F-HSEQ-036 V:4 Fecha de Aprobacin 14-11-14 F-HSEQ-036 V:4 Fecha de Aprobacin 14-11-14 F-HSEQ-036 V:4 Fecha de Aprobacin 14-11-14

REPORTE DE INCIDENTES , ACTOS, Y REPORTE DE INCIDENTES , ACTOS, Y REPORTE DE INCIDENTES , ACTOS, Y

CONDICIONES INSEGURAS CONDICIONES INSEGURAS CONDICIONES INSEGURAS

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FECHA: FECHA: FECHA:

AREA: AREA: AREA:

Marque con una x la novedad que desea re- Marque con una x la novedad que desea re- Marque con una x la novedad que desea re-
portar: portar: portar:
Condicin Insegura Condicin Insegura Condicin Insegura
Acto inseguro Acto inseguro Acto inseguro
Novedad Ambiental Novedad Ambiental Novedad Ambiental
Incidente Incidente Incidente
Observacin Orden y Aseo Observacin Orden y Aseo Observacin Orden y Aseo

DESCRIPCION DE LA NOVEDAD DESCRIPCION DE LA NOVEDAD DESCRIPCION DE LA NOVEDAD

Cual cree que fue la razn por la que se pre-
sento la novedad:
Que medidas se pueden tomar para que esta
situacin no se repita y que recursos se utili-
zaran:
Incidente: Evento (s) relacionado (s) con el
trabajo, en el (los) que ocurri o pudo haber
ocurrido lesin o enfermedad (independiente
de su severidad o victima mortal.
Condicin Insegura: Situacin peligrosa pre-
sente en el puesto de trabajo.
Novedad Ambiental: Cualquier situacin de
tipo ambiental que puede afectar el entorno
como derrame de lquidos, acopio de residuos
solidos.
Acto Inseguro: Comportamiento ejecutado
por un individuo que lo pone en riesgo.
Observacin Orden y Aseo: Novedad que
se presenta en el puesto de trabajo con rela-
cin a la organizacin de los equipos y herra-
mientas.
Cual cree que fue la razn por la que se pre-
sento la novedad:
Que medidas se pueden tomar para que esta
situacin no se repita y que recursos se utili-
zaran:
Incidente: Evento (s) relacionado (s) con el
trabajo, en el (los) que ocurri o pudo haber
ocurrido lesin o enfermedad (independiente
de su severidad o victima mortal.
Condicin Insegura: Situacin peligrosa pre-
sente en el puesto de trabajo.
Novedad Ambiental: Cualquier situacin de
tipo ambiental que puede afectar el entorno
como derrame de lquidos, acopio de residuos
solidos.
Acto Inseguro: Comportamiento ejecutado
por un individuo que lo pone en riesgo.
Observacin Orden y Aseo: Novedad que
se presenta en el puesto de trabajo con rela-
cin a la organizacin de los equipos y herra-
mientas.
Cual cree que fue la razn por la que se pre-
sento la novedad:
Que medidas se pueden tomar para que esta
situacin no se repita y que recursos se utili-
zaran:
Incidente: Evento( s) relacionado (s) con el
trabajo, en el (los) que ocurri o pudo haber
ocurrido lesin o enfermedad (independiente
de su severidad o victima mortal.
Condicin Insegura: Situacin peligrosa pre-
sente en el puesto de trabajo.
Novedad Ambiental: Cualquier situacin de
tipo ambiental que puede afectar el entorno
como derrame de lquidos, acopio de residuos
solidos.
Acto Inseguro: Comportamiento ejecutado
por un individuo que lo pone en riesgo.
Observacin Orden y Aseo: Novedad que
se presenta en el puesto de trabajo con rela-
cin a la organizacin de los equipos y herra-
mientas.