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N DE REGISTRO

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA


(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de
Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica,
FORMULARIO aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE:


APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO

DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ. N/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIN

PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRNICO TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una X)


COPIA CORREO
DISQUETE CD OTRO
SIMPLE ELECTRNICO

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIN

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FIRMA

OBSERVACIONES . ..............................................................................................................................................
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NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA