Insuficiencia renal aguda (BRUNNER)

Prdida rpida de la funcin renal por dao a los riones. Segn la duracin y gravedad de la IRA,
pueden existir complicaciones metablicas que pueden poner en riesgo la vida, como acidosis
metablica o desequilibrio hidroelectroltico. EL tratamiento busca reponer la funcin renal
temporalmente para disminuir la mnimo las complicaciones y aminorar la posible prdida de
funcin renal a largo plazo. IRA es un problema que se presenta generalmente en pacientes
hospitalizados. Criterios aceptables para IRA: Incremento de 50% o mayor en la creatina srica, el
volumen urinario puede ser normal o quizs ocurran cambios como la oliguria (menos de 500ml por
dia) o sin oliguria (ms de 800 ml por dia) o anuria (menos de 50 ml por da).

Fisiopatologa: Auqnue no siempre se conoce la patogenia de la IRA y oliguria, puede existir un

problema especfico subyacente. Algunos factores pueden ser reversibles si se identifican a tiempo
antes que se altere la funcin renal. Vlido para:

Hipovolemia.
Hipotensin.
Disminucin del gasto cardiaco e insuficiencia cardiaca.
Obstruccin renal o de las vas urinarias bajas por tumor, cogulos sanguneos o clculos.
Obstruccin bilateral de las arterias o venas renales.

Si se tratan antes que se produzca un dao permanente en los riones se pueden revertir las cifras
aumentadas NUS y creatinina, la oliguria y otros signos.

Los clculos no son causa frecuente de IRA, algunos tipos pueden aumentar el riesgo de padecerla.
Algunas enfermedades hereditarias caracterizadas por la presencia de clculos, los clculos
primarios de estruvita y la urolitiasis vinculada con infecciones en relacin con anomalas
anatmicas y funcionales de las vas urinarias, asi como la lesin de la mdula espinal, pueden causar
crisis recurrentes de obstruccin asi como dao especifico por los cristales en las clulas epiteliales
tubulares y las clulas renales intersticiales.

Categoras:

Las principales categoras son prerrenal (por hipoperfusin), intrarrenal (por dao en el tejido renal),
y pos renal (por obstruccin del flujo urinario). IRA prerenal se presenta en 60-70% de los casos, es
resultado de la alteracin del riesgo sanguneo que lleva a la hipoperfusin renal y una disminucin
de la VFG. La IRA intrarrenal es resultado de un dao real de parnquima en los glomrulos o tubulos
renales. La necrosis tubular aguda (NTA), es la mas frecuente de IRA intrnseca.

NTA: Obstruccin intratubular, perdida tubular en troceso (resorcin anormal del filtrado y
disminucin del flujo urinario a travs del tbulo), vasoconstriccin y cambios de la permeabilidad
glomerular. Esto resulta en disminucin de VFG, azoemia progresiva y desequilibrio de lquidos y
agua. Nefropata crnica, DM, insuficiencia cardiaca, HTA y cirrosis pueden llevar a la NTA.
IRA posrenal es resultado de una obstruccin distal al rin. La presin aumenta en los tbulos
renales y al final la VFG decrece.

Causas de IRA:

Prerrenales:

Reduccin del volumen resultante de: hemorragia, prdidas renales (diurticos, diuresis
osmtica), prdidas gastrointestinales (vmito, diarrea, aspiracin nasogstrica).
Alteracin de la eficacia cardaca resultante de; IAM: Insuficiencia cardiaca, arritmias, coque
cardiogno.
Vasodilatacin resultante de: Septicemia, anafilaxia, medicamentos antihipertensivos u
otros que causan vasodilatacin.

Intrarrenales:

Isquemia renal prolongada resultante de: Nefropata por pigmento (vinculada con la
fragmentacin de eritrocitos que contienen pigmentos, que a su vez, ocluyen las estructuras
renales), mioglobinuria (traumatismos, lesiones por aplastamiento, quemaduras),
hemoglobinuria (reaccin a una transfusin, anemia hemoltica).
Agentes nefrotxicos como: ATB aminoglucsidos, gentamicina, tobramicina), agentes de
contraste radiopaco, metales pesados (plomo, mercuirio), solventes y otras sustancias
qupimicas (etilenglicol, tetracloruro de carbono, arsnico), AINE, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
Procesos infecciosos como: pielonefrtis aguda, glomerulonefritis aguda.

Pos renales:

Obstruccin de las vas urinarias que incluye: clculos, tumores, hiperplasia prosttica
benigna, estenosis, cogulos sanguneos.

Fases de IRA

Inicio: Comienza con el dao inicial y termina cuando aparece oliguria.

Oliguria: Se acompaa de un incremento en la concentracin srica de sustancias que por
lo general se excretan en el rin (urea, creatinina, cido rico, acidos organicos y cationes
sodio y magnesio). La mnima cantidad de orina necesaria para eliminar los productos de
desecho del cuerpo, son 400 ml. Aparecen los sntomas de uremia por primera vez y ocurren
trastornos que ponen en riesgo la vida como la hiperpotasemia. Algunos pacientes
presentan disminucin ed la funcin renal con aumento de retencipon de productos
nitrogenados, sin embargo excretan cantidades normales de orina (2 litros al da o ms),
esta es la forma no oligurica de la insuficiencia renal, ocurre despus de la exposicin del
paciente a agentes nefrotxicos, quemaduras, lesiones traumticas y uso de anstesicos
halogenados.
 Periodo de diureses, incremento gradual del volumen urinario, que indica que ha iniciado
la recuperacin de la filtracin glomerular. Cifras de lab, se estabilizan y en un momento
dado disminuyen. Aunque el volumen de orina sea normal, aun puede ser notorio que la
filtracin renal es anormal. Aun pueden haber sntomas de uremia, continan el
tratamiento. Se debe vigilar la hidratacin, si esta deshidratado pueden aumentar los
sntomas urmicos.
Periodo de recuperacin seala la mejora de la funcn renal, puede ser de 3 a 12 meses.
Cifras de lab, vuelven a la normalidad, aunque es frecuente una disminucin permanente
de 1 a 3% en VFG.

Manifestacines clnicas: Casi todo el organismo se ve afectado cuando se alteran los mecanismos
regulatorios renales normales, el paciente puede parecer criticamente enfermo y letargico, la piel y
las membranas mucosas estan secas por deshidratacin, los signos y sntomas del SNC incluyen
somnolencia, cefalea, fasiculaciones musculares y convulsiones.

Prerrenal: Etiologa hipoperfusion, nitrogeno ureico aumentado (fuera de la proporcin normal de

20:1 Con respecto a la creatinina), creatinina aumentada, volumen urinario disminuido, Na urinario
disminuido a <20mEq/L, sedimento urinario normal, pocos cilindros hialinos, osmoralidad urinaria
aumentada a 500mOsm, densidad urinaria aumentada.

Intrarrenal: Etiologa dao del parnquima, nitrogeno ureico auemntado, creatinina aumentada,
volumen urinario varia, generalemnte disminuido, Na urinario aumentado a >40mEq/L, sedimento
urinario cilindros y detritos anormales, osmolaridad urinaria casi 350mOsm, semejanza de la srica,
densidad urinaria normal baja.

Posrrenal: Etiologa obstruccin, nitrogeno ureico aumentado, creatinina aumentada, volumen

urinario vara puede estar disminuido, o presentarse anuria sbita, Na urinario vara, a menudo
disminuido a 20mEq/L o menos, sedimento urinario normal, osmolaridad urinaria, vara aumentada
o equivalente a la srica, densidad urinaria vara.

Valoracin y datos diagnsticos: IRA incluye cambios en la orina, las pruebas diagnsticas del
contorno renal y pruebas de laboratorio.

El volumen urinario vara de un volumen escaso a normal, puede haber hematuria y la orina tiene
una baja densidad, (en comparacin con una cifra normal de 1010 a 1025). Una de las
manifestaciones ms tempranas del dao tubular es la incapacidad de concetrar la orina, los pctes
con azoemia prerreal tienen una menos cantidad de Na en la orina (menos de 20mEq/L) y un
sedimento normal.

Aquellos con azoemia intrarrenal, generalemnte tienen una cifra de Na urinario mayor de 40mEq/L,
con cilindros y otros detritos celulares. La ultrasonografa es componente crtico de la valoracin de
los pctes con IR. Ultrasonografia, TC o RMN renal pueden mostrar cambios anatmicos. La cifra de
NUS aumenta constantemente, a una velocidad que depende del grado de catabolismo
(degradacin de protenas), la perfusin renal e ingestin de protenas. Las cifras de creatinina srica
son tiles para vigilar la funcin renal y el avance de la enfermedad, aumentan ante el dao
glomerular. Declinacin en VFG, oliguria y anuria, pctes tienen alto riesgo de hiperpotasemia. El
catabolismo de proteinas genera una secrecin de K celular hacia los liquidos corporales, que causan
hiperpotasemia grav, puede causar arritmias, taquicardia ventricular y paro cardiaco. Fuentes de K
incluyen el catabolismo tisular normal, alimentos, sangre en el aparato digestivo o transfusin de
sanfre, entre otras medidas (soluciones IV, penicilina K, y desgio extracelular en respuesta a la
acidosis metablica).

En IR ocurre acidosis metablica progresiva porque los paciente son pueden eliminar la carga
metablica progresiva porque los pacientes no pueden eliminar la carga metablica diaria de
sustancias de tipo acido producidas en los procesos metabolicos normales, ademas los mecanismos
de amortiguacin renal normales fallan, lo que se refleja en una disminucin del poder de
combinacin de CO2 y pH sanguneo.

Hay posibilidad de un aumento en la [ ] de fosfato sanguneo, cifras de Ca pueden ser bajas por
disminucin de su absorcin desde el intestino y como un mecanismo compensatorio de la elevacin
de las cifras de fosfato sanguneo. La anemia es un dato comun de laboratorio en IRA, debido a la
menor produccin de eritropoyetina, lesiones gastrointestinales urmicas, disminucin de la
semivida de los eritrocitos y prdida sanguinea del aparto digestivo.

Prevencin: IRA tiene una tasa elevada de mortalidad, factores que influyen en la mortalidad es
edad avanzada, trastornos comrbidos y enfermedades renales y vascuares previas, es
indespensable la prevencion de esta insuficiencia.

Hidratacin adecuada a pacientes con riesgo de deshidratacin, antes durante o despus

de una intervencin quirrgica, aquellos sometidos a estudios de diagnstico intensivos que
requieren restriccin de lquidos, y agentes de contraste, especialmente en pacientes de
edad avanzada que pueden tener una reserva renal marginal. Aquellos con trastornos
neoplsicos o del metabolismo (gota) y quienes reciben quimioterapia.
Prevencin y tto del choque con rapidez mediante reposicin de sangre y liquidos.
Vigilancia de la presion venosa central y arterial, el volumen urinario por hora, en pctes
gravemente enfermos para detectar el inicio de la insuficiencia renal tan pronto como sea
posible.
Tratar con rapidez la hipotensin.
Valorar en forma continua la funcion renal (volumen urinario, cifras de laboratorio).
Tomar precauciones para asegurar que se administra la sangre apropiada al paciente
correcto para evitar reacciones de transfusin graves que puede precipitar una insuficiencia
renal.
Prevenir y tratar las infecciones rapido, que puedan provocar dao renal.
Especial atencion a heridas, quemaduras y otros precursores de septicemia.
Prevenir infecciones ascendentes en las vias urinarias, prestar atencion a pctes con sonda a
permanencia y retirarlas tan pronto como sea posible.
 Prevenir efectos toxicos de farmacos, vigilar dosis, duracio de uso y cifras sanguineas de
todos los medicamentos degradados o excretados por los riones.

Pacientes con medicamentos nefrotxicos deben vigilarse en cuanto a cambios de funcin renal,
cifras de NUS y creatinina serica deberian determianarse en el momento basal, y a las 24 horas de
incio del tto, al menos 2 veces por semana, mientras est en tto.

Cualquier agente que disminuya la perfusimn sangunea del rion puede causar IRA. Uso crnico
de analgesicos especialemnte AINE pueden causar nefritis intersticial (inflamacin del parnquima
renal) y necrosis papilar. Pctes con insuficiencia cardiaca o cirrosis con ascitis tinen mayor riesgo de
sufrir IR inducida por AINE.

Nefropata inducida por medios de contraste radiolgicos, (NICR) es prevenible, la limitacin a

medios de contraste y medicamentos nefrotxicos disminuyen el riesgo, la administracin de N-
acetilcistena y bicarbonato de sodio, antes y durante el procedimiento disminuyen el riesgo, la
hidratacin previa con solucin salina es un metodo eficaz para preverir NICR.

Consideraciones gerantologicas:

50% de pacientes que presentan IRA en hospitalizacin son mayores de 60 aos, su etiologa
incluyen casuas pre renales como deshidratacin, intrarrenles como nefrotxicos, y complicaciones
de ciruga mayor.

Tratamiento mdico: Objetivo del tto es reestablecer el equilibrio qumico normal y prevenir
complicaciones hasta que el rin reestablesca su funcin normal. Eliminar la causa de la IRA,
mantener equilibrio de lquidos y evitar su exceso. La azoemia prerrenal se trata haciendo optima
la perfusin renal, en insuficiencia pos renal se alivia la obstruccin. Medidas para combatir azoemia
intrarrenal: eliminar agentes causales, tratar intensivamente la insuficiencia prerrenal y posrenal,
evitar factores de reisgo vinculados. El choque y las infecciones se deben trsatar con rapidez.

El equilivrio de liquidos se determina con el peso corporal diario, mediciones serias de PA venosa
central, [ ] decreatinina en suero y orina, prdida de lquidos, PA y estado clnico. Se cuantifica
ingesta oral y parenteral, y volumen urinario, drenajes gastricos, heces, secreciones de herida,
sudoracin, se usan como base para la reposicin de lquidos, tambin se consideran las prdidas
insensibles.

El exceso de lquidos se detecta en clnica como disnea, taquicardia, y distensin de las venas
yugulares. Se auscultan pulmones en busca de estertores hmedos, puede exisitir edema pulmonar
por exceso de liquidos parenterales. Edema generalizado, se puede dar manitol, furosemida o acido
etacrinico para iniciar diuresis.

Perfusin renal con causas prerenales se pude restablecer por adminsitracin de soluciones o
transfusiones sanguineas EV, si la IRA es causada por hipovolemia secundaria a hipoproteinemia, se
puede dar albmina. Se iniciar dialisis para prevenir complicaciones de IRA como hiperpotasemia,
acidosis metabolica, pericarditis y edema pulmonar. La dialisis corrige anomalas bioqumicas,
permite liberacin de ingesta de lquidos, protenas y sodio, disminuye risgo de hemorragia, y
promuevecicatrizacin de heridas. Se puede usar hemodialisis, dialisis peritoneal, o tratamientos de
reemplazo renal continuo.