Artigos da equipe multiprofissional de sade da criana
pediatric health multiprofessional team articles
Gagueiras infantis: atualizao sobre a
determinao de fatores de risco e condutas
Stuttering in children: update about risk and procedure
Claudia Regina Furquim de Andrade1.
Curso de Fonoaudiologia da FMUSP
Unitermos: Gagueiras, preveno, fonoaudiologia.
Keywords: Stuttering, prevention, speech and language therapy.
Resumo
O objetivo dessa reviso foi a atualizao dos
pediatras sobre os avanos no estudo das
gagueiras infantis, fornecendo elementos para
um diagnstico diferencial precoce entre as
disfluncias comuns da infncia e as gagueiras
propriamente ditas. O texto aborda as
desordens da fluncia fundamentado na teoria
neuropsicolingstica de Perkins, traa um perfil
epidemiolgico dessas alteraes e apresenta
um sumrio dos principais aspectos pessoais
(hereditrios, biolgicos, psicolgicos e
lingsticos) e ambientais (famlia, escola e
convvio social) que respondem pelas
ocorrncias dessas patologias na infncia. Os
sinais e sintomas caracterizam-se por:
hesitaes, prolongamentos, repeties
(fonmicas e/ou silbicas e/ou vocabulares e/ou
frasais), pausas, posies articulatrias fixas,
insero de sons ou partculas, alteraes de
velocidade, tenses faciais e/ou corporais
manifestados isolada ou conjuntamente. Essas
manifestaes incapacitam a criana em graus
variveis de comprometimento de efetivar a
transmisso de sua mensagem oral de forma
natural e confortvel. Trata-se de uma desordem
da comunicao infantil bastante freqente e,
que se abordada adequadamente, apresenta um
grande potencial de cura. Embora o potencial de
recuperao espontnea seja elevado, nos
casos em que isso no ocorre a tendncia que
a patologia evolua, tornando-se crnica. Para
que haja uma interveno precoce plenamente
efetiva importante que o diagnstico e o
1. Professor Assistente Doutor do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
150 Pediatria (So Paulo), 19(2) : 150-158, 1997
tratamento sejam possveis entre 6 a 8 meses
aps o aparecimento dos primeiros sintomas.
Introduo
Como apontado por Marcondes (1994), embora sendo
o pediatra o profissional com uma viso ampla da
criana, encontrando-se sempre na primeira trincheira
assistencial, para ter condies de prestar um
atendimento satisfatrio e em profundidade sobre a
gama de agravos que possam incidir sobre as
crianas, necessita do suporte de outras cincias e de
outros profissionais da sade, para que possa realizar
plenamente, tanto a superviso do crescimento e
desenvolvimento, quanto as orientaes familiares e
os encaminhamentos a outros profissionais da sade.
Quando as aes no so de seu campo direto de
atuao, como no caso das desordens da
comunicao humana, alguns pontos so
fundamentalmente importantes e difceis, tais como as
dificuldades num diagnstico mais preciso que habilite
o pediatra a fazer o melhor encaminhamento para
cada caso. A preciso desse encaminhamento
seguramente permitir, seno o sucesso pleno e a
cura, pelo menos uma maior adequao quanto ao
tipo de cuidado e tratamento a ser realizado, a
reduo no tempo de atendimento dos casos e a
melhoria do ajustamento psicossocial da criana.
Assim, as reflexes que sero apresentadas ao longo
desse estudo, visam contribuir para que o pediatra
possa ampliar seus conhecimentos sobre a gagueira
inclusive para a distino entre disfluncia comum da
infncia e risco efetivo de gagueira e assim,
participar mais seguidamente de sua preveno.
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Gagueiras Infantis...
Antes de iniciar-se a considerao etiolgica
importante esclarecer a diferenciao entre dois
conceitos intrincados mas diferentes: disfluncia e
gagueira. Segundo uma das mais modernas teorias,
proposta por Perkins, Kent e Curlee (1991), o padro
de fluncia est relacionado a duas operaes
cerebrais coordenadas: uma que controla a produo
dos sons da fala e outra que controla a produo das
slabas, nas quais os sons da fala devem ser
inseridos. Se alguma dessas operaes estiver
defasada em relao a outra, o fluxo da fala ser
temporariamente rompido. A recuperao automtica
dessa defasagem temporal entre as duas operaes
o fator determinante para recuperar a fluncia e
garantir a qualidade da emisso. Assim, a disfluncia
qualquer rompimento no fluxo da fala comum a
todos os falantes e a gagueira a disfluncia que
por razes variveis, como veremos a seguir, no
permite a pronta recuperao do equilbrio dos
sistemas cerebrais citados.
No caso das crianas, como colocado por Zebrowski
(1995), durante os anos de aquisio e
desenvolvimento da linguagem comum que existam
perodos variveis no grau de fluncia. Essa variao
decorrncia das incertezas morfo-sinttico-
semnticas e do amadurecimento neuromotor para os
atos da fala. A maioria das crianas supera com
sucesso esse perodo cerca de 80% das crianas
recupera o padro fluente de 6 a 8 meses aps o
surgimento das repeties. Para o outro grupo, a
disfluncia se mantm ou se agrava, podendo ou no
chegar a associar movimentos corporais ao ato de
fala. Esse o grupo com grande probabilidade de vir
a tornar-se crnico. Caracterizar precocemente essas
crianas ampliar as possibilidades de interceptar o
processo evolutivo da doena.
Aspectos epidemiolgicos
Embora no existam estudos epidemiolgicos
precisos sobre a gagueira, alguns autores enfocam
pontos relevantes. Assim, no contexto populacional a
gagueira apresenta o seguinte perfil:
uma patologia encontrada na maioria das culturas
e lnguas naturais;
mais freqente no sexo masculino, numa razo
mais coerentemente aceita de 3.5/1;
sua taxa de ocorrncia na populao de 4%;
existe um ndice de recuperao espontnea
elevado, principalmente durante a infncia;
20 a 30% das crianas que apresentam disfluncias
se tornam gagas;
sua distribuio por idade de surgimento, de 27%
at 3 anos, 68% entre 3 e 7 anos e 5% acima de 7
anos;
na populao escolar, as crianas gagas faltam 15%
a mais, por problemas de sade no perodo letivo;
suas questes primrias de sade so: alergias,
alteraes gastrointestinais, alteraes visuais e
auditivas. As questes secundrias de sade so:
problemas com alimentao e sono, pesadelos,
enurese (31% sendo 22% em meninos e 9% em
meninas) e sonambulismo.
Agentes etiolgicos da gagueira
Como apontado por Craig (1994), as evidncias
disponveis sobre a natureza da gagueira sugerem
tratar-se de uma patologia decorrente de um dficit
fsico que gera uma resposta psicolgica e um
impacto no ajustamento social. Longe de haver um
consenso sobre os fatores etiolgicos da gagueira, o
que j se sabe que existem determinados traos
predisponentes hereditrios, biolgicos,
psicolgicos, lingsticos e sociais que, num
inter-relacionamento que ainda precisa ser melhor
compreendido, determinam a tipologia da disfluncia.
Sobre a hereditariedade, os estudos de anlise de
segregao e mapeamento do gene so incipientes
para explicar satisfatoriamente como se d o
mecanismo de transmisso. O que parece ser claro
com base nas pesquisas e estudos de Andrews e
Harris (1964), Bloodstein (1987), Kidd (1983), Cox,
Seider e Kidd (1984), Curlee e Perkins (1984) e Poulos
e Webster (1991), Yairi e Ambrose (1992) que a
predisposio familiar no pode ser desconsiderada
como um fator precipitante da doena. Podem ser
destacados os seguintes pontos:
inerncia de uma pr-disposio na expresso
fenotpica;
predominncia no sexo masculino;
predominncia nos filhos dos extremos, mais velho
(40%) e mais novo (36%);
a porcentagem de indivduos gagos com histrico
Pediatria (So Paulo), 19(2) : 151-158, 1997 151
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Cludia Regina Furquim de Andrade
familiar positivo varia de autor para autor (de 23.3%
a 68.6%);
se o antecedente estiver na famlia imediata, a
probabilidade maior (pais, irmos - 51%); se
estiver nos demais familiares, a probabilidade
decrescente, mas bastante significativa (tios, primos,
avs - 30%; ou em parentes distantes - 19%);
se o antecedente for um irmo gmeo a
probabilidade muito alta (77%).
Sobre os aspectos biolgicos verifica-se uma
tendncia a considerar-se que possveis danos
cerebrais precoces decorrentes de infeces graves
maternas ou da prpria criana (ex.: toxoplasmose,
rubola, herpes, citomegalovirose, sepse e outras); de
alteraes metablicas (baixa na taxa de acar, teor
de protenas, hormonais) e/ou de eventos de origem
traumtica (pr, peri e ps natais) possam
comprometer determinadas estruturas corticais,
respondendo como fator causal da gagueira. O
comprometimento neuromotor decorrente, responderia
principalmente por:
rupturas na temporalidade do processamento de
fala;
distrbios na regulao temporal da percepo da
fala;
dficits significativos nos processos de programao
silbica;
impedimentos no planejamento e organizao
lingsticas;
impedimentos na fundamentao acstico-
articulatria;
dficits no processamento auditivo;
ruptura na atividade muscular larngea;
dficits no tempo de reao larngea;
incoordenao temporal entre a respirao, fonao
e articulao;
disfuno para seqencializao dos movimentos
orais.
A influncia dos aspectos psicolgicos sobre a
gagueira foi bastante difundida e estudada durante os
anos 60 e 70, chegando-se at a consider-la
isoladamente, como responsvel causal da patologia.
Estudos atualizados apontam que cerca de 20% das
gagueiras so de origem psquica, mas que traos
152 Pediatria (So Paulo), 19(2) : 152-158, 1997
psicolgicos predisponentes so encontrados em
todos os tipos de manifestao. Esses traos
caracterizam-se por:
vergonha excessiva;
pequena resistncia frustrao;
ansiedade excessiva;
sensibilidade exacerbada;
hesitao, timidez e insegurana persistentes;
irritao (propenso raiva e ao descontrole);
baixa estima;
inclinao auto-agresso, tendncia culpa,
propenso a acidentes;
perfeccionismo;
sensao de insucesso quando compete por
ateno;
carncia afetiva;
dependncia exagerada.
A natureza do relacionamento entre a fluncia, a
gagueira e a formulao da linguagem tem sido foco
de ateno de muitos pesquisadores. No contexto
lingstico, os elementos que exercem maior impacto
sobre o grau de fluncia so:
deficincias na aquisio e/ou desenvolvimento
articulatrio e/ou fonolgico;
deficincias na aquisio e/ou desenvolvimento da
linguagem, quanto extenso e complexidade de
maneira geral (aspectos morfo-sinttico-semntico-
pragmticos);
dificuldades de aprendizagem, principalmente na
aquisio e/ou desenvolvimento da leitura;
presso articulatria aumentada;
velocidade da fala aumentada.
Um dos grandes paradigmas envolvendo o estudo
das gagueiras o da influncia ambiental, em
particular dos comportamentos e atitudes, lingsticos
e paralingsticos, dos pais e dos outros falantes
(professores, amigos, etc) prximos criana. A
importncia do papel das interaes familiares como
trao fundamental para a instalao e desenvolvimento
da gagueira, vem sendo amplamente defendido desde
a dcada de 40 com os estudos de Johnson, e
continuamente pesquisado at os dias de hoje. Os
predisponentes ambientais mais freqentemente
citados como responsveis pela gagueira so:
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Gagueiras Infantis...
famlias que do mais ateno disfluncia do que se, impacincia, intolerncia, no prestar ateno ao
fluncia;
famlias que oferecem pistas e truques para evitar
as disfluncias (pense antes de falar, respire, calma,
fale devagar, etc);
famlias que finalizam as sentenas das crianas,
no dando o tempo necessrio e prprio para que a
criana elabore e emita seu discurso;
famlias que apressam a criana a finalizar suas falas
(vamos, fale logo, estou com pressa e etc);
famlias que encorajam ou solicitam que a criana
fale rpido, precisa ou maduramente todas as vezes;
famlias que freqentemente corrigem, criticam ou
modificam as frases, a pronncia das palavras ou
dos sons emitidos pela criana;
famlias que falam muito rpido ou que falam com a
criana muito rpido, mesmo dizendo a ela que
deve falar devagar;
famlias que tm um estilo de vida acelerado (tudo
era para ontem);
famlias que exibem a criana para parentes e
amigos, fazendo-a recitar, ler, cantar, etc., gerando
tenses e ansiedades para as quais a criana pode
no estar preparada;
famlias que esto incapacitadas para responder
criana quando ela precisa e s o fazem quando
querem ou podem;
famlias que do mais ateno e superproteo disfluncia no desaparecer sozinha. No que todas
quando ocorrem as disfluncias.
Na exposio ao ambiente social, o falante disfluente
pode passar a desenvolver reaes de evitao frente
a possveis reaes negativas do(s) ouvinte(s). O
comprometimento pessoal frente a esse contexto, se
manifesta principalmente por:
ajustamento social comprometido;
isolamento social;
exigncias escolares sofisticadas, levando a criana
a achar que falar difcil;
limitado relacionamento social fora da famlia;
recusas com a escola;
nvel de aproveitamento escolar rebaixado;
tratamento diferenciado das outras pessoas;
reaes negativas do ouvinte demonstrar irritao, Um outro elemento, considerado por Poulos e Webster
finalizar as sentenas, interromper a emisso, corrigir
as palavras, no deixar o falante livre para exprimir-
que est sendo dito, no respeitar o turno do falante.
claro que todos esses elementos so traos da
gagueira. Isoladamente no a determinam nem
significam muita coisa. tambm claro que nenhum
gago apresenta todos esses traos juntos. Justamente
por isso, para o planejamento de uma interveno
precoce ampla e eficiente, deve-se levantar em cada
rea quais os elementos que apresentam
comprometimento e como se d o inter-
relacionamento, quais so os mais significativos e
como se processa a evoluo em grau de severidade.
O importante considerar que a partir dessas inter-
relaes sero gerados os sinais e sintomas
hesitaes, prolongamentos, repeties (fonmicas
e/ou silbicas e/ou vocabulares e/ou frasais), pausas,
posies articulatrias fixas, insero de sons ou
partculas, alteraes de velocidade, tenses faciais
e/ou corporais manifestados isolada ou
conjuntamente.
Concluso
Como colocado por Perkins (1992), quando existe o
comportamento hereditrio, provavelmente a
as crianas com esse antecedente venham a se
tornar gagas, provavelmente no, mas o risco
grande. Embora ainda no exista uma compreenso
plena de como a gagueira se transmite
geneticamente, o que parece ser certo que a
hereditariedade contribui diretamente para os efeitos
da velocidade com a qual os componentes da fala
podem ser coordenados. Sempre que esses
componentes forem excedidos, o resultado ser a
disfluncia. Contribui, indiretamente, sobre o quo
facilmente a criana ir adquirir o domnio da
linguagem falada (seleo de palavras, pronncia,
gramtica, etc.), cujo dficit pode ser considerado
fator de ruptura, embora haja a tendncia de
superao do quadro com a maturidade lingstica.
(1991) o segundo maior achado relacionado
gagueira (o primeiro, tambm para eles, o histrico
Pediatria (So Paulo), 19(2) : 153-158, 1997 153
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Cludia Regina Furquim de Andrade
familiar), o dos eventos traumticos de primeira
infncia. So consideradas as intercorrncias pr, peri
e ps-natais significativas, tais como a prematuridade,
ps-maturidade, anoxias, baixo peso e sobre peso, as
intercorrncias clnicas metablicas, a
hiperbilirrubinemia severa, as sndromes respiratrias,
as hemorragias e injrias cerebrais, etc. Segundo os
autores, a existncia de achados dessa ordem no
determinar necessariamente a gagueira, mas so
fatores precipitadores que no podem ser
desconsiderados.
Ser tambm muito importante que o pediatra, ao
conversar com a criana ou pelos dados levantados
com a famlia, observe se a disfluncia vem
acompanhada de outras manifestaes lingsticas
ou, se apresenta traos j bastante tpicos de uma
patologia instalada ou em processo de instalao, tais
como:
repeties de sons e slabas dentro de uma mesma
palavra;
prolongamento de sons;
bloqueios;
o aumento da disfluncia em situaes que
demandam uma maior elaborao da linguagem;
o aumento da disfluncia em sentenas complexas
ou com estruturas gramaticais especficas;
o aumento da disfluncia durante o esforo para
manter ou mudar tpicos de conversao; para
clarear o sentido da emisso ou para seqencializar
melhor as idias;
o aumento da disfluncia durante o esforo para
iniciar ou manter a conversao;
o aumento da disfluncia relacionada dificuldade
em encontrar a palavra desejada;
variao peridica na disfluncia diminui por
algum tempo e depois volta, ou depende de
determinadas situaes ou de determinados
interlocutores (piora ou melhora de pessoa para
pessoa);
a criana repete a emisso disfluente tentando
corrigir o erro;
existe um esforo fsico (tenso facial e/ou corporal)
ou algum movimento associado (piscar olhos, passar
a lngua nos lbios, etc) ao ato da fala.
A freqncia e o tipo das disfluncias, assim como a
reao da criana ruptura do fluxo da fala iro
154 Pediatria (So Paulo), 19(2) : 154-158, 1997
determinar a necessidade ou no de interveno e o
tipo de tratamento mais adequado. Como colocado
por Perkins (1992), quando os componentes
encontrados na avaliao so fundamentalmente de
ordem psicolgica, o encaminhamento para
psiclogos ou psiquiatras que tenham experincia
com gagueira, o indicado. Quando a disfluncia se
manifesta associada a um quadro lingstico, ou
quando j possui caractersticas como as apontadas
acima, a mais apropriada ajuda profissional ser a do
fonoaudilogo, que tenha vivncia em programas de
gerenciamento da fluncia. O gerenciamento da
fluncia implica no s em reduzir a disfluncia, o
objetivo maior a promoo da efetividade da
comunicao e a interceptao do processo evolutivo
da patologia.
Para o pediatra que se proponha a fornecer uma
orientao preliminar famlia, at que o quadro se
defina melhor ou at que o encaminhamento seja
efetivado, sugiro, com base nas orientaes de ajuda
famlia propostas por Perkins, alguns
esclarecimentos que certamente reduziro a
ansiedade dos pais:
prestar mais ateno ao contedo da mensagem da
criana do que sua forma;
permitir que a criana termine sua emisso sem
interrupes;
manter um contato natural de olho enquanto a
criana estiver falando;
evitar falar pela criana, deixar que a criana fale
por si, do seu jeito;
reduzir a velocidade de fala ao conversar com a
criana;
no questionar a criana o tempo todo, dar o tempo
que a criana precisa para responder;
prestar mais ateno aos momentos da fluncia do
que aos momentos de disfluncia.
Assim, o objetivo desse estudo foi, dentro de uma
abordagem transdisciplinar, apresentar uma proposta
de trabalho conjunto para a avaliao inicial de uma
desordem da comunicao infantil bastante freqente
e que, se abordada adequadamente, apresenta um
grande potencial de cura. A importncia da difuso
dessa nova viso que as disfluncias emergem com
o desenvolvimento da criana e so acompanhadas
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pelas preocupaes e medos familiares. Embora o Summary

potencial de recuperao espontnea seja elevado,
Stuttering in children: update about risk and
resolver esse problema clnico requer uma slida
procedure.
compreenso de sua etiologia, de suas manifestaes
mais comuns e complicaes potenciais, ou seja, que
This review is objecting the pediatric actualization
a criana internalize os padres comunicativos
about fluency disorders in children. There are
disfluentes e construa sua vida ao redor dessa
elements for a early differential diagnosis between
imagem. Com isso sero desenvolvidas as
disfluencies and stuttering. The subject is based on
sintomatologias motoras, psquicas e sociais
Perkins Neuropsycolinguistic theory,
decorrentes, que constituem a cronicidade desse
epidemiological data and risk factors. The principal
quadro e que limitam as chances de recuperao e
symptomatology are: hesitations, prolongations,
de uma vida plena.
sound/syllable/word/phrase repetitions, pauses,
blocks, fix articulation, sound insertion, speed alter,
face and body tension; isolate or in conjuction.
These occurrences, could conduct for an
ineffective communication. The fluency disorders
are very frequent in children and have a good
potential for cure. In spite of this fact, the
spontaneous recovery is high but when it isnt
happens the disorder could be severe and
permanent. For an effective primary care is
important a early diagnosis and treatment from
6 to 8 mouths after the first symptomatology.

Pediatria (So Paulo), 19(2) : 155-158, 1997 155

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Recebido para publicao: 30/09/1996
Aceito para publicao: 03/02/1997.
Endereo para correspondncia
Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade - Curso de Fonoaudiologia da FMUSP
Rua Cipotnea, 51 - Cidade Universitria - CEP 05340-900 So Paulo - SP
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