Marchesan IQ. Distrbios Miofuncionais Orofaciais na Infncia.

In: Sociedade Brasileira de

Otorrinolaringologia, Tratado de Otorrinolaringologia. So Paulo: Roca; 2003. p.520-533

Distrbios Miofuncionais Orofaciais na Infncia

Dra. Irene Queiroz Marchesan
Diretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica
Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas
Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil.
Telefone: 55- 11 36751677
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Introduo

Na Fonoaudiologia, a rea da Motricidade Oral foi das que mais

cresceu na ltima dcada, dividindo-se, de forma natural, em outras sub reas.
Desenvolveu, nos prprios locais de trabalho, por pura necessidade prtica e
imediata, inmeros meios de atuao para os diferentes problemas, exigindo
desta forma que cada terapeuta, alm do conhecimento geral da Fonoaudiologia,
obtivesse conhecimentos muito especficos dentro de cada sub rea. A rea da
Motricidade Oral , tem sido a que mais interfaces tem realizado com outras
profisses e outras especialidades. Os fonoaudilogos especializados nesta rea
tem o ttulo de Especialistas em Motricidade Oral, ttulo este que emitido
pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia desde 1996. Estes profissionais tratam
das funes orais independendo de qual patologia e idade o paciente tenha.
Normalmente estas alteraes so denominadas Distrbios Miofuncionais
Orofaciais.

Mdicos, odontlogos, psiclogos e fisioterapeutas, dentre outros, nas

suas diversas especialidades, tm trabalhado em conjunto com o fonoaudilogo
especialista em Motricidade Oral, em diversos setores. Isto tem ocorrido no
somente no Brasil, mas tambm em outras partes do mundo. Foi criado pela
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia o Comit de Motricidade Oral, cujos
objetivos so: conhecer melhor o que tem sido realizado na rea, padronizar os
termos utilizados e os protocolos de avaliao e incentivar a publicao dos
trabalhos realizados.

Evidentemente, o trabalho desenvolvido pelos profissionais da rea, em

conjunto com as profisses correlatas, seja no dia a dia dos diferentes locais de
trabalho, ou em congressos, ou mesmo demonstrado atravs da literatura, s tem
beneficiado o paciente. Este tem sido atendido em suas necessidades com maior
especificidade e, consequentemente, com maiores probabilidades de eficcia nos
tratamentos propostos. Basicamente, o trabalho na rea da Motricidade Oral
consiste em adequar, o mais prximo possvel da normalidade, as funes
orofaciais realizadas pelo Sistema Estomatogntico, no importando a patologia
ou a idade.
2
Introduo continuao

As funes a serem trabalhadas so: suco, mastigao, deglutio e

respirao, alm dos problemas de fala de origem msculo esqueletal ou
neurolgica, pois os mesmos tm como causa alteraes anatmicas ou
funcionais dos msculos, cartilagens e dos ossos, assim como do sistema
nervoso.

Uma vez que so muitos os novos campos de conhecimento, e as

perspectivas de novos trabalhos aumentaram, os fonoaudilogos tm
desenvolvido tcnicas especficas de atuao com as diferentes alteraes de
cada sub rea.

Com quem a Fonoaudiologia tem realizado parcerias:

A Odontologia e a Fonoaudiologia trabalham em conjunto, j h muito

tempo, quando as alteraes das funes orofaciais esto, de alguma forma,
interferindo no posicionamento dos dentes ou tambm para a retirada de hbitos
bucais parafuncionais. Mais recentemente, pacientes portadores de problemas
periodontais, utilizando prteses dentrias ou implantes, com disfunes das
articulaes temporomandibulares ou que tenham realizado cirurgias
ortognticas, tambm tm sido encaminhados para o trabalho conjunto entre
estas duas profisses.

O trabalho envolvendo a Neurologia e a Fonoaudiologia bastante

conhecido principalmente nos casos de paralisia cerebral, ou em quadros com
seqelas disfsicas. Mais recentemente vemos fonoaudilogos atuando nas
doenas neuromusculares evolutivas com excelentes resultados possibilitando,
principalmente, uma melhor qualidade de vida para estes pacientes.

Ainda na rea da Motricidade Oral, vemos a forte ligao da

Fonoaudiologia com a Otorrinolaringologia nos casos de paralisia facial,
respiradores bucais e disfagias, rea essa que cresceu muito nos ltimos cinco
anos, favorecendo a retirada precoce das sondas oro e naso gstricas. Importante
citar que neste trabalho com disfagia, ocorreu a unio tambm com os
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profissionais da gastroenterologia.
Introduo continuao

O trabalho desenvolvido com os bebs de alto risco permitiu a entrada

do fonoaudilogo nas UTIs neonatais, obrigando-o a compreender um outro
mundo, junto aos neonatologistas, nutricionistas e enfermeiros. Foi desta
compreenso e integrao que se tem possibilitado a sada mais rpida da
criana das UTIs, garantindo a alimentao no peito e a permanncia com a me.

Os servios de cncer de cabea e pescoo propiciaram ao

fonoaudilogo o estreito contato com os oncologistas, que hoje requerem os
servios do fonoaudilogo. A atuao da Fonoaudiologia nesta rea intensa
tanto no setor de voz, onde j bastante conhecida, como tambm no setor de
motricidade oral, no qual tambm vai adequar as funes orofaciais.

Mais recentemente pudemos observar fonoaudilogos trabalhando junto

a cirurgies plsticos nos servios de queimados de face e pescoo. Este um
trabalho mais novo, no entanto, pela eficcia do tratamento fonoaudiolgico,
apresentou uma difuso rpida com vrios hospitais requerendo este profissional
em seus quadros.

Por ltimo, citamos o trabalho desenvolvido por fonoaudilogos com

traumatismos de face e deformidades crnio-faciais. Esta especialidade est
sendo requerida nos servios de pronto atendimento destas reas e nos
ambulatrios de odontologia e traumatologia, unindo o fonoaudilogo ao
cirurgio buco-maxilo-facial e ao cirurgio crnio-facial. Aps os
procedimentos iniciais, estes pacientes tm sido encaminhados para
acompanhamento fonoaudiolgico clnico.

O fonoaudilogo especialista em Motricidade Oral, trabalha com crianas,

adolescentes ou adultos. No a idade ou o tipo de comprometimento que importa, mas
sim, as funes orofaciais que devem ser estimuladas ou adequadas. A diferena que
existem especificidades neste trabalho, que dependem da idade ou da patologia de base.
Nos ateremos, neste captulo, aos problemas que alteram as funes orofaciais na
infncia ou na adolescncia.

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Atualizao

Como pudemos verificar anteriormente, o trabalho com os distrbios

miofuncionais orofaciais ocorre nos mais diferentes tipos de comprometimento.
Desta forma, vamos comentar sobre o que a literatura tem publicado em cada
uma das sub reas da Motricidade Oral. Enfocaremos, com maior nfase, a
literatura produzida por fonoaudilogos brasileiros, uma vez que acreditamos ser
importante conhecer o que est sendo produzido dentro de nosso pas.

I O trabalho fonoaudiolgico no Berrio Normal e de Risco

A ao do fonoaudilogo nos berrios ampla, mas alguns enfatizam

mais a rea que trabalha com as alteraes da audio. importante citar que a
ao do fonoaudilogo muito maior do que somente detectar e tratar dos
problemas que afetam a audio. Grande parte do trabalho est ligado s
alteraes de suco e deglutio, alm dos distrbios respiratrios.

Podemos encontrar no livro Fonoaudiologia em Berrio Normal e de

Risco, organizado por Andrade, em 19961, especificamente na rea de
Motricidade Oral, aspectos importantes da avaliao e terapia do recmnato,
aspectos ligados relao me-beb, alm de dados do desenvolvimento do beb
prematuro que nos permitem conhecer com profundidade o normal e o
patolgico. Este conhecimento nos permite diferenciar, em aes simples como
bocejos, engasgos, regurgitamento, vmitos, espirros, pausas respiratrias,
tremores, tosses, tonos entre outras, o que normal e o que patolgico, sendo
que os aspectos mais abordados no livro so as funes orais de alimentao.

Uma outra obra importante nesta rea o livro Neonatologia Um

Convite Atuao Fonoaudiolgica organizado por Bassetto, Brock e
Wajnsztejn, publicado em 19983.

Os captulos que tratam da assistncia aos problemas de alimentao

nos bebs hospitalizados, e nos recm nascidos pr- termo, mostram quanto

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Atualizao - continuao

que o fonoaudilogo est envolvido no trabalho com as funes orais que

garantiro a alimentao oral da criana facilitando, acima de tudo, a retirada
precoce das sondas e o rpido ganho de peso. Outro assunto interessante a
proposta de como deve ser a atuao fonoaudiolgica com o recm-nato
portador de malformaes crnio-faciais. Sempre enfocada a importncia do
favorecimento ao aleitamento natural, pois sabemos que isto previne as
alteraes musculares orofaciais.

Estas duas grandes obras mostram no s o envolvimento da

Fonoaudiologia na rea, como tambm o quanto necessrio um conhecimento
especfico de neonatologia como um todo para que se trabalhe, de forma
adequada, com este tipo de paciente.

II O trabalho fonoaudiolgico com Disfagia

Talvez esta tenha sido a rea que mais cresceu na ltima dcada na
Fonoaudiologia. Isto ocorreu porque a disfagia um sintoma que pode estar
presente em muitas patologias diferentes. A disfagia orofarngea pode ser
classificada de acordo com a etiologia em neurognica, mecnica, decorrente da
idade, psicognica e induzida por drogas21. Com relao terapia, segundo
Furkim13, o primeiro aspecto a ser considerado, antes dos exerccios
teraputicos, a sade bucal, interessando os aspectos morfolgicos e funcionais
das estruturas orais pois se os mesmos no esto adequados o trabalho com as
funes de mastigar e deglutir pode ficar bastante prejudicado. Outros aspectos
levantados pela autora incluem o trabalho com a sensibilidade, o volume, a
consistncia e a temperatura dos alimentos. Como observamos tambm no
trabalho com as disfagias, o que est envolvido, basicamente, no processo
teraputico a reabilitao das funes orais. No entanto, o terapeuta precisa
estar preparado para as especificidades da problemtica dos diferentes tipos de
disfagia ou da patologia de base. Conforme bem colocam Quintella et al.26, a
interveno teraputica do fonoaudilogo nos casos de disfagia na infncia,

6
Atualizao Continuao

deve estar integrada dos demais membros da equipe e dar suporte para a
famlia, alm de outros aspectos.

III O trabalho fonoaudiolgico com Cncer de Cabea e Pescoo

O trabalho fonoaudiolgico nesta rea j conta com trs grandes obras

para aprofundamento dos profissionais que esto trabalhando nos centros de
oncologia.

A obra mais direcionada para a rea da Fonoaudiologia chama-se A

Atuao da Fonoaudiologia no Cncer de Cabea e Pescoo de Angelis, et al.2.
Dos 39 captulos, 13 so na rea da Fonoaudiologia e destes, 8 tratam de
aspectos ligados rea de Motricidade Oral.

O livro Preveno, Diagnstico e Tratamento do Cncer Bucal de

Kowalski et al18, traz nove captulos na rea da Motricidade Oral, discutindo
aspectos da deglutio e da fala. As orientaes fonoaudiolgicas pr e ps-
cirrgicas em tumores da cavidade oral tambm so brilhantemente abordadas
nesta obra. Por ltimo, destacamos as recomendaes de Nemr 25, onde
enfatizada a importncia da adaptao prottica nos casos de resseces da
cavidade oral para facilitar o trabalho com a fala e a deglutio.

IV O trabalho fonoaudiolgico na Odontologia

A reabilitao das funes de - mastigar, deglutir, respirar e falar so o

foco do trabalho nesta rea. Talvez seja nesta rea onde a literatura mais farta.
Citaremos aqui apenas as ltimas publicaes, mas queremos ressaltar que, j h
muito tempo, fonoaudilogos brasileiros divulgam atravs de livros e revistas,
seus trabalhos neste campo. As obras: Fonoaudiologia nas Desordens
Temporomandibulares, Felcio9; Uma viso compreensiva das prticas
fonoaudiolgicas, Marchesan22; Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos
Clnicos da Motricidade Oral, Marchesan23; A Cefalometria nas Alteraes

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Atualizao - Continuao

Miofuncionais Orais - Diagnstico e Tratamento Fonoaudiolgico, Bianchini4;

Fonoaudiologia Aplicada a Casos Odontolgicos, Felcio10; Motricidade Oral
Viso Clnica do Trabalho Fonoaudiolgico Integrado com outras
Especialidades, Marchesan24; Amamentao, Hbitos Orais e Mastigao,
Junqueira17; Fonoaudiologia e Ortopedia Maxilar na Reabilitao Orofacial,
Ganzles & Lopes14 e Articulao Temporomandibular: Implicaes, limitaes
e possibilidades fonoaudiolgicas, Bianchini6, so alguns dos exemplos da
vasta produo nesta grande sub especialidade.

Gostaria de citar pelo menos mais um livro que veio contribuir, em

muito, para o engrandecimento da profisso de Fonoaudiologia Paralisia
Cerebral - Processo Teraputico em Linguagem e Cognio de Limongi20.
Verificamos que, especialmente os captulos trs e quatro deste livro, abordam
os aspectos da alimentao e o trabalho com os bebs portadores de paralisia
cerebral durante a fase hospitalar.

Destacamos quatro das grandes sub reas da Motricidade Oral com sua
bibliografia atualizada sendo que no poderamos deixar de citar que outras sub
reas como Fissuras Labiopalatinas, Paralisia Cerebral, Paralisia Facial, Doenas
Neuromusculares Degenerativas, Queimados de face e pescoo e,
evidentemente, as alteraes de fala de origem msculo-esqueletal ou
neurolgica, no podem deixar de ser vistas como outros segmentos com
grandes especialistas, e extensa bibliografia, dentro da Motricidade Oral.

Poderamos ter citado artigos e pesquisas estrangeiras, mas optamos por

mostrar um pouco do que est sendo produzido no Brasil, pois, muitas vezes,
este material desconhecido, ou mesmo desvalorizado. Privilegiamos aqui os
livros, mas importante dizer que o nmero de artigos publicados em revistas da
rea bastante elevado, considerando-se que a Fonoaudiologia no Brasil s tem
40 anos.

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Consideraes bsicas

O conhecimento da anatomia e da fisiologia das estruturas oro e crnio

faciais devem ser de domnio do terapeuta que pretende avaliar e tratar qualquer
das reas ou dos comprometimentos da Motricidade Oral. Existe excelente
literatura na rea, e no seria possvel neste momento, em poucas pginas,
esgotar um assunto to amplo. No entanto, poderamos citar, para o nosso leitor,
alguns tpicos que julgamos interessantes de serem relembrados ou conhecidos.

O sistema estomatogntico um conjunto de partes coordenadas entre

si. A busca do equilbrio constante no desenvolvimento natural deste sistema. A
Fonoaudiologia tem utilizado bastante o termo sistema estomatogntico, mas
nem sempre ele nos adequado por se referenciar apenas cavidade oral e
mandbula7. As principais funes realizadas pelo sistema estomatogntico so
sugar, mastigar, deglutir e falar. Alguns autores incluem a respirao como
fazendo parte deste sistema. Para que estas funes ocorram adequadamente
necessrio que as partes que compe o sistema em questo estejam saudveis,
tanto em relao forma como em relao sua funcionalidade isolada. Um dos
principais problemas encontrados, levando as funes bucais a apresentarem
alteraes, se d em relao ausncia de elementos dentrios, ou mal
posicionamento dos mesmos entre si. Em um passado bastante prximo, no
havia uma preocupao verdadeira dos fonoaudilogos com relao a
conhecerem, de forma mais aprofundada, os dentes e suas relaes. Outra
questo fundamental quando h dificuldade de movimentao da mandbula.
Isto costuma ocorrer quando existem problemas com as articulaes
temporomandibulares. Nestes casos, todas as funes bucais realizadas por este
sistema, apresentaro alteraes de maior ou menor grau, ou passaro a
acontecer de forma adaptada, pois muitas vezes s ocorrendo a adaptao que
existe a possibilidade da funo se realizar. Fica claro que estamos falando da
anatomia e funcionalidade das estruturas isoladas sem nos esquecermos, no
entanto que, em muitas das patologias que aqui j mencionamos, podem as
funes bucais no estar ocorrendo de forma normal por alteraes do sistema

9
Consideraes bsicas Continuao

nervoso central ou perifrico, como o caso das paralisias cerebrais e faciais,

assim como das doenas neurolgicas evolutivas. Nem sempre, nestas
patologias, existe alterao da forma. A diferena fica evidente quando
comparamos, por exemplo, estas patologias com as fissuras labiopalatinas, onde
o problema do funcionamento est diretamente ligado forma. Nas doenas que
tm como quadro principal, alterao do sistema nervoso, observamos que, com
a evoluo da mesma, ou com a demora para a soluo do caso, alteraes da
forma tambm podero ser observadas, como o caso bastante freqente das
alteraes da arcada dentria nas paralisias cerebrais: em geral apresentando
mordidas abertas anteriores e palato bastante estreitado, o que faz com que haja
grande projeo anterior da lngua. claro que esta projeo, acompanhada de
alteraes da forma, quando em associao com alteraes neurolgicas, vai
impossibilitar ou dificultar que as funes bucais ocorram de modo adequado.

Descreveremos, a partir de agora, alguns aspectos relevantes da

normalidade das funes bucais.

A suco dever estar presente no nascimento como reflexo e se tornar

volitiva entre o terceiro e quarto ms de vida. Na poca do nascimento, a
mandbula retrognata em relao maxila. Observamos que, durante o ato de
suco, h um avano da mandbula para anterior, alm dos movimentos de
abertura e fechamento. Esta movimentao auxilia no crescimento e
desenvolvimento da face. Vamos nos lembrar que, quando o beb est sendo
alimentado no seio materno, o nmero de movimentos que a mandbula executa
quase o dobro do que quando alimentado na mamadeira. A suco no peito
ser importante para o correto desenvolvimento da musculatura bucal e o
desenvolvimento da ocluso normal. Sabemos que os hbitos inadequados de
suco, quando associados a outros hbitos, podem trazer alteraes no
desenvolvimento sseo e ou muscular, assim como interferir em outras
funes22.

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Consideraes bsicas Continuao

Para que a suco ocorra de forma adequada necessrio um intrincado

sistema steo muscular regido pelo sistema nervoso central. Os msculos
bucinadores e orbicular em conjunto com outros de menor tamanho, garantiro o
vedamento da cavidade oral e, ao se contrarem, vo diminuir o espao interno
permitindo que a lngua retire o leite do peito. Quando a mamadeira ou canudo
utilizado, observamos que a participao do bucinador ir variar, dependendo do
esforo de retirada do lquido. Evidentemente, os lquidos de maior consistncia
necessitaro de uma maior participao desta musculatura. Estruturas com o
tnus rebaixado, com dficit de movimento, ou com alteraes de forma iro
interferir na suco.

A mastigao, ao contrrio da suco que uma funo reflexa e inata,

aparece mais tarde com a erupo dos dentes, sendo uma funo aprendida. O
contato dos dentes com o alimento, atravs dos proprioceptores bucais, leva
informaes ao sistema nervoso central que desencadeia movimentos
mandibulares atravs da musculatura elevadora e abaixadora da mandbula,
promovendo, desta forma, o ato mastigatrio. Este se divide pelo menos em trs
momentos distintos: inciso, triturao e pulverizao. Na inciso teremos,
basicamente, o corte do alimento. Na triturao, como o prprio nome diz, h a
transformao das partculas alimentares maiores em menores e, finalmente, na
pulverizao, h a total transformao dos alimentos em uma pasta homognea
que permitir a ejeo deste bolo da boca para a faringe. Durante todo o
processo, fundamental que a saliva esteja sendo misturada ao alimento que est
sendo preparado para ser deglutido. Fica claro, j por esta reduzida explanao
do ato mastigatrio, que principalmente os dentes e a musculatura da cavidade
bucal, precisam estar ntegros para que o processo se realize de forma correta.
Alteraes no sistema nervoso central ou perifrico levam a uma incoordenao
do ato mastigatrio, dificultando ou mesmo impedindo esta funo, alterando
tambm a funo seqencial que a deglutio. Ausncia ou diminuio da
saliva tambm alteram este processo. Quando a mastigao no se d de forma

11
Consideraes bsicas Continuao

adequada, quase sempre o que observamos so as alteraes na deglutio.

Conforme mencionamos, isto ocorre pois estas funes so seqenciais. A
deglutio pode se alterar tambm, por uma incoordenao da respirao com a
prpria deglutio ou, ainda, por alteraes da forma dos elementos da cavidade
bucal. A deglutio tem sido dividida em fases para facilitar o seu estudo. A
compreenso detalhada das fases isoladas permite ao fonoaudilogo construir
manobras adequadas para a reabilitao desta funo. Costa8, divide a deglutio
em fase oral, farngea e esfago-gstrica. A fase oral voluntria, porm
subconsciente, pois o controle do que vai ocorrer se d por interao do
contedo a ser deglutido com receptores orais, que determinam o ato, sem que
haja necessidade de interferncia consciente. As fases farngea e esfago-
gstrica so involuntrias, pois no se consegue interferir, de forma consciente,
mesmo que se queira. Costa8 ainda divide a fase oral em quatro estgios:
preparao, qualificao, organizao e ejeo oral. Para os reabilitadores da
deglutio, sendo o problema ocasionado por alteraes da forma ou do sistema
nervoso central ou perifrico, as subdivises da fase oral permitem identificar,
exatamente, qual o ponto em que o problema aparece, evitando as terapias
longas com exerccios desnecessrios ou at mesmo, por desconhecimento,
levando a iatrognias. A fase preparatria o momento no qual o alimento
triturado e pasteurizado para poder ser deglutido. Na qualificao, os receptores
orais qualificam o volume do bolo, a consistncia, a densidade e o grau de
umidificao. Tambm nesta fase que se determina se o bolo vai ser deglutido
de uma s vez ou vai ser deglutido em partes. Na organizao quantifica-se e
posiciona-se o bolo. Toda a musculatura da boca se ajusta para aumentar a
presso intra-oral. ainda, neste momento, que a lngua se posiciona com a
ponta na papila e o dorso contra o palato mole separando a cavidade bucal da
faringe. Por ltimo, j na fase de ejeo, a lngua, em projeo anterior, gera
presso propulsiva conduzindo o bolo para a faringe. fundamental que haja o
ajustamento tnico das paredes bucais durante a ejeo para que a presso
gerada no se dissipe. Em seguida, ocorre a fase farngea que involuntria.

12
Consideraes bsicas Continuao

Na fase farngea ocorre o fechamento das vias areas. O retorno do bolo

para a boca, ou a entrada do mesmo no nariz, fica impedido mecanicamente pelo
dorso da lngua e pelo palato mole. H o incio da contrao dos constritores
farngeos para propulsionar o bolo pela faringe at a transio faringo-
esofgica. A elevao e anteriorizao do osso hiide e laringe, mais a projeo
da epiglote, em sentido posterior, ocorrem durante esta fase. A fase farngea dura
aproximadamente um segundo e neste momento que acontece a onda
peristltica. A propulso farngea do alimento para dentro do esfago tem sido
comparada com a presso forada do compressor de uma seringa. Durante toda
esta fase a orofaringe mantm uma alta presso. Aps o alimento passar pelo
esfncter esofgico superior, ele vai para o esfago. O msculo cricofarngeo
relaxa para permitir a passagem do bolo. Inicia-se, neste momento, a fase
esofgica que consiste em uma onda peristltica automtica, a qual leva o bolo
para o estmago. O processo de peristaltismo movimenta o bolo pelo esfago e
termina quando o alimento passa pela juno gastroesofgica.

O fonoaudilogo trabalha com as fases oral e farngea atravs de

manobras e exerccios facilitadores da deglutio. Via de regra, ao se trabalhar
com a fase oral, ocorre a organizao das fases seguintes, no havendo
necessidade de um trabalho direto com as mesmas.

O fonoaudilogo trabalha, no somente com as funes bucais bsicas

citadas anteriormente, mas tambm com as outras funes bucais realizadas pelo
sistema estomatogntico, como por exemplo, as expresses faciais, o movimento
prprio para a emisso correta dos fonemas, o controle dos reflexos, s vezes
exacerbados ou pouco desenvolvidos, dentre outros. Em alguns casos, este
trabalho no est somente associado com patologias. Podemos desenvolver ou
melhorar as funes bucais com a finalidade esttica ou simplesmente para
real-las. Atores, cantores e polticos, por exemplo, buscam o fonoaudilogo
para a melhora das funes bucais como um todo.

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Consideraes nosolgicas

O diagnstico das alteraes das funes bucais no difcil de ser

realizado quando as alteraes j so evidentes. No entanto, pequenas alteraes,
ou quando o problema est apenas iniciando, muitas vezes passam
desapercebidas. Em adultos, problemas vocais ou pequenos engasgos, podem
sugerir que uma importante alterao neurolgica est em curso e deve ser
verificada antes de iniciarmos o tratamento fonoaudiolgico. Por outro lado,
pequenas alteraes de tnus podem no fazer parte de nenhuma patologia
especfica, mas sim do padro facial do indivduo. Nas faces longas, por
exemplo, observamos, com maior freqncia, que os bucinadores so flcidos e
alongados dando a impresso de hipotnicos, no entanto, a capacidade funcional
dos mesmos se mostra normal quando testada. As funes bucais podem estar
alteradas por problemas nos msculos, nos ossos, por alteraes neurolgicas ou
por alteraes de forma e de funo, concomitantemente. Como j mencionamos
anteriormente, no importa a patologia na qual as funes de sugar, respirar,
mastigar, deglutir ou falar estejam alteradas. Em qualquer caso, devemos
conhecer o funcionamento normal das mesmas para reconhecermos suas
alteraes, poder classific-las e quantific-las para que a terapia tenha maior
objetividade.

Na introduo deste captulo procuramos mostrar quais so os

profissionais com quem o fonoaudilogo trabalha e quais so os
comprometimentos e patologias que levam a este trabalho conjunto. Na
atualizao apontamos a literatura de pelo menos quatro grandes sub reas da
Motricidade Oral e, finalmente, nas consideraes bsicas, falamos da
normalidade das funes orais que so o objeto de avaliao e terapia do
fonoaudilogo especialista em Motricidade Oral. Vamos dar continuidade
especificando a classificao e o diagnstico das funes bucais.

Vamos iniciar pelas alteraes de fala, pois em geral, h uma grande

discusso sobre como estes problemas devem ser classificados, analisados e
tratados. A literatura farta neste assunto, mas discordante entre si.
14
Consideraes nosolgicas - continuao

FALA

Acredito que no haja nenhuma dvida de que a fala a realizao

motora da linguagem. Poderamos, portanto, num primeiro momento, considerar
as alteraes da fala como alteraes da linguagem. Sabemos que a produo
dos sons de uma lngua pode estar alterada na fase da programao ou da
execuo neuromotora. Quando a alterao da fala tem como causa somente
algum comprometimento na forma das estruturas orais, ou quando a causa por
alteraes neuromusculares, no afetando a cognio do indivduo, podemos
classificar e tratar estas alteraes enfocando somente a produo final, j que a
linguagem nestes casos no tem alterao.

Segundo Zorzi28, as alteraes que comprometem a fala podem ser

classificadas da seguinte forma:

1. Distrbios neurognicos: resultantes de problemas neurolgicos que afetam

a programao ou a execuo neuromuscular, englobando as disartrias e
dispraxias.
2. Alteraes de origem msculo - esqueletais ou anomalias orofaciais: que
corresponderiam aos distrbios causados por problemas nas estruturas sseas e
musculares envolvidas na produo da fala.
3. Desvios fonolgicos: seriam as dificuldades que dizem respeito ao domnio
do padro fonmico da lngua na ausncia de alteraes orgnicas detectveis.

Neste captulo nos ateremos apenas aos distrbios de fala ocasionados

por alteraes neuromotoras ou de origem msculo esqueletais. No iremos
abordar aqui os problemas de fala considerados como alteraes de linguagem.

Ainda segundo Zorzi28, as alteraes mais comuns encontradas nos

distrbios de fala so:

distoro, ou pronncia aproximada de um fonema, o que permite sua

identificao com o fonema padro;

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Consideraes nosolgicas - continuao

adio ou insero de sons que no deveriam estar presentes na palavra;

impreciso articulatria, que corresponde s produes pouco diferenciadas,
ou com pouca clareza, dos sons, o que dificulta a identificao dos mesmos
em relao ao que deveria ser o padro;
omisso de fonemas que deveriam fazer parte da palavra e
substituies de um som da fala por outro.

Quando avaliamos crianas at 6 anos de idade com alteraes de fala,

na maior parte das vezes, estas alteraes so de origem fonolgica. Fica claro
que quando estamos na presena de crianas com alteraes de forma, como o
caso das fissuras lbio palatinas, das deformidades crnio-faciais como as
crnio-estenoses, das anomalias na formao do cndilo, das anomalias maxilo-
mandibulares, ou ainda de crianas com alteraes neurolgicas, como nos
indivduos portadores de paralisias cerebrais, ou das paralisias faciais, os
distrbios de fala encontrados tm como causa evidente a alterao da forma das
estruturas orofaciais, ou do sistema nervoso central ou perifrico. Esta
diferenciao importante pois, de maneira geral, o desenvolvimento lingstico
geral destas crianas no obrigatoriamente possui alteraes. Sendo assim, a
terapia no ser de linguagem mas sim, procuraremos buscar caminhos para que
a fala tenha melhores possibilidades de se realizar adequando msculos e/ou
ossos ou melhorando a coordenao entre os diferentes msculos para que a
produo articulatria possa ser melhor.

Apesar de sabermos que os dficits da produo da fala no tm a

mesma origem e, apesar de reconhecermos e classificarmos os diferentes
problemas de fala falta ao profissional da rea conhecimento suficiente para
avaliar e tratar empregando abordagens diversificadas, de acordo com tais
variaes. Muitas vezes, ao analisar um problema a partir de uma nica
perspectiva, ns poderemos direcionar de forma inadequada o tratamento.
Conhecer a causa que est levando a fala a ter alteraes poder nos indicar o
caminho mais curto e efetivo para a soluo ou melhora da articulao.

16
Consideraes nosolgicas - continuao

Em casos de alteraes de fala, uma boa anamnese e um acurado exame

do paciente podem ser decisivos na hiptese diagnstica.

Na anamnese, alm das perguntas de praxe, interessante saber se a

criana ou sua famlia tem conscincia do problema de fala e h quanto tempo
percebem a alterao. Perguntamos, ainda, se eles sabem descrever o problema.
Ou seja, se sabem qual a troca, omisso ou distoro que existe, ou se apenas
percebem que existe uma alterao, mas no sabe qual , tampouco quais so os
sons que esto afetados. A histria do desenvolvimento da criana, em todos os
seus aspectos, pode nos dar pistas do problema atual. Doenas da me durante a
gravidez, ou da criana, aps o nascimento, so importantes tambm para o
diagnstico diferencial. Problemas da audio e respiratrios devem ser
investigados com ateno, pois ambos tm relao direta com a fala. Acidentes,
quedas, cirurgias e medicamentos consumidos regularmente tambm devem ser
investigados. S como um exemplo, pequenas quedas, na primeira infncia, nas
quais a criana bata o queixo de baixo para cima, podem produzir fraturas
minsculas no cndilo e que durante o crescimento, podem gerar dificuldade de
abertura ou de movimentao da mandbula, ou mesmo desvios no
posicionamento da mesma podendo, desta forma, gerar distores em alguns
fonemas. Saber como foi o desenvolvimento da linguagem, com informaes a
respeito do aparecimento das primeiras palavras, tipos de gestos que usava para
se comunicar, quando iniciou as primeiras frases, se bem compreendido pela
famlia ou por outras pessoas, o que os pais fazem, como a dinmica entre eles,
quantos filhos so, com quem e onde a criana fica, se outros membros da
famlia ou dos antecedentes apresentam o problema, so dados que nos daro
maiores informaes sobre a diferenciao de problemas de fala e linguagem.
Dados escolares tambm devem ser levantados. Se os problemas de fala
apareceram depois que a criana j apresentava uma boa comunicao, sempre
devemos pesquisar, com maior nfase, a histria mdica desta criana,
principalmente dados que nos dem pistas de problemas neurolgicos ou
mecnicos. O exame fsico em conjunto com a anamnese leva ao diagnstico
17
Consideraes nosolgicas - continuao

e, quando necessrio, sero solicitados exames complementares. Alguns exames

complementares, como a anlise da fala atravs dos programas
computadorizados de anlise acstica de fala e voz e as eletromiografias de
superfcie, podem nos dar dados precisos sobre como e quanto o fonema est
alterado, e se h alterao das estruturas musculares que participam da produo
do fonema em questo. Ao examinar a criana lembre-se de posicion-la
confortavelmente para que ela no tenha que elevar a cabea em sua direo.
Posies alteradas de cabea podem dificultar a anlise precisa das estruturas,
assim como de seu funcionamento. Alm disto, se a criana est em uma posio
mais baixa do que o terapeuta, ou se a iluminao no adequada, com certeza,
no vamos ter a oportunidade de observar movimentos irregulares ou
ineficientes dos rgos fono articulatrios durante a produo dos sons da fala.
O exame das estruturas bucais e faciais primordial para descartar problemas de
fala ocasionados por alteraes sseas ou musculares. Possveis assimetrias
tambm devem ser observadas e registradas. A movimentao dos rgos fono
articulatrios deve ser vista movimento por movimento separadamente e, em
seguida, solicitar movimentos diversos, de forma encadeada. Verificar
seqncias de movimentos de uma mesma estrutura e tambm seqncias de
movimentos de diferentes estruturas. s vezes o paciente tem a capacidade de
produzir sons isolados, mas no em seqncia. O exame das estruturas bucais
deve ser bastante cuidadoso. Sempre devemos verificar, primeiro, a anatomia e,
em seguida, as funes. Muitas vezes, quando encontramos alteraes na
anatomia, podemos prever quais sero as alteraes funcionais. A verificao
dos movimentos da mandbula tambm imprescindvel. Movimentos isolados
reduzidos podem dificultar a movimentao seqencial da fala levando a uma
impreciso articulatria. Algumas vezes, mesmo a articulao estando normal, a
ressonncia e/ou a prosdia podem estar alteradas e, com isto, prejudicar a fala
como um todo. Podemos encontrar omisses, substituies ou distores durante
a produo articulatria do indivduo. As omisses e substituies podem
ocorrer devido a uma impossibilidade fsica de produo do fonema. Temos
observado, ainda, que omisses e substituies so mais freqentes em 18
Consideraes nosolgicas - continuao

problemas de fala de origem fonolgica. As distores, por sua vez, so mais

encontradas em problemas de fala de origem neurognica ou de origem msculo
esqueletal. Para o fonoaudilogo sempre mais difcil trabalhar com distores,
principalmente em pacientes adultos nos quais a inteligibilidade da fala no est
prejudicando a comunicao como um todo. Durante o nosso exame vamos
ainda verificar se h uma impreciso articulatria, que diferente, das omisses,
substituies ou mesmo de distores de fonemas especficos. As imprecises
articulatrias, no geral, afetam a fala como um todo e podem ter como causas
possveis os seguintes fatores: velocidade de fala alterada; prteses mal
adaptadas; alteraes de mordida ou da ocluso; alterao na quantidade de
saliva produzida seja para mais ou para menos; respirao bucal; falta de
exigncia do meio; reduo dos movimentos mandibulares durante a produo
dos sons; alteraes no sistema nervoso central ou perifrico; tnus alterado;
dficit de audio; otites de repetio; ansiedade; cansao; estresse ou, ainda,
problemas emocionais, dentre outros. Muitas vezes, ao avaliarmos os fonemas
separadamente, ou mesmo quando solicitamos a repetio de frases curtas, a
impreciso articulatria no aparece. na fala encadeada onde observamos
melhor este tipo de alterao. Somente aps diagnosticar a causa que ser
possvel iniciar o tratamento adequado. Fica evidente que, se a causa for de
origem anatmica, como por exemplo, por problemas na ocluso, ou mesmo
com as prteses mal adaptadas, somente aps a interveno de um dentista que
vamos, se ainda for necessrio, colocar em fonoterapia. Tambm nos casos de
alterao da fala por problemas neurolgicos, ou de ordem
otorrinolaringolgica, a interveno anterior de outro profissional desejada,
assim como trabalhos conjuntos so necessrios. Dialetos ou regionalismos
podem chegar como possveis alteraes de fala. Nestes casos, tais diferenas
no so alteraes e s devem ser trabalhadas se o paciente assim o desejar,
ficando claro para ambos, terapeuta e paciente, que isto no patolgico,
embora o padro possa ser modificado, se houver necessidade.

19
Consideraes nosolgicas - continuao

RESPIRAO

Pacientes com problemas respiratrios no devem ser tratados pelo

fonoaudilogo sem uma avaliao mdica. Ao recebermos um paciente que
venha, por exemplo, encaminhado pelo dentista pois tem alteraes da arcada
dentria e respira pela boca, devemos garantir que no existem obstrues
mecnicas ou funcionais que impeam a respirao nasal, antes de iniciarmos o
processo teraputico.

Na anamnese de pacientes respiradores bucais devemos, alm das

perguntas de praxe, enfatizar a histria do quadro respiratrio destes indivduos,
com muitos detalhes, desde o seu nascimento at o momento atual. Tratamentos
mdicos realizados, medicamentos, cirurgias realizadas, abandonos de
tratamento, mudanas de especialistas, como por exemplo, tratar com o
otorrinolaringologista depois com o alergista e depois com o homeopata ou
outros ainda. Com o paciente alrgico, verificar hbitos de coar o nariz ou
esfregar os olhos com freqncia, se est sempre colocando remdio no nariz, se
acorda com o nariz entupido ou, se ao deitar, percebe que h obstruo. Verificar
se outros integrantes da famlia so alrgicos, quanto que a alergia interfere na
vida em geral, quando a alergia comeou e quantos e quais tratamentos j
realizou. No exame vamos observar a postura corporal, principalmente da
cabea em relao ao pescoo e tronco, 19 se existem assimetrias faciais, tipo de
ocluso e mordida, posicionamento dos lbios e lngua, fora muscular das
estruturas buco-faciais, possibilidades de movimentos isolados destas mesmas
estruturas, preciso da articulao da fala, possibilidade de respirar pelo nariz, e
se sabe ou no assoar. Devemos lembrar que pacientes faces longas podem
estar mantendo os lbios abertos por dificuldade no selamento labial e, nestes
casos, nem sempre encontramos problemas respiratrios de ordem mdica.
Tomar medidas da face utilizando um paqumetro pode nos ajudar a classificar
suas caractersticas morfolgicas.

20
Consideraes nosolgicas - continuao

importante verificar se o paciente e sua famlia sabem qual a

importncia de se usar o nariz para respirar e quanto esto dispostos a investir no
trabalho para alcanar este objetivo. Muitos dos pacientes que nos procuram no
sabem exatamente porque devem respirar pelo nariz e quais so as vantagens
disto.

Existem pacientes que, embora mantenham os lbios entreabertos, esto

recorrendo a uma respirao pelo nariz uma vez que a lngua est bem
posicionada, obliterando a passagem do ar pela boca. No respirador
predominantemente bucal, os lbios esto entreabertos, a lngua est baixa e a
respirao mista, ou seja, parte do ar entra pela boca e o restante pelo nariz.
difcil encontrar pacientes respirando somente pela boca. Em casos de alergia
este fato mais comum. Em algumas patologias neurolgicas, os problemas
respiratrios se tornam mais graves, pois alm da alterao respiratria em si, h
a dificuldade de selamento labial por falta de controle da mandbula, como por
exemplo, nas paralisias cerebrais. Outras vezes, o fato da boca se manter sempre
aberta pode levar a um estreitamento do arco superior com conseqente atresia
do palato e, em muitos casos, soma-se uma mordida aberta anterior,
prejudicando, em muito, o posicionamento da lngua e lbios. Nestes casos, a
respirao bucal conseqncia dos fatos anteriores. Por ltimo, gostaramos de
lembrar que o controle respiratrio essencial para o bom funcionamento de
outras funes como a mastigao e a deglutio. Quando no h coordenao
adequada entre estas funes, observa-se que outras inadequaes podero
ocorrer. Muitas das alteraes encontradas na mastigao e na deglutio so
decorrentes da respirao bucal. No se pode deixar de lembrar que a voz pode
ficar alterada quando no h sincronia entre o ato de respirar e o de falar. A
fonao depende do movimento da coluna de ar produzida pelo sistema
respiratrio. A respirao nasal a condio ideal para aquecer, filtrar e
umidificar o ar. Muitos pacientes disfnicos apresentam respirao bucal com
alteraes das pregas vocais. Isto quer dizer que a respirao nasal condio
ideal para o bom funcionamento de outras funes.
21
Consideraes nosolgicas - continuao

SUCO

A suco um reflexo rtmico e simples, sob controle nervoso da

medula e da ponte. Caracteriza-se por um padro consistente de ecloses de
sugadas alternadas com pausas, sendo uma funo do padro flexor16. Existem
dois tipos de suco, a nutritiva e a no nutritiva. Na nutritiva, a fora maior, o
nmero de pausas menor e ocorre na presena do alimento. Na no nutritiva, as
sugadas so curtas e estveis e as pausas so longas ou irregulares.

A atuao do fonoaudilogo no berrio envolve vrios aspectos, dentre

eles, a adequao da alimentao. O ganho de peso uma das metas do trabalho
com os bebs de risco e a introduo da alimentao oral, assim que possvel,
outro aspecto fundamental. A interveno do fonoaudilogo visa promover a
capacidade do beb de se alimentar por via oral o mais precocemente possvel e
da maneira mais segura, observando o funcionamento de seu organismo16.

Para testar a suco do beb deve-se introduzir o dedo ou o mamilo

entre os lbios da criana, tocando a parte anterior da lngua, gengivas e palato
duro.

Existem dois padres de suco, um mais primitivo chamado

suckiling, onde a lngua realiza movimentos de extenso e retrao, como se
estivesse empurrando o bolo alimentar para o fundo da boca. O outro padro de
suco, denominado sucking, mais maduro. Neste padro, o vedamento
labial mais eficiente, aparecem movimentos de lngua no sentido vertical e
maior dissociao de movimentos entre estruturas como lngua, lbios e
mandbula.

A idade do beb, o tipo de bico da mamadeira e o tipo de alimento que a

criana est ingerindo, podem influenciar no padro de suco que o beb ir
realizar.

MASTIGAO E DEGLUTIO
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Consideraes nosolgicas - continuao

A mastigao aprendida e ocorre de forma completa aps o

aparecimento dos dentes. Os dentes comeam a erupcionar por volta dos seis ou
sete meses de vida. Normalmente, os primeiros dentes so os incisivos centrais
inferiores, seguidos pelos superiores. Logo aps, os incisivos laterais inferiores
seguidos dos superiores, erupcionam. Por volta de um ano de vida, em geral, o
beb j tem oito dentes na boca e dever estar em relao de Classe I. Sabemos
que, ao nascer, a mandbula posteriorizada em relao maxila, com uma
diferena de 5 a 12 mm. Quando os dentes comeam a erupcionar, os roletes
gengivais j esto em topo e esta relao desejada para que a ocluso
futuramente no fique alterada. O prximo dente a erupcionar sero os primeiros
molares, lembrando que os inferiores sempre vm primeiro, o que considerado
ideal. Em seguida, erupcionam os caninos e, por ltimo, os segundos molares. A
criana, entre dois anos e meio e trs anos, estar com vinte dentes. Devero
existir espaos entre os dentes de modo que, quando houver a troca da dentio
decdua para a permanente, todos os elementos dentrios se acomodem
adequadamente. Os primeiros movimentos de lateralizao ocorrem, de maneira
geral, com o incio da erupo dentria. A relao ideal entre os arcos dentrios
a de Classe I de Angle, onde h uma boa relao entre as bases sseas. Podemos
esperar como normalidade a distncia de at 2 mm entre maxila e mandbula, no
sentido pstero anterior. Quando a distncia maior, poder haver prejuzo nos
movimentos mandibulares durante o ato da mastigao, ou ainda, a interposio
do lbio inferior neste espao, modificando o vedamento labial. A dentio
decdua permanece estvel, at em torno dos cinco anos de idade. Nesta poca,
ocorre a erupo do primeiro molar definitivo logo aps o segundo molar de
leite. A erupo dos quatro primeiros molares leva ao aumento da dimenso
vertical intra-oral e tambm promove a estabilidade da ocluso durante a troca
dos decduos pelos permanentes. importante salientar isto aos pais, pois os
mesmos ao observarem que os dentes anteriores ficam moles, muitas vezes
relaxam na escovao dentria trazendo prejuzos aos primeiros

23
Consideraes nosolgicas - continuao

molares definitivos. Isto pode ocorrer porque, com a crena de que os dentes
sero trocados, os cuidados com uma limpeza eficaz podem ser negligenciados.
Em geral, as meninas trocam os dentes anteriormente aos meninos. A dentio
permanente, com vinte e oito dentes, estar completa entre os 13 e 15 anos de
idade. Os terceiros molares erupcionam em torno dos 18 aos 20 anos de idade.

Para avaliarmos a mastigao necessrio examinarmos a anatomia da

boca e de suas estruturas, principalmente o tipo de ocluso dentria. As
diferentes ocluses levam a diferentes formas de mastigar. Os dados da
anamnese tambm sero fundamentais pois poderemos tomar conhecimento, j
anteriormente, dos hbitos alimentares do paciente e do lado de preferncia
mastigatria. Os problemas com a articulao temporomandibular (ATM)
tambm devem ser observados, uma vez que a mastigao se altera por completo
quando h diminuio da movimentao mandibular ou dor.

As alteraes da ATM so chamadas de disfunes

temporomandibulares, abrangendo uma srie de problemas clnicos que
envolvem a musculatura mastigatria, a articulao temporomandibular e as
estruturas associadas. Os problemas ocorrem mais no sexo feminino e, em geral,
entre vinte e quarenta anos de idade. Segundo Bianchini5, o nmero de crianas
e adolescentes com sinais de disfuno desta articulao, quase sempre sem
sintomatologia dolorosa, tm aumentado significativamente. Os sinais e
sintomas a serem observados so os seguintes: dor facial, dor localizada na
musculatura mastigatria e na ATM, dor irradiada, cefalias, dores cervicais,
rudos articulares como estalidos e ou crepitao, limitaes dos movimentos
mandibulares tanto em abertura quanto em lateralidade e propulso, desvios
em seu percurso, dor de ouvido, sensao de ouvido tapado, hipoacusia,
alteraes musculares e funcionais5.

Durante a anamnese procuramos levantar dados que nos levem a

suspeitar ou identificar problemas na ATM. Ainda, segundo Bianchini5, traumas
24
Consideraes nosolgicas - continuao

na regio da ATM, problemas degenerativos, efeitos de radioterapia, fatores

oclusais, perdas dentrias, alteraes esquelticas, alteraes musculares, hbitos
nocivos parafuncionais, estresse e problemas emocionais podem levar a
problemas nesta articulao. A literatura, de uma maneira geral, aponta que no
existe uma nica causa para os problemas de ATM, mas sim que a etiologia
multifatorial. O fato de termos vrias causas interferindo nos problemas da ATM
faz com que o tratamento precise, muitas vezes, ser realizado em equipe.

Algumas caractersticas de mastigao alterada j so bastante

conhecidas nas diferentes ms ocluses, sendo que podemos esperar
inadequaes quando nos deparamos com alteraes oclusais. Os indivduos
com mordida aberta anterior no podem cortar os alimentos com os incisivos e,
nestes casos, durante a mastigao, podemos observar o amassamento do
alimento sendo realizado com a lngua quase sempre em protruso. A ausncia
de dentes, ou a presena de dor de um determinado lado da cavidade bucal leva
o indivduo a apresentar mastigao unilateral, o que pode provocar assimetrias
faciais musculares pelo esforo de utilizao de uma hemi-arcada somente.
claro que as assimetrias ou hipertrofias musculares s iro ocorrer se a
mastigao unilateral acontece a longo tempo. Nas mordidas cruzadas unilaterais
observamos que a mastigao, de uma maneira geral, ocorre somente do lado
cruzado. Isto acontece devido a impossibilidade mecnica de mastigar do lado
oposto. Quando o paciente tenta mastigar do lado no cruzado, observamos que
o movimento mastigatrio vertical e com menor eficincia. Na Classe III de
Angle, principalmente quando esta esqueltica e no somente dentria,
observamos que a mastigao em charneira (prevalncia de movimentos
verticais), com grande amassamento do alimento realizado pela lngua contra o
palato, maior trabalho de dorso de lngua, pouca eficincia mastigatria, e
conseqente dificuldade na ejeo do bolo alimentar. Como a pulverizao do
alimento no se completa, a deglutio apresenta muitas vezes

25
Consideraes nosolgicas - continuao

movimentos de cabea para aumentar o espao da orofaringe, permitindo a

passagem do bolo, mesmo que este no tenha sido bem triturado. Nos indivduos
portadores de m ocluso do tipo Classe II de Angle, observamos tambm,
grande participao do dorso da lngua, com pouca participao de sua parte
anterior, que muitas vezes, se projeta para anterior, no momento da deglutio.
Quanto maior a alterao da ocluso, dos dentes, ou da ATM, maiores sero as
alteraes encontradas no processo mastigatrio. De maneira geral, quem tem
dificuldade de mastigar muda inconscientemente a forma de mastigao,
protegendo as estruturas mais comprometidas. Muda tambm os hbitos
alimentares para que o esforo mastigatrio seja menor. No podemos deixar de
lembrar, ainda, que no so s as alteraes transversais e horizontais que levam
a alteraes nas funes de mastigar e deglutir. As alteraes verticais sejam elas
suaves ou evidentes, vo causar, acima de tudo, mudanas na fora muscular.
Quanto mais longa for a face do indivduo, menores sero suas chances de
comer alimentos mais consistentes, j que a possibilidade de contrao muscular
menor. Quando a face longa vem acompanhada de alterao de outra funo,
como por exemplo, a respirao bucal, o que muito freqente, observamos que
a mastigao se torna mais ineficiente ainda. O indivduo mastiga com pouca
fora, e rapidamente, para que possa engolir logo, restabelecendo o processo de
respirao. Alm das alteraes citadas, temos que nos lembrar que a mastigao
uma funo aprendida. E, sendo assim, maus hbitos familiares, a no
educao mastigatria e a no introduo de variao dos alimentos,
principalmente dos alimentos duros, tambm levam a processos deficientes de
mastigao. Quando a mastigao est inadequada temos como conseqncia
imediata a deglutio alterada tambm. A deglutio uma funo seqencial
mastigao. Se a primeira funo, a mastigao, no ocorre de maneira
favorvel, a deglutio tambm ir apresentar alteraes. Por esta razo,
sugerimos que estas funes sejam avaliadas e tratadas na sua seqncia natural.
No ato de deglutio, no devemos pedir que o paciente abra a boca para
observarmos o que ocorre internamente pois, desta forma, estaremos forando
uma mudana em seu padro habitual. 26
Consideraes nosolgicas - continuao

Observamos que abrir a boca, durante a deglutio, faz com que haja
modificao da presso interna pela entrada do ar. Para corrigir isto, a lngua
aumenta a fora do seu tero posterior na tentativa de separar a cavidade bucal
(agora com ar, pelo fato de os lbios estarem entreabertos) da faringe, para onde
o bolo alimentar est sendo ejetado. Isto faz com que a parte anterior da lngua,
que estava acoplada no arco superior, com a ponta posicionada na papila
incisiva, se solte, indo para baixo e, muitas vezes, se projetando anteriormente.
Para quem examina, fica clara a sensao de que est ocorrendo uma atipia
durante o ato de deglutir. claro que esta atipia est ocorrendo, mas pode ser
que isto esteja acontecendo simplesmente para proteo da parte posterior da
boca, que precisa manter a presso adequada para que a ejeo do bolo acontea
de forma natural e eficiente. Abrir os lbios durante a deglutio pode causar
ainda um esforo extra da musculatura de elevao e de abaixamento da
mandbula. Avaliamos a deglutio utilizando po francs, pois este de fcil
aceitao por todos. A utilizao de um nico alimento na avaliao tambm
permite a comparao nas reavaliaes. Sugerimos que o paciente coma o po
como est acostumado a fazer para observarmos como mastiga e engole. Aps
duas ou trs dentadas, pedimos que ele mastigue s de um lado. Em seguida
repetimos a prova pedindo para que mastigue do outro lado e engula. No final de
cada prova, devidamente documentada na forma de vdeo, perguntamos para o
paciente como foi que ocorreu a mastigao e a deglutio, de seu prprio ponto
de vista. As observaes do paciente podem indicar caminhos para a terapia. A
contrao dos lbios durante a deglutio, ou a interposio do lbio inferior
atrs dos dentes superiores, pode estar ocorrendo por causa do espao pstero
anterior existente entre os dentes superiores e inferiores. A contrao anterior
nos mostra a tentativa de manuteno do alimento dentro da boca ou a conteno
da lngua que poder estar se projetando para anterior. Amgdalas aumentadas
tambm podem levar a uma contrao da musculatura perioral. Os movimentos
de cabea, no momento da deglutio, quase sempre esto associados a uma m
mastigao.
27
Abordagem Teraputica

Como foi descrito no decorrer deste captulo, o nmero de patologias

com que o fonoaudilogo, especialista em Motricidade Oral, trabalha bastante
grande. Assim sendo, as propostas teraputicas sero dependentes da patologia
que se est trabalhando naquele momento e da linha de atuao do terapeuta.

Aes teraputicas para bebs internados em UTIs sero totalmente

diversas daquelas para crianas que tenham sofrido queimaduras de face e
pescoo, mesmo que a funo abordada seja a mesma, por exemplo suco.

De uma forma geral, como j mencionamos anteriormente, o objetivo

do trabalho em Motricidade Oral o de habilitar ou reabilitar as funes
realizadas pelo sistema estomatogntico. No entanto, diferentes patologias e
diferentes idades determinaro aes diferenciadas.

Sendo assim, vamos nos reportar a alguns textos especficos de aes

teraputicas, presentes na vasta literatura brasileira, que podero orientar o leitor
a encontrar tcnicas especficas de terapia em algumas das sub reas comentadas
anteriormente. Optamos por referenciar o que menos conhecido na clnica
diria.

Articulao Temporomandibular

Reeducao neuromuscular no paciente com sndrome de hipermobilidade congnita.

Muitas vezes nos deparamos com pacientes portadores de alteraes de

ATM associadas ao quadro de hipermobilidade. Segundo Souza27 nem sempre
nos fica claro a relao de causa e efeito entre os dois problemas. No entanto,
observa-se que a hipermobilidade congnita pode levar a dores na regio da
ATM e, principalmente, ao desenvolvimento da subluxao desta articulao,
mostrando, desta forma, a importncia da fonoterapia na preveno de tais
sintomas. Souza27 afirma ainda que a orientao e a fonoterapia mostram-se
eficazes no tratamento da hipermobilidade congnita. A finalidade do tratamento

28
Abordagem Teraputica - Continuao

controlar as foras que colocam a articulao em excessiva tenso. Deve-se

aumentar a rotao condilar e diminuir a translao cndilo/disco prevenindo,
desta forma, a subluxao temporomandibular. Limita-se a abertura bucal
atravs da colocao da ponta da lngua para cima e para trs contra o palato. A
reeducao neuromuscular dos movimentos de abertura, fechamento e
lateralizao devem limitar os excessos de movimentos. O trabalho com a
coordenao e o fortalecimento dos msculos que participam destes movimentos
tambm deve ser realizado.

Fratura de Cndilo Unilateral

As fraturas de cndilo originam limitao parcial dos movimentos

mandibulares e desvios em abertura e funo, para o lado afetado, como
conseqncias imediatas6. Em crianas, alm das assimetrias e diminuio dos
movimentos mandibulares, ocorrem alteraes das funes de mastigao e de
fala. Ainda segundo Bianchini6, o tratamento conservador busca,
fundamentalmente, a reabilitao funcional por meio de mobilizao quase
imediata da mandbula dirigindo-se os movimentos mandibulares e estimulando-
se a adequao das funes estomatognticas. So utilizados, neste tratamento,
massagens e alongamento da musculatura cervical, massagem facial bilateral e
vibraes seguidas de alongamento em msculos elevadores, alm de exerccios
mandibulares e musculares.

Terapia fonoaudiolgica nas disfunes temporomandibulares

Felcio9 inicia a terapia dos problemas de ATM por tcnicas de

relaxamento, alm de manter um dilogo contnuo com o paciente sobre o seu
problema e sobre as suas possibilidades de tratamento e cura. A autora acredita
que o relaxamento ajuda a pessoa que se trata na percepo de seu prprio corpo
e pontos de tenso, promovendo o aumento da circulao sangnea perifrica e
a eliminao de resduos metablicos aliviando, desta forma, a hiperatividade

29
Abordagem Teraputica - Continuao

muscular e a dor. Segue seu tratamento colocando a respirao diafragmtica -

abdominal, pois acredita que pacientes com problemas de ATM apresentam
respirao superior. Para a autora, a meta final da terapia miofuncional, na
disfuno temporomandibular, a adequao das funes estomatognticas.

Cncer de Cabea e Pescoo

Reabilitao Fonoaudiolgica das Resseces de Boca e Orofaringe

Furia12 diz que os pacientes que sofrem cirurgias que comprometem as

regies da boca e da orofaringe iro apresentar alteraes nas funes de
mastigao, deglutio e produo da fala. O fonoaudilogo deve acompanhar
estes pacientes na fase pr-cirrgica, ps-operatria imediata e ps-operatria
tardia, assim como durante o follow-up hospitalar. Aps a avaliao
fonoaudiolgica, e conseqente observao das seqelas deixadas pela cirurgia,
inicia-se a terapia fonoaudiolgica. Quando existe alterao na deglutio, o
principal objetivo da terapia a introduo da via oral e a retirada da sonda
nasogstrica. Com relao fala, aps a anlise completa dos sons produzidos,
os pacientes com lngua remanescente so estimulados a maximizar a
mobilidade que permite o contato com o palato, adaptando a produo fonmica.
Furia12 segue dizendo que as estruturas remanescentes da boca so trabalhadas
por meio de exerccios isomtricos contrao mxima mantida, isotnicos
com movimento , e isocinticos contrao contra resistncia sem que haja
movimento, com o objetivo de melhorar a fora, mobilidade, firmeza e controle,
permitindo a habilidade de produzir ajustes rpidos durante a fala encadeada.
Para a autora, o plano de trabalho em equipe possibilita a reduo da morbidade
e mortalidade, permitindo uma melhora na qualidade de vida do paciente. Segue
dizendo, ainda, que a atitude positiva e perseverante do fonoaudilogo, apesar
das restries antomo-fisiolgicas, possibilita a reabilitao da comunicao
oral e da alimentao em pacientes submetidos a cirurgias de cabea e pescoo.

30
Abordagem Teraputica Continuao

Cncer de Cabea e Pescoo e Paralisia Facial

Gomez15 acredita que o trabalho muscular nos casos de paralisia facial

de suma importncia na manuteno da atividade para que a atrofia demore mais
para ocorrer. Prope exerccios miofuncionais para acelerar o retorno dos
movimentos e da funo da musculatura da mmica facial. A terapia
fonoaudiolgica poder ocorrer na fase flcida, onde os desvios de quase todas
as linhas da face esto voltadas para o lado sadio, ou aps a reinervao, onde os
desvios observados ocorrem para o lado da seqela, devido s contraturas. A
interveno do fonoaudilogo ser de acordo com a fase de evoluo da doena.
Na fase flcida, as massagens, sempre indutoras, devem ser exclusivamente
manuais e lentas, com presso profunda. O efeito circulatrio eleva o
metabolismo celular e estimula o trofismo muscular. Alm dos exerccios deve-
se ter uma preocupao quanto aos processos de alimentao. Por causa da
diminuio dos movimentos dos lbios, associada hipofuno do bucinador, o
processo da mastigao no se torna efetivo. Assim sendo, deve-se orientar o
paciente a fazer lateralizao do bolo alimentar, a fim de melhorar a identidade
intra-oral, possibilitando a adequao da funo. A autora acredita que o
prognstico na fase flcida est diretamente relacionado ao tempo de evoluo
da paralisia, ou seja, quanto antes ocorrer a interveno fonoaudiolgica, melhor
a chance de recuperao da funo. A terapia fonoaudiolgica, na fase das
seqelas, ou seja, aps a regenerao, diferente, pois nesta fase, que
observamos as sincinesias, as contraturas e a diminuio da amplitude de
movimentos. Para contornar as seqelas deve-se identificar os movimentos
associados e trabalhar na sua dissociao. Paralelamente, usa-se tcnica passiva
e ativa de alongamento da musculatura contrada em repouso. O relaxamento e
os exerccios isotnicos contribuem para melhorar a musculatura contrada15. A
autora termina dizendo que o trabalho miofuncional atua como um instrumento
dado ao paciente para que ele invista em sua prpria recuperao. Os exerccios
devem ser realizados em casa, tanto na fase flcida como nas seqelas.

31
Abordagem Teraputica Continuao

Alteraes da Lngua

Macroglossia

Sempre que um fonoaudilogo se depara com lnguas que aparentemente

no se acomodam no espao intrabucal, fica em dvida se est na presena de
uma lngua com tnus alterado, se o espao sseo pequeno para aquela lngua,
ou se est, finalmente, tendo a oportunidade de ver uma verdadeira
macroglossia.

Ferreira11, preocupada com estas questes, fez uma reviso bibliogrfica

sobre o assunto, visando esclarecer os conceitos de lngua de tamanho normal e
macroglossia para poder responder s questes do dia a dia da clnica
fonoaudiolgica. Concluiu seu trabalho dizendo que foram poucos os autores
que escreveram sobre o assunto, sendo que os mesmos no so fonoaudilogos.
Tais autores tendem a propor, como soluo do problema, cirurgias com
resseco de parte da lngua. A autora, a partir de sua atividade clnica, e de
conversas com colegas da rea que trabalham com pacientes portadores de
lnguas grandes, conclui dizendo que o trabalho mioterpico pode ser eficaz
nestes casos, dispensando-se procedimentos intervencionistas. Prope ainda que
sejam realizadas pesquisas quantitativas para melhor conhecimento do que a
lngua.

Em minha experincia clnica, tambm tenho observado que a lngua

uma estrutura que responde rapidamente quando estimulada com exerccios
isomtricos. Observo ainda que a freqncia dos exerccios importante, pois a
resposta parece no ser a mesma quando os pacientes no tm regularidade para
realizar os exerccios propostos. Aps um determinado tempo de terapia a lngua
ocupar um menor espao intrabucal, mas s manter este potencial de
contrao, atravs do uso adequado nas diferentes funes, ou por manuteno
dos exerccios. fundamental acompanhar o paciente esporadicamente para
verificao da manuteno dos resultados.
32
Comentrios Finais

Muitas possibilidades de terapia tm sido apresentadas na rea da

Motricidade Oral nos ltimos anos. Estas diferentes possibilidades so
importantes porque esto se tornando cada vez mais especficas para o problema
encontrado, diminuindo o tempo de tratamento. As terapias, at pouco tempo
atrs, no tinham data prevista para terminar e nem se sabia o que, de fato, iria
acontecer no final. Nossas metodologias eram incipientes e atuvamos, mais por
intuio, do que por conhecimento do problema. Hoje podemos prever muito do
que vai acontecer, at mesmo se haver cura completa ou parcial de cada uma
das alteraes com as quais trabalhamos. Podemos prever tempos para as
terapias. Nossa estimativa em relao ao tempo, e ao prognstico, tm sido, a
cada dia que passa mais precisa. claro que isto s est acontecendo porque
aprendemos a diferenciar as alteraes, suas causas e conseqncias. Hoje
aprimoramos diagnsticos, sabemos quando tratar, como tratar, e at se devemos
ou no intervir em determinados casos. Fazer diagnstico e conhecer condutas
transformou a rea da Motricidade Oral. Apesar deste avano tremendo, ainda
falta muito para aprendermos. Entretanto, hoje nos diferenciamos do passado,
at porque sabemos que ainda temos um longo caminho a percorrer.

Com relao especificamente terapia, novas tcnicas foram

desenvolvidas. Tcnicas mais tradicionais foram modificadas ou empregadas de
modo mais apropriado. As velhas receitas de bolo foram abandonadas. Alm
do mais se firmaram, entre todos ns, terapeutas, a certeza de que a participao
ativa do paciente e de sua famlia, no processo teraputico, fundamental para
que as mudanas possam ocorrer bem, e o mais rpido possvel.

Participar do processo teraputico no algo que devemos esperar

voluntariamente do paciente. O terapeuta tem que saber envolver paciente e
famlia em sua proposta de trabalho, e isto no algo que vem de dentro do
terapeuta como uma mgica. Esta atitude de saber envolver algo que pode ser
aprendido, para tornar efetivas as tcnicas teraputicas indicadas para cada caso.

33
Comentrios Finais - continuao

A conscientizao da problemtica que existe, das possibilidades de resoluo,

das limitaes que cada caso apresenta, um bom princpio para se comear uma
terapia. A conscincia do terapeuta de que ele no Deus e nem parente Dele, faz com
que seus ps fiquem mais no cho e ele passe a prestar mais ateno nas respostas, nem
sempre ditas, de cada paciente. Estas respostas podem, e devem, produzir novas aes
por parte do terapeuta para que a modificao do caso seja obtida, levando-se em conta,
as possibilidades de cada um.

A conscientizao isoladamente no de todo suficiente para que

ocorram as modificaes esperadas. Desenvolver a propriocepo do paciente
fundamental para que ele possa perceber as alteraes e participar ativamente
das mudanas que ele quer e espera. O terapeuta tambm deve estar preparado
para levar o seu paciente a obter sucesso no desenvolvimento da propriocepo.
No o terapeuta que faz pelo paciente, mas ele, terapeuta, quem pode, pelo
fato de conhecer o processo inteiro, propor aes que levem o paciente a
escolher os caminhos que pode tomar. A nossa habilidade enquanto terapeuta,
associada ao uso da tcnica adequada para cada caso, e o conhecimento
profundo de cada patologia, ou alteraes decorrentes das diferentes patologias,
nos d maiores chances de acerto e conseqente modificao. Eu diria que
podemos mostrar diferentes possibilidades de caminhos e estar ao lado do
paciente que far suas escolhas. Tudo isto s ser perfeito se, de fato, tivermos
conhecimento daquilo que estamos trabalhando. Conhecimento, aliado
habilidade de conduzir a terapia por caminhos seguros, sem interferir
diretamente, o que todos deveramos almejar.

Por ltimo, gostaria de lembrar que tambm perdemos. Ou seja, alguns casos
no ocorrero como gostaramos. Muitas vezes, estes casos devem ser encaminhados
para outros colegas que podero obter mais sucesso. Faz parte da maturidade
profissional reconhecer que, em determinadas situaes, pode estar nos faltando,
habilidade ou conhecimento suficientes para prosseguirmos. Isto no deve ser visto
como derrota, e muito menos como um problema do paciente ou de sua famlia. Saber
reencaminhar o caso, tambm sinnimo de ser bom terapeuta.
34
Destaques

Trabalhar com Motricidade Oral requer um conhecimento amplo e

profundo de anatomia e fisiologia. Requer, ainda, conhecimentos de outras reas
da Sade como a Medicina, Odontologia, Psicologia e Fisioterapia, dentre
outras.

Os fonoaudilogos da rea da Motricidade Oral trabalham em equipe,

na maior parte do tempo. Desta forma podem obter melhores resultados, com
menores chances de recidivas. O nmero de publicaes de livros especficos na
rea, mais os artigos publicados em revistas especializadas, aumentou
consideravelmente nos ltimos dez anos, o que deu maior credibilidade,
comprovao e aceitao do trabalho fonoaudiolgico.

O trabalho em UTIs neonatais, servios de cncer de cabea e pescoo e

disfagia so as sub reas da Motricidade Oral com maior demanda neste
momento, apresentando um nmero crescente de pesquisas, publicaes e,
consequentemente, um maior nmero de empregos para os profissionais
especializados. Os hospitais passaram a credenciar ou contratar fonoaudilogos
para prestarem servios aos pacientes internados. Alguns hospitais tambm
abriram espaos para que servios de fonoaudiologia fossem criados. Isto tem
garantido o pronto atendimento ao paciente possibilitando, em muitos casos, a
sada mais rpida das UTIs ou mesmo da internao. Frente a isto, os convnios
de sade tm repensado a importncia do atendimento fonoaudiolgico, uma vez
que a possibilidade de resoluo do problema pode at mesmo significar
diminuio de custos no tratamento das doenas ou de suas seqelas.

Finalizando, lembramos que o trabalho na rea da Motricidade Oral ainda

envolve os exerccios musculares, to conhecidos dos fonoaudilogos e dos outros
profissionais. O que mudou, consideravelmente, a quantidade de exerccios aplicados,
compreender o momento de empreg-los, e por que se usar determinados exerccios em
detrimento de outros. O trabalho de conscientizar e aumentar a propriocepo dos
pacientes, em conjunto com os exerccios, tm permitido que o processo de alta ocorra
mais rapidamente.
35
Fontes consultadas

1. ANDRADE, C. R. F. - Fonoaudiologia em Berrio Normal e de Risco. So

Paulo, Lovise, 1996.

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36
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37
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23. MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos

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24. MARCHESAN, I.Q. Motricidade oral Viso Clnica do Trabalho

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Cefac de Fonoaudiologia. Rio de Janeiro, Revinter, 1999/2000: 147-66.

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MARCHESAN, I.Q. - Fundamentos em Fonoaudiologia - Aspectos Clnicos da
Motricidade Oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998: 59 74.

38
Resumo

A Motricidade Oral uma rea de especializao da Fonoaudiologia

que trata dos distrbios miofuncionais orofaciais presentes em diferentes
patologias, quer sejam de origem anatmica, neurolgica ou mista.

O objetivo do trabalho nesta rea o de habilitar, ou reabilitar, as

funes do sistema estomatogntico: suco, mastigao, deglutio e fala. A
reeducao da respirao tambm objetivo de estudo, tratamento e pesquisas
do fonoaudilogo que tem esta especialidade.

Neste captulo, procuramos abordar as alteraes da motricidade oral

que ocorrem com maior freqncia nas crianas e adolescentes. Enfatizamos,
ainda, que o fonoaudilogo desenvolve seu trabalho, de forma interdisciplinar,
com outras reas da sade. Ao tratarmos das disfunes de ATM, alteraes das
funes orofaciais, problemas periodontais, deformidades crniofaciais, o
fazemos em conjunto com o odontlogo. Nos casos de paralisia cerebral e de
doenas neuromusculares evolutivas, o neuropediatra e neurologista so
profissionais importantes, que nos do subsdios do quadro orgnico. A
Otorrinolaringologia desenvolve um trabalho conjunto com a Fonoaudiologia
nos casos de paralisia facial, respiradores bucais e disfagias, dentre outros.
Levantamos, ainda, neste captulo, reas mais novas da Fonoaudiologia, mas no
menos importantes, nas quais oncologistas, gastroenterologistas,
neonatologistas, nutricionistas, enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas e
cirurgies plsticos tm desenvolvido trabalhos em equipe com o fonoaudilogo.
Este fato mostra a real importncia de equipes para a promoo e preveno da
sade e tratamento das alteraes das funes orofaciais seja na infncia,
adolescncia ou no adulto. Observamos, tambm, que esta rea - Motricidade
Oral, foi a que mais cresceu e se dividiu em sub especialidades, fazendo com
que o fonoaudilogo aprofundasse seus conhecimentos, realizassem pesquisas,
publicasse novas hipteses tericas subsidiando e melhorando, desta forma, o
trabalho clnico.

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