Nutricin: Prctica Profesional

Servicio: Sala: Cama:

Datos Personales

Apellido: Nombre:

Edad: Estado
civil:

Peso Actual Peso

habitual:

Peso Peso
saludable: ajustado:

Talla: %P.I. IMC:

:

Circ. Mueca: Circ. Biotipo:

Brazo:

Relacin c/c: P.C.B : P.C.T:

Antecedentes Obesidad cardiopatas

Familiares: H.T.A. Diabetes

Ex Mdico:
 Datos Laboratorio

Protenas totales Creatinina: Urea: Ac. rico:

Proteinuria C.I.Creatinina: Albumina

triglicridos Colesterol total: L.D.L.: HDL:

glucosa Hb: Hematocrito:

G.R. K: C I: Na: G B:

Conclusin

Caracterstica de las dietas

Finalidad:

Caractersticas:

Consistencia:

Temperatura:
Residuos:
Fraccionamiento:

Va de
administracin
 Formula Calrico -Plstica

Formula sinttica:

Harris-Benedict

Valor calrico total (V.C.T.)

Porcentaje Gramos

Hidratos de carbono:

Protenas:

Grasas:

Aporte proteico:
 Anamnesis Alimentaria
Nombre: Sexo:
Servicio: Sala: Cama:

Dx.
Mdico.

Fecha de ingreso:
1
Realizo algn tipo de Por cuanto tiempo?
dieta?
2 Esta tomando algn
medicamento?
3 Esta tomando
suplementos Cules?
vitamnicos?
4 Cules son sus
alimentos
preferidos?
5 Qu alimentos no le
gustan?
6 Su apetito es? Bueno regular malo

7 Toma bebidas con

comidas? Cules?
8 Toma bebidas
alcohlicas?
9 Tiene alergia a
algn alimento?
10 Intololerancia Lactosa Gluten
alimentarias?
11 Tiene dificultad de
masticar o tragar?
12
Se le cae el
cabello?
13
Tiene uas
quebradizas?
14
Va bien de cuerpo?
15
Orina bien?
16 En cuanto
Perdi o gano peso? Cunto? tiempo?
17
Actividad fsica? Tipo: Frecuencia:
18
Actividad laboral
19
Vive con su
familia?
20 Quin prepara los
alimentos?
21 Utiliza condimentos
en las comidas?
 22 Heladera cocina otros
En su casa tiene:

Formula Desarrollada
Apellido: Nombre:

Tipo de dieta:

Alimento: Cantidad. Medida H.C. Pr. Gr. Na. K. P.

casera
Apellido: Nombre:

Servicio: Sala: Cama:

Desayuno:

Media
maana

Almuerzo:

Merienda:

Cena:

Colacin: