Unidad 7

Etapa lactante
Coordinador: Dr. Jos S. Apodaca Jordn

Crecimiento y desarrollo
Dr. Jos S. Apodaca Jordn, Dr. Enrique Madrigal, Barrios,
Dr. Roberto Martnez y Martnez

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Dr. Jos S. Apodaca Jordn
Dr. Enrique Madrigal Barrios
Dr. Roberto Martnez y Martnez
OBJETIVOS ESPECFICOS
Describir el curso normal del crecimiento y desarrollo. Ana-
lizar la relacin entre crecimiento orgnico y desarrollo psi-
colgico. Disminuir los factores de riesgo y valorar el
crecimiento, y desarrollo.
CONCEPTO
Terminada la etapa neonatal de los primeros 30 das despus
del nacimiento, el nio entra en esta trascendental poca que
dura hasta los dos aos de edad y es escenario de grandes
logros del desarrollo que definen al ser humano como tal; la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la ha denomina-
do etapa del lactante. Sin embargo, en nuestro medio, se
acepta como lactante menor de 1/12 a 12/12 y lactante
mayor de 1 a 2 aos.
Puntos sobresalientes
La valoracin del crecimiento y desarrollo se debe
hacer cada mes en el primer ao.
El crecimiento del tejido neural y su desarrollo ocupan
el primer lugar en velocidad e importancia.
En estos dos aos aumenta cuatro veces el peso de
nacimiento, de 3 a 12 kg.
El permetro ceflico pasa de 35 a 48.5 cm.
La talla crece en 72%, de 50 a 86 cm.
Se incrementan las capacidades de percepcin y de
funcionalidad, as como la esfera neuromotora.
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PRINCIPALES CARACTERSTICAS
DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Lo particulariza la velocidad con que se manifiestan los cam-
bios en crecimiento y desarrollo, que ante nuestros ojos pare-
cen irse transformando en ritmo acelerado.
En estos dos aos aumenta cuatro veces el peso de naci-
miento (de 3 a 12 kg) y el lactante crece en 72% (de 50 a 86 cm),
continuando en primer lugar el crecimiento y desarrollo ace-
lerado del tejido neurolgico, con una adquisicin asombro-
sa de nuevas funciones en el rea psicolgica.
Durante esta etapa se incrementan las capacidades de
percepcin y funcionalidad de su organismo, relacionando
rgano y funcin, asimismo su interaccin con los estmulos
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externos del mundo circundante, del cual la imagen materna
constituye casi todo su microcosmos social.
TIPOS DE CRECIMIENTO
Crecimiento de aparatos y sistemas
Con fines ilustrativos se describirn tambin en esta etapa
los cuatro tipos primordiales de crecimiento, representativos
de los diversos tejidos corporales.
Crecimiento de tipo general
Comprende el incremento en volumen de los aparatos y sis-
temas (circulatorio, digestivo, respiratorio, esqueltico) y de
la masa corporal total. Se refleja su avance en los valores de
somatometra, aumentando en forma aproximada 750 g/mes
durante el primer cuatrimestre de vida, 500 g/mes durante el
segundo cuatrimestre y 250 g/mes hasta cumplir los dos
aos. El porcentaje alcanzado al final de la etapa sobre masa
total es de un 35%, ocupando el tercer lugar, despus del teji-
do neural y linfoideo.
Crecimiento del tejido neural
El crecimiento de este tejido y su desarrollo ocupan el pri-
mer lugar en velocidad e importancia, en especial la masa
enceflica, que experimenta un incremento de varias veces
su peso (385400 g al mes, hasta 910 g al ao), de tal mane-
ra que a los dos aos el nio tiene ya 80% del total de la
masa enceflica del adulto (1 2001 350 g). La multiplica-
cin neuronal y de la neuroglia, as como el aumento en
volumen, contina durante los primeros meses al igual que
los procesos de mielinizacin que se ven completados alre-
dedor del tercer mes de vida. La trascendencia de esto resi-
de en que, las regiones corticales de la masa enceflica,
tienen su asiento las funciones mentales superiores (funcin
volitiva, capacidad de juicio, centros de lenguaje, etc.); existe
un lapso denominado zona de riesgo alto, donde puede ori-
ginarse dao cerebral irreversible a consecuencia de deficien-
te aporte de alimentos, que comprende los primeros aos,
pero en especial del nacimiento al sexto mes de vida.
Crecimiento del tejido genital
Fuera de la actividad de crecimiento de los ovarios, los cua-
les duplican su peso a los seis meses de edad, para quedar en
forma latente hasta la pubertad, el resto de los tejidos de este
aparato permanecen casi sin cambios, y al final de la etapa,
se encuentran alrededor de 10% de su masa final en el adulto.
Crecimiento del tejido linfoideo
El timo sufre crecimiento rpido, duplicando su peso a los
seis meses de edad y a partir de entonces su crecimiento se
hace ms lento. El tejido linfoideo, en general, es ms abun-
dante mientras mejor nutrido se encuentre el individuo. En
esta etapa alcanza 40% de su masa final en el adulto y 20%
358 Salud y enfermedad del nio y del adolescente
de su masa mxima en las etapas preescolar y escolar, ocu-
pando un segundo lugar en velocidad de crecimiento.
Crecimiento de las partes del organismo
La cabeza constituye 25% de la talla al inicio de la etapa,
mientras que al final de la misma es de 20%. Acorde con el
acelerado crecimiento del tejido neural, el permetro cefli-
co aumenta en forma considerable, siendo en promedio al
mes de edad 37 cm en el sexo masculino, y 36.7 cm en el
femenino, en tanto que al ao aumenta a 46.7 y 45.5 cm, dis-
minuyendo su velocidad de crecimiento en forma gradual
para alcanzar 49.2 cm y 48 cm a los dos aos (la velocidad
de crecimiento es mayor en los primeros meses. Apndice A).
Al mes de edad, el permetro torcico es an menor que el PC,
disminuyendo la diferencia en forma paulatina, hasta que se
igualan entre los 11 y 12 meses de edad, invirtindose entonces
la relacin para permanecer as el resto de la vida. Persisten
an abiertas las fontanelas bregmtica y posterior; la primera
que cierra alrededor de los 18 a 19 meses y la segunda que pue-
de estar abierta o cerrada, siendo el lmite para su cierre total
la edad de 3 o 4 meses. Las suturas craneales no se palpan ya
a los seis meses de edad, aun cuando no estn fusionadas.
El macizo facial tiene un lento crecimiento en sentido
anteroposterior, predominando el vertical. La rinofaringe y
las fosas nasales se obstruyen con facilidad debido a su cali-
bre y tamao reducidos, en tanto que la trompa de Eus-
taquio, corta y recta, facilita los procesos infecciosos al odo
medio al permitir el paso de secreciones rinofarngeas. Las for-
maciones linfoides, debido a su rpido crecimiento, se deben
valorar con cautela antes de interpretarlas como hipertrficas;
los procesos inmunolgicos propios del individuo se desarrollan
muy pronto. El timo aumenta de los 12 g al nacimiento a 20 g
al ao de edad; contina creciendo hacia los cinco aos, per-
maneciendo fijo hasta la pubertad, en que empieza a involu-
cionar; tambin aparecen las clulas plasmticas, que van a
desempear un papel clave en el desarrollo inmunolgico.
El tejido celular subcutneo sufre un claro aumento durante
los primeros meses de vida, alcanzando su mximo alrededor
del noveno mes, en tanto que la masa muscular no muestra
un incremento rpido sino que incluso es un poco ms bajo
que el tipo somtico general. Las funciones de salivacin,
masticacin, impulsin y deglucin se desarrollan y comple-
tan en esta etapa, mientras ms precoz sea el estmulo. Las
glndulas salivales aumentan tres veces su peso durante los
primeros seis meses de vida y cinco veces en los dos prime-
ros aos cuando completan su madurez y funcin. Existe
salivacin abundante a partir del tercer mes y durante el
brote dentario se exacerba ms, lo que, aunado a la deglucin
excesiva de saliva, causa disminucin de la acidez gstrica,
facilitando la proliferacin bacteriana a nivel del tracto diges-
tivo. Hay variaciones considerables sobre la edad en la que
pueden brotar los dientes, por lo que esto no puede usarse
como signo de desarrollo. El cuadro 71 ejemplifica la edad
promedio en la que brotan los primeros dientes.
El trax, de paredes delgadas y elsticas, con bronquios
grandes, desarrolla una respiracin ruda, y los movimientos
respiratorios dependen casi, en forma exclusiva, del diafragma.
La respiracin tiene importantes variaciones en amplitud y
frecuencia, siendo sta en promedio de 28 a 30/min.
(Unidad 7)
Cuadro 71. Primera denticin edad promedio
de aparicin
Meses
Incisivos centrales inferiores 6
Incisivos laterales inferiores 7
Incisivos centrales superiores 7 1/2
Incisivas laterales superiores 12
Premolares inferiores 12
Premolares superiores 14
Caninos inferiores 16
Caninos superiores 18
Segundos molares inferiores 20
Segundos morales superiores 24
El corazn experimenta un proceso de transicin entre
la posicin alta y horizontal del RN, a la que alcanza a los de
dos aos, en que la imagen radiolgica no difiere de la de un
adulto; se acepta como normal, durante toda la etapa y hasta
los tres aos de vida, un ndice cardiotorcico (dimetro total del
corazn dividido entre el dimetro interno del trax a nivel
de la cpula diafragmtica) superior a 0.5; pero despus de
dicha edad, el ndice de un nio normal ser inferior a 0.5.
La FC es variable, con un promedio por minuto de 120 para
el lactante menor y 110 para el lactante mayor, con el respec-
tivo descenso de 70 a 90 durante el sueo, y un incremento
vespertino, y posprandial. La TA muestra valores promedio de
96 para la sistlica y 65 para la diastlica. Son frecuentes los
murmullos funcionales, y algunos autores sugieren que en al-
gn momento de su vida 50% de los nios tienen murmullos
cardiacos.
El permetro abdominal tiene dimensiones variables que
se relacionan con la dieta; el estmago ocupa una posicin
ms transversal, y el cardias comparte un discreto grado de
hipofuncionalidad del esfnter esofgico inferior, de ndole tran-
sitoria, y el ploro en condiciones normales tiene un creci-
miento y funcin que van a la par con el resto del estmago;
la capacidad gstrica aumenta en forma proporcional al cre-
cimiento somtico general, de 90 a 150 mL al mes de edad,
de 210 a 300 mL al ao y hasta 500 mL a los dos aos. El
tiempo de vaciamiento gstrico depende del tipo de alimento
ingerido, pero en trminos generales oscila entre 3 y 4 horas.
A partir de los tres meses de edad, ya existe una adecuada
mielinizacin de los plexos nerviosos que inervan el intesti-
no delgado, por lo que los tres tipos de movimiento (peris-
tltico, pendular y de segmentacin), que son responsables
de la mezcla y transportacin del bolo alimentario, se desarro-
llan de manera adecuada.
En la superficie de las vellosidades intestinales se encuen-
tran disacaridasas, que al desdoblar los azcares de la dieta
permiten su absorcin como monosacridos; las secreciones pan-
creticas son en cantidad menores en relacin al adulto para
lipasa y diastasas, lo que explica la deficiente digestin de
grasas saturadas que mejora a finales del primer ao; la diges-
tin proteica es adecuada gracias a una suficiente produccin
de tripsina. El trnsito intestinal est regido por la integridad
anatomofisiolgica del sistema neuromuscular correspondien-
te; el nmero de evacuaciones es variable, desde una diaria,

hasta un mximo de cuatro, de consistencia pastosa y sin ele-
mentos anormales.
El borde heptico es palpable a 1.5 cm bajo el reborde
costal derecho y su crecimiento sigue la lnea de tipo general;
su funcin comparada con la del adulto muestra cierta defi-
ciencia durante la niez: bilis menos concentrada, nivel de
protrombina ms bajo, que se normaliza al ao de edad, valo-
res de protenas sricas reducidas durante toda la infancia.
En la sangre se aprecia en ocasiones una baja en la Hb
que se ha denominado anemia fisiolgica del lactante, rela-
cionada con una deplecin en los depsitos de reserva de
hierro asociados con el aporte insuficiente de este nutriente
en la dieta, y la actividad de produccin de elementos de la
serie roja por la mdula sea para el reemplazo de los que ter-
minaron su ciclo vital.
En el primer ao la velocidad de crecimiento es muy rpida,
de 50 cm alcanza 76 cm aunque no debe de entenderse como
2.1 cm/mes, ya que este avance es mayor en los primeros
meses que en los ltimos (ver Apndice A). Lo mismo deci-
mos del peso que de 3 kg alcanza 10 kg a los doce meses.
Durante el segundo ao, la velocidad de crecimiento se
hace ms lenta y, por trmino medio, ganar unos 2.5 kg y
crecer 12 cm; aparece lordosis discreta y un abdomen promi-
nente caracterstico, con mayor crecimiento de extremidades
en relacin con la masa somtica general. Los riones duplican
su peso en los primeros seis meses de vida y lo triplican al ao;
existe, sin embargo, una velocidad de filtracin glomerular
baja; el flujo plasmtico renal y la capacidad de concentra-
cin de la orina van adquirindose progresivamente, siendo
similares a las del adulto a fines del primer ao. El desarrollo
seo muestra un patrn de presencia, aparicin y maduracin
de varios centros de osificacin en esta etapa
Algunos de los reflejos presentes al nacimiento desapa-
recen en el curso de la lactancia; entre stos el de prensin pal-
mar a los cuatro meses, el de paso automtico y el de extensin
cruzada a los dos meses, el de Moro a los 36 meses.
Hay otros, llamados reflejos tardos del lactante, que
aparecen durante esta etapa y la trascienden; entre ellos el
reflejo de Landau (extensin de la cabeza, tronco y piernas
cuando el nio se coloca en decbito prono), que aparece a los
tres meses, y el del enderezamiento desrotatorio (al girar la
cabeza a un lado estando el nio en decbito dorsal, el cuerpo
gira en bloque hacia el mismo lado), a los cuatro meses.
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TIPOS DE DESARROLLO
Es preciso entender primero que el desarrollo psicolgico es
un proceso gradual y polifactico que implica la necesidad
de estudiarse desde diversos enfoques, en un intento por llegar
a su clara comprensin. Debido a esto, se intentar dar una
idea general vlida de las diferentes teoras del desarrollo.
Otro aspecto es que el desarrollo infantil es un fenmeno con-
tinuo, que implica etapas y la diferencia de las mismas tiene
slo valor didctico.
Neuromotor
El nio comienza a explorar el entorno por medio de sus mo-
vimientos, los cuales incorpora a su esquema mental cuando
Etapa lactante 359
los realiza en forma activa. Al poner en marcha la actividad
motriz, facilita la interaccin de sus rganos sensoriales con
el ambiente, lo que le permite integrar experiencias. Por ejem-
plo, a los tres meses de edad, con la aparicin de la reaccin
innata tnicoasimtrica, si se le coloca en posicin de dec-
bito ventral, se observar la tendencia a flexionar el hemi-
cuerpo del mismo lado en que ha girado la cabeza. Esto le
favorece encontrarse con su mano y comenzar a chuparla en
accin de mamar, lo que representa un satisfactor que por mo-
mentos le tranquiliza el hambre. Lo anterior se menciona en
funcin de evidenciar lo importante que resulta establecer
correlacin entre las diversas lneas de desarrollo y entender
como un todo el desarrollo psicobiolgico del nio. Por otro
lado, la postura descrita le permite iniciar el rodado desde la
posicin de decbito ventral hacia decbito dorsal; la se-
cuencia se invierte ms adelante e inicia sus apoyos en las
extremidades superiores para ir elevando el cuerpo en sentido
cfalocaudal, cabeza, tronco y cadera en forma gradual hasta
colocarse en posicin de gateo. Contina un breve periodo
de balanceo en sentido anteroposterior que con el impulso le
orilla a desanclar en forma alterna sus cuatro extremidades,
comenzando la accin de gateo. El no cumplimiento de sta
etapa, se ha relacionado ms adelante, con algunas dificulta-
des en la coordinacin visomotriz y trastornos en el rea de
lectoescritura. De la posicin de gateo surge la alternativa ya
sea de sentarse o bien de sujetarse con las manos en algn
mueble, para auxiliarse en la incorporacin bpeda. De aqu en
adelante y en el momento de deambular sin asistencia, sus
amplios desplazamientos extienden de manera considerable
sus horizontes perceptivos.
Cognitivo
Debemos hacer hincapi en la importancia que reviste, para
el desarrollo cognitivo, la impregnacin afectiva con que se da
este fenmeno, como lnea paralela en el desarrollo global,
facilitando as la fuerza y calidad de su expresin.
A medida que avanza el desarrollo neurolgico, los rganos
sensoriales captan en forma diacrtica (procedencia y ubica-
cin), los estmulos que quedarn registrados en la memoria;
a esto se le conoce como huellas mnmicas y son el comienzo
de la estructuracin de la mente.
Hacia el segundo mes de vida, la atencin del beb tiende
a fijarse en el rostro humano que le alimenta. De hecho, puede
incluso dejar de llorar cuando est hambriento, con slo ob-
servar la cara de alguien que se le aproxima en lnea directa
de su campo visual; puede llegar a abrir la boca e iniciar mo-
vimientos de succin. Esta respuesta slo es igualada por la
sensacin del alimento dentro de la boca, aunque se ha obser-
vado que este fenmeno no es tan consistente en nios criados
con bibern, a diferencia de los alimentados al pecho materno.
As, las huellas mnmicas registradas asocian entre s al
rostro de la persona que lo alimenta con la satisfaccin de co-
mer. Por ello, y de acuerdo con su teora de la libido, Freud
denomin a esta etapa como oral; su extensin abarca ms
all del primer ao de vida. Es a partir de la teora de la libido
que, Erikson (1970), desarrolla su teora de las zonas, modos
y modalidades, en la que describe a la zona oral con modalidades:
incorporativa, retentiva, eliminatoria e intrusiva, dependiendo
360 Salud y enfermedad del nio y del adolescente
de la conducta que muestre el infante hacia el alimento que
le es ofrecido. La modalidad incorporativa es la que lleva la
pauta y las restantes adquieren importancia de acuerdo al
temperamento individual. La primera demostracin de con-
fianza social est dada por la facilidad con que el beb se ali-
menta y por la profundidad de su sueo. Erikson concluye
que la confianza bsica se gesta con los parmetros anteriores.
Ren Spitz (1969), encontr que el beb, hacia los tres
meses de edad, sonrea al rostro humano cuando ste apareca
dentro de su campo visual, a diferencia de cuando slo se le
presentaba un bibern, al cual slo intentaba alcanzar con mo-
vimientos desorganizados. Despus, encontr que al presen-
tar al beb una mscara en movimiento, en relacin frontal a
l y con slo los rasgos de la frente, los ojos, y la nariz, res-
ponda con la sonrisa.
Esta respuesta es inespecfica a cualquier rostro y no exclu-
siva a la madre, pero indica que en la mente del beb ya exis-
ten representaciones mentales fragmentarias. Es por ello que
Spitz llam a la sonrisa social que hace su aparicin en esta
edad, como el primer organizador mental, adems de ser fuente
de estmulo dentro de la reciprocidad encontrada en la diada
madrehijo.
A travs de los mecanismos exploratorios que en el nio van
surgiendo y con ayuda de la memoria, ser capaz de ir poniendo
lmites de dnde empieza y dnde termina su cuerpo. Piaget
denomina a este periodo el descubrimiento del no yo. Es as,
que se inicia el proceso de separacin e individuacin (Mahler,
1972), en donde la imagen mental madrehijo tendr que sepa-
rarse al final para construir dos imgenes mentales diferentes.
Podemos apoyar este momento en las descripciones de Piaget.
Entre los seis y los nueve meses de edad, la conducta del
infante indica que es capaz de reconstruir en su mente un ob-
jeto que sea visible. Por ejemplo, si en su presencia se va mo-
viendo su juguete favorito hacia una almohada y luego se
detiene el movimiento en el momento justo en que el juguete
queda oculto, el nio lo recuperar con facilidad; pero si el mo-
vimiento prosiguiera hasta ocultar por completo el juguete, su
rostro adquiere una expresin de asombro como si el objeto
hubiera dejado de existir y no hace ningn intento por mover
la almohada. Piaget explica que el mundo del nio est com-
puesto de imgenes que surgen de la nada en el momento de la
accin, y cuando sta cesa, dejan de existir. Conforme su desa-
rrollo avanza, cerca de los 11 meses, y hasta los 18 meses de
edad, ir refinando su conducta de bsqueda para lograr des-
cubrir objetos de su atraccin, ocultos en grado de compleji-
dad, logrando lo que se denomina como constancia objetal.
Desde el punto de vista neurolgico y psicolgico, el nio
ya es capaz de iniciar un aprendizaje activo y no como antes
lo haca, a nivel de condicionamientos. Aprende manipulando
objetos, lodo, plastilina, etc., controlando la defecacin y con
todo ello aprende tambin alternativas en el manejo de los
impulsos, los que ms tarde en su vida seguir utilizando.
Afectivo y psicosocial
Las relaciones entre el hijo y la madre vienen a ser el primer
vnculo afectivo que influir en la conducta posterior. Para
Spitz el intercambio constante de afectos precede al desarrollo
de las funciones psquicas.
(Unidad 7)
Margaret Mahler (1952), estableci que las relaciones
objetales o interpersonales se formarn a partir de la etapa
simbitica, llamada as en funcin de que el pequeo y el
ambiente son una misma cosa; no existe lmite preciso entre
lo interno, y lo externo; ambos forman una unidad como re-
presentacin mental. Cubre esta etapa desde el segundo mes de
vida hasta el sexto u octavo mes. Melanie Klein (1952), des-
cribi este fenmeno como un estado de omnipotencia y le
llam posicin paranoide, debido a que los sucesos del am-
biente giran en torno a un todo, que es l mismo. Fairbain le
llam esquizoide debido a que percibe a una madre buena
que lo satisface y otra mala que no lo hace; falta an la fun-
cin psicolgica de integracin, por lo que percibe a la madre
no como una sola persona, sino como dos objetos diferentes.
Ms tarde, Klein sintetiz las caractersticas de esta etapa,
para definirla como una posicin esquizoparanoide.
El proceso de separacin e individuacin abarca hasta los
36 meses de edad y podra decirse que representa el naci-
miento del s mismo (self), que se divide en cuatro fases,
de las cuales la ltima ser vista en el preescolar. La primera, de
diferenciacin o separacin, que se inicia alrededor del cuarto
al sexto mes hasta los 10 a 13 meses de edad, se caracteriza
porque la atencin del nio, en su afn exploratorio, se inte-
resa por el medio ambiente; pero su mayor atraccin es que,
al tocarse la cara con su mano, ya puede empezar a percibir
por su madurez neurolgica dos sensaciones diferentes, la de la
mano y la de su cara (percepcin diacrtica). Es as que de
manera paulatina, har lo mismo con el resto de su cuerpo.
Ms tarde, la exploracin comienza a dirigirse al exterior,
a su ropa y dems objetos, pero la diferencia estriba en que
se percatar de una sola sensacin, la de su mano, que a su
vez toma el objeto y lo dirige hacia su boca. Recordemos que
la boca y su piel son los rganos que desde el punto de vista
ontogentico, maduran primero.
Alrededor de los siete a nueve meses de edad, se obser-
va que, cuando un nio est siendo cargado por su madre y
es tomado en brazos por otra persona, puede comenzar a llo-
rar en franca angustia o baja la cabeza intentando ocultarla
sin inters. Esto se explica debido a que el nio ya es capaz
de distinguir el rostro de su madre de entre otros, y al ver a
otra persona siente que su madre lo ha dejado. Corresponde
lo anterior al establecimiento del objeto libidinal y al segun-
do organizador, en la ontognesis de la evolucin del apara-
to mental (Spitz), que se hizo posible en parte por el largo
contacto con la madre durante el acto de la alimentacin, o
sea a travs de la experiencia de necesidadsatisfaccin.
Como un comentario al margen y para dar importancia
a los acontecimientos mencionados, se dir que la disponibi-
lidad de la madre o de figuras sustitutas hacia el infante es de
suma importancia. Spitz (1947) describi un cuadro nosol-
gico al que llam depresin anacltica, consistente en des-
inters del beb, prdida de logros motores, tristeza, prdida
gradual del apetito hasta llegar a anorexia, prdida de peso,
deshidratacin, marasmo y muerte por complicaciones fsicas
e infecciones. Este cuadro se presenta cuando el lactante es
separado del objeto materno entre el sexto y el dcimo octa-
vo mes de vida; su intensidad depende del tiempo que trans-
curra antes de que la figura materna sea restituida.

Continuando con la etapa de separacin e individuacin,
la siguiente fase es la de prctica o ejercitacin, que se extiende
desde los 10 o 12 meses a los 16 o 18 meses, y que se caracte-
riza por logros motores propios de la deambulacin y dominio
progresivo de las cosas que rodean al nio. El grado de madu-
racin del SNC y la sensibilidad propioceptiva le permiten un
movimiento voluntario ms amplio y fascinacin por el mundo,
al cual se aboca en una intensa exploracin. Durante el primer
ao de vida, las satisfacciones provenan slo de la alimentacin
(etapa oral segn Freud, 1905); en cambio, en la fase prctica,
la atencin se ve desviada hacia el control voluntario de los
msculos, incluyendo los esfnteres, fuente de control y segu-
ridad. Freud llam anal a esta etapa.
Al caminar, inicia de forma activa la separacin de la ma-
dre, jugando en cierta forma a hacerla desaparecer y apare-
cer cuando sale, y entra del cuarto donde ella se encuentra, o
bien cuando juega a esconderse, lo que le provoca un efecto
de jbilo adems de dominio sobre la ansiedad de separa-
cin. Con sus muecos, reproduce las manipulaciones a las
que ha sido sujeto, como cuando lo baan, lo visten o le cam-
bian paales, y cuya funcin tambin es generadora de con-
trol sobre situaciones estresantes o placenteras.
Durante esta misma etapa, el nio desarrolla intenso apego
afectivo con un objeto de su preferencia, que le produce tran-
quilidad si lo tiene, o ansiedad si no lo tiene; puede ser un mue-
co de peluche, trapo o cualquier otra cosa, incluso el mismo
bibern. ste es el objeto transicional que describiera Winnicot
(1953), debiendo permanecer disponible o en posesin del nio;
no puede ser sustituido aun si est viejo y deteriorado. En oca-
siones, lavarlo despierta rabietas, por la prdida del olor con que
ha sido impregnado y con el cual lo identifica como suyo. En
apariencia, el nio utiliza el objeto transicional para ganar domi-
nio sobre el aspecto traumtico de la separacin.
La tercera fase de la etapa de separacin e individuacin
comprende de alrededor de los 18 meses hasta los 22 o 24 meses
de edad; es la llamada fase de reaproximacin o podramos
tambin decir de autoafirmacin. En ella establece la expre-
sin verbal no, que ha sido utilizada en forma constante
por la madre cuando lo cuida, debido a que la actividad explo-
ratoria del nio es muy amplia. ste emplea dicho vocablo en
forma especfica en el ejercicio de su autonoma y como forma
de comunicacin a distancia con la madre, abordando el pro-
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blema de la separacin de manera diferente (reaproximacin).
Cabe sealar que con anterioridad ya articulaba palabras como
pap y mam, pero sin connotacin especfica y slo como una
ejercitacin preparatoria del habla.
Ren Spitz marca en este punto el tercer organizador
mental (cognitivo).
FACTORES DE RIESGO (FACTORES
DE RIESGO EN EL CRECIMIENTO)
Agente
stos pueden ser: biolgicos, donde predominan los eventos
infecciosos como causa de retraso en el crecimiento normal
al afectar directa o indirectamente la nutricin y pueden ser
Etapa lactante 361
ocasionados por bacterias, virus, hongos y parsitos; qumicos,
como las intoxicaciones medicamentosas o de otro origen,
facilitadas por la actividad propia del nio desde que empieza
a tener capacidad de desplazarse y alcanzar sustancias que se
lleva a la boca; y mecnicos, como los traumatismos, acciden-
tales o provocados, facilitados tambin por la habilidad recin
adquirida del lactante de desplazarse gateando o caminando
hacia sitios que ponen en peligro su integridad fsica, o en el
segundo caso, en el sndrome de nio maltratado.
Husped
Entre los factores genticos, es importante sealar que es en
esta etapa cuando se manifiesta clnicamente un grupo de
errores del metabolismo que afectan en forma negativa el cre-
cimiento y el desarrollo, y en muchas ocasiones terminan con
la vida del paciente; ellos son: trastornos en el metabolismo
de los cerebrsidos, enfermedad de Gaucher, de Niemann-
Pick, de Tay-Sachs, entre otros.
Merece especial atencin la fenilcetonuria, que es una
enfermedad por almacenamiento de fenilalanina que, si no se
detecta a tiempo, puede causar retraso mental irreversible.
Respecto a la talla, el factor gentico tiene poca influencia en
esta etapa, aunque empieza a manifestarse al final de ella.
Entre los factores neuroendocrinos, como se seala en la etapa
del RN, el hipotiroidismo congnito debe considerarse como
factor causal severo de retraso psicomotor; debe recordarse
que, de lo precoz del diagnstico y tratamiento, depender el
resultado obtenido,
Ambiente
Prevalecen an durante esta etapa las mismas consideraciones
emitidas para el neonato en relacin a la influencia tan decisi-
va que tiene la madre y su microambiente familiar en el creci-
miento adecuado del nio, as como la disponibilidad de los
nutrientes en el medio que lo rodea (macroambiente), adems de
la estimulacin adecuada para desarrollar sus potencialidades.
Merece especial atencin mencionar el riesgo que, para
el desarrollo psicosocial del nio, representa la separacin de
la madre durante periodos prolongados por enfermedad o cau-
sas laborales y la alimentacin al seno que; adems de ofre-
cer su adecuado nivel de nutrientes, confiere al nio defensas
en contra de algunos de los agentes biolgicos ya menciona-
dos como productores de enfermedad.
Factores de riesgo del desarrollo
Inters preventivo
El conocimiento de factores de riesgo (cuadro 72) o proteccin
durante el desarrollo repercute en posibilitar, al profesionista
que tiene su prctica en nios, el establecimiento de programas
preventivos o de intervencin temprana, ya sea limitando la
incidencia de trastornos psicolgicos en general, reduciendo
las repercusiones de interferencia en el desarrollo, alejando a
tiempo posibles desviaciones en el mismo, o bien orientando
sobre condiciones propias de lo que es la normalidad en el nio,
contra suposiciones errneas de anormalidad.
362 Salud y enfermedad del nio y del adolescente
Cuadro 72. Factores de riesgo
del desarrollo psicolgico
1. Agentes
Qumicos
Fsicos
Mecnicos
Txicos
Biolgicos
2. Husped
Gentico
Neuroendocrino
Temperamento
a. Reactividad brusca del lactante hacia estmulos
ambientales
b. Inadaptacin normativa para la alimentacin y periodos
de sueo
c. Mala disposicin ante la alimentacin y el sueo
d. Cambios intempestivos entre suea y vigilia
e. Dificultad para conciliarse cuando est llorando
f. Falta de factor carismtica para atraer personas
g. No bsqueda de contacta fsico, visual auditivo y apego
afectivo
3. Ambiente
Psicopatologa de alguno de los padres: en especial del tipo
afectivo como la depresin
Interferencia por trastorno de la personalidad para ejercer el
papel de madre, el de padre, o ambos
Trastorno de la dinmica familiar funcional (padre-madre-
hijo) Nivel socioeconmico bajo
Factores especficos y mecanismos
Es indudable que no es posible separar los factores de riesgo
biolgicos de crecimiento, de los del desarrollo psicolgico,
en funcin de la estrecha relacin entre mentecuerpo, ya
que lo que afecta a uno repercute en el otro. Por lo tanto, los
factores de riesgo en el crecimiento tambin debern tomar-
se en cuenta en este apartado.
Temperamento
Las correlaciones entre un temperamento difcil con proble-
mas de conducta, aos despus han sido dbiles (Bates, 1987).
Adems, el temperamento puede cambiar durante el curso
de los primeros aos (Rutter, 1987), puesto que es el resul-
tado de factores innatos y experiencias tempranas. Sin embargo,
existe evidencia de que los nios con temperamento difcil,
es decir, con pobre regulacin fisiolgica, dificultad para calmar
el llanto, clicos ms frecuentes e intensos, fcil interrupcin
del sueo, irritables en general, puede generar interacciones ne-
gativas por parte de los padres. Esto tiende a empeorar si alguno
de los padres sufre de algn trastorno emocional o mental, ya
que el nio puede ser blanco de ataques y crticas en general
(Rutter, 1984). Por otro lado, se sugiere que un temperamento
fcil tiene un efecto protector, debido a que estos nios llegan
a ser ms autnomos, con inclinaciones a la actividad social
y a establecer relaciones sociales satisfactorias en su vida pos-
terior (Werner y Smith, 1982; Block, 1980).
El apego a los padres tiene efectos de proteccin ante las
adversidades y retos en el futuro. Se suele clasificar el apego
a la madre como seguro o inseguro (Ainswoth, 1974). ste
(Unidad 7)
se desarrolla entre los cinco y los catorce meses de edad. Sin
embargo, en los casos de nios adoptados, se puede observar
hasta el momento de la adopcin, tan tarde como los seis o
siete aos de edad (Rutter, 1983). La madre promueve el
apego cuando atiende las demandas del beb y provee mayor
contacto fsico, visual y auditivo. El nio con apego ms seguro
tiene mejores relaciones sociales en la etapa preescolar y es-
colar, es ms cooperador con otros, suele tener mejor estado
de nimo, tiende a ser ms optimista, es ms perseverante, em-
plea mejores estrategias para resolver problemas y tiene una
mayor seguridad bsica (Frazer, 1974; Hetherington, 1986;
Arend, 1979; Easterbrooks, 1984; Peterson, 1983). El apego
con el padre tambin tiene una importante funcin protectora, ya
que adems de los efectos mencionados con anterioridad, fa-
vorece la vinculacin con la madre y disminuye la ansiedad.
No debe entenderse la facilitacin de apego con sobreprotec-
cin; son dos cosas distintas, debido a que la primera acompaa
y la segunda limita el desarrollo.
EVALUACIN DEL CRECIMIENTO
Y DESARROLLO
Evaluacin del crecimiento
El registro de permetros, talla y peso, debe ser una prctica
habitual en el periodo de la lactancia, con intervalos de un mes
durante el primer ao y cada 2 o 3 meses durante el segundo,
al fin de detectar cualquier anormalidad que sea susceptible
de modificar para preservar el ritmo y velocidad de crecimiento
acorde a lo descrito para esta etapa. Se cotejarn las medidas
obtenidas con las propias anteriores del paciente y con las ta-
blas correspondientes a la edad (vase el captulo 4 y apn-
dices A y B).
Evaluacin del desarrollo
A travs del periodo de lactancia, el nio adquiere innume-
rables conductas que muestran sus avances de desarrollo en
el rea cognoscitiva, afectiva, neuromotriz y psicosocial. En el
cuadro 7-3 se sealan slo algunas de las conductas mnimas
esperadas durante este periodo de desarrollo del nio.
Es importante insistir en que esta exploracin deber
realizarse mediante una observacin detallada del nio en for-
ma libre y mediante estimulacin, adems de completarla con
un interrogatorio a los padres; este proceso, junto con el cono-
cimiento del desarrollo normal del lactante, ser el parmetro
necesario para formular un diagnstico de su desarrollo.
Cuando el nio en estudio no presenta las conductas mni-
mas esperadas para su edad, se sugiere una valoracin especfica
de su desarrollo, realizada por un experto, a fin de determinar
el grado de retraso y sus posibles causas.
ACTIVIDADES SUGERIDAS
Realizar registros antropomtricos en lactantes, en guarderas
o centros hospitalarios, comparando las medidas obtenidas

Cuadro 73. Orientacin para la Valoracin del desarrollo
en el lactante. Comportamiento esperado
rea neuromotriz
Desaparicin de reflejos primitivas y por inmadurez
neurolgica
Tendencia motriz gradual a disociar segmentos corporales
con el movimiento
La maduracin muscular requiere tono muscular,
direccionalidad de un reflejo postura, fuerza, velocidad de
reaccin e incluso su inhibicin
Los parmetros anteriores son en funcin de observar la
calidad de desarrollo neuromotriz bajo guas de desarrollo
preestablecidas, coma par ejemplo: gua Portage, Nebraska,
Milani-Compareti, entre otros
rea cognitiva
Hacia el segundo mes de vida tiende a fijar su atencin en el
rostro humano que le alimenta
Se indica el proceso de separacin e individuacin
(nacimiento del si mismo)
De los seis a los nueve meses es capaz de reconstruir en su
mente un objeto parcialmente oculto
De los 11 a los 18 meses va refinando su conducta para
buscar objetos de su atraccin
rea afectiva y psicosocial
Del segundo al octavo mes. el nio y su madre forman una
misma unidad como representacin mental
Hacia el tercer mes sonre socialmente al rostro humano
El proceso de separacin e individuacin inicia
aproximadamente hacia el sptimo mes y se consolida hasta
los 36 meses de edad
Entre el sptimo y noveno mes, el nio es capaz de
distinguir el rostro de la madre del de otras personas
Entre los 18 y 24 meses conoce y usa la expresin verbal
no como un fenmeno inicial de autoafrmacin
con las tablas antropomtricas disponibles. Realizar prcticas
de percentilacin y promedios con desviaciones estndar
para cada mes durante la etapa. Evaluar el desarrollo psico-
mtrico en lactantes. Buscar los factores condicionantes y
determinantes de las desviaciones encontradas en el creci-
miento y desarrollo del nio.
NIVELES DE ATENCIN
Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Primario. El mdico general evaluar correctamente el creci-
miento y desarrollo, realizar el diagnstico e instalar el tra-
tamiento, brindando instruccin a la familia y canalizar a
nivel secundario los casos que lo ameriten. Secundario. El
pediatra har lo anterior y se encargar de resolver los proble-
mas fundamentales y las complicaciones encontradas. Terciario.
El nutrilogo, genetista, endocrinlogo, psiclogo, psiquiatra,
entre otros; brindarn su apoyo en los casos complejos de diag-
nstico y manejo.
Etapa lactante 363
EVALUACIN
1. Las siguientes aseveraciones al trmino de la etapa de
lactante son correctas (promedio) excepto: a) la talla se
incrementa 26 cm desde su nacimiento; b) el peso al-
canza 12.350 kg; c) el permetro ceflico es de 46 cm;
d) el 80% de la masa enceflica est presente; e) el tejido
linfoide alcanza el 40% de su masa final en el adulto.
2. De acuerdo al desarrollo normal del nio, seale lo in-
correcto: a) del segundo al octavo mes, el nio y su madre
forman una misma unidad como representacin mental;
b) entre el sptimo y noveno mes, el nio es capaz de dis-
tinguir el rostro de la madre del de otras personas; c) el
proceso de separacin e individuacin inicia aproxima-
damente cuando termina la etapa lactante e inicia la prees-
colar; d) la aparicin de la sonrisa social en el nio indica
que ya existen representaciones fragmentarias del mundo
en la mente del nio; e) el temperamento difcil del
nio representa un factor de vulnerabilidad para desa-
rrollar problemas emocionales en el futuro.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Bobath K. Trastornos cerebromotores en el nio. Buenos Aires: Pana-
mericana; 1982.
Feigelman S. Growth, development and behavior. Kliegman-Behrman-
Jenson-Stanton, editors. Nelson, Textbook of pediatrics. 18 th
ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 43-54.
Keane V. Growth, development and behavior. Assesment of growth.
En: Kleigman-Behrman-Jenson-Stanton, editors. Nelson, Textbook
of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 70-74.
Lpez ML. Teora general del desarrollo psicolgico en el nio. Mono-
grafa 1. Asoc Mex Psiq Inf. 2a ed. Mxico: 1980. p. 1134.
Lowrey GH. Growth and development children. 8th ed. Chicago,
Year Book Medical Publishers; 1986.
Madrigal E. Funciones del padre en el desarrollo infantil. Psiquiatra.
1993; 1. p. 914.
Maldonado M. Factores de proteccin o resistencia a la aparicin de
psicopatologa en el nio y adolescente: una revisin. Mono-
grafa 7. Asoc Mex Psiq Inf. Mxico: 1989. p. 917.
Overby KJ. Pediatric health supervision. En: Rudolph CD, Rudolph
AM, Hostetler MK, Lister G, Siegel NJ, editors. Rudolphs
pediatrics. 21st ed. New York: McGrawHill; 2003. p. 119.
Salles M. El primer ao de vida. Monografa 1. Asoc Mex Psiq Inf.
2a ed. Mxico: 1989. p. 359.
RESPUESTAS A LA EVALUACIN
1: c; 2: c.