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REVISIN
IN T RODUCCIN
Resumen.Se revisan los conceptos ms modernos
sobre la patogenia de las tendinopatas y cmo estn En los ltimos aos se han producido importantes
cambiando el abordaje teraputico. Se analizan en detalle las avances en nuestros conocimientos sobre la patogenia
bases tericas, los ensayos clnicos y los aspectos tcnicos y el abordaje teraputico de las tendinopatas. Durante
sobre el tratamiento que actualmente se considera con
mucho tiempo nos hemos basado en un concepto
mayor potencial: los programas de ejercicios activos. Se
equivocado: en las tendinitis existe una inflamacin
describen los protocolos de tratamiento que han
demostrado su eficacia en ensayos clnicos controlados y
del tendn, y otro especulativo: la causa ms
aleatorizados en las principales tendinopatas intrnsecas: frecuente es una sobrecarga excesiva durante el trabajo
tendinitis aqulea, tendinitis patelar, tendinitis de aductores y o las actividades recreativas. Disponemos actualmente
epicondilitis. de suficientes datos para afirmar que en la mayor parte
Los datos ms recientes sugieren que, adems de de las tendinitis no existe ningn proceso
mejorar los sntomas clnicos a medio-largo plazo, los inflamatorio1,2. Recientemente Gregory revisa de forma
programas de ejercicios bien diseados pueden llegar a sistematizada la bibliografa y en una publicacin de
reestructurar y reparar, en algunos pacientes, la ttulo muy sugerente (Overuse- an overuse term?)3
microarquitectura tendinosa. concluye que no hay ningn trabajo que demuestre la
Palabras clave: Tendinitis. Ejercicio. Tratamiento. asociacin de tendinitis con sobrecarga.
Epicondilitis. Rodilla del saltador. A partir de este falso modelo de
inflamacin-sobrecarga se han diseado los
tratamientos: reposo, antiinflamatorios no esteroideos
EX ERCISE PROGRAMS IN T EN DIN OPAT H IES
(AINE), infiltraciones con corticoides, ortesis,
aplicacin de medios fsicos, etc. Una revisin amplia de
Summar y.The most modern concepts on the la bibliografa nos indica que los resultados han sido
pathogeny of tendinopathies and how the therapeutic bastante pobres: las infiltraciones con corticoides y los
approach is changing are reviewed. The theoretical bases, AINE son eficaces a corto plazo pero no a medio-largo
clinical trials and technical aspects on the treatment that are plazo4-6. El resto de alternativas (medios fsicos, ortesis,
presently considered to have greater potential- active electroterapia, etc.) ofrecen resultados negativos o
exercise programs, are analyzed in detail. Treatment
contradictorios7-9. En resumen, el modelo
protocols that have demonstrated their efficacy in controlled
and randomized clinical trials in the main intrinsic
inflamacin-sobrecarga, adems de falso, no ha
tendinopathies Achilles tendinitis, patellar tendinitis, conseguido modificar el pronstico ni el curso natural
adductor tendinitis and epicondylitis are described. de las tendinopatas.
The most recent data suggest that besides improving the
clinical symptoms in the middle-long term, well-designed
exercise programs may restructure and repair the tendinous MODELO T EN DIN OSIS-REPARACIN
microarchitecture in some patients. IN COMPLETA FREN T E A
IN FLAMACIN -SOBRECARGA
Key words: Tendinitis. Exercise. Therapy. Tennis
elbow. Jumpers knee.
En pacientes con dolor localizado a nivel tendinoso,
los estudios histopatolgicos detectan alteraciones en la
estructura interna del tendn que se caracterizan por
un aumento de los fibroblastos, abundante colgeno
Trabajo recibido el 9-V-03. Aceptado el 11-IX-03. desorganizado, numerosos tenocitos con diferenciacin
miofibroblstica (clulas de reparacin tendinosa) e inertes de tejido conectivo. En los ltimos aos se han
hiperplasia vascular10. Estos hallazgos se describen mejor publicado varios trabajos que demuestran que el
con la palabra tendinosis. Un detalle importante es tendn es una estructura dinmica que responde al
que no hay clulas inflamatorias!11. Estas lesiones no son ejercicio. Probablemente el trabajo ms importante y
la fase final de un proceso previo de tendinitis; los de mayor calidad metodolgica se publica en el ao
estudios experimentales demuestran que a las dos o 2002. Rosager et al18 miden, con tcnicas de resonancia
tres semanas de la lesin tendinosa ya se observan magntica, el rea de seccin del tendn de Aquiles (a
zonas de tendinosis sin la presencia de clulas 3 cm de su insercin en el calcneo) y comparan a
inflamatorias12. corredores aficionados con corredores habituales.
La fisiopatologa de las tendinopatas se resume as: Observan que el rea de seccin del tendn de Aquiles
ante una agresin que lesiona el tendn, ste reacciona es un 22% mayor en los que corren habitualmente. Es
con una respuesta vascular y fibroblstica que trata de decir, se demuestra que, igual que se fortalece e
reparar el dao (no hay respuesta aparente de las hipertrofia el msculo con el ejercicio, tambin lo hace
clulas del sistema inmunitario responsables de la el tendn.
inflamacin). Si el proceso de recuperacin no consigue 2. La segunda opcin, y que constituye actualmente
su objetivo, aparecen zonas de tendinosis que facilitan la un rea muy activa de investigacin19-21, es identificar los
cronificacin del dolor. El origen del problema parecer factores bioqumicos que pueden influir o ser
ser una respuesta reparadora incompleta. Lo que responsables del fallo en el proceso de reparacin
desconocemos es si esto se debe a una sobrecarga tendinosa y emplearlos con fines teraputicos. Se ha
excesiva (microlesiones repetidas que acaban propuesto la utilizacin del factor transformante de
superando la capacidad natural de reparacin), a una crecimiento beta (una sustancia que participa en los
lesin aguda irreparable (que puede haber pasado procesos reparadores de nuestro organismo), la
inadvertida) o a un defecto constitucional del tendn inyeccin de clulas madre o la terapia gentica22,23.
de origen gentico (como tambin se especula
actualmente)3,13. Aunque el clnico debe estar muy atento a los
Como seala el ttulo de un editorial reciente avances que se producen sobre esta segunda
publicado en el British Medical Journal Ya es el alternativa, actualmente slo existen trabajos
momento de abandonar el mito de las tendinitis14. experimentales. La nica opcin viable para aplicar a los
pacientes parece ser la primera, sobre todo porque,
como veremos ms adelante, ya hay numerosos
T RATAMIEN TO CON SERVADOR ensayos clnicos que apoyan su eficacia.
A continuacin se revisa el papel del ejercicio en las (fig. 1B). Los ejercicios se realizaban durante
principales tendinopatas. Se excluye, 12 semanas (tres series de 15 repeticiones dos veces
intencionadamente, la tendinitis del manguito rotador al da) en el domicilio (slo acudan a un control con el
del hombro ya que, aunque es un tema discutido, la fisioterapeuta a las 6 semanas para comprobar que
mayor parte de los autores la considera una tendinitis saban realizar correctamente los ejercicios).
extrnseca. Los ejercicios que ms se utilizan en la Compararon los resultados con los de un grupo
tendinitis del supraespinoso tienen por objetivo ampliar control de 15 pacientes en los que se indic la ciruga.
el espacio subacromial y evitar as el rozamiento A los tres meses de iniciar el tratamiento todos los
externo sobre el tendn24, no van dirigidos pacientes que realizaron el programa de ejercicios
especficamente a fortalecer la estructura interna del haban mejorado y pudieron volver a sus actividades
tendn. En este artculo nos vamos a centrar en las deportivas, al mismo nivel que tenan previamente. Los
denominadas tendinitis intrnsecas donde el objetivo pacientes intervenidos quirrgicamente slo alcanzaron
del ejercicio es fortalecer el tendn y reestructurar su el mismo nivel de actividad fsica a los 6 meses de la
microarquitectura. ciruga. Posteriormente estos autores han seguido a
largo plazo a los pacientes que mejoraron con el
programa de ejercicios y en todos, excepto uno, se
Programas de ejercicios mantuvo la mejora30.
en tendinopata aqulea
Los dos estudios ms importantes y de mayor
Entre las modalidades de tratamiento conservador calidad metodolgica (prospectivos, aleatorizados y con
de las tendinopatas del Aquiles muchos autores han grupo control) no se publican hasta el ao 2001. En
incluido los programas de ejercicios25,26. Clsicamente ambos estudios slo se incluyen pacientes con
se han considerado un complemento de otras aquilodinia proximal (dolor y sensibilidad dolorosa en la
alternativas como reposo, medicacin y ortesis. En la parte media del tendn, a 2-6 cm de la insercin, a
fase inicial se solan recomendar sobre todo ejercicios menudo con un ndulo palpable) el tipo ms habitual
de estiramiento combinados con limitacin de la en deportistas. Excluyen a los pacientes con aquilodinia
actividad fsica y, slo cuando el dolor mejoraba, se distal o de insercin (dolor y palpacin dolorosa en la
aadan ejercicios de fortalecimiento muscular del insercin distal, a nivel del calcneo). El primero de
trceps (habitualmente concntricos). estos estudios se realiza tambin en la Universidad de
A partir de los aos 80 varios autores comienzan a Umea31. Incluyen a 44 pacientes a los que se distribuye
proponer la utilizacin de ejercicios excntricos debido de forma aleatoria para realizar el programa de
a que el tendn de Aquiles est sometido a este tipo de ejercicios excntricos previamente descrito o un
tensin durante la carrera y el salto27. programa de ejercicios concntricos. El 82%de los que
El primer trabajo que sugiere la superioridad de este realizaron un entrenamiento excntrico volvieron al
tipo de ejercicios se publica en 1992. nivel deportivo previo frente al 36 % de los que
Niesen-Vertommen et al28 observan que en pacientes siguieron un programa de ejercicios concntricos.
con tendinopata del Aquiles, de ms de 4 semanas de Aunque basado en las propuestas iniciales de Curwin y
evolucin, un programa de ejercicios excntricos Stanish32 el programa de ejercicios utilizado en la
mejoraba ms rpidamente los sntomas que un Universidad de Umea tiene algunos aspectos
programa de ejercicios concntricos. diferenciales importantes. Los autores recomiendan
En 1998 Alfredson et al29 de la Universidad de Umea que el ejercicio se realice siempre lentamente y que la
(Suecia) publican un estudio prospectivo sobre carga de trabajo debe tener la suficiente magnitud
15 atletas aficionados, con una duracin media de los como para provocar dolor en el tendn (si no provoca
sntomas de 18 meses, en los que haba fracasado el dolor recomiendan incrementar el nivel de ejercicio).
tratamiento convencional con reposo, AINE, ortesis y Curwin y Stanish proponen progresar aumentando la
fisioterapia y que haban sido remitidos para valoracin velocidad a la que se realiza el ejercicio e insisten en
quirrgica. Se les instruy para que realizaran dos que no debe producir ningn tipo de dolor. Aunque
sencillos ejercicios de tipo excntrico: estos autores no han realizado ensayos aleatorizados
con grupo control s han publicado amplias series de
1. La posicin de partida es con apoyo unipodal y la pacientes tratados con excelentes resultados.
rodilla extendida, apoyando todo el peso del cuerpo El segundo ensayo clnico aleatorizado tambin lo
sobre el antepi con el tobillo en flexin plantar. Se publica un grupo sueco. Silvernagel et al33 analizan el
desciende el taln por debajo del antepi y, finalmente, se efecto de dos programas de ejercicios realizados durante
utiliza la pierna sana para volver a la posicin inicial (fig. 1). 12 semanas. Incluyen a 40 pacientes (17 casos con
2. Es el mismo ejercicio pero con la rodilla en ligera sntomas bilaterales), de una edad media de 45 aos
flexin (para estirar selectivamente el msculo sleo) (rango 19-77 aos). A un grupo se le instruy en un
A B
Fig. 1.Programa de ejercicios excntricos en tendinopata aqulea. A) Desde la posicin de partida, en apoyo unipodal con la rodilla
extendida, se carga todo el peso del cuerpo sobre el antepi con el tobillo en flexin plantar. Se desciende el taln lentamente hasta que
quede por debajo del antepi. Finalmente se utiliza la pierna sana para volver a la posicin inicial. B) Se realiza el mismo ejercicio anterior
pero con la rodilla en ligera flexin para contraer excntricamente, de forma selectiva, el msculo sleo.
supervisados por el fisioterapeuta. Se les enseaban un programa de ejercicios excntricos con cargas
adems ejercicios para que realizaran por su cuenta los progresivas durante 12 semanas con un programa de
das que no acudan a tratamiento. Las primeras fortalecimiento muscular concntrico estndar
semanas se les permita montar en bicicleta si no les (elevacin del miembro inferior recto e isotnicos de
provocaba dolor. A partir de las 6 semanas se isquiotibiales en decbito prono colocando pesos en el
autorizaba la carrera sobre superficie lisa. La mayor tobillo de forma progresiva). La mayor parte de los
parte de los pacientes que realizaron ejercicios de pacientes mejoraron, pero especialmente los que
fortalecimiento muscular sin estiramiento volvieron a realizaron el programa de ejercicios excntricos: 9 de
su actividad deportiva habitual sin ningn tipo de dolor 10 volvieron a su actividad deportiva habitual frente a
en la regin inguinal (23 de 34), pero slo lo consigui 6 de 9 en el programa de ejercicios concntricos.
una pequea fraccin (4 de 34) del grupo cuyo
tratamiento consista en la aplicacin de modalidades
pasivas de fisioterapia combinado con estiramientos. El Programa de ejercicios excntricos
nmero medio de das que acudieron a tratamiento de
fisioterapia fue similar en ambos grupos: 15 en el grupo La base del programa es someter al tendn del
de ejercicios activos y 14 en los que realizaron cudriceps a una tensin progresiva en posicin de
fisioterapia pasiva. alargamiento. El ejercicio bsico consiste en flexionar
las rodillas, partiendo de la posicin inicial en
bipedestacin, y descender rpidamente hasta que los
Programa de ejercicios en tendinitis patelar muslos estn casi paralelos al suelo en
(rodilla del saltador) semiacuclillamiento. Se establecen 4 niveles de
intensidad de los ejercicios que varan segn el peso
Los programas de fortalecimiento muscular se corporal (tabla 1). Los ejercicios se realizan una vez al
consideran actualmente el elemento clave en el da, 5 das a la semana. Cuando son capaces de realizar
tratamiento de estas tendinopatas36. En los aos tres series de 20 acuclillamientos fcilmente, se
80 Stanish y Curwin proponen un programa de progresa al siguiente nivel. La carga de trabajo se
ejercicios excntricos durante 6-8 semanas, con el que incrementa realizando el movimiento con pesos
observan un alivio completo de los sntomas en un progresivos en ambas manos (fig. 2). Se les recomienda
tercio de los casos y mejora parcial en los dos tercios aplicarse fro al finalizar el entrenamiento y se les
restantes32. En esta misma dcada se publican dos advierte que es normal notar algo de dolor durante la
ensayos clnicos, de mala calidad metodolgica, que realizacin de los ejercicios. En cuanto los sntomas
describan una mejora en el dolor 37 y en la fuerza mejoran se aade un programa de carreras
muscular38 utilizando un programa similar al descrito (inicialmente a das alternos y baja velocidad) en el que
por Stanish y Curwin. se aumenta progresivamente el ritmo y la duracin.
En 1992 Karlsson et al39 publican excelentes En deportistas profesionales el tratamiento debe
resultados en el 70%de 81 pacientes con un protocolo progresar aadiendo ejercicios especficos del deporte
de rehabilitacin que combinaba ejercicios de a realizar y se debe supervisar y controlar todo el
fortalecimiento muscular concntrico y excntrico. proceso de vuelta a la competicin36.
El nico ensayo clnico prospectivo, aleatorizado y
controlado no se publica hasta el ao 200140. Compara
A B
Fig. 2.Programa de ejercicios excntricos en tendinopata patelar. A) Posicin de partida: bipedestacin con las rodillas rectas. Se
desciende lentamente hasta que losmuslosestn casi paralelosal suelo (semiacuclillamiento). Finalmente hay que incorporarse hasta volver
a la posicin inicial. B) Para incrementar la carga y progresar en intensidad se realiza el mismo ejercicio pero con pesos colocados en
ambas manos.
B D
Fig. 3.Programa de ejercicios en epicondilitis. Consta de 4 ejercicios: A) autoestiramiento de los flexores dorsales de la mueca;
B) autoestiramiento de los flexores palmares de la mueca; C) fortalecimiento de los flexores palmares de mueca mediante bandas elsticas
de re-
sistencias progresivas, y D) fortalecimiento de los flexores dorsales de la mueca mediante bandas elsticas de resistencias progresivas.
programa de ejercicios excntricos a 129 pacientes que similar que aqullos con perodos sintomticos ms
siguieron a largo plazo: el 96 % mejoraron. No cortos.
observaron relacin entre el resultado final y la En el tercer ensayo clnico, publicado tambin en el
duracin de los sntomas: los pacientes con sntomas ao 200146, y realizado por el Departamento de
de ms de un ao de evolucin mejoraban de forma Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Clnica Mayo
(Estados Unidos), slo se incluyeron pacientes en fase
aguda (menos de 4 semanas de evolucin). A todos se Pero hemos evitado, hasta ahora, la pregunta
les instruy para realizar un sencillo programa de fundamental: realmente los programas de ejercicios
4 ejercicios (autoestiramiento de extensores y flexores permiten la reestructuracin del colgeno y la curacin
de mueca y fortalecimiento de estos grupos del tendn? Aqu hay que destacar los hallazgos de
musculares con bandas elsticas de resistencias Croisier et al49 del Departamento de Medicina Fsica y
progresivas) (fig. 3). Los pacientes se distribuyeron de Rehabilitacin del Hospital Universitario Sort Tilmanen
forma aleatorizada en dos grupos: a uno se les infiltraba de Lieja (Blgica) publicados en el ao 2001. Estos
con corticoide (1 ml-6 mg de betametasona) y autores trataron a un grupo de pacientes con
anestsico local (5 ml de bupivacaina al 0,25 %) y al tendinopatas (n = 34) mediante ejercicios isocinticos
grupo control slo con anestsico local. Ambos grupos excntricos con excelentes resultados clnicos.
mostraron una importante mejora, sin diferencias Hicieron un control ecogrfico antes y despus del
significativas entre ellos, a las 4 semanas. Adems, en las tratamiento y vieron que las reas de tendinosis
siguientes valoraciones (a las 8 semanas y 6 meses) los mejoraban en el 85% y se normalizaban en el 45%!
sntomas seguan disminuyendo. Los autores atribuyen En conclusin, an no tenemos una respuesta
una evolucin tan favorable al programa de ejercicios y definitiva (hay que esperar a que se publiquen ms
no observaron ningn beneficio adicional asociando una trabajos de calidad que confirmen los resultados ya
infiltracin local. mencionados) pero algo s parece claro: cada vez
El clnico prctico que desea incorporar los estamos ms cerca.
programas de ejercicios en el tratamiento habitual de
sus pacientes con epicondilitis, adems de los
programas descritos en los ensayos clnicos ya
BIBLIOGRAFA
mencionados, debe considerar otras dos alternativas: la
propuesta de Stanish et al y la de Nirschl y 1. Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrm M. Histopat-
Kraushaar47,48. hology of common tendinopathies. Update and implications for
Stanish, uno de los autores con ms renombre en el clinical management. Sport Med 1999;24: 393-408.
campo de las tendinopatas, ha publicado grandes series 2. Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R. In situ microdialysis in
de pacientes con buenos resultados y, adems de ser uno tendon tissue: high levels of glutamate, but not prostaglandin
de los pioneros, su protocolo de tratamiento ha servido E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee SurgSports Traumatol
de base a la mayor parte de los programas actuales. En Arthrosc 1999;7:378-81.
la ltima edicin de su libro Tendinitis: its etiology and 3. Gregory PL. Overuse an overuse term? Br J Sport Med
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detalle su programa basado en ejercicios de tipo 4. Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis, and treatment
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Tampoco se debe pasar por alto el programa de
ejercicios propuesto por Nirschl y Kraushaar 48, 5. Smidt N, Assendelft W, Van der Windt D, Hay E, Buchbinder R,
Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a
probablemente los autores ms reconocidos a nivel systematic review. Pain 2002;96:23-40.
mundial en epicondilitis. El programa que proponen
6. Smidt N, Van der Windt, Assendelft W, Deville W, Korthals-de
estos autores, tambin muy sencillo y diseado para Bos I, Bouter LM. Corticosteroids injections, physiotherapy, or
que el paciente lo pueda realizar de forma domiciliaria a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised
una vez instruido, combina ejercicios de estiramiento, controlled trial. Lancet 2002;359:657-62.
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Cada vez tenemos ms datos y todos apuntan en la 9. Struijs PA, Smidt N, Arola H, Van Dijk CN, Buchbinder K,
misma direccin. Los programas de ejercicios activos Assendelft WJ. Orthotic devices for tennis elbow: a systematic
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bien diseados mejoran significativamente a los pacientes
con tendinopatas y los resultados se mantienen a 10. Kraushaar BS, Nirshl RP. Tendinosis of the elbow (tennis
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28224 Pozuelo de Alarcn. Madrid
1th ed. Lexington: Collamore, 1984.
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