Documento Tcnico y Plan de Implementacin solicitada por la entidad
contratante.
3. Igualmente, el Grupo de Tarea facilit la participacin de los expertos que
fueron consultados durante el proceso de elaboracin de los productos,
asimismo, conjuntamente con la Direccin de Calidad del MINSA, organiz y
realiz el Taller de Validacin y la presentacin ante los responsables.
4. La culminacin de la consultora sufri cierta demora debido a razones
atendibles, entre ellas la postergacin del Taller de Validacin.
5. El consultor expresa su reconocimiento y agradecimiento a los miembros del
Grupo de Tarea: Drs. Luis Garca Corcuera, Nydya Guardia y Janet Loayza,
por su permanente apoyo en la realizacin de la tarea que le fue
encomendada.

V. Recomendaciones

1. El Sistema de Gestin de Calidad en Salud, cuyo Documento Tcnico ha sido

rediseado, es parte central de un conjunto de estrategias de implementacin
de la Poltica Nacional de Calidad en Salud (PNCS), en consecuencia ser
recomendable avanzar en la implementacin integral de la poltica a fin de
conseguir una accin sinrgica encaminada a mejorar la calidad de la atencin
de salud.
2. La implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud rediseado
requiere de un conjunto de medidas a realizarse por el Ministerio de Salud en
su rol de Autoridad Sanitaria Nacional, entre ellas: su amplia difusin como
estrategia central de implementacin de la PNCS, la capacitacin y asistencia
tcnica a las Organizaciones de Salud a fin de garantizar su adecuada
implementacin, la supervisin o inspeccin de su adecuada gestin y la
evaluacin a fin de identificar las necesidades de mejora en su diseo y
mecanismos de implementacin.
3. El Comit de Calidad en Salud del Consejo Nacional de Salud, por ser una
instancia de coordinacin y concertacin sectorial donde estn representadas
las ms importantes Organizaciones de Salud, debiese participar centralmente
en las actividades de implementacin del SGCS.
4. Las Organizaciones de Salud del subsistema pblico estatal administrado por
el MINSA y los Gobiernos Regionales ameritan una especial preocupacin para
 la adecuada implementacin. En este sentido, a nivel poltico se debiese
comprometer la participacin del Comit Intergubernamental en Salud como
instancia de acuerdos entre en MINSA y los Gobiernos Regionales, y a nivel
ejecutivo la asistencia tcnica y recursos del PARSALUD y de las entidades y
proyectos de la cooperacin externa y otros entes cooperantes.

Es todo cuanto tengo que informar.

ngel Oswaldo Lazo Gonzales

Consultor
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD

DOCUMENTO TCNICO

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

EN SALUD

LIMA 2010
INDICE

Introduccin
Finalidad
Objetivo
Base Legal
mbito de Aplicacin

Contenido

Anexos

Referencias Bibliogrficas

INTRODUCCIN
 El Ministerio de Salud aprob en ao 2009 la Poltica Nacional de Calidad en Salud1,
de cumplimiento sectorial, mediante la cual se establece un conjunto de orientaciones
referidas a la Autoridad Sanitaria, las Organizaciones de Salud y la Ciudadana,
destinadas a mejorar la calidad de la atencin provista por las Organizaciones de
Salud del sector. La sexta poltica referida a las Organizaciones de Salud sus
establecimientos de salud, define que estas establecen y dirigen las estrategias de
implementacin de la Poltica Nacional de Calidad, mediante sistemas y procesos
organizacionales, orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y
que hace de la mejora continua su tarea central; pero igualmente precisa que el
Sistema de Gestin de Calidad de la Atencin de Salud es la estrategia para
implementar esta poltica.
Este marco de poltica pblica impuls al Ministerio de Salud, a travs de la Direccin
de Calidad, a actualizar el Documento Tcnico Sistema de de Gestin de la Calidad
en Salud (SGCS) poniendo nfasis sobre la formulacin de un conjunto de Directrices
capaces de asistir a las Organizaciones de Salud en el diseo e implementacin de
sus sistemas de gestin de la calidad. Estas Directrices guan la elaboracin de un
modelo particular de sistema que recogiendo algunos criterios de los modelos
normativos de sistemas, se basa en aquellas intervenciones pertinentes a la calidad de
la atencin de salud, tanto desde el enfoque de Garanta como de la Gestin de la
Calidad Total. El diseo e implementacin del Sistema de Gestin de Calidad en Salud
es responsabilidad de la Direccin de la Organizacin de Salud y de los rganos de
Direccin del sistema, mientras que su operacin corresponde a los establecimientos
de salud que lo conforman.
El presente documento comprende tres partes. La primera, aborda brevemente las
bases conceptuales que sustentan el Sistema de Gestin de Calidad en Salud; la
segunda define y describe el sistema y la tercera presenta detalladamente las
Directrices para el diseo de los sistemas.
Cabe resaltar que el Ministerio de Salud al promover la implementacin del Sistema de
Gestin de Calidad en Salud en las Organizaciones de Salud del sector, avanza en el
cumplimiento de su rol de garante del derecho ciudadano de la calidad de la atencin
de salud.

I. FINALIDAD
Contribuir al incremento del nivel de salud y satisfaccin de los usuarios a
travs de la mejora de la calidad de la atencin en las Organizaciones de
Salud.
II. OBJETIVO

1
RM N 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Poltica Nacional de Calidad en Salud
 Establecer las directrices para el diseo e implementacin del Sistema de
Gestin de Calidad en las Organizaciones de Salud del pas.

III. BASE LEGAL

Ley N 26842. Ley General de Salud.
Ley N 27657. Ley del Ministerio de Salud
Ley N 27783. Ley de Bases de la Descentralizacin
Ley N 27867. Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y sus modificatorias
Ley N 27972. Ley Orgnica de Municipalidades
Ley N 29584. Ley Orgnica del Poder Ejecutivo
Ley N 29414. Ley que establece los derechos de la s personas usuarias de
los servicios de salud
Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprueba el Regl amento de
Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 013-2006/SA que aprueba el Regl amento de Servicios
de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N519-2006/MINSA que aprueb a, la el Documento
Tcnico: Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
Resolucin Ministerial N 727-2009-MINSA que aprue ba, el Documento
Tcnico: Poltica Nacional de Calidad en Salud.

IV. AMBITO DE APLICACIN

El presente Documento Tcnico es de aplicacin en las Organizaciones de

Salud2 pblicas, privadas y mixtas del Sector Salud. Entre las organizaciones
pblicas se incluye al Ministerio de Salud, las Direcciones de Salud de los
Gobiernos Regionales o quien haga sus veces, los Gobiernos Locales, EsSalud,
la Sanidad de las Fuerzas Armadas, la Sanidad de la Polica Nacional, entre
otros.

V. CONTENIDO

5.1. DEFINICIONES OPERATIVAS

Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios

2
Es toda persona jurdica de derecho pblico, privado o mixto, que administra establecimientos de salud
que mediante sus unidades productoras de servicios proveen atencin de salud en cualquiera de sus
modalidades, incluyendo los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento.
Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del
desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y
factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atencin de
la salud, y que est orientado a promover acciones de mejoramiento continuo
de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de las unidades productoras
de servicios de un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. (NTS
N 050. MINSA-DEGSP-V.02. Norma Tcnica de Salud pa ra la Acreditacin de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo).
Alcance del Sistema de Gestin de Calidad en Salud
Delimita el establecimiento o conjunto de establecimientos de salud de una
organizacin de salud, sobre los cuales el sistema tiene competencia. La
delimitacin del alcance es facultad de la organizacin.
Auditora de la Calidad de la Atencin
Es el mecanismo sistemtico y contino del cumplimiento de estndares de
calidad en salud. Implica la realizacin de actividades de evaluacin y
seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la comparacin entre la
calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente
definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y la
adopcin de medidas tendientes a corregir las desviaciones previamente
detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos. ( NT N
029-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de Atencin
en Salud)
Calidad de la Atencin de Salud
Es una propiedad de, y un juicio sobre, alguna unidad definible de la atencin
la cual puede dividirse por lo menos en dos partes: tcnica e interpersonal.
La calidad tcnica de la atencin consiste en la aplicacin de la ciencia y la
tecnologa mdicas de una manera que rinda el mximo de beneficios para la
salud sin aumentar los riesgos.
Las relaciones interpersonales deben llenar valores y normas socialmente
definidos que gobiernan la interaccin de los individuos en general y en
situaciones particulares. Estas normas estn reforzadas, en parte, por los
dictados ticos de las profesiones relacionadas con la salud y por las
expectativas y aspiraciones de los pacientes individuales (Donabedian, 1984)
Conjunto de actividades que realizan los establecimientos de salud y los
servicios mdicos de apoyo en el proceso de atencin, desde el punto de vista
tcnico y humano, para alcanzar los efectos deseados, tanto por los
proveedores como por los usuarios, en trminos de seguridad, eficacia,
eficiencia y satisfaccin del usuario ( D.S. 013-2006-SA. Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo)
Directrices para el diseo y la implementacin del Sistema de Gestin de
Calidad en Salud
Pautas que guan a las Organizaciones de Salud acerca de cmo disear e
implementar su Sistema de Gestin de Calidad en Salud en base a su
naturaleza, requisitos, procesos y otras definiciones.
Documentos del Sistema de Gestin de Calidad en Salud
Documentos que brindan la informacin de la gestin y operacin del sistema a
fin de garantizar la comunicacin y la transmisin de dicha informacin,
evidenciar el cumplimiento las actividades planificadas, compartir
conocimientos y difundir y preservar la experiencia de la organizacin.
Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en Salud de la
Organizacin
Documento que describe el sistema de gestin de calidad y su alcance en
la Organizacin de Salud. Describe la organizacin y presenta su
estructura orgnica y polticas de calidad. Define las caractersticas del
sistema, precisa los requisitos de entrada del sistema, sus componentes y
los procesos clave de cada componente. Determina las funciones y
estructura orgnica del sistema y define los documentos bsicos.
Plan de Calidad
Documento precisa los Objetivos de la Calidad del SGCS en el marco de
los Objetivos de la Calidad definidos por la Organizacin de Salud. El Plan
alinea las actividades de mantenimiento y mejora de los procesos del
sistema para el logro de los Objetivos de Calidad. Determina los
calendarios, responsabilidades y recursos necesarios.
Guas e Instructivos de Operacin
Documentos que detallan como se realizan y registran las actividades, los
procesos de operacin.

Programa de Gestin de Calidad

Conjunto de proyectos de calidad dirigidos al logro de los Objetivos de
Calidad en la organizacin de salud.
Proyecto de Calidad
Son las unidades bsicas de intervencin en calidad y estn constituidos
por una serie de actividades destinadas a la consecucin de un producto
en un tiempo determinado. Existe diferentes tipos de proyectos de calidad:
de mejora continua, de desarrollo organizacional o mejora radical, etc.
Registros
Documentos de que registran datos e informacin sobre la operacin y
vigilancia y evaluacin del sistema, entre ellos, los registros de
documentos, de actividades, informes de vigilancia institucional y social,
registros de evaluacin de atencin con base a estndares y reportes
sobre percepcin de calidad por los usuarios.
Establecimiento de Salud
Entindase por establecimientos de salud aquellos que realizan, actividades de
prevencin, promocin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, dirigidas a
mantener o restablecer el estado de salud de las personas (D.S. N013-
2006SA. Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo)
Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud
Son instituciones o empresas pblicas, privadas o mixtas, creadas o por
crearse como personas jurdicas, que tienen como objetivo la captacin y
gestin de fondos para el aseguramiento de las prestaciones de salud incluidas
en los planes de aseguramiento en salud. (D.S. N008-2010-SA. Reglamento
de la Ley N 29344. Ley Marco de Aseguramiento Univ ersal en Salud)
Mejora de los procesos de atencin y de servicio
Mtodos, tcnicas y herramientas utilizadas para mejorar los procesos de la
atencin basados en conocimientos cientficos y tcnicos, as como del servicio
que concierne a su forma de presentacin, entrega y continuacin.
Objetivo de la Calidad

El objetivo de la calidad es algo ambicionado o pretendido, relacionado con la

calidad. Los Objetivos de la Calidad concretan las polticas de calidad.

Objetivo de la Calidad de la Atencin

Expresa una situacin deseable de la atencin de salud que se alcanza por la
presencia de ciertas caractersticas o cualidades en la atencin que
comnmente se denominan atributos de calidad.
Atributos de la Calidad de Atencin
Los atributos son cualidades o propiedades de calidad presentes en mayor o
menor grado en la atencin de salud, estos atributos pueden estar presentes
en los recursos para la atencin, en los procesos de atencin o en los
resultados de la atencin.
Organizacin de Salud
Es toda persona jurdica de derecho pblico, privado o mixto, que administra
establecimientos de salud y que mediante sus unidades productoras de
servicios proveen atencin de salud en cualquiera de sus modalidades,
incluyendo los servicios de apoyo al diagnstico y tratamiento.
Poltica Nacional de Calidad en Salud
La Poltica Nacional de Calidad en Salud constituye aquella parte del cuerpo de
poltica pblica en salud del Per referida a la calidad de la atencin de salud.
Proceso
Conjunto de recursos y actividades interrelacionados que transforman
elementos de entrada en elementos de salida.
Proceso Directivo
 Proceso mediante el cual se define la poltica y objetivos de la organizacin o
de sus sistemas y consecuentemente se definen las estrategias y planes para
su cumplimiento
Proceso Operativo
Proceso mediante el cual se disea, desarrolla, produce y provee un producto
(bien o servicio), o le agrega valor.
Procesos de Soporte
Proceso que aportan recursos tangibles (competencias, informacin) e
intangibles (administracin financiera, administracin de los recursos humanos,
etc.), estos recursos usualmente son invisibles para los usuarios.
Seguridad del Paciente
Reduccin y mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de salud a travs
del uso de las mejores prcticas que aseguren la obtencin de los ptimos
resultados para el paciente.
Sistema de Gestin de Calidad en Salud
Es el conjunto de principios, recursos, procesos, mtodos, tcnicas e
instrumentos diseados para dirigir a la organizacin en la gestin de su
poltica de calidad en salud y sus objetivos, as como de los procesos que la
implementan.
Superintendencia de Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA)
Organismo pblico con personera jurdica que tiene por finalidad resguardar y
garantizar el aseguramiento en salud, bajo los principios de universalidad,
solidaridad, unidad, integralidad, equidad, irreversibilidad y de participacin.
(Ley N 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud)

5.2. MARCO CONCEPTUAL

Una organizacin puede ser considerada como un sistema de sistemas, es

decir, una entidad compleja conformada por sistemas interconectados e
interdependientes, diseados para satisfacer las necesidades y expectativas
de sus usuarios3. En este marco, se concibe al sistema de gestin global de la
organizacin como aquel sistema que tiene como propsito el establecimiento
de la poltica y objetivos de la organizacin, as como de los mecanismos que
garanticen su consecucin.4 Para ello, coordina la operacin de un conjunto
de sistemas de gestin diseados para abordar de manera especializada la
planificacin, ejecucin y control de determinadas actividades de la
organizacin.5 Uno de ellos es el Sistema de Gestin de Calidad, destinado al

3
Leevov. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo
4
ISO 9000:2005
5
Camisn C. y colbs. Gestin de la Calidad: Conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pearson
Educacin S.A., Madrid 2007.
 logro de resultados con relacin a los objetivos de la calidad de la
organizacin.6 Los objetivos se formulan en respuesta a las necesidades,
expectativas y requisitos de los usuarios, la poblacin, las entidades
reguladoras, la propia organizacin y dems interesados.
Los Sistemas de Gestin de Calidad implementan enfoques de gestin de
calidad, cada uno con concepcin, mtodos, tcnicas e instrumentos de
intervencin. Entre ellos han alcanzado reconocimiento internacional, la
Garanta de la Calidad y la Gestin de la Calidad Total. La Garanta de la
Calidad descansa en la evaluacin de la calidad, teniendo como referencia
estndares e indicadores previamente establecidos, basados en conocimientos
cientficos, para luego proponer acciones correctivas que conducen a la
mejora. Mientras que la Gestin de la Calidad Total tiene como principio la
bsqueda permanente de la calidad, bajo el paradigma de la excelencia, en
consecuencia, compromete a la totalidad de la organizacin, sus sistemas y
procesos. Este enfoque concibe la calidad desde las necesidades y
expectativas de los usuarios y de otras partes interesadas y no slo en funcin
de estndares tcnicamente elaborados.
A su vez, las Organizaciones de Salud, para la implementacin de sus
sistemas de gestin de calidad, usualmente adoptan modelos de sistemas,
previamente diseados. As se tiene:
Sistemas que adoptan modelos normativos para implementar el enfoque
de Garanta de Calidad, como por ejemplo, los que adoptan las normas
ISO como modelo.
Sistemas que adoptan modelos normativos para implementar el enfoque
de la Gestin de la Calidad Total, tales como el Premio Deming a la
Calidad, los criterios Malcom Baldrige para la Excelencia en el Desempeo
y el Modelo de la Excelencia EFQM (European Foundation for Quality
Management) conocidos en gran medida por constituirse en referentes
para la presentacin a distintos premios internacionales de calidad.
Pero igualmente, se vienen implementado sistemas de gestin de calidad que
sin adoptar modelos normativos en su diseo, incorporan algunos de sus
principios y criterios. Estos sistemas usualmente surgen como iniciativas
estatales para implementar polticas pblicas destinadas a la gestin de la
calidad de productos (bienes o servicios) generados por un sector de la
produccin. En consecuencia, son modelos diseados para atender los
requisitos de calidad de ciertos productos de la organizacin, como lo es la
atencin de salud.
Siguiendo esta orientacin, en el sector salud de diferentes pases, algunos de
ellos latinoamericanos, se han diseado e implementado sistemas con el
propsito de gestionar la calidad de la atencin de salud. Usualmente, estos
sistemas incorporan mtodos y tcnicas provenientes del enfoque de garanta
de la calidad en salud, como la acreditacin de establecimientos de salud, del
enfoque de la gestin de la calidad total como la mejora continua de procesos,

6
ISO 9000:2005
as como de intervenciones de control de la calidad, como la denominada
estrategia de seguridad del paciente. Estos sistemas son diseados e
implementados por la Direccin de la Organizacin de Salud y son operados
por los establecimientos y sus unidades productoras de servicios, que es donde
se produce y provee la atencin. (Grfico N1)

Grfico N 1
La Organizacin de Salud y el Sistema de Gestin de Calidad en Salud

Procesos Directivos o Estratgicos

- Poltica
-Planificacin
-Organizacin
-Coordinacin SGC en Salud
-Control y Evaluacin

Procesos de Operacin (Produccin) de Atencin

- Requisitos para la atencin
- Planificacin de la atencin
- Diseo de la atencin
- Realizacin y provisin de atencin

Procesos de Soporte
-Recursos humanos competentes
-Suministro de medicamentos e insumos crticos
-Informacin
-Recursos financieros

5.3. ANTECEDENTES

La primera iniciativa formal destinada a mejorar la calidad de la atencin de

salud en el Per se remonta a hace dos dcada y logra cristalizarse con la
conformacin del Sistema de Acreditacin de Hospitales en el ao 1996, tras
un amplio proceso de coordinacin que involucr a las principales
Organizaciones de Salud bajo la conduccin del Ministerio de Salud.
Concurrentemente, varios proyectos de desarrollo sanitario implementados en
diferentes regiones del pas ponen especial inters en la implementacin de
intervenciones sobre la calidad de la atencin, dando lugar a una profusin de
experiencias que, aunque importantes, no comparten una misma orientacin y
con frecuencia quedan limitadas al periodo de realizacin de estos proyectos.
Justamente, a fin construir direccionalidad a todos estos esfuerzos por el
mejoramiento de la calidad de atencin, el Ministerio de Salud inicia en el ao
2001, el proceso de diseo e implementacin del Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud con la aprobacin del Documento Tcnico: Sistema de
Gestin de Calidad en Salud, hecho que marca un hito inicial en la formacin
de la poltica pblica de calidad a nivel sectorial. El ao 2006, se aprueba la
 segunda versin del mencionado documento tcnico7, en el que se precisan las
funciones de los rganos de direccin y operacin del sistema en el marco de
la descentralizacin. Durante estos aos se ha implementado el SGCS aunque
de manera desigual y discontinua. Buena parte de las dificultades surgidas se
debieron al carcter excesivamente genrico de las orientaciones, situacin
que es necesario revertir.
En los ltimos aos se vienen produciendo diversas iniciativas en la poltica
pblica en salud en el pas, algunas con directas implicancias sobre la calidad
de la atencin de salud, entre ellas se tiene la aprobacin del Plan Nacional
Concertado de Salud en el 20078, donde se recoge de manera explcita la
preocupacin por el desarrollo de calidad de la atencin de salud a travs de su
Quinto Lineamiento de Poltica: Mejoramiento progresivo del acceso a los
servicios de salud de calidad. En esta orientacin, la Direccin General de
Salud de las Personas, formula la Poltica Nacional de Calidad en Salud9,
aprobada en el ao 2009.
Este mismo ao, se promulga la Ley N 29344, Ley Ma rco de Aseguramiento
Universal en Salud,10 mediante la cual se busca dar inicio a un nuevo estadio
en la situacin de la atencin de salud de la poblacin peruana. El
aseguramiento universal garantiza a la poblacin el acceso al Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS)11, que contempla la provisin de un conjunto
de atenciones sobre las cuales se otorgan garantas explcitas de calidad y
oportunidad. Estas garantas expresan el derecho de la poblacin peruana a
una atencin con calidad y desafan la capacidad de respuesta de las
Organizaciones de Salud, pues les genera la exigencia de fortalecer la
capacidad resolutiva de sus establecimientos y servicios, pero, sobre todo, de
mejorar la calidad de la atencin de salud que brindan. Justamente la
implementacin de sistemas de gestin de calidad en salud que operen bajo un
adecuado control institucional y vigilancia ciudadana, buscan dar cuenta de
este cometido.
Tambin se ha promulgado la Ley que Establece los Derechos de las Personas
Usuarias de los Servicios de Salud12, mediante la cual se modifica la Ley
General de Salud, ampliando y precisando un conjunto de derechos que
pueden ser comprendidos como dimensiones de la calidad.
Adicionalmente, es menester tener presente las implicancias de la
descentralizacin sobre las Organizaciones de Salud, principalmente aquellas
del subsector pblico estatal que previamente conformaban el Ministerio de
Salud y que luego del proceso de descentralizacin pasaron a formar parte de
los Gobiernos Regionales13. En consecuencia, se han constituido veinticinco

7
RM N 519-2006/MINSA
8
Plan Nacional Concertado de Salud 2007
9
RM 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Poltica Nacional de Calidad en salud
10
Ley N 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
11
Plan Esencial de Aseguramiento Universal, aprobado por D.S. N 016-2009/SA
12 Ley N 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud
13
Ley Marco de Descentralizacin Nacional, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, Ley Orgnica de
Municipalidades
Organizaciones de Salud bajo la denominacin de Direcciones Regionales de
Salud o similares.
Este conjunto de propuestas de cambio levantan con fuerza y legitimidad la
exigencia social por mejor calidad en la atencin de salud y comprometen el
ejercicio del rol rector del Ministerio de Salud en el campo de la calidad. En tal
sentido, siguiendo el enfoque conceptual anteriormente expuesto se ha
desarrollado un particular modelo de sistema de gestin de calidad en salud
capaz de incidir eficazmente en la mejora de la calidad de la atencin provista
por las Organizaciones de Salud del sector. Este modelo se materializa en el
Documento Tcnico Sistema de Gestin de Calidad en Salud actualizado,
que debe constituirse en una herramienta metodolgica para el diseo e
implementacin de Sistemas de Gestin de Calidad en las Organizaciones de
Salud.

5.4. DEFINICIN Y DESCRIPCION DEL SISTEMA DE GESTION DE LA

CALIDAD
El Sistema de Gestin de la Calidad es el conjunto de principios, recursos,
procesos, mtodos, tcnicas e instrumentos diseados para dirigir a la
organizacin en la gestin de su poltica de calidad y sus objetivos, as como
de los procesos que la integran.
El Sistema distingue:
Elementos de entrada: constituyen insumos bsicos para la operacin del
sistema. Son de dos clases: recursos e informacin.
(i) Los recursos para el sistema son humanos, fsicos, financieros,
normativos y tecnolgicos y provienen de la organizacin, de las
entidades reguladoras y de otras interesadas en la operacin del
sistema.
(ii) La informacin para el sistema da cuenta de la situacin de salud, de la
atencin de salud, de la demanda y produccin de atencin, de la
calidad de la atencin y las expectativas y percepciones de los usuarios
y sus niveles de satisfaccin con la atencin, as como las demandas
sociales respecto de la calidad de la atencin. La informacin proviene
de la organizacin, entidades reguladoras, supervisoras,
administradoras de fondos, y las instancias de vigilancia social.
Procesos: del sistema de gestin de calidad, agregan valor a la produccin
de la atencin, el cual se objetiviza en la incorporacin de atributos de
calidad a la atencin brindada. Los procesos se agrupan en componentes:
de Direccin, de Operacin y de Soporte. Estos, a su vez, se
desagregan en subprocesos, actividades y tareas, constituyendo un
conjunto de interacciones entre ellos, con el propsito de lograr los
objetivos de la calidad.
Elementos de Salida: constituyen los resultados a corto plazo o productos
del sistema y se manifiestan en un mejor recojo de los requisitos y mejor
 planificacin de la atencin, as como en el buen diseo y control en
procesos de atencin y del servicio a los usuarios.
Resultados a mediano plazo: que se manifiestan: (i) con respecto de los
usuarios: en la atencin y servicio de calidad (ii) con respecto de la
ciudadana: incremento del reconocimiento y legitimidad social.
Finalmente, el impacto del sistema en la sociedad se expresa como su
contribucin al incremento de la expectativa y calidad de vida de la poblacin,
la satisfaccin de los usuarios, la mayor saludabilidad de la poblacin por los
cambios operados en sus estilos de vida, as como por la disminucin de la
mortalidad, la discapacidad y la morbilidad.
Los resultados a corto, mediano y largo plazo retroalimentan el sistema,
permitiendo establecer acciones de mejora.
El Grfico N2 describe el Sistema de Gestin de Calidad en salud que adopta
el pas.

Grfico N 2
Impacto
Sistema de Gestin de Calidad en Salud social
Resultados
de mediano
Entradas Procesos Salidas plazo
Incremento en
la calidad y
Recursos Humanos, Usuarios
Fsicos, Normativos, Requisitos y expectativa de
de los
Tecnolgicos, etc. Planificacin de servicios vida
la Atencin
Informacin de salud, mejorados Atencin Satisfaccin
de la atencin de salud
De Calidad
de la calidad de Diseo -Realizacin
atencin, etc. de la Atencin Saludabilidad
mejorado Servicio
Informacin sobre De Calidad
Demandas y
Disminucin
Expectativas y Diseo del Servicio mortalidad y
Nivel de Satisfaccin mejorado Sociedad discapacidad
de los Usuarios
la Sociedad Control de Legitimidad
la Atencin y del
Disminucin de
Requisitos Social
Servicio mejorado la morbilidad

Retroalimentacin

5.5. PRINCIPIOS
El Sistema de Gestin de Calidad en Salud descansa en los siguientes
principios:
Desarrollo Humano.
La calidad de la atencin de salud es una dimensin central de la calidad de
vida y salud de las personas y condicin fundamental del desarrollo humano.
La mejora en la calidad de vida se establece como una tendencia en la historia
de la humanidad y se desarrolla cualquiera fuese la posicin social, cultural o
econmica de los grupos sociales.
Derecho Ciudadano
Los usuarios de los servicios de salud son ciudadanos, para quienes la
atencin de su salud con calidad, es un derecho consagrado por la legislacin
nacional e internacional y se ejerce mediante la participacin en la gestin y la
vigilancia ciudadana de la calidad de atencin y el trato digno y respetuoso de
las personas. En consecuencia, la organizacin pone en el centro de su misin
al usuario con sus necesidades y expectativas en salud y acoge su diversidad
cultural, tnica, de gnero, de opcin sexual o religiosa.
Participacin Ciudadana
La calidad de la atencin involucra no slo a los directivos y trabajadores de la
organizacin, a las entidades aseguradoras y reguladoras, sino tambin a los
usuarios y sus organizaciones, adems de otras instancias representativas de
la ciudadana. Mediante acuerdos o pactos por la calidad se recogen los
requerimientos de los diferentes actores y se garantiza su activa participacin.
Liderazgo
El logro de los objetivos en calidad requiere del liderazgo de la direccin de la
organizacin. Se trata de construir un liderazgo basado en la competencia
tcnica, idoneidad moral, compromiso y capacidad dialogante para alcanzar
acuerdos entre los actores, ms aun si a travs del proceso de
descentralizacin algunas organizaciones establecen niveles de gestin con
importantes grados de autonoma.
Enfoque de procesos
El sistema alcanza sus objetivos con mayor eficacia y eficiencia cuando las
actividades y recursos relacionados se gestionan como procesos. La gestin de
procesos est orientada a agregar valor a los procesos para conseguir
resultados que satisfagan los requerimientos del usuario.

Mejora como desafo permanente

El sistema asume la mejora de la atencin como desafo permanente de la
organizacin y caracterstica central de su cultura. La mejora permanente es la
respuesta a las necesidades cambiantes y cada vez ms exigentes de de los
usuarios.
Toma de decisiones basadas en evidencias
El sistema basa sus decisiones en el anlisis de los datos e informacin que
surge de la evaluacin respecto a estndares e indicadores, como tambin del
conocimiento relevante sobre el tema. En tal sentido, los sistemas de
informacin cobran especial relevancia, pues las decisiones sustentadas en la
informacin producida pueden afectar de manera significativa el desempeo de
la organizacin.
 5.6. DIRECTRICES

Las directrices orientan decisiones en el diseo, implementacin y gestin del SGCS, en

concordancia con el modelo de sistema propuesto. Las decisiones corresponden a la
Direccin de la Organizacin o al rgano de Direccin del establecimiento o conjunto
de establecimientos que conforman el mbito del sistema y a los rganos de Direccin
que se constituyan con la implementacin del SGCS
Estas directrices son:
5.6.1. Caractersticas Particulares del SGCS
La Organizacin de Salud, atendiendo a su naturaleza jurdica: pblica, privada
o mixta, define las caractersticas particulares de su SGCS.
Los SGCS de las organizaciones pblicas estn sujetos al escrutinio
pblico, la transparencia y acceso a la informacin, la rendicin de cuentas
a la ciudadana, segn la normatividad legal vigente14. En el marco de las
organizaciones pblicas, el SGCS de la Sanidad de la Fuerzas Armadas y
de la Polica Nacional del Per, estn sujetos a la normatividad que le es
especfica.
Los SGCS de las organizaciones comprendidas en el proceso de
descentralizacin, se organizan y gestionan, de acuerdo con lo establecido
para estas organizaciones, en la normatividad legal vigente15.
El SGCS de las organizaciones de salud privadas, se implementan y
gestionan de acuerdo con lo establecido para estas organizaciones, en la
normatividad legal vigente.
A su vez, la naturaleza jurdica de la Organizacin de Salud puede condicionar
la organizacin y gestin del sistema de su SGCS, como tambin los
mecanismos de participacin de los usuarios.
5.6.2. Poltica de Calidad en Salud
La Organizacin de Salud formula su poltica de calidad en salud en el marco de la
Poltica Nacional de Calidad en Salud16 (Anexo N 1). Esta formulacin supone una
adaptacin pertinente a la especificidad de la organizacin y a los requisitos
particulares que le generan los usuarios, la SUNASA, las instituciones administradoras
de fondos para el aseguramiento y las organizaciones de la sociedad.
El Sistema de Gestin de Calidad en Salud constituye la principal estrategia de las
Organizaciones de Salud, pblicas, privadas y mixtas, para la implementacin de la

14
Ley N 27806. Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica
15
Op. Cit.
16
La Poltica Nacional de Calidad en Salud aprobada por RM 727-2009, constituye parte del cuerpo de
poltica pblica en salud del Per y como toda poltica pblica se implementa a travs de normas,
sistemas, planes, programas, proyectos.
 Poltica Nacional de Calidad en Salud, sus objetivos y estndares y dems
instrumentos normativos o directivos17.
5.6.3. Objetivos de la Calidad
La Organizacin de Salud define peridicamente sus Objetivos de la Calidad, en funcin
de los Objetivos de la Organizacin en atencin de salud y de sus Polticas de Calidad.
Los Objetivos de la Calidad incorporan atributos de calidad en los recursos para la
atencin, los procesos de atencin y los resultados de la atencin de salud.
El SGCS planifica las actividades para el logro de los Objetivos de la Calidad a travs del
Plan de Calidad.
5.6.4. Alcance del Sistema
La Organizacin de Salud delimita el alcance del Sistema de Gestin de
Calidad de manera flexible, previa consulta con los directivos del o de los
establecimientos atendiendo a sus caractersticas particulares. En
consecuencia existen diferentes posibilidades:
Alcance del SGCS: la totalidad de establecimientos de salud
administrados por la Organizacin.
Alcance del SGCS: uno o un grupo de establecimientos de salud
administrados por la organizacin.
Esta decisin de la Direccin de la Organizacin depende de los siguientes
parmetros:
(i ) prioridad de la organizacin para la implementacin del SGCS.
(ii) capacidades y recursos existentes en el o los establecimiento de salud que
conforman el alcance del SGCS.
(iii) grado de autonoma de gestin de los recursos alcanzado por el o los
establecimientos de salud que conforman el alcance del SGCS.
En consecuencia una Organizacin puede disear e implementar uno o varios
Sistemas de Gestin de Calidad. En cualquier caso, corresponde a la Direccin
de la Organizacin de Salud, definir los mecanismos de relacin orgnica y
funcional entre sta y los SGCS de su mbito.
5.6.5. Requisitos de Entrada
La Organizacin de Salud, define sus requisitos de entrada del Sistema de Gestin de
Calidad en Salud en referencia a:
a) Leyes que regulan la operacin del sistema de salud y normas emanadas de la
Autoridad Sanitaria mediante las cuales ejerce su funcin rectora en formulacin
de poltica, conduccin estratgica, regulacin, supervisin e inspeccin en lo que
respecta la calidad de la atencin. Su cumplimiento obliga por igual a las
Organizaciones de Salud del pas, cualquiera fuese su naturaleza jurdica. Estas
normas son: los Lineamientos de Poltica Nacional de Salud, la Poltica Regional de
Salud, Las normas y directivas para la implementacin del marco legal de la
17
Sexta Poltica Nacional de Calidad en Salud.
 descentralizacin del sector salud, la Ley del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud, Plan Nacional Concertado de Salud, los Planes
Regionales Concertados en Salud, la Poltica Nacional de Calidad en Salud, los
Documentos Tcnicos que sean pertinentes, las Normas Tcnicas de Salud que
sean pertinentes, incluidos los Estndares e Indicadores de Calidad de Atencin,
las Garantas Explicitas de Calidad consideradas en el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud y el presente documento tcnico
Tambin pueden establecer normas la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud, las Instituciones Administradoras de Fondos de
Aseguramiento en Salud.
b) Normas de la Organizacin de Salud que definen la orientacin del SGCS en el
marco de la visin, misin, polticas, y estrategias de la organizacin. Estas
orientaciones estn contenidas en estatutos, reglamentos, planes, estndares,
objetivos generales de la organizacin y objetivos de calidad de atencin de la
organizacin.
c) Recursos que la Organizacin de Salud asigna: humanos, fsicos, tecnolgicos y
financieros, para la gestin y operacin del sistema.
d) La informacin respecto a la calidad de atencin y calidad del servicio percibido,
grado de satisfaccin de los usuarios y la ciudadana, orienta la gestin y operacin
del sistema. Es producida por la misma Organizacin, la Autoridad Sanitaria, los
centros de investigacin y otras entidades pblicas y privadas.
5.6.6. Componentes y Documentacin de los Procesos
El Sistema de Gestin de Calidad de la Organizacin de Salud comprende por lo menos
los procesos que seguidamente se precisan, los que estn agrupados en componentes
de Direccin, de Operacin y de Soporte del sistema. La organizacin describe los
componentes y documenta los siguientes procesos en cada componente:
 Grfico N 3
SGCS: Mapa de Procesos

Procesos Directivos
Planificacin de la Calidad
Direccin de la Calidad
Anlisis y mejora del Sistema

Proceso de Operacin
Acreditacin de los Establecimientos de Salud y SMA
Auditora para la Calidad de la Atencin
Mejora de la Atencin y del Servicio al Usuario
Gestin de la Seguridad del Paciente

Procesos de Soporte
Generacin de Capacidades
Informacin para la calidad
Administracin de los recursos asignados

Componente de Direccin
Comprende los procesos de Direccin del sistema. Adecua y asume los objetivos de la
calidad de la organizacin. Planifica, dirige, controla, vigila y evala la implementacin
y operacin del SGCS y el logro de los objetivos de la calidad. Se documenta mediante
planes, directivas, acuerdos de gestin u otros dispositivos directivos. Dependiendo del
alcance del sistema, los procesos de direccin podrn realizarse en uno o ms niveles18
Sus procesos son:
Planificacin de la Calidad: comprende la formulacin de los planes de
calidad.
Direccin de la Calidad: comprende las actividades de organizacin,
coordinacin, control, vigilancia ciudadana y evaluacin de los procesos de
sistema para el logro de los objetivos de calidad.
Anlisis y mejora del Sistema: comprende el anlisis de la informacin
relevante a fin de implementar los planes de mejora que fuese necesario.
Componente de Operacin
Comprende los procesos de operacin del sistema. Disea tcnicas e instrumentos
para aplicar las normas, los mtodos y estrategias de intervencin para el logro de los
objetivos de la calidad de atencin y registrar sus eventos y resultados. Los procesos
de operacin se realizan en los establecimientos de salud y servicios donde se provee

18
A modo de ejemplo, si en una DIRESA el alcance del SGCS es toda la organizacin (unidad
administrativa y sus establecimientos de salud) los procesos de direccin son realizados en diferentes
niveles: direccin de la DIRESA, direccin de la Red o direccin del hospital, correspondindole a cada
cual parte la propiedad del proceso. Por el contrario si el alcance es una clnica privada o un hospital
pblico (su direccin y su aparato provisional) los procesos de direccin son realizados en un solo nivel.
la atencin. Se documenta en manuales, guas e instructivos de operacin. Sus
procesos son:
Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo:
comprende la realizacin y registro de las actividades de acreditacin de
establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo.
Auditoria para la Calidad de la Atencin: comprende la realizacin y
registro de las actividades de auditora para la calidad de la atencin de
salud.
Mejora de la Atencin y del Servicio al Usuario: comprende la realizacin y
registro de las actividades de mejora de la atencin y del servicio.
Gestin de la Seguridad del Paciente: comprende la realizacin y registro
de las actividades de prevencin y control de riesgos y eventos adversos.
Componentes de Soporte
Comprende los procesos de soporte del SGCS. Desarrolla y fortalece las competencias
requeridas para la direccin y operacin del sistema. Consolida y procesa la
informacin necesaria para la toma de decisiones sobre la calidad de la atencin y la
operacin del sistema. Los procesos de soporte del SGCS se realizan en coordinacin
con otros sistemas de la organizacin. Se documentan en planes de capacitacin,
reportes de informacin, entre otros. Sus procesos son:
Generacin de capacidades: comprende la realizacin y registro de las
actividades de generacin y fortalecimiento de capacidades para gestin
de la calidad.
Informacin para la calidad: comprende el acopio, consolidacin,
procesamiento y anlisis de la informacin contenida en los registros de los
procesos del sistema.
Administracin de los recursos asignados: para la operacin del sistema.

5.6.7 Definicin de las Funciones y Estructura Orgnica del SGCS

La Direccin de la Organizacin respecto del SGCS, tiene las siguientes
funciones:
Formular la Poltica de Calidad de la Organizacin, en el marco de la
Poltica Nacional de Calidad en Salud.
Definir los Objetivos de la Calidad de la Organizacin.
Delimitar el Alcance del o de los SGCS de la Organizacin
Definir la estructura organizativa de sus SGCS,
Dirigir y controlar la implementacin y gestin de los SGCS de su mbito, a
travs de un rgano o instancia especializada cuyo responsable participe
en el Equipo de Gestin de a Organizacin o su similar
 Asignar los recursos humanos, fsicos y financieros necesarios para el
desarrollo de la calidad y la gestin de la calidad de la atencin en la
Organizacin.
La estructura del o de los SGCS que implementa la Organizacin debe
considerar por lo menos:
a. rganos de Direccin: se constituyen en relacin con el alcance del
SGCS, en consecuencia, pueden conformarse rganos de direccin por
niveles de gestin. Estos son presididos por la mxima autoridad de los
establecimientos comprendidos en el alcance del SGCS, o su
representante.
Segn el nivel en el que se encuentren ubicados, los rganos de Direccin
del SGCS pueden ejercer las siguientes funciones:
(i) Adoptar para el SGCS, las Polticas de Calidad de la Organizacin
(ii) Adaptar los Objetivos de la Calidad de la Organizacin, al SGCS.
(iii) Planificar el logro de los Objetivos de la Calidad.
(iv) Analizar y desarrollar planes de mejora del SGCS.
(v) Definir los Requisitos de Entrada del SGCS
(vi) Describir los componentes y documentar los procesos del SGCS
(vii) Elaborar los documentos del SGCS
(viii) Dirigir y controlar el SGCS y sus procesos hacia el logro de los
Objetivos de la Calidad.
(ix) Coordinar con la Direccin de la Organizacin y con otros SGCS
implementados por la Organizacin.
Los rganos de Direccin para el mejor cumplimiento de sus funciones y
responsabilidades pueden constituir Unidades Tcnicas de Apoyo.
b. rganos de Operacin: pueden ser Comits, Equipos, entre otros.
Su funcin central es la ejecucin de los procesos operativos del sistema
en los establecimientos y servicios mdicos de apoyo.
c. La Organizacin de Salud facilita la creacin y funcionamiento de una
instancia representativa de la sociedad que voluntariamente asumen
funciones de vigilancia ciudadana de la calidad de la atencin.

5.6.8 Definicin y Elaboracin de Documentos para la implementacin del SGCS

La Direccin de la Organizacin elabora los documentos que contienen las
orientaciones bsicas para la implementacin gestin de los SGCS de su competencia.
(i) La Poltica de Calidad de la Organizacin
Documento que establece la Poltica de Calidad de la Organizacin, en el
marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud.
(ii) Los Objetivos de la Calidad de la Atencin de la Organizacin.
 Documento que define los Objetivos de la Calidad de la Atencin de la
Organizacin. Esto Objetivos pueden ser de recursos, procesos o resultados de
la atencin.
El rgano de Direccin del SGCS elabora los documentos que transmiten y
comparten la informacin del SGCS y evidencian su direccin, operacin y control.
Los ms importantes son:

(i) Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad de la Organizacin de

Salud
Documento que describe el Sistema de Gestin de Calidad. Esta constituido
por:
Descripcin, naturaleza y estructura organizativa de la Organizacin de
Salud de la que es parte el SGCS, como del establecimiento o
establecimientos que conforman el alcance del SGCS
Definicin de las Directrices del SGCS, tanto aquellas cuya definicin
compete a la Organizacin, como las que son competencia del rgano de
Direccin del SGCS

(ii) Plan de Calidad del SGCS

Documento que adecua los objetivos de la Calidad de la Organizacin. El
Plan alinea los procesos del sistema hacia el logro de los objetivos de
Calidad. Determina los calendarios, responsabilidades y recursos necesarios.
La elaboracin de Plan de Calidad, supone la previa definicin de los
Objetivos de la Calidad de la Organizacin.
(iii) Guas e Instructivos de Operacin
Documentos que detallan las operaciones y tareas especificas para la
realizacin, control y registro de los procesos del SGCS, principalmente de los
procesos de operacin.
(iv) Registros
Documentos que registran datos e informacin sobre los procesos de
direccin, operacin y soporte del SGCS. La Autoridad Sanitaria coordina
con las organizaciones de salud a efectos de uniformizar los registros de los
sistemas de gestin de calidad en salud con fines de evaluacin de la calidad
de la atencin en el sistema de salud.
 ANEXO N 1

POLTICA NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD

Polticas con respecto a las Organizaciones Proveedoras de Atencin de

Salud y sus establecimientos de Salud:

Sexta Poltica:
Las organizaciones proveedoras de atencin de salud, establecen y dirigen las
estrategias de implementacin de la poltica nacional de calidad, mediante sistemas y
procesos organizacionales orientados al desarrollo de una cultura centrada en las
personas y que hace de la mejora continua su tarea central.
Objetivo:
Garantizar la adecuada implementacin de las polticas nacionales de calidad.
Estrategia:
Implementacin de un Sistema de Gestin de Calidad de la Atencin de Salud.
Sptima Poltica:
Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad
que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin
cumplan las normas y estndares de infraestructura, de equipamiento, de
aprovisionamiento de insumos, de procesos y resultados de la atencin; aprobados
por la Autoridad Sanitaria e implementen acciones de mejora de la calidad de la
atencin.
Objetivo:
Mejorar la calidad de la atencin de salud de manera sistemtica y permanente.
Estrategias:
Acreditacin de establecimientos y servicios mdicos de apoyo.
Implementacin de planes, programas y procesos de mejora de la calidad de la
atencin en los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo.
Octava Poltica
Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad
que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su
administracin, implementen mecanismos para la gestin de riesgos derivados de la
atencin de salud.
Objetivo:
Reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atencin de salud y
atenuar sus efectos.
Estrategias:
Implementacin de mecanismos de informacin sobre la ocurrencia de incidentes
y eventos adversos.
Implementacin de planes de seguridad para la gestin de la reduccin y
mitigacin de los riesgos derivados de la atencin.
Novena Poltica
Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad
que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su
administracin, protejan los derechos de los usuarios, promuevan y velen por un trato
digno, asimismo, fomenten prcticas de atencin adecuadas a los enfoques de
interculturalidad y gnero y brinden las facilidades para el ejercicio de la vigilancia
ciudadana de la atencin de salud.
Objetivo:
Garantizar el pleno ejercicio del derecho a la salud de los usuarios con enfoque de
interculturalidad y gnero.
Estrategias:
Implementacin de instancias y mecanismos de proteccin de los derechos de los
usuarios.
Promocin de prcticas de atencin orientadas por los enfoques de
interculturalidad y gnero.
Implementacin de mecanismos para el acceso a la informacin de la atencin
brindada a los usuarios.
Dcima Poltica
Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad
que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su
administracin, garanticen las competencias laborales de los trabajadores que
proveen la atencin, brinden adecuadas condiciones de trabajo y proteccin frente a
los riesgos laborales e incentiven a sus trabajadores en relacin a la mejora de la
calidad de la atencin.
Objetivo:
Garantizar la competencia, seguridad y motivacin del personal de salud.
Estrategias:
 Evaluacin del desempeo laboral de los trabajadores.
Implementacin de planes y programas de desarrollo de competencias laborales.
Supervisin de la implementacin de normas para la prevencin de riesgos
ocupacionales derivados de la atencin.
Implementacin de programas de incentivos individuales y colectivos,
relacionados a la mejora de la calidad.
Undcima Poltica
Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asignan a los establecimientos
de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, los recursos necesarios
para la gestin de la calidad de la atencin de salud.
Objetivo:
Asegurar los recursos necesarios para la gestin de la calidad de la atencin en los
establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo.
Estrategias:
Consignacin de los recursos destinados a la gestin de la calidad de atencin en
cada organizacin proveedora de atencin de salud en el respectivo presupuesto,
de acuerdo a la normativa que les es pertinente.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
BERWICK, D. Curing Health Care: new strategies for quality improvement.
Jossey Bass. Inc. USA. 1990
DONABEDIAN, A. La Calidad de la Atencin de Salud. Ed. Prensa Latina.
Mxico 1984.
CAMISON, C y colbs. Gestin de la Calidad: Conceptos, enfoques, modelos y
sistemas. Pearson Educacin S.A., Madrid 2007
ISO. Norma ISO 9000:2005
ISO. Norma ISO 9001:2008
INDECOPI. Gua para la aplicacin de la norma ISO 9001 en el sector salud.
LEEVOV. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento
Continuo. American Hospital Publishing, U.S.A., 1993
Ley N 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. 2009
OPS/OMS. Polticas y Estrategias Regionales para la Garanta de la Calidad de
la Atencin Sanitaria, Incluyendo la Seguridad del Paciente. 140 Sesin del
Comit Ejecutivo. 2008
PASSOS R. La Gestin de la Calidad Total en la perspectiva de los servicios de
salud.
PERU/MINSA/Direccin General de Salud de las Personas. Sistema de Gestin
de Calidad en Salud. 2001.
PERU/MINSA. Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo. 2006
PERU/MINSA. Sistema de Gestin de Calidad en Salud. 2006 .Tercera edicin
Per.
PERU/ MINSA. Plan Nacional Concertado de Salud 2007
PERU/MINSA. Poltica Nacional de Calidad en Salud. 2009
PERU/MINSA. Plan Esencial de Aseguramiento Universal, 2009
OMS/ Oficina Regional de Europa. Health Evidence Network-Evidence for
Decision-Makers http://www.euro.who.int/HEN. Fecha de vista: 12/11/08
OMS/Manager taking Actions based on Knowledge and Effective use Resources
to achieve Results (Programa Maker).
http://www.who.int/management/quality/en/ . Fecha de vista: 11/11/08
VARO, J.: Gestin Estratgica de la calidad en los servicios sanitarios. Ed. Daz
de Santos SA. Madrid 1994
WHO. Quality of Care. A process for making strategic choices in health systems.
France, 2006.
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

PLAN DE IMPLEMENTACIN DEL

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN
SALUD

LIMA 2010
INDICE

Introduccin
Objetivos
Base Legal
mbito de Aplicacin

Contenido

Anexos
INTRODUCCIN

En las ltimas dcadas, los pases han tenido importantes transformaciones en la

organizacin del Sistema de Salud, incorporando la calidad de la atencin como uno
de los pilares fundamentales de la prestacin de los servicios de salud. La calidad de
la atencin se constituye en el requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a
los usuarios, minimizando los riesgos en la prestacin de servicios.
El Ministerio de Salud, en el marco de sus funciones y a fin de direccionar, articular e
integrar los diversos esfuerzos desarrollados para el mejoramiento en la calidad, inicia
en el ao 2001, el diseo e implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad en
Salud19 (SGCS). Esta iniciativa marca un hito importante en la formacin de la poltica
pblica de calidad en salud en el pas, al incorporar el enfoque sistmico a la gestin
de la calidad de atencin de salud.
La emisin durante estos ltimos aos de un conjunto de dispositivos legales y
normativos, incluyendo la Poltica Nacional de Calidad en Salud, creo la exigencia de
la actualizacin del Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, con tal propsito se
elabor un documento que actualiza sus orientaciones fundamentales y define un
conjunto de Directrices que guen a las Organizaciones de Salud en la actualizacin e
implementacin de sus respectivos sistemas.
El presente documento complementa este esfuerzo proponiendo la metodologa y
formatos para la implementacin del SGCS teniendo como referencia las Directrices
antes mencionadas.
La metodologa se inicia proponiendo la evaluacin del SGCS de la Organizacin de
Salud como punto de partida para identificar las brechas y requerimientos en la
implementacin y las actividades necesarias para cumplir con estos requerimientos,
las cuales son incorporadas en un Cronograma. As mismo considera los mecanismos
de monitoreo y evaluacin del proceso de implementacin.

19
RM 768-2001 SA/DM, que aprueba el documento Sistema de Gestin de la Calidad en Salud
I. Objetivo
Establecer la metodologa para la elaboracin del Plan de Implementacin del
Sistema de Gestin de Calidad en las Organizaciones de Salud.
II. Base Legal
Ley N 26842: Ley General de Salud.
Ley N 27657: Ley del Ministerio de Salud
Ley N 27867: Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y sus modificatorias
Decreto Supremo N 023-2005-SA que aprueba el Regl amento de
Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 013-2006/SA que aprueba el Regl amento de Servicios de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N 727-2009-MINSA que aprue ba el Documento
Tcnico: Poltica Nacional de Calidad en Salud.

III. mbito de aplicacin

El presente documento para la elaboracin del Plan de Implementacin del
Sistema de Gestin de Calidad en Salud, tiene como mbito de aplicacin las
Organizaciones de Salud pblicas, privadas y mixtas del Sector Salud.

IV. Metodologa para la Implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad

A) Etapa Previa a la Implementacin

El diseo del Plan implementacin del SGCS es de responsabilidad del rgano de
Direccin de la Organizacin de Salud, El Plan se constituye en el documento que
direcciona el proceso de implementacin.

1. Comisin de Implementacin
Para la ejecucin del Plan de Implementacin, se conformar una Comisin, que
tiene como propsito: planificar y ejecutar las actividades contempladas en el Plan
de implementacin del Sistema de Gestin de Calidad, segn el alcance definido
por la Direccin de la Organizacin La Comisin estar presidida por el Director
de la Organizacin, o su representante. El nmero de miembros de la Comisin es
variable y responde a las caractersticas de la institucin, sin dejar de considerar,
que debe permitir un trabajo eficaz. Usualmente se recomienda que el Equipo est
integrado por no menos de 4 personas y no ms de 10.
La Comisin deber ser oficializada mediante resolucin directoral de la
Organizacin, o su equivalente.
Perfil de los miembros de la Comisin:
El Presidente de la Comisin, debe ser un profesional con el reconocimiento y
liderazgo necesario para conducir el proceso, as como con las competencias
tcnicas y disponibilidad de tiempo requerido.
Los miembros de la Comisin, deben contar con el respaldo de los
profesionales y autoridades de la institucin. El xito de la autoevaluacin
radica en las cualidades, liderazgo y competencias del equipo.

Las funciones de la Comisin son:

a) Elaborar el Plan de Implementacin, segn los lineamientos establecidos en el
presente documento y elevar a la Direccin para su aprobacin.
b) Disear las tcnicas e instrumentos ms adecuados, que apoyen la
implementacin del SGCS.
c) Ejecutar el Plan de Implementacin, segn el cronograma establecido e
informar peridicamente al Director del establecimiento o establecimientos que
conforman el sistema.
d) Convocar la participacin de otros miembros de la organizacin o de otras
entidades, en los aspectos que se crea conveniente, as como la asistencia
tcnica de la Direccin de Calidad del MINSA.
e) Registrar las actividades de la Comisin (Actas, Informes, otros) sobre el
desarrollo del proceso de implementacin.

2. Fortalecimiento del liderazgo por la calidad

La Direccin de la Organizacin, asume de manera directa y explcita la
conduccin de la implementacin del o los SGCS en su mbito de
competencia. Adems de la Comisin conformada para la Implementacin del
Plan, y de no existir, se analizar la conveniencia de contar con una estructura
funcional u orgnica, encargada de los procesos de desarrollo de la calidad en
salud en la Organizacin, incluyendo las actividades de implementacin del
SGCS en su mbito de competencia. El responsable de esta unidad u oficina
deber formar parte del Equipo de Gestin o equivalente de la institucin.

3. Difusin y Comunicacin
La implementacin del SGCS requiere de actividades de difusin que informen
a los diferentes grupos laborales de la Organizacin sobre el SGCS y logre su
involucramiento en tanto actores centrales de los procesos de calidad.
Igualmente, deben ser informados los usuarios y la poblacin. Para ello, se
debern utilizar los medios de informacin y comunicacin ms apropiados
para cada caso. Estas actividades deben dejar explcita la conduccin de la
Direccin de la Organizacin en el proceso de implementacin del SGC.
4. Generacin de Capacidades
La implementacin y gestin del SGCS requiere desarrollar las capacidades a
todo nivel. En primer trmino, de la Direccin de la Organizacin y la Comisin
de Implementacin, como primeros responsables. La capacitacin debe
comprender a todo el personal de la Organizacin en su doble condicin:
proveedor y usuario interno.
Igualmente, se debe convocar a actividades de capacitacin a representantes
de las organizaciones sociales, principalmente aquellas dispuestas a participar
en la operacin de mecanismos de vigilancia ciudadana. La capacitacin debe
responder a un enfoque de competencias.

5. Establecimiento de los arreglos organizacionales necesarios

Se debe realizar un conjunto de arreglos dentro de la Organizacin destinados
a asegurar la conjuncin de esfuerzos y recursos para la implementacin y
gestin del SGCS. Se debe desarrollar los mecanismos de gestin ms
eficaces para lograr los resultados propuestos, por ejemplo: acuerdos de
gestin, incentivos, u otros que la organizacin considere adecuados.
Igualmente, se necesita asegurar mecanismos de coordinacin entre los
diferentes sistemas y reas de intervencin de la Organizacin. Es
indispensable garantizar el pleno involucramiento de las unidades encargadas
de los procesos de atencin.

6. Promocin de la acuerdos por la calidad

La Organizacin de Salud, con arreglo a su naturaleza y fines, deben promover
la conformacin de acuerdos, convenios que comprometan la participacin de
diversas organizaciones pblicas y privadas, interesadas en la mejora de la
calidad de la atencin. Estas organizaciones pueden representar al Estado, a
los usuarios o a diferentes sectores de la sociedad.

B. Etapa de Implementacin
El Plan de Implementacin comprende los siguientes procesos:

1. Evaluacin Inicial del SGCS en la Organizacin de Salud, basado en la

Directrices.
Desde el 2001, gran parte de las Organizaciones de Salud han implementado
sus SGCS en aplicacin de la normatividad vigente. Por lo tanto, posiblemente
han alcanzando diferentes grados de operacin de sus sistemas. En
consecuencia, la evaluacin inicial busca identificar los avances logrados en la
operacin del sistema, as como sus requerimientos para adecuarse a las
Directrices y dems, contenidas en el Documento Tcnico: Sistema de Gestin
de Calidad en Salud.
La evaluacin consta de:
 Operacionalizacin de las Directrices: elaboracin de los criterios o
indicadores que operacionalizan las Directrices y que permiten medir su
grado de cumplimiento (Anexo N1)
Medicin del Grado de Cumplimiento: Utilizando los criterios o
indicadores de cumplimiento previamente elaborados, se mide el grado de
cumplimiento de la Directriz. La medicin determina la brecha de
incumplimiento y sobre ella se identifican las actividades de
implementacin.

Grfico N 1
Proceso de Implementacin del SGCS

Liderazgo por la Calidad

Difusin Generacin
y de
Evaluacin Actividades de
Comunicacin Capacidades
Inicial del Implementacin,
SGCS, basado en basada en los
las Directrices resultados de la
evaluacin inicial

Evaluacin Monitoreo Elaboracin y

Final de la Ejecucin del
de la Implementacin Cronograma de
Implementacin Actividades

Arreglos organizacionales Acuerdos por la Calidad

2. Actividades de Implementacin del SGCS, basada en los resultados de la

evaluacin inicial.
 Se formularn las actividades necesarias para cubrir las brechas resultado de
la evaluacin, inicial del SGC, para ello se establecen procedimientos que
ordenan secuencialmente su ejecucin y permiten cumplir apropiadamente con
las Directrices contenidas en el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de
Calidad en Salud.
Los procedimientos estn organizados en funcin del rgano o instancia a
quien corresponde su ejecucin y son los siguientes:

Elaboracin y ejecucin del Cronograma de Actividades. El cual debe

incorporar la brecha, los responsables de la ejecucin, el perodo de
ejecucin los recursos necesarios para realizar la actividad, el
presupuesto y fuente de financiamiento.
Monitoreo de la ejecucin del Plan de Implementacin
Evaluacin final de la Implementacin.

3. Procedimientos para las actividades de implementacin correspondientes

a la Direccin de la Organizacin de Salud

ii. Definicin de las Caractersticas Particulares de SGCS de la

Organizacin.
1. Establecer las caractersticas del SGCS, segn se desprenda de los
dispositivos legales y normativos que regulan el funcionamiento de la
Organizacin.
2. Precisar los mecanismos que se implementaran a fin de operativizar
estas caractersticas, por ejemplo: mecanismos de vigilancia
ciudadana, de transparencia y acceso a la informacin, de reclamo del
usuario de la organizacin, etc.

iii. Formulacin de las Polticas de Calidad de la Organizacin

1. Conocer y analizar las Polticas Nacionales de Calidad en Salud.
2. Adaptar las Polticas a la naturaleza, fines y estrategias de la
Organizacin.

iv. Definicin de Los Objetivos de la Calidad de la Organizacin

1. Precisar las reas de atencin sobre las cuales la Organizacin se
propone definir los Objetivos.
2. Determinar su periodicidad.
 3. Identificar la metodologa que permita su definicin a nivel de estructura,
procesos y resultados de la atencin, de acuerdo a las caractersticas
correspondientes a este tipo de objetivos.
4. Elaborar los indicadores de los objetivos, precisando su forma de
construccin, as como las tcnicas e instrumentos de medicin y las
fuentes de verificacin.

v. Delimitar el Alcance del o los SGCS de la Organizacin

1. Evaluar el mbito de competencia (conjunto de establecimientos) de la
Organizacin, en referencia a los parmetros para delimitar el alcance.

vi. Definir las funciones y estructura organizativa del o de los SGCS de

la Organizacin.
1. Definir los rganos de direccin y operacin del SGCS y sus funciones,
de acuerdo al modelo de organizativo y de gestin de la organizacin.
2. Definir las responsabilidades sobre los procesos de soporte del SGCS.
3. Determinar la conformacin de Unidades de Apoyo Tcnico y sus
funciones.

vii. Dirigir y controlar y la implementacin de los SGCS de su mbito.

1. Establecer mecanismos de direccin y coordinacin entre el o los
SGCS, la Direccin de la Organizacin y los dems sistemas de gestin
de la organizacin.
2. Establecer mecanismos de control de o de los SGCS.

4. Procedimientos para las actividades de implementacin correspondientes

al rgano de Direccin del SGCS
Si bien es conveniente que las actividades de la Direccin de la Organizacin
precedan y presidan a las actividades correspondientes al rgano de Direccin
del SGCS, esta precedencia no es indispensable. Es posible iniciar las
actividades de implementacin en un establecimiento o conjunto de
establecimientos en espera de la realizacin de las actividades
correspondientes a la Direccin de la Organizacin. En cualquier caso, la
Direccin de la Organizacin debe ser informada de estas actividades.

viii. Adoptar para el SGCS, las Polticas de Calidad de la Organizacin.

ix. Adaptar los Objetivos de la Calidad de la Organizacin, al SGCS,
mediante los siguientes criterios:
 - Adaptar el alcance de los objetivos: El SGCS no necesariamente asume
la totalidad de objetivos definidos por la Organizacin, sino que prioriza
y se focaliza en algunos de ellos.
- Adaptar la magnitud del cambio: El SGCS deber precisar la magnitud
del cambio propuesto por la Organizacin, de acuerdo a sus propias
condiciones y posibilidades.
x. Planificar el logro de los Objetivos de la Calidad y documentarla en el
Plan de Calidad del SGCS, segn lo establecido

xi. Definir los Requisitos de Entrada del SGCS, bajo los siguientes
criterios:
- Identifica las normas emanadas de la Autoridad Sanitaria que
constituyen insumos del SGCS, as como los procesos que regulan u
orientan.
- Define las ideas rectoras de la Organizacin que orientan el diseo e
implementacin del SGCS.
- Determina los requerimientos en recursos humanos, fsicos, financieros
y tecnolgicos para la ptima gestin y operacin del sistema.
- Determina la informacin necesaria para la ptima gestin y operacin
del sistema, sea de origen esta interno o externo.

xii. Describir los componentes y documentar los procesos

1. Cada componente describe los procesos que lo conforman.
2. Los procesos se documentan en sus siguientes caractersticas:
- Titulo de proceso
- Datos de identificacin: cdigo, versin, elaboracin, revisin,
aprobacin
- Objetivo del proceso
- Documentos de referencia
- Definiciones
- Descripcin del proceso
- Fluxograma
- Registros

xiii. Elaborar el Documento del SGCS del o los establecimientos que

conforman el sistema, el Plan de Calidad, las Guas e Instructivos y
los Registros del Sistema.
 1. Documento del SGCS del o los establecimientos que conforman el
sistema: Documento que define los principios y directrices de un SGCS
en particular. Contiene:
- La descripcin de la organizacin, naturaleza y estructura
organizacional.
- La descripcin del establecimiento o establecimientos que
conforman el alcance del SGCS.
- La definicin de las Directrices que surgen de las caractersticas de
la organizacin.
- La Poltica de Calidad en Salud de la Organizacin.
- El Alcance del SGCS.
- Los Requisitos de entrada del SGCS.
- La descripcin de los Componentes y los Procesos Bsicos
documentados.
- La definicin de las Funciones y la Estructura Organizacional para la
implementacin del SGCS.
- La determinacin de los Documentos bsicos del SGCS.

2. Plan de Calidad: Documento de gestin de la calidad que mejora la

realizacin de los procesos del Sistema de Gestin de Calidad para el
logro de los Objetivos de la Calidad de la Atencin, de manera que
puedan ser logrados. Consta de:
- Los Objetivos de la Calidad del SGCS.
- La identificacin y priorizacin de aquellos los procesos de direccin,
operacin y soporte del SGCS relacionados con el logro de los
Objetivos propuestos
- La evaluacin de cada uno de los procesos identificados y
priorizados teniendo como referencia el respectivo proceso
optimizado.
- Las actividades para optimizar (mejorar) los procesos evaluados.
- El cronograma, los recursos y los responsables.
3. Guas e Instructivos: Documentos que detallan las operaciones y tareas
especificas para la realizacin, control y registro de los procesos del
SGCS, principalmente de los procesos de operacin.
4. Registros: Documentos que registran datos e informacin sobre los
procesos de direccin, operacin y soporte del SGCS. La Organizacin.

xiv. Dirigir y controlar el SGC y sus procesos hacia el logro de los

Objetivos de la Calidad.
 xv. Analizar y desarrollar planes de mejora del SGCS.
xvi. Coordinar con la Direccin de la Organizacin y con otros SGCS
implementados por la Organizacin.

5. Cronograma de Actividades
La Comisin, elaborar el Cronograma de Actividades para la ejecucin del
Plan, segn procedimientos establecidos.
Se establece un cronograma de Gantt, los recursos y los responsables de las
actividades. Los recursos que irrogue la implementacin del Plan de
Implementacin sern asumidos por la Direccin de la Organizacin y debern
estar incorporados al presupuesto anual de la misma.

6. Monitoreo
El monitoreo del Plan de Implementacin es responsabilidad de la Direccin del
o los establecimiento que conforman el SGCS, con tal propsito se elabora un
instrumento que permita dar cuenta del avance en la realizacin de los
procesos y actividades planificados en los tiempos. Los Informes de Monitoreo
son presentados a Consejo Directivo de la Organizacin.

7. Evaluacin Final
Culminado el proceso de implementacin se proceder a realizar la evaluacin
final del mismo, utilizando el mismo instrumento que sirvi para la evaluacin
inicial (Anexo N 1). Esta evaluacin puede mostrar distintos grados de avance
en la implementacin, lo usual es encontrar todava brechas de incumplimiento
que ser necesario analizar para desarrollar acciones de mejora. Esto ltimo
corresponde al proceso de anlisis y mejora del SGCS
ANEXOS
 Anexo N 1

OPERACIONALIZACION DE LAS DIRECTRICES

Se presenta una propuesta de criterios o indicadores que operacionalizan las
directrices contenidas en el Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad en
Salud
Directriz: Caractersticas particulares del SGCS
Criterios:
1. La Direccin de la Organizacin define sus caractersticas particulares en correspondencia
con la naturaleza de sus Organizacin y que se encuentran contenidas o se desprenden de
los dispositivos legales y normativos que regulan su funcionamiento.
2. Las caractersticas definidas orientan el diseo de los procesos del SGCS, de acuerdo a
procedimiento establecido.

Directriz: Poltica de Calidad en Salud

Criterio
1. El rgano de Direccin del SGCS adopta las Polticas de Calidad de la
Organizacin (requisito de entrada)

Directriz: Objetivos de la Calidad

Criterios
1. La Direccin de la Organizacin de Salud define sus Objetivos de la Calidad
anualmente.
2. El rgano de Direccin del SGCS adapta los Objetivos de la Calidad de la
Atencin de la Organizacin (requisitos de entrada), de acuerdo a procedimiento
establecido.

Directriz: Alcance del Sistema

Criterios
1. La Direccin de la Organizacin de Salud delimita el Alcance del El SGCS
2. La delimitacin del Alcance se bas en los parmetros establecidos en la norma y
de acuerdo a procedimiento establecido.
3. Los directivos del o de los establecimientos comprendidos en el Alcance fueron
consultados previamente a tomarse esta decisin

Directriz: Requisitos de Entrada

Criterios
1. La Direccin de la Organizacin de Salud define cuales de normas emanadas por
la Autoridad Sanitaria y otras entidades reguladoras constituyen requisitos
indispensables del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente.
2. La Direccin de la Organizacin de Salud define cuales de las normas de la
Organizacin constituyen requisitos indispensables del SGCS.
3. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o
territorial asigna los recursos humanos competentes para la implementacin y
gestin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente.
4. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o
territorial asigna los ambientes e instalaciones necesarios para la gestin y
operacin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente.
5. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o
territorial asigna los equipos y tecnologas necesarios para la gestin y operacin
del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente.
6. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o
territorial asigna los recursos materiales fungibles necesarios para la gestin y
operacin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente.
7. La Direccin de la Organizacin de Salud o su representacin funcional o
territorial asigna los recursos financieros para la gestin y operacin del SGCS, de
acuerdo a la normatividad vigente.
8. El rgano de Direccin del SGCS, define la informacin la informacin necesaria
para la gestin y operacin del SGCS, de acuerdo a la normatividad vigente.

Directriz: De los Componentes y Documentacin de los Procesos

Criterios
1. El SGCS esta compuesto por un Componente de Direccin que esta descrito.
2. El Componente de Direccin del SGCS comprende un proceso de planificacin de
la calidad que esta documentado
3. El Componente de Direccin del SGCS comprende un proceso de direccin de la
calidad que esta documentado
4. El Componente de Direccin del SGCS comprende un proceso de anlisis y
mejora del sistema que esta documentado
5. El SGCS esta compuesto por un Componente de Operacin que esta descrito
6. El Componente de Operacin del SGCS comprende un proceso de Acreditacin de
Establecimientos de Salud y SMA que esta documentado
7. El Componente de Operacin del SGCS comprende un proceso de Auditora para
la Calidad que esta documentado

8. El Componente de Operacin del SGCS comprende un proceso de Mejora de la

Atencin y del Servicio al Usuario que esta documentado
9. El Componente de Operacin del SGCS comprende un proceso de Gestin de la
Seguridad del Paciente que esta documentado
10. El SGCS esta compuesto por un Componente de Soporte que esta descrito
11. El Componente de Soporte del SGCS comprende un proceso de Generacin de
Capacidades que esta documentado
12. El Componente de Soporte del SGCS comprende un proceso de Informacin para
la Calidad que esta documentado
13. El Componente de Soporte del SGCS comprende un proceso de Administracin de
los Recursos Asignados que esta documentado

Directriz: Definicin de las Funciones y Estructura Orgnica del SGCS

Criterios
1. La Direccin de la Organizacin cumple la funcin de definir la Poltica de Calidad
de la Organizacin, en el marco de la Poltica Nacional de Calidad en Salud
2. La Direccin de la Organizacin cumple la funcin de definir los Objetivos de
Calidad de la Organizacin (requisitos de entrada del SGCS)
3. La Direccin de la Organizacin cumple la funcin de definir la estructura
organizativa de sus SGCS, de acuerdo a su modelo de organizacin y gestin
4. La Direccin de la Organizacin cumple la funcin de definir Coordinar, controlar y
evaluar la implementacin y gestin de los SGCS de su mbito
5. EL SGCS cuenta con su(s) rgano(s) de Direccin
6. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de adaptar los
Objetivos de la Calidad de la Organizacin, al SGCS
7. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de planificar el logro
de los Objetivos de la Calidad.
8. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de dirigir y controlar el
SGCS y sus procesos hacia el logro de los Objetivos de la Calidad
9. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de analizar y
desarrollar planes de mejora del SGCS
10. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS cumple la funcin de Coordinar con la
Direccin de la Organizacin y con otros SGCS implementados por la
Organizacin
11. El SGCS cuenta con Unidades Tcnicas de Apoyo
12. EL SGCS cuenta con su(s) rgano(s) de Operacin
13. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS facilitan la creacin y funcionamiento de
una instancia de la sociedad que cumple funciones de vigilancia ciudadana de la
calidad de la atencin.
Directriz: Definicin y elaboracin de los documentos para la implementacin
del Sistema
1. Direccin de la Organizacin elabora el documento que contiene la Poltica de
calidad de la Organizacin de Salud
2. Direccin de la Organizacin elabora el documento que contiene los Objetivos de
la Calidad de la Organizacin de Salud
3. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS elaboran el Documento: Sistema de
Gestin de Calidad
4. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS elaboran el Plan de Calidad del SGCS
5. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS elaboran las Guas o Instructivos de
operacin del SGCS
6. El o los rgano(s) de Direccin del SGCS elaboran los Registros de datos del
SGCS
Paramsinformacin,contactarseporfavor,alGrupodeTarea:

Dr.LuisGarcaDCSDGSP
Dra.JanetLoayzaDCSDGSP
Dra.NydyaGuardiaEspecialistaPARSALUDII





Jr.FloraTristn310MagdalenadelMar
LimaPer
Tel:6118181211
Correoelectrnico:parsalud@parsalud.gob.pe
http://www.parsalud.gob.pe