TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
importancia de los propios pensamientos, que
TOC
Psicologa
DESCRIPCIN
El Trastorno Obsesivo Compulsivo es definido por la
Asociacin Americana de Psiquiatra en su manual
(DSM-IV) como un trastorno de ansiedad caracterizado
por la presencia recurrente de obsesiones y/o
compulsiones que interfieren en el funcionamiento
adecuado y la adaptacin de la persona. Pero, qu
hemos de entender por obsesiones y compulsiones?
1. Obsesiones: son pensamientos, impulsos o
imgenes recurrentes y persistentes experimentados
al menos en un primer momento, como inapropiados y
aversivos y que generan ansiedad o malestar acusados.
En ocasiones, las obsesiones no son fciles de
identificar porque no tienen un contenido preciso o
delimitado y no resultan fciles de percibir por la
persona, quien, simplemente, experimenta malestar
ms o menos intenso ante determinadas situaciones
(p.ej., suciedad o desorden). Suelen tener que ver con
la anticipacin de consecuencias negativas si no se
realizan ciertas conductas (compulsiones). La persona
reconoce que, aunque involuntarias, son el producto
de su propia mente (no vienen impuestas desde fuera,
como en los delirios o alucinaciones). Su frecuencia,
duracin y contenido vara mucho de una persona a
otra. En general, las obsesiones suelen generar
angustia y malestar a la persona, quienes suelen
desarrollar algn tipo de conducta (manifiesta o
encubierta) para hacer frente a dicho malestar
(compulsiones). Es importante sealar que las
obsesiones no son preocupaciones excesivas o intensas
sobre problemas de la vida real. Lee y Kwon (2003;
citado en Bados, 2005) clasifican las obsesiones en
autgenas y reactivas:
a. Obsesiones autgenas: son aquellas para las
que es difcil encontrar estmulos
desencadenantes, suelen tener un contenido
relacionado con temas que la persona
considera inmorales (p.ej., blasfemias, sexo
inmoral y/o agresividad) y son experimentadas
con intensa angustia y malestar por la persona,
quien, para controlarlas, suele recurrir a
rituales encubiertos, esto es, estrategias
mentales neutralizadoras (p.ej., rezar o
imaginar escenas o imgenes contrarias a la
obsesin). La presencia de este tipo de
obsesiones se relaciona con una tendencia de
las personas que las sufren a sobreestimar la
se consideran equivalentes a las acciones a las
que se refieren (p.ej., pensar en la posibilidad
de matar a mi hijo es tan malo y deplorable
como la accin real de matarle). Algunos
autores se refieren a esta tendencia como
fusin pensamiento-accin y consideran este
tipo de creencias disfuncionales como un
aspecto nuclear en una gran proporcin de
casos de TOC (Rachman, 2003; Wells, 1997;
2000).
b. Obsesiones reactivas: este tipo de obsesiones
se activan ante situaciones y estmulos
especficos y no son experimentadas por la
persona que las tiene con tanto malestar como
las obsesiones autgenas, ya que se asumen
como reacciones ms o menos lgicas ante
estmulos que se consideran aversivos, tales
como asimetra, fallos o errores, suciedad,
objetos relacionados con la seguridad, etc. La
persona que experimenta este tipo de
obsesiones puede tender a sobreestimar su
grado de responsabilidad y/o control sobre la
ocurrencia y/o prevencin de eventos
aversivos tales como contaminarse, ser
robado, que entren en la propia casa, etc. Por
esta razn, cuando le surgen estas obsesiones,
la persona suele recurrir a rituales observables
(conductas manifiestas) con el objetivo de
prevenir tales consecuencias desastrosas y el
malestar asociado a ellas. Estos rituales seran
precisamente las compulsiones (de lavado, de
comprobacin, de orden o de seguridad, entre
otras).
2. Compulsiones: son conductas motoras y/o
cognitivas dirigidas a reducir o prevenir el malestar
generado por las obsesiones y/o a neutralizar/prevenir
las consecuencias negativas anticipadas por stas. A
veces tienen poca conexin con el dao que pretenden
prevenir (p.ej., tener que repetir mentalmente una
palabra 100 veces para evitar que alguien tenga un
accidente) y, cuando existe dicha relacin (p.ej.,
limpieza para evitar contaminacin), son claramente
desproporcionadas e interfieren en el desarrollo de la
vida de la persona. Pueden ser conductas motoras
observables (p.ej., rituales de comprobacin o
limpieza) o respuestas encubiertas, especficamente,
actos cognitivos neutralizadores (p.ej., ante la obsesin
de haber enviado una enfermedad a alguien slo por
pensar en ello, rodear las imgenes de las personas con
un crculo de luz para protegerlas de esa
enfermedad). Aunque en la mayor parte de los casos
(un 90%) las compulsiones suelen llevarse a cabo como
respuesta a las obsesiones, existen compulsiones sin
obsesin o malestar (ansiedad) previos que la persona
pueda identificar (un 10% de los casos). Estas
compulsiones se han establecido en el repertorio de la
persona por su gran efectividad para prevenir la
aparicin de la obsesin o el malestar (para profundizar
en este tema, ver Cruzado, 1998) y estn muy
integradas en la forma de funcionar de las personas,
quienes no las experimentan como aversivas o
indeseables.
Con relativa frecuencia, las personas perciben sus
obsesiones y compulsiones como exageradas o
irracionales. Cuando esto no ocurre, suele emplearse
el trmino poca conciencia de enfermedad como
una especificacin del trastorno. Se ha encontrado que
la baja conciencia de enfermedad podra ser ms
habitual en ciertos perfiles obsesivos tales como el de
acumulacin (Lochner y Stein, 2003), que se describe
ms adelante.
La mayora de las personas con TOC presentan tanto
obsesiones como compulsiones, si bien un pequeo
porcentaje (2%) parece presentar obsesiones puras,
sin rituales externos o internos identificables y otra
pequea proporcin de casos (10%), como ya se ha
comentado, pueden presentar compulsiones sin
obsesiones previas identificables. La clasificacin
internacional de trastornos mentales de la OMS (CIE-
10) establece una distincin entre casos de TOC con
predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas
y casos con predominio de rituales compulsivos.
Adems de las obsesiones y compulsiones, suelen
aparecer en los casos de TOC numerosas conductas de
evitacin y/o escape de estmulos y situaciones que
activan el malestar y las obsesiones correspondientes
(p.ej., la persona con obsesin con la limpieza que evita
pasar al lado de cubos de basura).
Existen diferentes temas o contenidos de las
obsesiones y compulsiones, as como diversos tipos de
conductas de evitacin. De hecho, se ha sugerido que
el TOC puede no ser un trastorno nico, sino un
espectro de sndromes potencialmente coincidentes
(Bados, 2005). Por otro lado, la mayor parte de las
personas que presentan TOC (un 60%) manifiestan
ms de un tipo de obsesin y compulsin. La Tabla 1
recoge los contenidos y tipos ms frecuentes de
obsesiones, compulsiones y conductas de evitacin
que pueden presentarse:
Tabla 1. Contenidos y tipos ms frecuentes de
obsesiones y compulsiones
Tipo Caractersticas Principales
Contami Obsesiones sobre posibles contagios de
nacin enfermedades, objetos contaminados
(Prevalencia: con virus o bacterias capaces de
37,8%) transmitir enfermedades.
Compulsiones de lavado, limpieza y
desinfeccin.
Otras conductas de evitacin: evitar
contacto con objetos potencialmente
contaminados, usar guantes u otras
medidas de proteccin, etc.
Violencia/ Obsesiones sobre hacer dao a uno mismo
Impulsos u otros, actos criminales, imgenes de uno
Agresivos mismo cometiendo asesinatos o
(Prevalencia: barbaridades, conductas socialmente
4,3%) inadecuadas (p.ej., pegar a alguien con
quien se est hablando).
Compulsiones tales como rituales mentales
de neutralizacin como pensar en actos o
imgenes contrarias a la obsesin
(contraimgenes; p.ej., acariciar a la
persona en lugar de pegarla) o intentar
pensar en otras cosas, conductas positivas
hacia la otra persona (p.ej., decirle algo
positivo), etc.
Conductas de evitacin de las interacciones
con determinadas personas (o evitar
quedarse solo en caso de obsesiones sobre
dao a uno mismo).
Seguridad Obsesiones relacionadas con dudas
(Prevalencia constantes sobre conductas de seguridad o
:23,6%) sobre haber cometido descuidos en este
sentido (p.ej., he cerrado el coche?)
Compulsiones de comprobacin
(verificacin) o de haber realizado la
conducta de seguridad (p.ej., cerrar varias
veces seguidas el coche comprobando que
se ha cerrado), preguntas a otras personas
buscando tranquilizacin (p.ej., He cerrado
la puerta, verdad?), pedir/exigir
garantas, vigilancia constante (p.ej., no
perder de vista la puerta durante un buen
rato),etc
Orden, Obsesiones relacionadas con que las cosas
simetra, tienen que hacerse de un modo concreto,
perfeccin siguiendo un orden determinado, y con un
(Prevalencia: grado de exactitud y perfeccin concretos
10 %) (p.ej., si hago una cosa con una mano, la
tengo que hacer igual con la otra, no debe
quedarme ni una sombra de duda sobre
este tema)
 Compulsiones tales como restablecer el
orden y la simetra de las cosas, hacer las
cosas de forma meticulosa y/o en una
secuencia determinada (e inflexible) o
lentamente para poder comprobar que se
hacen bien (lentitud compulsiva).
Moral/ Obsesiones relacionadas con imgenes y
religin pensamientos blasfemos, sensacin de ser
(Prevalencia: inmoral, de estar contaminado por la
5,9%) impureza, ser pecador, escenas sexuales
con figuras religiosas, etc.
Compulsiones como rituales mentales de
purificacin o formacin de
contraimgenes (p.ej., imaginarse una luz
limpindole del pecado) o actos como rezar
intensamente pidiendo perdn, confesarse,
etc.
Ertica Obsesiones relacionadas con la posibilidad
(Prevalencia: de realizar actos erticos (o sexuales)
5,5%) indeseados o mal vistos por la persona y la
sociedad (p.ej., relaciones homosexuales,
con nios, etc), fantasas con actos erticos
considerados inaceptables, dudas sobre los
propios deseos y orientacin sexual.
Compulsiones como pensar en otras cosas,
eliminar los malos pensamientos de la
mente y pensar en uno mismo en actos
sexuales deseables o bien vistos,
comprobacin compulsiva de si hay o no
excitacin sexual, etc.
Pueden aparecer conductas de evitacin
relacionadas con el evitar estar a solas con
las personas u objetos relacionados con sus
obsesiones.
Acumulacin Obsesiones relacionadas con el valor de las
(Sndrome cosas y la anticipacin de consecuencias
de desastrosas de deshacerse de ellas.
Digenes) Las compulsiones consisten en la
(Prevalencia: acumulacin de numerosos objetos,
4,8%) muchos de ellos de escasa o nula utilidad,
que invaden espacio de la propia casa e
interfieren con el movimiento en ella. La
persona, aunque reconozca su escasa
utilidad actual, evita tirar estos objetos
porque piensa en que podran resultarles
tiles de alguna forma en el futuro.
Otro tipo de obsesiones y compulsiones que pueden
presentarse son los siguientes:
1. Obsesiones y compulsiones relacionadas con temas
corporales / somticos:
Pensamientos e imgenes obsesivas relacionadas con
defectos corporales (p.ej., tener la nariz torcida) o
posibles enfermedades (p.ej., tener cncer). Las
compulsiones en estos casos estn relacionadas con la
comprobacin de que no tienen la enfermedad (p.ej.,
yendo al mdico o preguntando a otras personas T
crees que estoy enfermo?)
En estos casos, es importante realizar un adecuado
diagnstico diferencial con los trastornos
somatomorfos hipocondra y dismrfico corporal
(Hipervnculo 2: Gua para el Diagnstico Diferencial
del TOC.doc)
2. Obsesiones sin sentido: melodas, frases, palabras o
imgenes sin aparente sentido que aparecen de forma
repetitiva y causan malestar a la persona (p.ej., un
eslgan de un anuncio publicitario que aparece de
forma insistente e impide concentrarse a la persona en
alguna tarea).
3. Compulsiones a contar cosas (p.ej., contar los
coches que pasan por la carretera) , a memorizar cosas
(p.ej., memorizar las matrculas de los coches), no pisar
sobre determinados lugares de la calzada (p.ej,. no
pisar las lneas entre las baldosas de la acera), etc.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
La Asociacin Psiquitrica Americana lo describe de la
siguiente forma:
Criterio A. Define las obsesiones y las compulsiones.
Las obsesiones se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imgenes
recurrentes y persistentes que se
experimentan en algn momento del
trastorno como intrusos e inapropiados.
2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se
reducen a simples preocupaciones excesivas
sobre problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imgenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos
4. La persona reconoce que estos pensamientos,
impulsos o imgenes obsesivos son el
producto de su mente.
Las compulsiones se definen por:
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos,
puesta en orden de objetos, comprobaciones)
o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir
palabras en silencio) de carcter repetitivo,
que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesin o con arreglo a
ciertas reglas que debe seguir estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u
operaciones mentales es la prevencin o
reduccin del malestar o la prevencin de
algn acontecimiento o situacin negativos.
Criterio B. Las obsesiones o compulsiones provocan un
malestar clnico significativo, representan una prdida
de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus
relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.
Criterio C. Si hay otro trastorno, el contenido de las
obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej.,
preocupaciones por la comida en un trastorno
alimentario, preocupacin por las drogas en un
trastorno por consumo de sustancias, preocupacin
por estar padeciendo una grave enfermedad en la
hipocondra, etc.
Criterio D. El trastorno no se debe a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica.
Especificar si:
Con introspeccin buena o aceptable: El
sujeto reconoce que las creencias del toc son
claramente o probablemente no ciertas, o que
pueden ser ciertas o no.
Con poca introspeccin: EL sujeto piensa que
las creencias del toc son probablemente
ciertas.
Con ausencia de introspeccin/ con creencias
delirantes: El sujeto est completamente
convencido de que las creencias del trastorno
obsesivo-compulsivo son ciertas.
CASO CLNICO
Gerardo Soto es un varn de 26 aos, soltero, tiene un
hijo pequeo que vive con la familia de la madre con la
que mantiene una relacin distante. Estudiante de 4
ao de administracin de empresas. Vive actualmente
en casa de sus padres en Ovalle, en una familia de clase
media; es el mayor de dos hermanos. Antecedentes
familiares: el paciente comenta que su abuelo padeci
un trastorno nervioso parecido al suyo. El paciente
presenta una historia de TOC desde los 10 aos,
sindolo diagnosticado hace 2 aos, cuando consult
por primera vez a un psiquiatra. No ha requerido nunca
ingreso hospitalario. El curso de la enfermedad ha sido
continuo con cambios constantes, y aun no se ha
encontrado una causa desencadenante especfica del
primer episodio. Ha recibido una educacin normal. El
paciente ha padecido diversos episodios depresivos,
con caractersticas de endogeneidad, en los que la
clnica obsesiva mejoraba. Desde los 10-12 aos el
paciente presenta una historia amplia de obsesiones y
compulsiones, que reconoce como excesivas e
irracionales, que interfieren en la vida diaria del
individuo, en sus estudios y en sus relaciones de pareja
y con los amigos.
EJEMPLOS: Desde pequeo contaba mentalmente los
escalones que suba, y si no lo hacia no se senta bien.
Ola los libros sistemticamente, adems si se
encuentra un libro mal colocado se siente mal. Dice
que se le metan pensamientos recurrentes en la
cabeza de forma involuntaria y parasitara, sin que lo
pudiera evitar. Estas ideas absurdas podan estar en su
cabeza 24 horas durante 5 das o mas. Cuando sale del
auto o casa cierra la puerta y la vuelve a comprobar, ya
que si no lo hace se siente muy mal. Si quedaba con
alguien y este no apareca, pensaba que no quera
saber nada de l o que no tena nada que aportar a la
gente.
El paciente se define como una persona muy
perfeccionista; nos cuenta que. Anota todo lo que le
pasa en un diario y cuando nos visita continuamente lo
consulta para explicarnos las cosas. Refiere que tiene
dudas e inseguridad en casi todo. El paciente presenta
algunas compulsiones como contraer continuamente
los msculos de los dedos, tocar las pginas cuando lee,
dar la vuelta a una frase quedarse con una letra
repitindola continuamente. Presenta rituales de
lavado continuo y reiterativo de manos, as como
rituales de comprobacin. Nos cuenta que antes de
dormir debe dejar la habitacin perfectamente
ordenada con la puerta y la alfombra en una posicin
determinada. El paciente presenta adems una historia
paralela de atracones de comida semanales, a veces
durante varios meses seguidos. Dice que en un da
puede presentar hasta 3 o 4 episodios, de media hora
de duracin, de ingesta de gran cantidad de comida sin
control alguno, dice que lo vive de manera compulsiva,
sin poder evitarlo, producindole muchos sentimientos
de culpa una vez finalizado el atracn. Las horas y das
siguientes presenta conductas compensatorias como
hacer ms ejercicio y someterse a una dieta estricta.
Estuvo un tiempo en el "Opus Dei" por escrpulos de
conciencia. Cuando se confesaba crea que no haba
hecho una buena confesin. Al dejar la obra lo viva con
gran ansiedad y remordimientos, pensando que estaba
viviendo en continuo pecado. Al or expresiones
religiosas se siente muy angustiado, con ansiedad,
taquicardia. Nos comenta que no puede leer el
evangelio porque su mente lo interpreta en el polo
negativo y esto le angustia, pasndose el da dndole
vueltas.
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