HISTORIA CLNICA

HOSPITAL LUIS VERNAZA

Sala: San Antonio cubculo 1 Cama: 26 N de HC: 01

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

DATOS DE FILIACIN

Apellidos y Nombres: Espinoza Alcvar Agapito Edad: 82 aos (85 aos)

Lugar y fecha de nacimiento: San Jacinto de Yaguachi no refiere
Etnia: Mestizo Sexo: Masculino
Estado civil: Viudo N de hijos: 40 Instruccin: Primaria
Ocupacin anterior: Comerciante Ocupacin actual: Comerciante
Residencia anterior: Playas de Villamil Residencia actual: Playas de Villamil
Direccin domiciliaria: Cdla. 25 de Julio
Fecha de ingreso: Martes, 28 de Julio de 2015 Fecha de HC: Jueves, 6 de Agosto de 2015

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor precordial, disnea, diaforesis, lipotimia.

ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCION DE LA MISMA:

El paciente refiere que su malestar comenz el da domingo 26 de Julio de 2015, con dolor precordial
de aparicin sbita, intermitente el cual ceda de forma espontnea manejado con analgesia
automedicada y reposo. Sin embargo el da, Martes, 28 de Julio de 2015 a las 6am el paciente empieza
con dolor precordial intenso de aparicin sbita, irradiado hacia los miembros superiores y
mandbula, con una duracin de 40 minutos, acompaados de disnea y diaforesis por lo cual es
ingresado a sta casa de salud; en la actualidad su mejora ha sido notoria, el paciente no presenta
dolor precordial.

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS

APARATO CARDIOVASCULAR:
Disnea, palpitaciones, ortopnea, sncope.
EMUNTORIOS

Diuresis: 3 veces al da, 1.500 cc, amarillo transparente, olor sui generis.
Defecacin: 1 vez al da, aprox. 30 gr en cada deposicin, color caf normal, olor sui generis.

SIGNOS VITALES:

T.A.: 200/100 mmHg

Pulso: 74 x
Temperatura: 36 C
F.R.: 22 x

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

A los 10 aos de edad present varicela.

Ha sido intervenido 1 vez por hernia inguinal.
Hace 15 aos recibi una transfusin de sangre.
Hace 16 aos don sangre.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Padre y madre consignados: Aparentemente sanos, muerte natural.
Hijos, aparentemente sanos.
4 Hermanos consignados desconoce causa.
Abuelos paternos consignados aparentemente sanos.
Abuelos maternos consignados aparentemente sanos.
Esposa consignada a causa de un Infarto hace 9 aos.

HBITOS:

Alcohol: No Tabaco: No
Caf: +++ Te: +++
Drogas: No Frmacos: No

ALIMENTACIN

Ingesta de 3 comidas diarias, rica en vegetales, protenas y carbohidratos, poca ingesta de pollo, mayor
ingesta de pescado, ingesta normal de lcteos, poco consumo de frituras y golosinas.

ENCUESTA SOCIAL

Vivienda: Cemento
N de habitaciones: 8 N de habitantes: 4 Animales domsticos: 1
Agua potable: S Alcantarillado: S (perro)
Electricidad: S Excretas: S
HASTA AQU!!!!

EXAMEN FSICO

INSPECCIN SOMTICA GENERAL

ACTITUD/POSICIN: Decbito dorsal activo electivo

FACIE: Disneica
BIOTIPO MORFOLGICO: Normolneo
ESTADO NUTRICIONAL: Eutrfico
SEXO: Masculino
PESO: 40 kg
TALLA: Normal 1.50 mts.
IMC: 17.78
EDAD APARENTE: 85 aos

PIEL Y FANERAS:

PIEL:
LESIONES PRIMARIAS: Presencia de nebos en cara y espalda.
LESIONES SECUNDARIAS: 1 cicatriz por intervencin quirrgica.

FANERAS:
Buena pilificacin en cuero cabelludo, cejas; uas bien implantadas.

INSPECCIN REGIONAL:

Cabeza normoceflica
Cara: ovalada, facie de dolor.
Ojos: normoreactivos a la luz, globos oculares mviles.
Odos: Pabelln auditivo bien implantado, conductos auditivos limpios sin inflamacin, ni dolorosos a
la palpacin.
Nariz: con buena pilificacin.
Boca: pequea, labios delgados, secrecin normal de saliva, dentadura completa.
Cuello: mvil, trquea centrada, ganglios linfticos de tamao normal, no presenta dolor a la
palpacin.
Trax anterior: no presenta dolor a la PALPACIN, pulmones a la AUSCULTACIN con murmullo
vesicular presentes.
Mamas: Simtricos, a la palpacin no presenta tumoraciones ni dolor.
Abdomen: A la AUSCULTACIN los ruidos hidroareos estn presentes, doloroso a la PALPACIN.

MIEMBROS SUPERIORES Y INFERIORES: Simtricos sin dolor a la PALPACIN, uas bien implantadas,

MARCHA: Actitud vertical.

ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL: Paciente con estado mental consciente, orientada en tiempo,
espacio y persona.

SIGNOS VITALES:
TENSIN ARTERIAL: 110/80 mmhg.
PULSO: 85x`
TEMPERATURA: 38 C
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19x`