D13 HOJA DE ENFERMERIA

1. Identificacin del paciente

2. Hbitus exterior
3. Grfica de signos vitales
4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica
el medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoracin del dolor (localizacin y escala)
7. Nivel de riesgo de cadas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora
D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO
1. Fecha y hora del estudio
2. Estudio solicitado
3. Problema clnico en estudio
4. Especifica incidentes o accidentes
5. Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto
estudios histopatolgicos)
6. Nombre completo y firma del mdico
D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS
COMPONENTES
1. Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de
sangre o de sus componentes transfundidos
2. Fecha y hora de inicio y finalizacin de la transfusin
3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y
despus de la transfusin
4. En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as
como, los procedimientos para efecto de la investigacin correspondiente
5. Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del
personal de salud encargado de la aplicacin, vigilancia y control de la transfusin
D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)
1. Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de trabajo
social
2. Nombre completo y firma del mdico
D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
1. Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento mdico
2. Nombre o razn social del establecimiento mdico
3. Ttulo del documento
4. Lugar y fecha
5. Acto autorizado
6. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado
7. Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin*
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o
extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica permanente o en la
condicin fisiolgica o mental del paciente)
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que
el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proceder bajo
acuerdo de por lo menos dos de los mdicos autorizados por el hospital dejando
por escrito constancia en el expediente clnico.
D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1. Nombre y direccin del establecimiento
2. Nombre del paciente
3. Fecha y hora del alta hospitalaria
4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita la alta voluntaria
5. Resumen clnico
6. Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la
atencin de factores de riesgo
7. En su caso, nombre completo y firma del mdico
8. Nombre completo y firma de los testigos
D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO
1. Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador
2. Fecha de elaboracin
3. Identificacin del paciente
4. Acto notificado
5. Reporte de lesiones del paciente en su caso
6. Agencia del ministerio pblico a la que se notifica
7. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico que realiza la
notificacin
8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica
D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL
1. Se integra copia en el Expediente Clnico
2. Nombre completo, cdula profesional y firma de quien lo elabora
3. Fecha y hora de elaboracin
D21 ANALISIS CLINICO
1. Existe congruencia clnico-diagnstica
2. Existe congruencia diagnstico-teraputica
3. Existe congruencia diagnstico-pronstico