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P.V.

E RIESGO ERGONOMICO CARGA FISICA


ENCUESTA INICIAL
PREVENCION DEL RIESGO OSTEOMUSCULAR

Seor(a) afiliado: la ARP Positiva Compaa de Seguros S.A. tiene inters de vincularlo(a) al P.V.E. RIESGO ERGONOMICO CARGA
FISICA -, para lo cual necesita que esta informacin sea diligenciada lo ms veraz posible. El programa tiene como finalidad promover
Hbitos de Vida y Trabajo Saludable.

Esta informacin ser manejada confidencialmente en beneficio de su salud. No deje espacio en blanco.

I. DATOS GENERALES FECHA________________ NOMBRE DE LA EMPRESA _______________________________

NOMBRE_____________________________________ CC______________________EDAD (aos cumplidos) ________

GENERO: F ___ M____ ESTATURA (metros) ___________ PESO (kilos) ___________

OFICIO ACTUAL O ACTIVIDADES PRINCIPAL_______________________________________


AREA O SECCION ____________________________ANTIGEDAD EN EL OFICIO ACTUAL ______ AOS ______ MESES

Marque con equis(x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco:


I. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O SI NO
CONDICIONES?
I Enfermedades del corazn?
2 Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
3 Diabetes (azcar alta en la sangre)?
4 Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
5 Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo,
osteoporosis?
6 Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco comprensin de races nerviosas,
citica, escoliosis o factura?
II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O SI NO
CONDICIONES?
7 Hipertensin arterial o tensin alta?
8 Colesterol o Triglicridos elevadas?
III. HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SI NO
9 Dolor en el pecho a palpitaciones
I0 Ahogo a asfixia al caminar
II Tos persistente por ms de 1 mes
I2 Perdida de la conciencia, desmayos o alteraciones del equilibrio
TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS U OFICIOS? SI NO
I3 Fuma (No importa la cantidad ni frecuencia)
I4 Toma bebida alcohlicas semanal o quincenalmente (No importa la cantidad)
I5 Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, volleyball, footbol, tennis, squach, ping
pong, bisbol, otros mnimo 2 veces al mes?
I6 Realiza actividad fsica o deporte menos de 3 veces por semana?
II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS 6 ULTIMOS MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO
ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZO) O INFERIORES (PIERNA)?
I7 Enfermedades de los msculos, tendones y ligamentos como desgarres, tendinitis, bursitis,
esguinces, torceduras?
I8 Enfermedades de los nervios (sndrome del tnel del carpo u otro)
I9 Fracturas
II. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES? SI NO

20 Amputaciones en los brazos? O piernas?


2I Acortamiento de una pierna?
22 Hernia (inguinal, abdominal)?
23 Varices en las piernas
HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS? SI NO
24 Adormecimiento u hormigueo?
25 Disminucin de las fuerza?
26 Dolor o inflamacin?
DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO
27 Dolor en el cuello
28 Dolor en los hombros
29 Dolor en los codos, muecas o manos
30 Dolor en la espalda
3I Dolor en la cintura
32 Dolor en las rodillas, tobillos o pies
III. ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O SI NO
COMPORTAMIENTOS?
33 Dificultades para dormirse (insomnio)?
34 Necesidad de estar solo y desinters por las cosas?
35 Cansancio, aburrimiento o desgano?
36 Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamiento negativos?
37 Consumo de algn medicamento para los nervios o para dormir?
38 Siente que no puede manejar los problemas de su vida?

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