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EL SISTEMA PROMPT

Jerarqua de Intervencin teraputica.


-Un abordaje de Sistemas-
(Agosto, 1994)

Deborah A. Hayden, M.A., CCC-SLP, S-LP (C).

El Instituto PROMPT
Santa Fe, Nueva Mxico
Toronto, Ontario.

Traduccin: Natalia Eva Mir. MS-CCC-SLP. Instructora PROMPT.2014


El Sistema PROMPT

Jerarqua de intervencin teraputica

Un abordaje de Sistemas.

El sistema PROMPT (PROMPTs para la reorganizacin de puntos oro-musculares y fonticos) fue primero
descripto en la disertacin El Sistema PROMPT: Conceptualizacin terica y aplicaciones para la Apraxia del
Desarrollo del Habla, por Chumpelik (Hayden) en 1981. El sistema fue descripto como aquel que usa
manipulaciones tctiles de presin, lugar y duracin para promover y mejorar las inervaciones neuromusculares
eficaces y la coordinacin para el aprendizaje y la integracin de las conductas motoras del habla. Este captulo
inicial deline los parmetros para todas las vocales y consonantes y brevemente describi como el Sistema
PROMPT podra ser utilizado para proveer un patrn de entrada entero o parcial, para el establecimiento de un
fonema, palabra o produccin de frase.

El siguiente captulo detallar las jerarquas de intervencin y estrategias, as como tambin los
principios subyacentes involucrados para una intervencin PROMPT. Adems, ser descripto el marco
conceptual subyacente bsico para PROMPT. La informacin especfica en los PROMPTs mismos, podra ser
obtenida del artculo original (Chumpelik, 1980) o los subsiguientes (Square, Storer, Hayden, 1989).

El objetivo de este captulo es ayudar a los terapeutas que trabajen con problemas del control motor y
transicin del habla a empezar a comprender los niveles y la interaccin del sistema motor del habla del nio.
Cuando todas las partes, al igual que el conjunto entero, pueden ser vistas simultneamente, el terapeuta
tendr un gran entendimiento acerca de la naturaleza de las dificultades del nio. En esta situacin es cuando el
terapeuta ser capaz de intervenir de manera ms apropiada y al nivel ms adecuado. La mayora de los
patlogos del Habla y Lenguaje no han sido entrenados para reconocer las interacciones entre lo lingstico y los
procesos de produccin motora del habla y a menudo comienzan su terapia a un nivel demasiado elevado sin
tener en el momento todos los precursores necesarios. Esto a menudo genera frustracin tanto para el nio,
como para el terapeuta, cuando se tratan dificultades motoras del habla complejas.

Los principios delineados en este captulo pueden ser utilizados tambin con otros sistemas de
tratamiento. Los lineamientos importantes detallados aqu son los que combinan nuestro ms reciente
conocimiento de los sistemas de control motor del habla (Abbs, 1988, Weismer, 1988), informacin prctica y
niveles que debieran ser considerados cuando se trabaja con nios con dificultades de produccin del habla.

Los nios con cualquier problema de produccin del habla, ej.: fonologa, disartria, apraxia o
combinaciones, se beneficiarn con el entendimiento del SISTEMA PROMPT, los principios del SISTEMA
PROMPT y el abordaje teraputico de intervencin. Por ejemplo, si consideramos los retardos fonolgicos como
lingsticos en su desarrollo, sabemos que todos los fonemas se terminan convirtiendo en movimientos
motores. Debido a un impedimento fonolgico, un nio podra producir el habla incorrectamente. El patrn
motor incorrecto se transformar en habituado o fijo y por lo tanto resistente al cambio. Una intervencin
motora para cambiar el patrn o la produccin es a menudo la ms efectiva. Otras dificultades menores del
habla, bien llamadas errores funcionales de articulacin, ej.: /s/, /r/, /l/, pueden ser extremadamente
resistentes al cambio. Pese a que estos sonidos puedan ser percibidos como producidos apenas
correctamente, en fonema aislado, la produccin frecuentemente se quiebra al nivel de la palabra o frase
debido a un margen de error muscular inapropiado en el habla conectada. El terapeuta del habla y del lenguaje
debe reconocer como trabaja el mecanismo motor entero, desde la pre-sintonizacin, el ajuste postural previo,
la postura, y la transicin, para poder cambiar la produccin y de este modo lograr el reconocimiento de las
etapas del habla apropiadas que requieren intervencin.

Las siguientes secciones delinearn brevemente los principios bsicos del SISTEMA PROMPT tanto para
el terapeuta como para el nio, y presentarn un detalle del quiebre que puede darse en los diferentes niveles
o etapas que deber ser considerados en la jerarqua de intervencin. El terapeuta tiene la opcin de elegir leer
cada seccin por separado o el captulo entero. La lista de verificacin al final de este captulo, cuando es
utilizada para un nio en particular, puede tambin ayudar al terapeuta a decidir donde comenzar la
intervencin, que habilidades el nio puede poseer, y en qu nivel.

Jerarqua de Intervencin teraputica

PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO

Los principios bsicos del Sistema PROMPT pueden ser subdivididos en dos categoras: 1) principios de
conducta del terapeuta; 2) principios que guan la conducta del paciente. Se desarrolla cada uno a
continuacin.

Principios para los terapeutas

Evaluacin:

El terapeuta debe evaluar el sistema entero del nio; tono corporal, soporte respiratorio,
habilidades de fonacin y capacidad oro-motora, as como tambin los dominios cognitivos y
lingsticos antes de determinar los niveles apropiados y estrategias de intervencin. Esta
evaluacin puede requerir la contribucin de otros profesionales, ya que sta es crtica para una
completa comprensin del pronstico motor del habla y lenguaje.

Conocimiento del Control Motor:

El terapeuta debe comprender como interactan todas las variables motoras, tales como los
planos de movimiento y las transiciones entre los movimientos. La adicin de variables o un
incremento en la dificultad de la interaccin puede quebrar la secuencia entera del habla.
Se acenta el logro de un movimiento normal, (simtrico y en la lnea media de la cara), tanto en
su funcin como en su apariencia.

Conocimiento de las Jerarquas de Tratamiento.

Todos los programas de intervencin deben ser construidos con progresiones de pequeos
pasos, y al mismo tiempo que se hace hincapi en la teora del control motor y sus principios, se
debe, lo antes posible, incorporar el uso funcional e interactivo del lenguaje.
En los niveles bajos de intervencin, planear la incorporacin de solo una variable/cambio a la
vez es altamente recomendable.

Estabilizacin:

Las nuevas variables (fonemas o cambios que requieren la adicin de nuevas secuencias de
movimiento o transiciones) deben ser utilizadas nicamente cuando las variables previas ya
estn estabilizadas. El terapeuta PROMPT, sin embargo, podra introducir nuevos o diferentes
patrones al nio utilizando el mapeo en la secuencia sin esperar ninguna produccin del nio.

Movimiento muscular normalizado:

Los terapeutas deben continuamente analizar las interacciones entre los subsistemas y los
movimientos musculares existentes (normalizados) con los cuales se puede tener la produccin
de habla ms productiva.

Habilidades motoras como Un Componente de la Comunicacin:

El terapeuta debe recordar que cuando est trabajando con un nio, los procedimientos de la
intervencin y la conducta, dominios cognitivos, social y neuromotor deben ser considerados al
planear las actividades relativas a la Jerarqua de Intervencin Teraputica de PROMPT. Siempre
debe darle importancia al proceso de Comunicacin y a la interaccin entre el nio y el
terapeuta.

En nios con produccin mnima o incorrecta, se debern ensear (programar) tanto los
fonemas, como as tambin las palabras y frases funcionales claves. Se debe hacer hincapi en
establecer el control en los niveles ms bajos, (control del fonema y transicin), manteniendo
eficazmente la precisin. Cuando ejecutamos los PROMPTs en palabras funcionales o frases que
no requieran una respuesta del nio, los PROMPTs deben ser utilizados para guiar la
organizacin de dnde y cmo el fonema objetivo cabe dentro de la totalidad dinmica. Este
proceso hace nfasis, tanto en el abordaje de abajo-arriba, como en el de arriba-abajo, y en
ltima instancia da al nio mapas de unidades que tambin incluyen informacin acerca de la
duracin y la transicin.

Control espontneo
Fonema
Palabra
Oracin
Principios para el paciente

Intervencin basada en los Principios Motores:

No se adhiere necesariamente a la adquisicin de la articulacin a lo largo de las pautas de jerarquas


normales de desarrollo o fonolgicas. En la mayora de los casos, el desarrollo del control motor tomar
precedencia an en los casos de apraxia del desarrollo en donde las funciones bsicas aparecen
intactas.

Intervencin Neuromuscular y desarrollo de los Sistemas:

A medida que el sistema neuromotor de un nio es estimulado durante el tratamiento PROMPT, y el


control de los niveles inferiores es establecido, se observan ms interacciones musculares en los niveles
superiores. El sistema del nio har ms trabajo, y el terapeuta menos trabajo.

Diferencias individuales:

Dependiendo de la estructura facial, el tamao y la fuerza muscular, la interaccin neurolgica y los


patrones previamente aprendidos, cada nio utilizar pequeas diferencias en los movimientos
musculares para alcanzar las posturas objetivo.

Control, Flexibilidad, y Precisin:

El uso independiente, flexible y coordinado de todos los articuladores, (mandbula de la lengua, labios
de mandbula, control independiente de labios, etc.), es primordial para una produccin del habla
eficiente y debe ser el objetivo ltimo para todos los pacientes, de acuerdo al nivel de su habilidad
neuromuscular.
EL SISTEMA PROMPT
JERARQUIA DE INTERVENCION

La siguiente seccin delinea las siete etapas en el proceso de intervencin. Cada etapa es independiente
de la anterior e interacta con todas las superiores. Cada etapa ser considerada dentro del contexto de
un sistema completo, sin embargo debe hacerse hincapi en la importancia de la adquisicin voluntaria
del control motor. En un protocolo de tratamiento, el terapeuta deber ser consciente del nivel de
control del nio en cada etapa, para as de este modo determinar en qu lugar debe focalizarse la
intervencin. Debido a que el sistema esta interrelacionado, el terapeuta no solamente focalizar la
intervencin a ese nivel sino que tambin se esforzar por construir una intervencin alrededor de la
facilitacin del enlace ms dbil e intentar integrar todos los subsecuentes niveles en este proceso.
Un pequeo detalle de las etapas se presenta a continuacin.

Etapa I Tono corporal general para el Control de Movimiento

Etapa II Funcin soporte del Habla: Soplo espiratorio, Fonacin y Voz.

Etapa III Movimientos simple a movimientos combinados en un solo plano: Voz y Mandbula.

Etapa IV Planos de movimiento adicionales:


a. Voz, Mandbula y Contraccin facial.
b. Voz, Mandbula, Contraccin facial y redondeo.

Etapa V Control secuencial del movimiento facial-oral.


Voz y mandbula, contraccin facial y redondeo, y control lingual.

Etapa VI Movimientos secuenciados en planos mltiples. Voz, Mandbula, Contraccin facial, redondeo,
control lingual y duracin.

Etapa VII Entonacin, acento, pausas, y ritmo en planes de secuencia motora


Voz y Mandbula, Contraccin facial y Redondeo, Control Lingual, Duracin y Prosodia.
EL SISTEMA PROMPT

ETAPAS DEL PROCESO DE INTERVENCION

Los principios subyacentes del sistema PROMPT pueden ser encontrados en un abordaje de sistemas
basado en la organizacin e interaccin de los subsistemas neuro-anatmicos que constituyen el soporte para el
habla. Comprender la funcin de cada sistema y su relacin con otros sistemas, al mismo tiempo que el
interjuego entre ellos, es crtico tanto para la evaluacin, como para el nivel en el cual la intervencin ser
exitosa. Si el terapeuta no es capaz de determinar en qu nivel se encuentran los subsistemas del nio, ya sea
que no estn funcionando, o que estn parcialmente funcionando (dbilmente o sobre funcionando), no ser
capaz de establecer el tipo o la cantidad de intervencin necesaria.

El sistema de habla se basa en diversas interacciones neurofisiolgicas. A pesar de que estas


interacciones no son completamente lineales, hay un trabajo preparatorio que debe tomar lugar para poder
soportar las secuencias motoras complejas y flexibles del habla. Este trabajo preparatorio significa que cada
sucesiva etapa es dependiente de la prxima proveyendo soporte para su desenvolvimiento. Asimismo significa
que la habilidad para iniciar un control voluntario en cada nivel ayudar a establecer la independencia para
estadios posteriores de control adecuadamente integrado y coordinado.

Para determinar donde el sistema motor del habla colapsa o qu partes estn inhibiendo la puesta en
accin y funcin de otras partes, una evaluacin sistemtica debe ser llevada a cabo. Este anlisis debe
considerar el sistema estructural (esqueltico), las infraestructuras muscular y neurolgica y la interaccin entre
ellos. Una vez que el terapeuta comprende estos sistemas y sus interacciones, puede comenzar a decidir si los
sistemas pueden ser entrenados, fortalecidos, liberados o si puede utilizarse un sistema para compensar la
carencia de los otros. El terapeuta tambin entonces se dar cuenta que la compensacin dada por un sistema,
a pesar de que est ayudando al nio a lograr el habla, siempre limitar la capacidad del sistema en su conjunto
y por lo tanto significar una reduccin de tanto la flexibilidad, como la coordinacin o el soporte de los sistemas
en los niveles altos.

En la siguiente seccin se presentar la Jerarqua de Intervencin. Est realizada con la intencin de que
el terapeuta reconozca estos subsistemas y su roles de soporte necesario hacia los otros subsistemas y las
interacciones entre estos. El sistema esqueltico y los sistemas neurolgicos en general no sern mencionados
aqu; sin embargo es esperable que cada terapeuta haya examinado minuciosamente las relaciones entre la
estructura crneo-facial, simetra, y mordida mandibular y su relacin con el sistema muscular respectivo (ej.:
relacin entre la posicin lingual con la oclusin dental y su funcin). Cada seccin proveer informacin de
cmo cada sistema se relaciona con los otros sistemas, las reas a examinar y en qu nivel la intervencin debe
ser considerada.

Se sugiere enfticamente que el lector considere cada subsistema con respecto a su integracin con el
sistema total del habla y que estructure la intervencin, de modo tal de guiar al nio en un proceso de
comunicacin de niveles progresivos y funcionales.
Etapa I- Tono general del cuerpo para la Transicin de Movimiento.

La habilidad del cuerpo en soportar su peso en contra de la gravedad y desempear movimientos con
otros grupos musculares fluidamente y de manera coordinada depende del tono de cada grupo muscular.
Fisiolgicamente, este rea es contralada por los sistemas de los ganglios basales y la activacin reticular, as
como por la regin del tronco cerebral (Love, 1992). Mucho tono muscular (hipertonicidad), as como tambin
poco tono muscular (hipertonicidad), causar dificultades dentro de los sistemas de soporte del habla. El
soporte bsico de todos los siguientes sistemas, es dado por la calidad del tono del sistema neurolgico que
inerva los msculos. De esta manera, es crtico evaluar este sistema. En un nio con disartria, veremos algn
grado de alteracin del tono. En un nio con apraxia del desarrollo pura o con un trastorno fonolgico, no
debera haber ninguna alteracin del tono. Frecuentemente, la disartria del desarrollo (afectando el rea facial)
y la apraxia pueden estar mezcladas y mostrar componentes de cada una, por lo que el tono debe ser siempre
considerado en la evaluacin y el tratamiento.

Antes de proceder a las siguientes etapas de la intervencin teraputica, el terapeuta debe primero determinar
lo siguiente:

-Si el tono corporal es normal o si hay evidencia de hipertonicidad o hipotonicidad en:

1) cuerpo entero.

2) parte del cuerpo (hemiparesias, etc.)

3) cavidad torcica y tronco.

4) estructuras faciales.

5) lengua.

Dependiendo del nivel y la severidad de la tonicidad, las siguientes pautas deben ser consideradas:

1. Si los niveles de tonicidad anormal (hiper o hipo) estn interviniendo en el cuerpo entero, ninguna
intervencin especfica cambiar esto. Postura, movimiento activo, y/o liberacin de movimientos
sern necesarios para re-organizar las dificultades de movimiento (tono). Como el Sistema PROMPT
no tiene como finalidad reemplazar o copiar la intervencin fisioteraputica, se recomienda que el
Patlogo del Habla y Lenguaje trabaje en conjunto con personal entrenado en el manejo general del
movimiento.
2. Dificultades parciales del tono corporal, (ej. hemiparesia), causarn una contraccin muscular
desigual desde la lnea media de la cara. A menudo los msculos faciales sern usados para
compensar la prdida de control de un msculo especfico. El terapeuta debe analizar estos
movimientos anormales musculares y comenzar a reconocer en donde el movimiento en exceso o
movimiento de menos causa dificultades en la produccin rpida del habla o la transicin de
movimiento.
3. Es importante que el terapeuta reconozca los patrones de respiracin incorrecta o movimientos
musculares que inhiban un soporte respiratorio adecuado para el habla. Si el tono generalizado es
demasiado dbil (hipo) o demasiado fuerte (hiper), la cavidad torcica y los msculos producirn un
patrn respiratorio diafragmtico, con una respiracin rpida y superficial. Si estas condiciones
existen y el soporte respiratorio est limitado de este modo, el control del tronco y el balance en
posicin sentada pueden estar afectados. En ambas reas, el patlogo del habla y lenguaje debe
trabajar con un fisioterapeuta o terapista ocupacional para establecer un control del tronco
adecuado para el desarrollo del soporte respiratorio, el balance, y la posicin sentada.
4. Demasiada rigidez muscular (hipertonicidad) en el rea facial har difcil la transicin y la duracin
correcta para la retraccin y protrusin de los msculos faciales. La hipertonicidad severa afectar el
pice de la lengua a menudo bajndola y mostrando retraccin del rea dorsal. Para disminuir el
tono, una presin lenta, estable y consistente es preferible. Los msculos pueden necesitar relajarse
o liberarse a nivel de reflejo y el reflejo de estiramiento debe ser inhibido. En estos casos, el
terapeuta del habla y del lenguaje debe conocer cmo identificar, y estimular o relajar grupos
musculares especficos. Sin embargo, la identificacin y el tratamiento es mejor cuando se hace en
conjunto con un fisioterapeuta entrenado. Muy poco tono muscular (hipotona), a menudo har
difcil las contracciones tensas (retracciones) de los msculos faciales e interferir con el control
lingual. La lengua se ver grande, suave, a menudo protruyendo sobre los incisivos centrales
delanteros y alrededor del arco dental. El control de elevacin del pice de la lengua a menudo se
encontrar impedido, con la lengua funcionando como una unidad con la mandbula. La contraccin
de la base de la lengua (dorsal) ser frecuentemente mnima. La progresin de la inervacin lingual
necesitar ser considerada desde el pice/cuerpo hasta el dorso. Para incrementar el tono en un
msculo especfico, o en un grupo muscular, se requerir un movimiento rpido, ej.: cepillado,
golpeteo. En general, el tono del cuerpo puede ser incrementado con movimiento de msculos
largos necesario para el uso de grandes grupos musculares como por ejemplo correr o saltar.
5. La lengua debe ser capaz de funcionar separadamente de la mandbula para que desempee
movimientos aislados giles necesarios para el habla rpida. La disociacin normal de la lengua con
la mandbula en nios debe ocurrir a la edad de 3-5 aos.
Etapa II- Funciones soporte del Habla, Fonacin y Respiracin

Para poder sostener el habla un nio debe ser capaz de mantener el soplo respiratorio y desarrollar el
control fono-respiratorio. Como se explic en la seccin anterior, las dificultades del tono influenciarn
ampliamente el soporte muscular para el control respiratorio. As como con las influencias del tono, el nio debe
tambin ser capaz de mantener la presin subgltica y el control de las vlvulas (Warren, 1989). El control de las
vlvulas ocurre a nivel de la glotis, el paladar, la lengua y los labios y genera efecto en toda la produccin sonora.

Sin la habilidad de controlar estas funciones, el nio perder presin del aire o tendr demasiada o muy
poca resistencia gltica, y consecuentemente tendr dificultades produciendo sonidos de voz, oclusivos,
fricativos, africados, sibilantes, y sosteniendo el soporte respiratorio en palabras o frases de duracin
prolongada. La habilidad de comenzar y parar una fonacin controlada es muy importante. Este control es la
base para la produccin del fonema y el posterior interjuego de producciones complejas que requieren a su vez
el uso complejo de vlvulas y presin (Lindblom & Letterman, 1986). Considerando esto, el terapeuta debe
entonces evaluar el control respiratorio del nio y la habilidad de fonacin.

Lo siguiente debe ser destacado:

1. El nio puede producir el soporte respiratorio adecuado para el habla si hay evidencia de:
Una combinacin de expansin abdominal y pectoral torcica.
Ausencia de respiracin clavicular o respiracin abdominal superficial.
Habilidad de inhalar rpidamente y exhalar lentamente. (La habilidad de hacer
esto sin fonacin ser difcil para la mayora de los nios). El terapeuta debe
intentar valorar si el soporte respiratorio es suficiente, observando los patrones
de respiracin en reposo, y luego demostrando la fonacin, muy a menudo en
actividades ldicas.
La habilidad del nio de producir una vocal abierta, ej.: /a/, /a/, /a/ con una
orden de produccin consistente inicio/paro. Hasta que el control de la fonacin
est establecido, no deben tomarse otros pasos. La produccin no necesita ser
ms larga que de dos segundos de duracin, pero debe ser bajo control
voluntario. En nios este control es frecuentemente difcil y debe ser aprendido.
La terapeuta, como parte de los procedimientos regulares de intervencin
puede usar bloques para ayudar al nio a entender el concepto de un sonido, y
luego agregar ms bloques para los sucesivos sonidos.
Etapa III- Movimiento simple a Movimiento Combinado en un Plan Variable Simple.

En el desarrollo normal de los nios, alrededor de los 6 meses de edad, una de las primeras reas en ser
exclusivamente usadas en produccin de sonidos es la mandbula (Newman, Craighead & Secord, 1985). La
mandbula produce movimientos en un plano vertical y logra cuatro cosas principales: 1) permite que la cavidad
oral est abierta, proveyendo poca resistencia para la produccin de vocales. 2) cierra la cavidad oral
completamente y de esta manera la corriente de aire es dirigida hacia atrs y hacia arriba para la produccin de
nasales. 3) permite a los labios aproximarse uno al otro para las producciones tempranas bilabiales y 4) levantar
la parte anterior de la lengua, cuando est cerrada, y cuando abre ayuda a la base de la lengua en las
aproximaciones tempranas y producciones sonoras linguales (pice-posterior) /t/, /d/, /n/ y /k/, /g/, /j/. Las
funciones independientes del control labial y lingual aparecen ms tarde. En la etapa III es importante
considerar cmo la mandbula est funcionando en combinacin con el soporte respiratorio y la vlvula gltica.
Con el propsito de mantener una base para todas las caractersticas de los fonemas, el nio debe ser capaz de
producir contrastes sordo/sonoro con diferentes grados de apertura.

A. Mandbula + Voz
Esta etapa comienza observando el mximo contraste dentro de una variable (ej.: plano espacial). Es
importante evaluar si las transiciones de movimiento pueden ser mantenidas en el mismo plano
espacial antes de proceder.

En este punto una vocal abierta debe ser capaz de ser producida con control.
Aqu deberemos verificar:
1. m---a (tiempo variable debe ser reducido a 1 segundo para la transicin)
2. b---a
3. p---a

La voz es mantenida en las dos primeras combinaciones y el cierre labial necesario para las dos
consonantes es mnimo. La /m/ requiere una duracin ms larga para lograr ser nasal.

B. Control de contraste Sordo/Sonoro


Si hay una limitacin fsica severa o una severa hipotona, la presin del cierre para el fonema /p/
puede ser inadecuada. Asimismo al ser un fonema sordo, puede causarle cierta dificultad al nio. Si
el nio no puede diferenciar la produccin sorda/sonora, aqu es donde hay que empezar. Luego de
las producciones sonoras se le debe ensear al paciente a controlar la produccin sorda.
Etapa IV- Agregando un Plano Horizontal de Movimiento.

Esta es una etapa que es crtica y es casi siempre ignorada en mtodos tradicionales. En esta etapa estamos
preocupados con la habilidad del nio de usar movimientos faciales de contraccin suaves y bien controlados
como en /i/ o redondeo como en /u/. La contraccin facial, el redondeo, y el lugar de la contraccin lingual
aparecen relacionados. La funcin de retraccin, tanto como la de redondeo en el habla parecen ayudar a la
lengua en las producciones tempranas del habla, influenciando tanto el lugar como la cantidad de contraccin
necesaria para las vocales tempranas (ej.: /i/, /o/, /u/ y luego, para consonantes /s/, /r/, etc.). En otros dialectos
y lenguajes estas inconsistencias son tambin evidentes. En nios pequeos usualmente la posicin de
retraccin en el plano de movimiento horizontal es adquirida primero, sin embargo esto puede depender de
algn modo del nio. Lo que es ms importante aqu es que todos los niveles inferiores sean mantenidos cuando
agregan un plano adicional de movimiento y que los movimientos sean bien controlados y fluidos, sin asimetra
o entrecortados. Con los movimientos bien controlados a este nivel, un nio puede empezar a producir
combinaciones CV y CVC; muy consistente con las habilidades en las producciones tempranas.

En muchos casos, los nios con disartria leve o retardo del habla severo tendrn problemas con el control
mandibular y los movimientos faciales. Los nios pequeos (3-4 aos) con desrdenes fonolgicos puros
generalmente muestran buena habilidad en este nivel. Sin embargo, en la apraxia del desarrollo, el quiebre
puede empezar aqu cuando comienza la transicin entre los planos de movimiento.

Mandbula + Voz + Contraccin facial.

Una vez que lo anterior ha sido logrado, el terapeuta puede agregar un segundo plano de movimiento. Este
movimiento adicional forzar el sistema y usar un grupo de msculos diferentes, ej.: msculos usados en la
contraccin de los labios y el rea facial. La contraccin de esos msculos generalmente tambin tiene efecto en
la tensin lingual de la porcin anterior de la lengua. En otras palabras, la contraccin de los msculos faciales
(retraccin alrededor del rea labial) frecuentemente ayuda a incrementar la tensin lingual frontal.

El terapeuta debe entonces intentar lo siguiente:

1. /m/---/i/

2. /b/---/i/

3. /p/---/i/

En nios con ms tono facial alrededor del rea de los labios/mejillas, estas combinaciones deben ser
relativamente fciles. Las dificultades sern vistas probablemente cuando las transiciones entre dos planos de
movimientos son introducidas, por ejemplo:

/m/-/a/ /b/-/a/ /p/-/a/

/m/-/i/ /b/-/i/ /p/-/i/


Si esta serie es lograda, las vocales y consonantes podran ser reorganizadas variando las combinaciones y la
co-articulacin. Todas las combinaciones deber ser intentadas con precisin antes de proceder. Por ejemplo:

/i/-/a/

/m/-/a/

/a/-/b/

/i/-/p/

/a/-/m/

/m/-/i/, etc.
Etapa V- Control secuencial de los movimientos orales y faciales.

Para comenzar la intervencin en esta etapa, el control de fonacin, el gradiente de movimiento mandibular, la
contraccin muscular facial tanto de retraccin como redondeo deben estar establecidas y bajo un buen control
voluntario. Estos elementos, como se mencion anteriormente, interactan para formar la base del soporte del
habla, contrastes de voz, y movimiento flexible e independiente de los articuladores, que son necesarios para la
complejidad del habla. En este nivel la lengua finalmente entra en juego como un articulador independiente y
flexible. Es decir, esto significa que la lengua ahora comienza a actuar disociada de la mandbula y usa sus
diversos grupos musculares para desempear ms movimientos y movimientos ms complejos. Esta disociacin
y el control mltiple y flexible no ocurren en un mismo momento, sino que es un proceso largo. En el desarrollo
normal de los nios, esta separacin y coordinacin compleja e integrada comienza alrededor de los 9 meses
pero no se completa hasta generalmente el cuarto ao.

En nios con alteraciones de produccin motora del habla esta etapa es generalmente larga y requiere que el
terapeuta evale minuciosamente qu reas de control lingual se observan para el nio. Por ejemplo, algunos
nios pueden ser capaces de liberar el rea del dorso de la lengua, pero no la del pice; o la del pice, pero no el
rea dorsal. Otros pueden tener algn uso del dorso y el pice pero un uso limitado de las secciones medio a
dorsal. Este conocimiento ayudar en gran medida al terapeuta a tomar decisiones acerca de la progresin
teraputica y cmo facilitar la integracin de varios grupos musculares.

Mandbula + Voz + Contraccin Facial + Redondeo +Control Lingual

Como se ha mencionado, sta puede ser una etapa larga en el tratamiento y tradicionalmente sta es la
etapa donde la mayora de los terapeutas comienzan el tratamiento. Resultar probablemente obvio por qu
esto es errneo. Cada nueva variable espacial y motora aadida al sistema coloca en l una carga adicional. Si
hay problemas del tono, estos se hacen ms evidentes, y el tiempo de transicin se hace o bien demasiado
rpido y pequeo, o bien demasiado lento y largo. El soporte respiratorio y la fonacin tambin comienzan a
colapsar porque las demandas son ms y las producciones correctas aisladas pierden el control. No es siempre
posible o realista que el terapeuta suponga que el nio tenga cada una de las etapas anteriormente descriptas
perfectamente controlada, antes de proceder a la siguiente etapa, sin embargo, el terapeuta no puede perder
de vista que todas las variables intervinientes, las secuencias de movimiento normal y el movimiento en la
lnea media deben ser siempre a lo que se debe apuntar.

A. En este nivel, ya ha comenzado el control y la disociacin lingual de movimientos. En la mayora de los


casos esto debe proceder desde el control del pice/cuerpo hacia la contraccin posterior dorsal. Sin
embargo, como en todo, siempre hay excepciones. En nios con un tono facial aumentado, los
movimientos posteriores linguales pueden ser ms accesibles y estar en una posicin retrada. El
terapeuta debe siempre usar su mejor juicio, con el movimiento muscular funcional que el nio tenga,
para desarrollar un habla productiva.
Con la excepcin mencionada, la siguiente introduccin de fonemas es generalmente aceptable;

t

d

n

f vocales medio/post diptongos

S k, g /e/, /o/, /u/, /a/ /eo/, /au/, /ue/, /ea/

l, r

Puntos a considerar:

a) Cada combinacin consonante/vocal debe ser presentada en no ms de 2-3 veces.


Al menos una debe estar establecida antes de que una nueva sea introducida.
b) Con el sistema PROMPT, las africadas, fricativas son usualmente fciles de lograr,
por lo tanto estas deben ser introducidas ms temprano que en otros sistemas. Los
fonemas que ocurren con baja frecuencia y no sean de gran contribucin a la
inteligibilidad del habla, deberan ser enseados en ltima instancia, a menos que el
nio pueda producirlos fcilmente o especficamente quiera aprenderlos.
c) La tensin lingual es crtica para todas las consonantes y vocales, por lo tanto, puede
ser introducida usando los PROMPTs en el milohiodeo para incrementar la tensin
de los grupos musculares seleccionados. No debe esperarse, como con cualquier
PROMPT, que el nio mantenga esto desde el comienzo. A medida que el sistema
del nio es estimulado y el control en los niveles bajos es establecido, se observar
una mayor inervacin de msculos. El sistema har ms trabajo, y el terapeuta
menos.
Etapa VI- Movimientos secuenciados en Planos Mltiples.

Voz +Mandbula + Facial + Contraccin + Redondeo + Control lingual + Duracin

En esta etapa el terapeuta se hace cada vez ms consciente de la duracin y la transicin entre todos los
aspectos motores de la produccin del habla anteriormente mencionados. Especialmente, esto no solo se
refiere a la precisin de la produccin de todos los fonemas sino tambin a la duracin precisa entre y en cada
uno de ellos. En este nivel el terapeuta est interesado en la produccin de palabra o frases cortas.

Dndose cuenta que la duracin ha realmente tenido efecto en la produccin de fonemas y que se
necesita tener nfasis en etapas ms tempranas del tratamiento, es necesario comprender cmo estas primeras
piezas se relacionan. Por esta razn, esta seccin retornar a los tres componentes primarios del control motor y
se desarrollar desde all.

Lo siguiente muestra las interacciones y el desarrollo de la jerarqua de la duracin:

Duracin para la produccin co-articulada

Produccin segmental

Tiempo de inicio de la voz

A. Tiempo de inicio de la voz/ errores de voz

En la etapa II hemos discutido la necesidad de que el nio pueda ser capaz de controlar y reconocer los
elementos del control de la voz. Hemos dicho que ellos deben ser capaces de producir una vocal abierta
con consistente produccin inicio/paro, dada a la orden. (Oller, 1976).

Las razones de esto son las siguientes:

1. Permitir una fonacin coordinada con soporte respiratorio.


2. Igualar y ayudar a reorganizar el tono, donde sea posible, con los grupos musculares
necesarios, ej.: cara y pecho, para producir una fonacin controlada.
Dependiendo de la cantidad de la desviacin de tono de lo normal (hiper o hipotonicidad)
esta tarea ser ms fcil o ms difcil de lograr.

La hipotonicidad tender a proveer poco soporte para las funciones respiratorias y poca
habilidad para el control del flujo de aire. El nio aqu a menudo producir una voz dbil
y perder aire rpidamente, siendo incapaz de sostener las vocales. (Voz sin soplo).
La hipertonicidad, nuevamente tendr una tendencia a proveer poco soporte
respiratorio (esta vez porque el pecho esta comprimido) as como tambin, las
estructuras larngeas estarn excesivamente tensas. La produccin de vocales aqu
puede ser difcil de obtener o puede sonar estrangulada o cansada y ser de corta
duracin. (Voz intermitente O)
Los factores de Nasalidad sern tambin afectados por la duracin y el tono.

En condiciones donde hay poco movimiento, o ste es muy lento en las estructuras orales (hipotonicidad), el
paladar blando a menudo no se contraer para producir el cierre. En este caso la presin aumentada y la tensin
del tronco producirn algo de mejora. Con hipertonicidad el velo puede mostrar un movimiento mnimo o falta
de movimiento debido a la inhabilidad de liberarse del exceso de tensin. Esta condicin es extremadamente
difcil de corregir y necesita ser considerada dentro de la estructura del cuerpo entero; especialmente el rea del
pecho y la cabeza.

La Nasalidad frecuentemente ocurrir cuando la duracin se alarga o cuando el velo es incapaz de obtener un
cierre, como en los casos de disartria. En la apraxia, puede ocurrir porque el sistema no puede manejar las
cargas adicionales y siempre revertir al nivel ms simple de movimiento, ej.: cuanto ms larga es la fonacin,
ms grupos musculares controlados debe haber para mantener los aspectos de la voz sin producir nasalidad:

Menos control neutral ms control



Nasalidad voz sin voz

/m/ /b/ /p/

Prolongado Duracin rpido

En nios con desrdenes motores del habla, el grado de contraccin muscular determinar cunta dificultad el
sistema tendr en los movimientos flexibles coordinados que tienen efecto en la duracin del control velo-
farngeo. En nios con una disartria del desarrollo, esto ser un factor de consideracin, pero, a menos que la
condicin del tono sea generalizada, como en una parlisis cerebral, el nio tendr un mejor pronstico. En la
apraxia del desarrollo, el problema de la nasalidad deber ser visto nicamente a nivel de palabra o frase donde
los errores de secuencia y duracin podran confundirse con problemas de modo. A nivel del fonema, la
duracin debera estar intacta.
Las actividades en el tratamiento deben ser evaluadas siguiendo el siguiente lineamiento:

1. / No voz (+ -)

a. Habilidad de producir un vocal abierta a la orden.

b. Habilidad de producir/parar una vocal abierta a la orden con 1


segundo de intervalo.

c. Habilidad de producir/parar dos vocales abiertas en una duracin


establecida.

d. Duracin Voz variada de dos vocales abiertas.

e. Habilidad de producir/parar tres vocales en una duracin


establecida.

f. Habilidad de producir/parar cuatro vocales en una duracin


establecida.

g. Habilidad de producir/parar cuatro vocales en una duracin


establecida.

Es crtico establecer este nivel de control de la duracin de la vocal antes de agregar un elemento sin voz que se
da con producciones consonnticas.

Los factores a observar cuando se verifica el tiempo de inicio de la voz que estn relacionadas con el movimiento
mandibular en diferentes posiciones para vocales abiertas son los siguientes:

La mandbula debe estar posicionada en la lnea media


La mandbula debe moverse verticalmente en lnea con la maxila y
no mostrar excursin anterior ni posterior.
La mandbula debe moverse suavemente, sin movimientos
entrecortados.
La mandbula no debera mostrar excursin reducida o extendida en
una posicin totalmente abierta.

Las estrategias de intervencin deben ser implementadas en cualquiera de las perturbaciones motoras
mandibulares mencionadas anteriormente.
2. Voz activada (sonoro)/no voz+ Sordo +Control mandibular

Al inicio de la Etapa III hemos considerado la mandbula+ voz y hemos


revisado la produccin de las vocales abiertas y bilabiales
(consonantes).
Las consonantes se producen a lo largo de un continuo desde
nasalizadas a sordas. Para hacer nuestra tarea ms simple en este nivel,
el terapeuta debe limitarse solamente a:

a. Sonoro en /b/
/no voz
b. Sordo en /p/

Sabiendo que todas las actividades deberan ser cortas y dentro (en la mayor medida posible) del contexto de las
actividades de lenguaje, se provee la siguiente jerarqua para ayudar al terapeuta a analizar los pasos que
deberan ser considerados en el control de la voz en sus niveles ms simples. El anlisis no est diseado para
ser seguido exactamente ,sino ms bien para ayudar al terapeuta a entender los pequeos pasos del abordaje
que deben ser tomados cuando se trata de buscar donde est ocurriendo el quiebre de la voz y ayudar al nio a
lograr control sobre esta rea. Como en todas las tareas sugeridas en este captulo, es beneficioso usar bloques
o figuras de animales pequeos para representar los elementos de la voz. Cuando sea posible, el terapeuta
debera tratar de usar vocales y combinaciones consonante-vocal que tengan significado.

Los ejemplos dados a continuacin usan slabas sin sentido simplemente porque ninguna palabra con sentido
podra ser construida en este nivel (lengua inglesa). Se alienta a los terapeutas a crear sus slabas propias
adecuadas para cada nio. Deben considerarse los siguientes pasos:

a. CV sonora en una duracin fija. /ba/


b. Producir una C /p/ y V /a/ con duracin establecida sin intentar
unirlos.
c. Producir dos CV o V sonoras de duracin establecida.
d. Producir una secuencia de dos combinaciones CVCV (sorda)
(explosiva) sin intentar fusionarlas.
e. Producir 1 CV /pa/ y VC /ap/ con unin controlada.
f. Producir 2 CVs o VCs con unin controlada.
g. Producir una VC sonora /ab/ y una CV sorda (explosiva) /pa/ (esto
podra ser ms fcil de lograr hacindolo como /ab/ /a-p/).
h. Producir una secuencia de 4 slabas bilabiales CV o VC de contraste
sonoro/sordo, ej.: /ba pa ba pa/ /pa ba pa ba/, etc.
i. Variar la duracin de la vocal en el paso #h.

Una vez que el nio ha demostrado y/o dominado este nivel de control, produccin de la voz (+activada o, -
desactivada) + mandbula, podramos aadir entonces la contraccin facial /i/, redondeo /o/ /u/, y el control
lingual. El terapeuta debe recordar que cada plano de movimiento adicional agregar una carga al sistema y
requerir la integracin y reorganizacin de la secuencia de movimiento. Como fue mencionado
previamente, si se establece que el nio tiene un buen control a nivel de la activacin/desactivacin de la
voz + el nivel sin voz (sordo), el terapeuta podra ignorar algunos pasos; siempre dndose cuenta que el
quiebre en cualquier nivel requerir que el terapeuta vuelva y verifique que el esfuerzo adicional est
ocurriendo para que este quiebre se produzca.

B. Errores segmentales:

1. Voz + Sin voz +Facial+ Control lingual.

Cuanto ms compleja es la secuencia motora, ej.: ms planos de movimiento se requieren; es muy


probable que ocurran ms errores de voz y duracin. Por ejemplo, ser a menudo ms fcil para un
nio producir un segmento con voz antes de un segmento sin voz, ej.

bat

mat

que mantener la voz en una posicin final (que requiere una exhalacin sostenida y control coordinado
de los sistemas larngeos y de soporte respiratorio). Concomitantemente con el control sostenido, se
debe mantener la transicin y duracin de los movimientos mandibulares. Ej.

bad

mad
2. Sin Voz+ Voz

Para moverse de un segmento sordo a uno sonoro, usualmente es ms fcil comenzar en el nivel CVC
donde tanto la consonante inicial como la final son sordas. Por ejemplo: pop, pip, o con adiciones de
control facial + lingual: pat, tap, tut, fit, etc.

Debido a la duracin (control del tiempo) y la presin necesarias para producir ciertas consonantes y
vocales, cuanto ms variables de puntos de articulacin son cambiadas, mayores son las dificultades
para mantener las transiciones.

Duracin de la vocal

Facial mandbula lengua


contraer/redondeo

/i/ /u/,/o/_____________________________________________________________

largo corto
/a/ /z/ //

(voz) Duracin de la consonante

nasal sonoro sordo

anterior

______/n/_/m/______________/d/_/b/___________________/t/__/p/_________________

posterior__/r/_________________/g/________________________/k/___________________

largo corto

En general, cuanto ms planos de movimiento (vertical a horizontal, anterior a posterior) y variables de


duracin el nio tenga que controlar, ms dificultades de produccin habr. Por ejemplo, en las siguientes
pginas, los diagramas de fonemas y palabras cortas que ellos producen son planeadas en un marco
tridimensional que denota la altura mandibular, o la ubicacin vertical, el lugar anterior a posterior y tiempo o
largo de la produccin, ej.: contrastes (nasal/sonoro/sordo). Por ejemplo, en la primera ilustracin, la CV /ma/, a
la ltima CVC VC /sneik/, cambia la complejidad entre los mltiples dominios que estn ilustrados. Es importante
para el terapeuta recordar que 1) hay transiciones entre diferentes planos de movimiento (altura mandibular y
lugar de contacto del movimiento objetivo y, 2)
La duracin debe ser seriamente considerada cuando se evala los quiebres en las habilidades de produccin
del habla o cuando se selecciona un lxico funcional.

En nuestra experiencia, con nios de desarrollo normal nos damos cuenta que las primeras palabras a ser usadas
son frecuentemente CVs o formas cannicas (Oller, 1975,76). Estas casi siempre son producidas usando
primariamente la mandbula con cierta ayuda de los labios y mnima participacin de la lengua. Algunos
ejemplos de palabras tempranas son /ma/, /mam/, /ma/ por ms, /mu/ por vaca, /baba/ por /beb/, /na/por
/no/. No es hasta ms tarde que palabras como: gato, voy, mo, perro y galleta son producidas y an entonces
los procesos de asimilacin y simplificacin predominan como en /tata/ por casa o /guigo/ por digo. Una
produccin temprana de /ga/ a los 3-6 meses producida con la elevacin y descenso de la mandbula y toda la
lengua con dorso elevado no es lo mismo que el /ga/ producido aos despus en donde la mandbula es estable
y se eleva un rea de contraccin muy controlada en la zona dorsal. Lo mismo aplica a todas las producciones
tempranas versus las tardas en trminos de los articuladores usados y de la cantidad de diferenciacin de
grupos musculares involucrados. En la intervencin, el terapeuta debe recordar y apreciar estas secuencias y
usar lxicos que incorporen estos principios para ayudar a los nios a obtener el uso ms productivo de sus
sistemas.
Principios rectores:

Cuanto ms central es la vocal y la consonante, y ms estable el componente de la voz, ms fcil es la


produccin, ej.: /no/.

Cuanto ms anormal (extrema) es la produccin, mayor ser la dificultad que el nio tendr en
mantener las transiciones suaves sin sacrificar una variable como la voz o la duracin, ej.: /net/, /kod/.
Cuando trasladamos estos principios a la intervencin teraputica, es importante que el terapeuta elija
un lxico inicial de palabras que mantenga las vocales largas o centrales y las consonantes /dad/, /man/,
antes de continuar a duraciones ms variables /pet/, /take/, o combinaciones como por ejemplo:
/red/,/pair/. A menudo los terapeutas experimentarn que el nio sacrifica una variable/rasgo por otro
en un grupo ms complejo como por ejemplo /kod/-/dog/, /dog/-/gog/. Cuando el sacrificio es
demasiado grande para que el sistema pueda mantenerlo, el proceso de omisin de consonante
ocurrir. Por ejemplo: /shu/ se convierte en /u/, y /lait/ se convierte en /la/ o /jai/. *

*ejemplos dados en Ingls.

C. Los procesos de Co-articulacin (planos mltiples).

En este nivel, el terapeuta debe esperar que el nio tenga algo de control de la duracin relacionado
con la voz y el control segmental, o al menos reconocer que si el nio est impedido severamente, tratar
de producir frases de no ms de 2 a 3 palabras de longitud puede ser lo mximo esperable para
mantener la inteligibilidad. Recordar que a este nivel: tono=fonacin=voz relacin con la mandbula
facial lengua, etc., y que si estos no estn bien controlados, la inteligibilidad inevitablemente sufrir.

Al darse cuenta de lo mencionado anteriormente, el terapeuta,a nivel de la palabra o frase, est ahora
interesado en la duracin en general en relacin a:

1. Inteligibilidad.
2. Transiciones suaves y bien coordinadas.
3. Marcadores de acento que determinan el silabeo apropiado y el marcado del significado.

Con el sistema PROMPT, el terapeuta usar la secuencia de los PROMPTs para poder controlar estos elementos,
as como tambin, proveer nfasis para los marcadores de acento, ej.: /beik/ opuesto a /beit/ y para indicar la
duracin de vocales que necesitan, o bien ser ms cortas /bt/ ,o bien ser ms largas como en /salt/. La duracin
entre las palabras ahora estar controlada por la estimulacin provista en el comienzo inicial o en las secuencias.
Los PROMPTs pueden o no ser dados en cada palabra, dependiendo de las necesidades del nio.
Etapa VII Prosodia/Rasgos suprasegmentales

Esta etapa es la culminacin de todas las etapas anteriores, y puede ser descripta por las cualidades
fsicas bsicas de la amplitud, duracin y frecuencia fundamental de la voz.

Aunque estn controlados a travs de funciones motoras del habla, los rasgos prosdicos transmiten
ms que slo las palabras, y funcionan para decodificar la intencionalidad comunicativa en el uso de la palabra.
La Prosodia comienza a desarrollarse muy tempranamente en los intentos de comunicacin, y mucho antes de
que el control del sistema motor del habla se haya dominado. En hablantes normales, la Prosodia est
raramente alterada, sin embargo, muchos grupos han sido identificados teniendo desrdenes prosdicos. Entre
ellos hay adultos y nios que claramente evidencian impedimentos motores del habla.

La siguiente seccin tratar la entonacin, la acentuacin, la inflexin, el ritmo del habla y de qu modo el
terapeuta desarrollar estos en el tratamiento.

A. Entonacin:

La entonacin puede ser descripta como el tono vocal de la oracin o el modo en el cual la frecuencia
fundamental cambia de slaba a slaba o de segmento a segmento. La entonacin es afectada por varios
factores incluyendo el acento y la posicin de la lengua.

En el tratamiento PROMPT, el terapeuta puede estimular los patrones de entonacin mediante lo


siguiente:

1. Proveer una frase completa que este pre-programada: ej.: Yo quiero una galleta vs Quieres
una galleta?

En las frases pre-programadas el terapeuta controla las variables de tiempo y acento mediante el
incremento de los parmetros de la presin y la duracin, de modo que el fonema /i/ de la palabra
quiero/quieres no es acentuado para la primera frase, pero si es acentuado y sostenido para la
segunda, produciendo un aumento de inflexin.

2. Proveer patrones de secuencia de palabras, y controlar el acento y la duracin como en:


mas vs ms?

3. Usar el Vocal II o Visor de habla (Speech Viewer) para secuenciar las frases y palabras y para
verificar el espacio visual y aumento de inflexin. Por ejemplo, en la palabra mas, usando
Vocal II en el marco de la frecuencia F2, se puede observar un claro patrn de incremento vs
descenso. En el tratamiento PROMPT esto se traslada a una extensin del tiempo voclico para
la palabra entonada y un incremento de la tensin en la final s. Con PROMPT, las diferencias
sern sealizadas en la duracin y presin.

En la apraxia verbal del desarrollo, los patrones de entonacin son programados a nivel de palabra o frase. Los
patrones de entonacin son usualmente ms fciles que el marcado apropiado del acento, o la coordinacin de
las variables de voz y lugar. En nios con disartria, el tiempo de transicin entre el lugar y la coordinacin de
secuencias fluidas se convierte en un problema y puede afectar la entonacin, el acento y el manejo de la voz.

Con nios, los terapeutas pueden utilizar actividades que provean el movimiento de todo el cuerpo, para
empezar el nfasis entre el incremento vs descenso en una palabra, con actividades como saltar. Los
movimientos del cuerpo entero dan a los conceptos abstractos como la inflexin, un marco ms realista y
tambin producen un aumento de tono en los grupos musculares, ayudando al nio a incrementar y sostener la
tensin para cambiar la frecuencia. A medida que el nio es capaz de controlar mejor estos factores, las
actividades podran seguir a actividades de mesa, como un xilofn, donde diferentes patrones o puntos de
acentuacin pueden ser rtmicamente marcados.

Dado que la amplitud es parte de la entonacin y los cambios de amplitud son creados por la tensin
fsica en los grupos musculares que influencian los cambios de frecuencia, el terapeuta debe considerar
los siguientes niveles cuando trabaje los cambios de entonacin.

1. Empezar usando una vocal simple y cambiar la duracin y presin, por ejemplo:
Para /a/____ la mandbula es movida ligeramente hacia arriba y afuera de la posicin de
/a/, y la tensin es incrementada en el milohiodeo a una posicin D. Esto incrementa la
duracin de la vocal y provee tensin para la frecuencia aumentada.

Para /a/____el terapeuta baja la mandbula a la posicin 3-4 y mantiene este lugar.

2. Luego, el terapeuta debe contrastar palabras con todos los elementos sonoros, antes de
agregar los contrastes sordos. Cuando todos los fonemas sonoros estn presentes, la
duracin, y la tensin incrementarn en la ltima consonante (dndose cuenta que el
tiempo de la vocal que precede a la consonante se alargar), por ejemplo:

/kom/ /mor/

3. El nivel final consistir en incorporar fonemas sonoros y sordos en una produccin de la


palabra. Esto requerir gran control para la duracin y las transiciones y establecer
cambios en la tensin de la vocal que precede la consonante sorda final, ej.: /es/, ya que
slo los fonemas vocales pueden reflejar un incremento de inflexin.
En este punto, el terapeuta puede agregar secuencias bien controladas en frases
programadas, y empezar a trabajar en la generalizacin de nuevas pero similares clases de
frases.

B. Acento y Pausas

El Acento se refiere al grado de protagonismo o importancia dada a una parte del enunciado y es usualmente
analizado con respecto a las slabas. Acsticamente, el acento es llevado primariamente por el segmento
voclico dentro de una slaba. Sin embargo, el nfasis o acento puede ser tambin puesto en las consonantes
inicial o final.

Con el sistema PROMPT, el terapeuta toma en cuenta las variables del acento para la produccin de una
palabra o frase e incrementar la duracin de las vocales y la presin de las consonantes para influenciar la
importancia del segmento.

Un problema que el terapeuta puede experimentar con nios que estn a nivel de la oracin y
totalmente ininteligibles es el de pre-programar frases de modo lo suficientemente veloz como para aparearlas
con el significado planeado o con la percepcin normal. Por ejemplo, en la palabra gabinete es relativamente
fcil que el terapeuta iguale el acento en todas las slabas ga, bi, ne, te, o acente la slaba final ga, bi, ne, te. Sin
embargo, es mucho ms difcil incrementar el tiempo de transicin entre las slabas y mantener el acento
apropiado. Esto es debido a la inhabilidad de la mano para moverse tan rpido como los articuladores, y ser
capaz de controlar todas las variables efectuadas en la produccin.

Con la apraxia verbal del desarrollo, el acento puede ser programado a un nivel de palabra, y si no hay
un componente disrtrico, podr ser generalizado en las frases. En los nios con un componente disrtrico, el
acento no ser necesariamente generalizado y pueden necesitar programacin a nivel de la frase completa para
que pueda ser mantenido. Las dificultades de duracin y transicin inherentes a la disartria hacen que el acento
sea una caracterstica variable en un nivel espontneo.

As como el acento, el marcado de pausas indica la importancia del enunciado pero va ms all, hacia el
orden de la palabra y el significado. La pausa marca distinciones especiales en el habla o ciertas divisiones
gramaticales. Puede ser usado tambin para hacer distinciones entre articulaciones similares como no me
gusta la escuela y no, me gusta la escuela (si me gusta la escuela).

El sistema PROMPT puede ser usado para ayudar a controlar las variables de duracin y velocidad que
influencian las pausas. Notamos que la pausa es a menudo difcil de mantener para los nios con apraxia verbal
del desarrollo como lo son tambin las variables de acento y VOT (tiempo de activacin de la voz). Esto sucede a
menudo debido al hecho que al mismo tiempo que la pausa influencia el significado gramatical y es ms general
en su nivel de control- o menos perceptible en su duracin, todas las reas requieren control motor integrado y
tambin funcionan para codificar significado para el habla. En nios, la pausa debe ser enseada conjuntamente
con el acento, en mayor medida porque las formas gramaticales y el entendimiento semntico no han sido
completamente desarrollados. Con nios, otras actividades motoras generales y finas usando partes del cuerpo
con msica, ej.: instrumentos, tablero de encastre, tablero con timbre, pueden ser usados para representar la
pausa visual y acsticamente. Las actividades deben proceder desde:

1.
Uso del cuerpo entero- movimiento, inicio/paro.
2.
Uso de las piernas/pies, marcha en tiempo.
3.
Uso de las manos- aplauso con patrones simple a complejo.
4.
Uso de objetos. Ej.: instrumentos, golpetear ritmos y patrones.
5.
Pistas visuales- para estimular los patrones acsticos en una oracin: durazno, pera,
banana.
6. Estmulos visuales, en un nivel ms representativo, como: figuras coloreadas para
series de secuencia.
C. Velocidad del Habla
La velocidad del habla est directamente afectada por el rango general de movimiento articulatorio. A
medida que la velocidad de los movimientos del habla (articulacin) se incrementa, el tiempo de transicin, el
rango de movimiento, y las duraciones de los segmentos disminuyen. Con el fin de hablar ms rpido, pero
mantener inteligibilidad, un hablante normal debe continuar su precisin de articulacin (lugar) al mismo
tiempo que reduce su rango de movimiento. Esto naturalmente implica que el control respiratorio y las
habilidades de fonacin estn bien coordinadas y controladas.

Con los desrdenes que involucran habilidad de secuencia y habla motora, el terapeuta debe recordar
algunas premisas inicialmente mencionadas que tienen que ver con el tono muscular y las habilidades de
transicin. Ellas sern ahora expuestas nuevamente en relacin a la velocidad del habla.

Los nios con hipertonicidad han incrementado la resistencia a un movimiento normal, ej.: un nio con una
disartria espstica tendr problemas con la fonacin porque los msculos torcicos estn tensos o restringidos.
Esto dar un sistema de soporte respiratorio superficial y har difcil la produccin de la voz debido a la falta de
presin y flujo de aire regulado. Al mismo tiempo, los msculos larngeos estarn tensos y producirn la voz
irregularmente. Los movimientos faciales tambin demostrarn desviaciones, a menudo se notar un excesiva
excursin mandibular, y la retraccin y protrusin de los msculos faciales ser limitada. Los movimientos sern
encerrados en posiciones de retraccin o protrusin, o bien neutralizados sin ningn movimiento
completamente finalizado. La hipertonicidad afecta las transiciones de movimiento primariamente porque los
msculos no tienen libertad de movimiento. En cambio, se tornan fijos en una posicin, al mismo tiempo que
luchan para moverse en otra posicin. El tiempo de transicin se hace lento, mientras que el rango de
movimiento entre los articuladores se incrementa, particularmente en la excursin mandibular. En otros
msculos faciales, ej.: labios y lengua, el rango disminuye pero el tiempo de transicin continua siendo arduo. En
general, podemos decir que la velocidad del habla disminuye mientras el soporte respiratorio y la fonacin son
inadecuadas, a menudo haciendo la produccin estrangulada y susurrada.

En casos de disartria hipertnica (espstica), el terapeuta debe esforzarse para igualar el tono y prevenir
que la mandbula se sobre-extienda. Como fue explicado anteriormente, la lengua generalmente no mostrar la
libertad de movimiento de la mandbula (usualmente el pice), y retendr una posicin retrada (amontonada)
posteriormente. El terapeuta puede usar el sistema PROMPT para ayudar a controlar y estimular la produccin
de movimiento. Con ms articuladores normalizados el terapeuta puede entonces ayudar al nio a producir
movimientos articulatorios ms precisos y proveer un tiempo de transicin ms regulado. En la disartria
hipertnica (espstica), el objetivo ser tener un movimiento ms regulado y transiciones ms suaves. La
velocidad del habla se aproximar ms a la normal, resultando en un incremento de inteligibilidad.

La hipotona o disartria flccida es el resultado de muy poca resistencia en el movimiento muscular. El


resultado obvio de esto es un rango de movimiento restringido produciendo una transicin de tiempo
demasiado corta. Como se mencion antes, la fonacin y el control de la voz son pobres porque hay muy poco
soporte respiratorio y una inhabilidad para controlar el flujo areo. En otras palabras, el aire se escapa muy
fcilmente. El resultado es frecuentemente que los fonemas son inteligibles al comienzo de la frase pero
rpidamente se tornan ininteligibles debido al control fonatorio pobre y los movimientos articulatorios
reducidos en rango. Las secuencias de movimientos pueden comenzar con un rango adecuado pero se reducen
rpidamente. La velocidad del habla puede sonar como si estuviera incrementada porque las duraciones de los
segmentos colapsan y el control articulatorio es demasiado reducido en movimiento como para producir
inteligibilidad.
En la disartria flccida, el objetivo del terapeuta es incrementar las secuencias de movimiento, el rango
de movimientos, y la fuerza de los contactos al mismo tiempo que se mantiene el soporte respiratorio
adecuado. En algunos pacientes, esto significar que solo dos o tres palabras pueden ser inteligibles por soplo.
Siempre el objetivo deber ser incrementar la inteligibilidad con control. Con el sistema PROMPT, el terapeuta
debe incrementar las variables de presin para cada fonema. Esto ayudar al nio a producir mejores contactos
bilabiales y linguales, una ubicacin ms precisa, y alargar la duracin, por lo tanto incrementar la velocidad
controlada en la produccin. En todo el tratamiento, el soporte respiratorio y la fonacin deben ir al ritmo de las
secuencias de movimientos articulatorios.

Los estudios de apraxia adquirida indican que la base primaria para los errores del habla son la
incoordinacin temporal y espacial de los articuladores y el control de voz. En casos claros de apraxia verbal del
desarrollo no debe haber debilidad muscular o espasticidad. En otras palabras, un incremento o disminucin de
la velocidad en la apraxia es propuesta en relacin con la incoordinacin secuencial y de esta manera es sensible
a los errores de duracin (control del tiempo). Con nios, debemos tener cuidado de evaluar si hay
componentes disrtricos o elementos de apraxia oral, ya que estos a menudo son parte de la dificultad en la
produccin. Los casos claros de apraxia pura en nios existen con mucha menor frecuencia.

Si un nio no posee dificultades disrtricas (tonal), entonces el objetivo de tratamiento se convierte


tanto en un procedimiento regulatorio o de patrones, como as tambin en un procedimiento constructivo
fontico. Equilibrar la velocidad de produccin conlleva no slo a controlar la precisin espacial (planos de
movimiento) sino tambin, el control del tiempo, el acento, y las duraciones segmentales en general. El sistema
PROMPT permite al terapeuta programar en secuencias articulatorias y duraciones por lo que empareja al
sistema ya formado, o provee un mapa general de las caractersticas fonticas planeadas o combinaciones de
fonemas.

Como se ha descripto, los nios requieren que se construya un mapa normal, por lo tanto el trabajo
del terapeuta es el de ensear cada fonema y combinar estos para producir secuencias coordinadas en tiempo
adecuado. Con nios con apraxia pura, el control de la velocidad es considerablemente ms fcil porque el
tono no es un problema, y una vez que las secuencias son aprendidas, son usualmente producidas con adecuado
rango y tiempo de transicin. El acento y las pausas son tambin construidas en una programacin al nivel de
palabra y frase, no obstante pueden necesitar ser re-trabajadas cuando un nio comienza a usar producciones
espontneas al nivel de la oracin.

En sntesis, la velocidad de la produccin del habla en hablantes con desrdenes es directamente


proporcional al tono, el soporte respiratorio, el control de voz, y al tiempo de transicin. Cada una de estas reas
debe ser evaluada si el terapeuta quiere comprender cmo ayudar al nio a hablar con control e inteligibilidad.
Conclusin:

En conclusin, el sistema PROMPT y su jerarqua de intervencin teraputica son herramientas para


ayudar a definir los niveles en los cuales el habla se colapsa, definir el interjuego entre ellos y el control
necesario para la produccin motora del habla. Los principios que guan verdaderamente deben siempre venir
desde el conocimiento del terapeuta, el entendimiento de la teora de control motor, y de cmo la produccin
motora del habla est ntima e innatamente ligada a las operaciones lingsticas tanto en los hablantes normales
como en los hablantes con impedimentos. nicamente cuando esto es logrado podremos esperar cambiar los
patrones motores del habla de nuestros pacientes, lo que les permitir la verdadera libertad del habla.