DOI: 10.1590/1413-81232017228.
22432015 2645
Interface entre a Ateno Primria e a Secundria em odontologia
no Sistema nico de Sade: uma reviso sistemtica integrativa
The interface between primary and secondary care in dentistry in
the Unified Health System (SUS): an integrative systematic review
Helbert Eustquio Cardoso da Silva 1
Leila Bernarda Donato Gottems 1
Abstract Secondary care in dentistry in Brazil
has scarce and broadly underutilized resources.
The challenge is to organize the interface between
primary health care (PHC) and secondary care
in order to consolidate the populations access to
specialist dental care in the Unified Health Sys-
tem (SUS). This article seeks to analyze nation-
al publications in Portuguese and English on the
interface between secondary health care and pri-
mary health care in dentistry from the perspec-
tive of comprehensive care in the SUS. It is an
integrative review, considering the publications of
the following databases: SciELO (Scientific Elec-
tronic Library Online), LILACS (Latin American
and Caribbean Literature) WEB OF SCIENCE,
SCOPUS, PubMed (International Literature on
Health Sciences) and GOOGLE SCHOLAR. The
search located 966 articles, of which 12 were used
in full. Coverage of the oral health teams (ESB) in
the family health strategy (ESF), primary health
care implementation in a structured way, access
to secondary health care, counter-referral to PHC,
development of indicators and socioeconomic
conditions and inequalities in the distribution of
dental specialist centers (CEO) are factors that in-
1
Fundao de Ensino e fluence the integrity of oral health care in the SUS.
Pesquisa em Cincias da
Sade. SMHN Quadra
Key words Access to health services, Primary
03/Conjunto A/Bl. 1/ health care, Secondary health care, Oral health
Edifcio Fepecs. 70710- services
907 Braslia DF Brasil.
helbertcardososilva@
gmail.com
REVISO REVIEW
Resumo A ateno secundria em odontologia
no Brasil apresenta recursos escassos e em grande
parte subutilizados. O desafio consiste em reali-
zar a interface entre a ateno primria sade
(APS) e a ateno secundria de forma a consoli-
dar o acesso da populao ateno odontolgica
especializada no Sistema nico de Sade (SUS).
O objetivo deste artigo analisar publicaes na-
cionais em lngua portuguesa e inglesa sobre a
interface entre a ateno secundria e a APS em
odontologia na perspectiva da integralidade do
cuidado no mbito do SUS. Reviso integrativa
considerando as publicaes dos seguintes ban-
cos de dados: SciELO (Scientific Eletronic Library
Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e
do Caribe), Web of Science, Scopus, PubMed (Li-
teratura Internacional em Cincias da Sade) e
Google Acadmico. Foram encontrados 966 arti-
gos, dos quais 12 foram utilizados na integra. A
cobertura das equipes de sade bucal (ESB) nas
estratgias de sade da famlia (ESF), a implan-
tao da APS de forma estruturada, o acesso a
ateno secundria, o contrarreferenciamento
para APS, os indicadores de desenvolvimento e as
condies socioeconmicas e desigualdades na dis-
tribuio dos CEOs so fatores que influenciam a
integralidade do cuidado em sade bucal no SUS.
Palavras-chave Acesso aos servios de sade,
Ateno Primria Sade, Ateno Secundria
Sade, Servios de sade bucal
 2646
Silva HEC, Gottems LBD

Introduo de origem. Isso implica em um fluxo adequado

de informaes entre as unidades que constituem
Os servios pblicos em odontologia no Brasil o sistema, no se limitando s fronteiras geogrfi-
apresentam-se centrados quase que exclusiva- cas de estados e de municpios4.
mente em aes primrias, com uma elevada de- Diante do aumento crescente da demanda e
manda reprimida. Dados apontam que, em 2004, da procura por tratamento odontolgico na rede
no mbito do SUS, a assistncia odontolgica pblica de sade, aliceradas pelo Programa Bra-
especializada representava apenas 3,5% do total sil Sorridente do governo federal, faz-se necess-
de procedimentos clnicos odontolgicos. A bai- ria a anlise da interao dos nveis de ateno
xa oferta da assistncia odontolgica em nveis em odontologia, de modo a verificar a sua capa-
de ateno mais complexos compromete a con- cidade de resolubilidade face realidade atual no
solidao de um sistema de referncia e contrar- Brasil. O presente trabalho tem como objetivo
referncia em sade bucal com integrao dos analisar publicaes nacionais em lngua portu-
sistemas regionais em rede de sade. O desenvol- guesa e inglesa sobre a interface entre a ateno
vimento da assistncia odontolgica em ateno secundria sade e a ateno primria sade
secundria no cresceu proporcionalmente ex- em odontologia na perspectiva da integralidade
panso das aes e servios na ateno primria do cuidado, no mbito do SUS.
de sade (APS)1.
Com o intuito de modificar essa realidade, o
Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional Metodologia
de Sade Bucal (PNSB) Programa Brasil Sor-
ridente.Essa proposta tem como objetivo, entre Realizou-se reviso sistemtica integrativa (RSI)
outros, aumentar a oferta e a qualificao da em funo do volume e da complexidade dos da-
ateno secundria sade por meio dos Cen- dos existentes na rea da sade, sendo de grande
tros de Especialidades Odontolgicas (CEOs). utilidade a criao de protocolos de reviso de
Os CEOs so constitudos por unidades de sade literatura. A RSI uma estratgia de pesquisa
que devem oferecer populao, no mnimo, ser- atravs da busca, da apreciao crtica e da sn-
vios odontolgicos de diagnstico voltados para tese das evidncias disponveis do tema investi-
a identificao do cncer bucal, periodontia es- gado, tendo como finalidade a informao mais
pecializada, endodontia, cirurgia oral menor de recente sobre o conhecimento do tema estudado,
tecidos moles e duros e atendimento a pacientes a execuo de aes efetivas na prtica em sade
especiais2. e a diminuio dos custos, alm da percepo da
O desafio para o Sistema nico de Sade existncia de falhas que sinalizam no objetivo de
(SUS) consiste em consolidar a assistncia se- realizao de novas pesquisas5. Esse tipo de estu-
cundria sade em odontologia de forma a do permite a identificao e a anlise das evidn-
estabelecer a integralidade no sistema como um cias presentes em prticas de sade, quando o co-
todo. O que torna necessria a criao de redes nhecimento cientfico existente no se apresenta
de ateno com articulao entre os nveis de devidamente consolidado6.
ateno por onde as informaes e os usurios Com base na especificidade de cada nvel de
trafegam livremente, sem barreiras. Os impasses ateno e sua relao com a cobertura da de-
encontrados para a realizao desse fluxo o que manda e a complexidade dos procedimentos re-
dificulta a implantao da integralidade. Encon- alizados, elege-se a seguinte questo norteadora
trar solues para esses impasses pode melhorar para o estudo: Quais aspectos da interface entre
o acesso e promover a resoluo das necessidades ateno primria e ateno secundria sade
em sade bucal3. em odontologia influenciam a integralidade do
Para um bom funcionamento da rede de cuidado no mbito do SUS?
sade, necessria uma elevada capacidade de
resposta por parte da APS, o que determina a Estratgia de busca
identificao de situaes que necessitam de
atendimento especializado e a garantia de acesso Foi realizada busca de evidncias presentes na
a todos os nveis de complexidade. Dessa forma, a literatura cientfica nas seguintes bases de dados:
articulao entre as unidades de diferentes com- SciELO (Eletronic Library Online), Lilacs (Lite-
plexidades deve assegurar no somente o acesso, ratura Latino- Americana e do Caribe), Scopus,
como tambm a continuidade do cuidado, de Web of Science, PubMed (Literatura Internacio-
forma que haja a contrarreferncia aos servios nal em Cincias da Sade) e busca na literatura
 2647

Cincia & Sade Coletiva, 22(8):2645-2657, 2017

no indexada (Google Acadmico). No Google que no se adequavam aos critrios estabelecidos
Acadmico, foram analisadas as seiscentas pri- para a realizao da RSI. Tambm foram exclu-
meiras referncias organizadas de acordo com o dos os artigos que no estavam disponveis na
nvel de relevncia. ntegra nas bases de dados pesquisadas.
Para o estudo, foram aplicados os seguintes
descritores (DECs) palavras-chave: de forma Extrao de dados
a encontrar assuntos na literatura cientfica e
termos livres (TL) termos no encontrados no A seleo de artigos foi realizada em duas
DECs de relevncia para a pesquisa: Acesso aos etapas. Na etapa 1, um revisor (HECS) avaliou
Servios de Sade, Ateno Primria sade, ttulos e resumos de todos os artigos, de acordo
Ateno Secundria Sade e Avaliao de com os critrios de incluso. Na etapa 2, dois
Servios de Sade. Para a base de dados Pub- revisores (HECS e LBDG) realizaram leitura na
Med, Scopus e Web of Science, foram utilizados os ntegra, excluindo os artigos que no atendiam
mesmos descritores traduzidos em lngua ingle- aos critrios de incluso adotados. Essa etapa foi
sa: Health Services Accessibility, Primary Health realizada de forma independente pelos dois revi-
Care, Secondary Care e Dental Health Services. sores (HECS e LBDG), em janeiro de 2015; e, em
Selecionaram-se somente trabalhos escritos caso de dvidas, era discutida por ambos at se
sob a forma de artigos completos publicados em atingir um consenso.
peridicos nacionais e internacionais em lngua
inglesa e em lngua portuguesa. Foi abordada a
legislao pertinente sobre o assunto em estudo, Resultados e discusso
assim como captulos de livros. Os descritores
foram combinados de forma padronizada com Dos 966 artigos encontrados e analisados, trs
o objetivo de se identificarem os trabalhos rele- so estudos da literatura no indexada. Inicial-
vantes da seguinte forma: (Acesso aos Servios mente, os textos foram avaliados com o uso do
de Sade) AND (Ateno Primria sade) OR software ENDNOTE X7.01 (Bld 7212, Thomson
(Ateno Secundria Sade) AND (Avaliao Reuters). Procedeu-se catalogao das refern-
de Servios de Sade). cias, sendo eliminadas aquelas que se apresenta-
vam duplicadas nas diversas bases de dados, as
Critrios de incluso e excluso quais perfizeram um total de 23. As referncias
remanescentes (940) tiveram seus resumos ava-
Foram adotados como critrios de incluso liados segundo os critrios de excluso previa-
estudos observacionais em lngua portuguesa e mente estabelecidos, sendo que um total de 930
em lngua inglesa, publicados entre 2001 e 2014, referncias foi eliminado. A busca na literatura
que abordassem experincias no SUS com a no indexada (Google acadmico) encontrou
ateno secundria e sua interface com a ateno trs produes relevantes.
primria sade no tocante integralidade da Os 13 artigos foram lidos na ntegra e apli-
assistncia em odontologia e que apresentassem cados os critrios de incluso, sendo eliminado
no ttulo ou resumo os termos Ateno Prim- um visto que foi publicado em idioma no acei-
ria Sade, Ateno Secundria Sade em to. Assim, 12 trabalhos atenderam aos critrios
odontologia. de incluso previamente estabelecidos, sendo
Foram excludos da RSI pesquisas cujo esco- que a busca eletrnica das referncias nas bases
po se apresenta na forma de estudo in vitro, es- de dados e os estudos excludos se encontram na
tudos de ensaios clnicos, estudo com modelos Tabela 1.
em animais, editoriais e cartas ao leitor, estudos Na Figura 1, o fluxograma da RSI mostra o
qualitativos, estudos com objetivo no condizen- processo de gerenciamento das referncias da
te para a pesquisa, estudos em outras lnguas, re- presente reviso.
vises da literatura (sistemticas e metanlises), Dos 12 artigos publicados sobre o tema em
relatos e sries de casos, estudos que apresentam questo, trs (25%) so do ano de 2014; trs
no ttulo ou resumo os termos treatment e the- (25%) de 2013; um (8,3%) de 2012; dois (16,6%)
rapy, e estudos que relacionam APS e ateno de 2011; um (8,3%) de 2010; um (8,3%) de 2009
secundria sade com comorbidades (por ex.: e um (8,3%) de 2006. Quanto ao perodo de pu-
doenas crnicas no transmissveis, endocrino- blicao, os estudos apresentam um espao tem-
patias, cardiopatias, DPOC, nefropatias, hepato- poral de oito anos. Trata-se de tema pouco ex-
patias, doenas infecciosas agudas e HIV/aids), j plorado, com escassa produo nacional e relati-
 2648
Silva HEC, Gottems LBD

Tabela 1. Base de dados e o nmero de referncias de acordo com os critrios de excluso.

Bases de dados Nmero de referncias
Lilacs 04
PubMed 861
SciELO 01
Scopus 77
Web of science 20
Google acadmico 03
Critrios de excluso Referncias
Estudos in vitro 02
Estudos de ensaios clnicos 12
Estudos em modelos animais 03
Editoriais e cartas ao leitor 20
Estudos qualitativos 76
Estudos com objetivo no condizentes para a pesquisa 600
Estudos em outras lnguas 46
Estudos no disponveis 07
Revises sistemticas e meta-anlises 23
Relatos de casos e sries de casos 20
Estudos que apresentam no ttulo ou resumo os termos treatment e therapy no 65
resumo ou ttulo
Estudos que relacionam APS e ateno secundria sade com comorbidades (por 56
ex.: doenas crnicas no transmissveis, endocrinopatias, cardiopatias, DPOC,
nefropatias, hepatopatias, doenas infecciosas agudas, e HIV/aids)
Total 930

vamente recente na literatura, uma vez que o in-
tervalo est entre 2006 a 2014, intensificando-se
na segunda dcada nos anos de 2010 a 2014. Cabe
ressaltar que os CEOs foram criados em 2005,
contando apenas 10 anos de existncia. Devido
sua importncia social, h necessidade de ava-
liao contnua quanto qualidade dos servios
oferecidos, como resposta dos rgos gestores e
dos profissionais de sade populao assistida.
Os 12 artigos brasileiros foram publicados
em duas lnguas, sendo sete redigidos em lngua
portuguesa e cinco em lngua inglesa. Oito ar-
tigos foram publicados em peridicos de sade
pblica (Revista de Sade Pblica, Cadernos de
Sade Pblica e Cincia & Sade Coletiva) entre o
perodo de 2009 a 2014. Isso demonstra o recente
interesse acadmico pelo tema, quanto anlise
da interface entre os nveis de ateno no mbito
odontolgico. Trs artigos foram publicados em
dois peridicos ligados a universidades pblicas
(Revista da Faculdade de Odontologia da UPF e
Revista de Odontologia da UNESP) e um artigo
publicado em peridico da rea de epidemiologia
(Revista Brasileira de Epidemiologia).
Com relao ao delineamento da pesqui-
sa, todos os estudos so observacionais, sendo
dois artigos3,7 (18,6%) exploratrios, quatro8-11
(33,3%) descritivos de carter avaliativo norma-
tivo. Um estudo12 (8,3%) longitudinal retros-
pectivo. Cinco estudos13-17 (41,6%) so transver-
sais, e um artigo16 (8,3%) apresentou uma abor-
dagem do tipo qualitativa/quantitativa.
Quanto aos objetivos abordados, observou-se
que esses estudos se dispem a: avaliar a ateno
secundria em odontologia8 em relao ao fluxo,
qualidade de atendimento, ao acesso7, taxa de
utilizao13,16, ao referenciamento da demanda,
resolubilidade de servios odontolgicos espe-
cializados3,10 e a procedimentos odontolgicos
considerados de ateno secundria11; analisar a
integralidade na assistncia sade bucal refe-
rente ateno secundria em odontologia12,15;
 2649

Cincia & Sade Coletiva, 22(8):2645-2657, 2017

Lilacs SciELO PubMed Scopus Web of Science
n = 04 n = 01 n = 861 n = 77 n = 20

Registros identificados atravs da busca na base de dados (09/14)

(n = 963

Artigos duplicados excludos

(n = 23)

Artigos restantes aps a remoo das duplicatas (END NOTE 56 + manual 23)
(n = 940)

Artigos excludos pelos

critrios de excluso
Google (n = 930)
Acadmico
(n = 60)
Artigos selecionados da busca eletrnica (n = 10)

Artigos selecionados
do Google Scholar
(n = 3)

Artigos de texto completo avaliados para a elegibilidade

(n = 13)

Artigo excludo por no

atender aos critrios de
incluso
Estudos em outro idioma
(n =1)

Estudos para anlise qualitativa

(n = 12)

Figura 1. Fluxograma para seleo dos artigos.

investigar a influncia de indicadores sociais, No Quadro 1 pode-se verificar a listagem dos

indicadores de sade e variveis socioeconmi- artigos selecionados para este estudo, apresen-
cas14,17 e avaliar o desempenho dos Centros de tando nome do autor e ano de publicao, pas de
Especialidades Odontolgicas9,14. origem, tipo de estudo e resultados das pesquisas.
 2650
Silva HEC, Gottems LBD

Quadro 1. Distribuio dos estudos segundo autores, ano de publicao, pas de origem, tipo de estudo, e resultados da
pesquisa (2006-2014).
Autor / (ano) Local Tipo de estudo Amostra Resultados
Figueiredo N, (Brasil) Descritivo 22 CEOs A cobertura de equipes de sade bucal no ESF parece no
et al. (2009) influenciar os resultados.
Quanto menor a cidade, pior o desempenho dos CEOs.
Quanto maior o IDH municipal, melhor o desempenho dos
CEOs daqueles municpios.
Receber ou no antecipao financeira parece no estar
associado ao melhor desempenho dos CEOs.
Goes PSA, et (Brasil) Descritivo 613 CEOs O desempenho dos CEOs foi ruim para a maioria das regies
al. (2012) do pas.
Indicador Cumprimento da Ateno Secundria em Sade
Bucal 64,4%.
Quanto maiores as cidades, melhores os resultados de
servios da ateno secundria em sade bucal.
Municpios com cobertura menor que 50% de ESB no PSF
- melhor cumprimento de ateno secundria em sade bucal,
no sendo identificado para dois dos servios avaliados.
Os municpios com maior IDH lograram melhores
resultados.
Chaves SCL, (Brasil) Transversal 2.539 Pouca interface da ateno secundria com a APS.
et al. (2012) indivduos Cobertura universal da ESF no capaz de superar
problemas de acessibilidade na APS.
Ambos os CEOs desenvolverem aes tpicas de APS.
Pouca utilizao de procedimentos preventivos individuais
em ambos os nveis de ateno revelam o predomnio do
modelo de ateno curativo.
A capacidade resolutiva da APS pode reduzir as grandes
filas de espera para esse nvel de ateno.
Saliba NR, et (Brasil) Descritivo 1030 Os CEOs referncia, contrarreferncia e atende maioria da
al. (2013) pronturios demanda, independentemente da especialidade.
H muita evaso durante o tratamento odontolgico.
Gestores devem desenvolver mtodos de controle dos
pacientes atendidos, com vistas diminuio de gastos e ao
aumento da resolutividade dos servios, com a concluso dos
tratamentos iniciados.
Chaves SCL, (Brasil) Transversal 611 usurios Usurios com facilidade de acesso geogrfico, mais jovens
et al. (2010) e necessidade de servio endodntico tiveram mais chance de
receber assistncia integral.
A implantao de CEOs em municpios nos quais a APS no
esteja adequadamente estruturada no recomendada.
Ateno secundria atendendo a livre demanda e executando
procedimentos bsicos no cumprindo o princpio da
integralidade pretendida.
Bulgareli JV, (Brasil) Descritivo 6 (UBS) e 11 O maior nmero de encaminhamentos para Endodontia foi
et al. (2013) (USF) proveniente das USF.
O percentual de faltas em consultas iniciais, o abandono
de tratamento e a resolutividade na especialidade no
demonstraram diferena estatstica em relao ao modelo
organizacional da ateno primria.
continua
 2651

Cincia & Sade Coletiva, 22(8):2645-2657, 2017

Quadro 1. continuao
Autor / (ano) Local Tipo de estudo Amostra Resultados
Chaves SCL, (Brasil) Descritivo 4 CEOs A avaliao entre a oferta e utilizao dos servios
et al. (2011) odontolgicos aponta a necessidade de reviso das portarias
do CEO porque nenhuma relao entre tipo de CEO, nmero
de equipamentos odontolgicos instalados e a oferta potencial
proposta foi identificada.
Falta de um sistema de lista de espera automtica para
substituio de faltosos implantao articulada de um
sistema de gesto com a definio das metas de oferta de
procedimentos por especialidade.
Falta de protocolos de referncia bem definidos
melhor utilizao dos servios especializados, reduzindo a
possibilidade de realizao de procedimentos bsicos nos
CEOs.
Borghi GN, (Brasil) Observacional 12 (USF) e 20 Existncia de um fluxo de atendimento de usurios da
et al. (2013) exploratrio (UBS) ateno bsica para a ateno secundria em sade bucal em
Piracicaba (SP) que demonstra estar em construo e tem boa
aceitao pelos seus usurios.
Apresenta falhas quanto gesto das unidades e de
comunicao com os pacientes.
Campos (Brasil) Transversal 34 municpios Condies scioeconmicas e de desenvolvimento podem
ACV, (2011) ser decisivas para a identificao dos municpios com melhores
e piores indicadores de ateno primria.
Melhoras na condio de sade (indicadores) esto
relacionadas com uma diminuio das iniquidades sociais e de
desenvolvimento.
Cortellazzi (Brasil) Transversal 774 CEOs 30,75% obtiveram desempenho bom/timo, com melhores
KL, et al . resultados observados no subgrupo de procedimentos da
(2014) ateno bsica em detrimento dos demais, principalmente
endodontia e cirurgia.
Na cobertura de ESB e ESF, os municpios com maiores
coberturas apresentaram maior prevalncia de CEOs ruins/
regulares.
Municpios com menor densidade demogrfica e menor
IDH tiveram maior prevalncia de desempenho ruim/regular
nos CEOs.
Municpios com baixo IDHM: as variveis educacionais
e/ou relacionadas renda devem interferir no acmulo das
necessidades odontolgicas da populao.
Vazquez FL (Brasil) Observacional 02 RAS de O modelo de gesto, com ou sem a instalao do CEO,
et al. (2014) exploratrio Campinas: no influenciou na distribuio das referncias da ateno
331 usurios secundria em sade bucal.
O RAS Sudoeste apresentou grande variao na distribuio
por CS e nos coeficientes de procedimentos especializados totais
e endodontia por grupo de habitantes.
Na Regio Norte, as discrepncias so menos evidentes,
havendo uma correlao dos coeficientes de demanda atendida
em relao s variveis scioeconmicas, com um maior
compromisso com a integralidade e equidade.
Quanto qualidade da referncia e contrarreferncia, o
usurio das duas RAS realizou o tratamento especializado,
retornou ao CS da ESB de origem, foi bem atendido.
Algumas razes para o no comparecimento ao tratamento
no foram, mas deveriam ser, analisadas pelos gestores das RAS.

continua
 2652
Silva HEC, Gottems LBD
Autor / (ano) Local Tipo de estudo Amostra
Lino, PA et al. Brasil Descritivo 2.547
(2014) unidades
de sade
de 81% dos
municpios
mineiros
Legenda: centros de especialidades odontolgicas (CEOs); equipe de sade bucal (ESB); programa sade da famlia (PSF); ndice de
desenvolvimento humano (IDH); ateno primria sade (APS); estratgia da sade da famlia (ESF); ndice de desenvolvimento humano
municipal (IDHM); unidade de sade da famlia (USF); centro de sade (CS); rede de ateno a sade (RAS).
Principais contribuies
dos artigos selecionados
O objetivo da RSI consiste em analisar a pro-
duo nacional sobre a interface da APS com a
ateno secundria em odontologia no mbito
do SUS, publicada em lnguas portuguesa e in-
glesa. Entretanto, faz-se necessria a contextua-
lizao com o cenrio internacional no intuito
de entender a necessidade de reformas organi-
zacionais dos servios de sade, a partir de ex-
perincias em outros pases, com o objetivo de
promover a integrao dos servios prestados
entre os diversos nveis de ateno, o que resulta
em novos arranjos organizacionais em sistemas
de sade universal.
De forma geral, a ateno primria sade
expressa o entendimento de uma ateno am-
bulatorial no especializada, sendo ofertada em
unidades de sade de um sistema, caracterizada
por um conjunto diversificado de atividades cl-
nicas de baixa densidade tecnolgica, contem-
plando servios e aes de sade pblica18.
O relacionamento da APS com a ateno se-
cundria sade no deve estar limitado a fluxos,
mas sim envolver processos, sendo pautado por
aspectos dinmicos, democrticos e alicerados
na integralidade do acesso ao atendimento. No
deve existir uma sobreposio dos nveis de aten-
o, mas uma interface, para a implantao da
ateno secundria em sade bucal, consolidada
Resultados
1.336 (52,5%) das unidades estudadas possuem alguma
equipe de sade bucal cadastrada.
2469 (96,9%) das unidades estudadas no CEO, 24 (0,9%)
CEOs do tipo I, 53 (2,1%) do tipo II, e uma do tipo III.
71 (8,3%) municpios que apresentam CEO e (33,8%)
microrregies de sade que no possuem nenhum CEOs.
Municpios com CEO - 51% gesto municipal e 49% gesto
dupla
(Estado/Municpio) e 18,3% dos municpios so plo de
macrorregio e 63,4% so plo de microrregio.
Municpios com CEOs - mais habitantes, mais ESB I e II,
menor cobertura potencial e melhores IDH.
Maioria dos procedimentos de ateno especializada
realizada em estabelecimentos de ateno bsica.
CEOs so mais eficientes do que os no CEOs,
considerando-se a mdia de procedimentos realizados.
na oferta de procedimentos de acordo com as ne-
cessidades da populao, observando-se o porte
populacional e os fatores socioeconmicos en-
volvidos3. Nesse contexto, um artigo8 demonstra
que, a partir da avaliao da ateno secundria
pela operacionalizao do indicador Cumpri-
mento da Ateno Secundria em Sade Bucal,
em relao cobertura das equipes de sade bu-
cal (ESB) na equipe de sade da famlia (ESF),
os municpios com maiores coberturas apresen-
taram maior prevalncia de CEOs classificados
como ruins e/ou regulares. Resultado semelhante
foi encontrado em outro artigo14, sobre o cum-
primento global das metas (CGM), no qual mu-
nicpios com maiores coberturas de ESB/ESF,
menor densidade demogrfica e menor ndice de
desenvolvimento humano (IDH) apresentaram
maior prevalncia de CEOs ruins e/ou regulares.
Por outro lado, em um estudo9 no qual se ana-
lisou a cobertura de equipes de sade bucal na
ESF em relao ao desempenho dos CEOs quan-
to ao cumprimento global das metas propostas
para cada tipo de CEO, aparentemente, esse fato
no influenciou no desempenho dessas unidades.
Existe uma correlao positiva entre o porte, IDH
e o desempenho do CEO, pois, quanto menor a ci-
dade, menores so o IDH e o desempenho, exceto
nos municpios com menores coberturas de ESF.
Em um estudo11 recente sobre o atendimento
especializado em odontologia no Estado de Mi-
nas Gerais, a partir dos dados secundrios dos

procedimentos executados nos estabelecimentos
de sade e registrados no Sistema de Informao
do SUS, conclui-se que poucos municpios pos-
suem CEOs, e estes apresentam maior popula-
o, maior nmero de ESB, menor cobertura
potencial da ateno primria em sade bucal
e melhores IDH se comparados aos municpios
que no os possuem.
Esses resultados podem ser explicados em
parte pelo impacto gerado pelos aspectos edu-
cacional (falta de conhecimento do cuidado b-
sico com os dentes) e cultural (no valorizao
do cuidado) na sade bucal da populao. A falta
de conhecimento de educao em sade aliada
inexistncia da importncia da sade bucal para
a maioria das pessoas com um grau baixo de edu-
cao interfere significativamente na sade oral e
tambm no estado geral de sade.
O IDH, a densidade demogrfica, a desigual-
dade na localizao regional e o tempo de im-
plantao dos CEOs so aspectos relevantes no
desempenho de produtividade dos CEOs, deven-
do ser observados quando do planejamento des-
ses servios. Alm disso, um nmero reduzido de
servios apresenta-se fundamentado nos dados
epidemiolgicos regionais para sua implantao.
Por conseguinte, os CEOs no conseguem suprir
a real necessidade de sade da populao, sendo
que servios ligados ateno bsica apresentam
um maior cumprimento das metas, se compa-
rados com outras especialidades como cirurgia
oral menor. Dessa forma, h necessidade de re-
viso de adequao das especialidades ofertadas
pelo CEOs e reviso das especialidades segundo
o tipo de CEOs, de modo a assegurar aquelas de
maior demanda, de acordo com a morbidade da
populao brasileira e alicerada em estudo epi-
demiolgico da situao locorregional.
Destaca-se ainda que aspectos como proce-
dimentos especializados realizados em unida-
des bsicas em municpios onde no h CEOs
implantados, poucos recursos financeiros para
manter centros especializados, profissionais es-
pecializados concentrados nos grandes centros
urbanos e um sistema de remunerao fixa que
no incentiva os profissionais a cumprirem me-
tas mnimas de oferta de servios esto entre as
causas da baixa expanso do atendimento secun-
drio em odontologia11.
Esses resultados8,9,14 mostram que onde a co-
bertura de ESB na ESF insuficiente, observa-se
falta de estrutura da APS e, consequentemente,
uma sobrecarga na ateno secundria sade,
que realiza as atividades tpicas da APS, de modo
a compensar sua falta de produo. Nos munic-
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Cincia & Sade Coletiva, 22(8):2645-2657, 2017
pios com menor cobertura, a ateno secundria
sade realiza tambm atividades de APS, po-
dendo apresentar bom desempenho.
Nos municpios que possuem uma menor
cobertura de equipe de sade bucal na ESF, os
CEOs poderiam ser transformados em equi-
pamentos capazes de diminuir as barreiras ao
acesso e oferta de aes bsicas, com reviso do
critrio de implantao dos Centros de Especiali-
dades Odontolgicas8,9,14. Essa mudana de fina-
lidade desvia a real funo do propsito do CEO,
sendo que o fortalecimento da APS teria um re-
sultado prtico mais concreto.
Entretanto, no estudo de Chaves et al.15, ob-
serva-se que os usurios com mais chances de fi-
nalizar o tratamento odontolgico foram aqueles
que residiam em cidades com cobertura de ESF
igual ou maior que 50% (RP = 2,03, IC 95%:
1,33; 3,09) em relao queles que viviam em lo-
calidades com uma cobertura menor. No caso do
acesso ateno secundria sade, os usurios
encaminhados pela APS tiveram 5,97 vezes mais
chances de concluir o tratamento bsico do que
aqueles provenientes de livre demanda, pronto-
socorro ou hospital (RP = 5,97, IC 95%: 3,47;
10,27). recomendvel uma reviso nos requi-
sitos para implantao dos CEOs, sendo que as
propostas do PNSB devem estar articuladas com
a APS, de forma a efetivar a integralidade com a
oferta de procedimentos, conforme as necessida-
des da populao e a reduo de entraves dos ser-
vios odontolgicos, com boa taxa de utilizao
pelos usurios.
Fica evidente a necessidade de reviso do cri-
trio cobertura de ESF como nico requisito
para implantao dos CEOs, a partir da utiliza-
o do SIA-SUS, devido existncia de muitos
fatores que podem influenciar nos registros de
procedimentos, no se configurando, muitas ve-
zes, a realidade local19. Aliada a isso, h uma di-
ferena entre a real oferta de procedimentos por
especialidade e o que preconizado em portarias
oficiais, as quais se baseiam no tipo de CEO. As-
sim, necessrio conciliar a relao da oferta e da
taxa de utilizao dos servios.
O desenvolvimento do atendimento integral
da ateno secundria sade est relacionado
com um efetivo trabalho realizado pela APS. A
porta de entrada no SUS, por meio da ESF, apre-
senta dificuldades em garantir acesso adequado
para o referenciamento ateno secundria
sade. A implantao de CEOs em locais onde
a APS no est estruturada expe a ateno se-
cundria sade a presses da livre demanda e
a realizao de procedimentos tpicos da APS20.
 2654
Silva HEC, Gottems LBD

Isso modifica a meta central do servio, que ga- Nesses pases que apresentam um sistema
rantir a integralidade do atendimento da sade de sade universal mais elaborado, a ateno se-
bucal com a disponibilidade de procedimentos cundria em odontologia efetiva-se por meio de
de maior complexidade e densidade tecnolgica. programas de atendimento compartilhado entre
Chaves et al.15 destacaram o uso do servio especialidades e profissionais da rede bsica23,
especializado para realizar procedimentos de oferta de tratamentos especializados e pela cria-
ateno bsica (14,9%). Esse resultado tambm o de protocolos e planejamento de tratamento
foi encontrado em outros artigos7,21, sendo que especializado aos usurios referenciados, onde o
a ateno secundria realizava funes tpicas da tratamento realizado na APS aps o contrarre-
APS, como restaurao dentria, limpeza e raspa- ferenciamento, sendo que a ateno secundria
gem supragengival e alisamento corono-radicu- em odontologia atua como uma consultoria cl-
lar, alm do predomnio na APS de atendimentos nica24,25.
curativos em detrimento a procedimentos pre- Os municpios com IDH mais elevados apre-
ventivos. sentam um melhor desempenho dos CEOs9. As-
A avaliao da natureza da interface entre a sim, quanto maiores as cidades, melhores so os
APS e a ateno secundria no sistema de sade resultados para incremento nos servios da aten-
do Reino Unido revela que a taxa de utilizao o secundria em sade bucal, salvo no caso de
dos servios secundrios sofre influncia do pa- municpios com menores coberturas das equipes
pel desempenhado pela APS, como porta de en- de sade bucal na ESF, onde o desempenho do
trada do sistema de sade, cuja funo filtrar e CEOs foi maior. Percebe-se a necessidade de efe-
gerenciar as demandas inapropriadas21. tivar o cumprimento dos planos diretores de sa-
As taxas de referenciamento por profissionais de, com reforo e fiscalizao dos rgos gestores
apresentam variaes de acordo com as necessi- estaduais e colegiados intermunicipais, e incenti-
dades dos usurios e as habilidades tcnicas dos vo criao de consrcios municipais, de forma
mesmos, sendo que quanto maior a capacidade que vrios municpios tenham acesso ateno
tcnica do profissional da APS, maior a sua ca- secundria em sade em odontologia, de forma
pacidade de diagnstico e menor a taxa de refe- regional8,9.
renciamento. Fatores relacionados localizao A m distribuio dos CEOs entre as cinco
do atendimento especializado influenciam a sua regies do Brasil, com uma desigualdade regional
utilizao e o acesso aos servios. J os fatores na implantao dos servios, aliada baixa ofer-
individuais do usurio como problemas de co- ta de servios especializados, tem o potencial de
municao, medo do tratamento, e baixa expec- prejudicar a formao de sistemas de referncia
tativa de resolubilidade resultam nas diferenas e contrarreferncia eficientes em sade bucal na
nas taxas de referenciamento entre profissionais. rea de abrangncia regional, com influncia de-
Entretanto, o excesso de confiana no profissio- letria no perfil epidemiolgico, comprometendo
nal por parte do usurio tambm um fator que a integralidade dos nveis de ateno. Os muni-
influencia a taxa de referenciamento a um profis- cpios com uma maior densidade populacional
sional, de acordo com o procedimento previsto. e que apresentam uma cobertura insuficiente de
A partir da observao do panorama interna- ESB/PSF possuem uma demanda espontnea da
cional, destacam-se as modificaes nas configu- APS para o CEO. Esse fato prejudica o relaciona-
raes institucionais da APS e as reformas orga- mento entre a ateno secundria sade e a APS,
nizacionais que ocorreram em pases europeus, com um desvio da finalidade de atendimento es-
na dcada de 1990. A assistncia ambulatorial pecializado. Portanto, percebe-se a necessidade de
na APS era prestada com diversidade de arran- ajustes quanto demanda de oferta de especiali-
jos institucionais, com diferentes mecanismos de dades do CEO que possibilitem acesso a procedi-
financiamento, inmeros profissionais e servios mentos de todas as especialidades oferecidas15,16.
clnicos oferecidos alm da centralizao na figu- O estudo realizado por Chaves et al.13, no qual
ra do mdico da APS no sistema de sade. Com se avaliaram as caractersticas de acesso e utili-
as reformas da ltima dcada, aconteceram mo- zao de servios odontolgicos em municpios
dificaes na organizao da ateno ambulato- de mdio porte, revela que a cobertura universal
rial com aumento das funes clnicas, gerenciais da ESF no assegura a superao de problemas
e financeiras dos profissionais de ateno prim- de acessibilidade na APS, demonstrando proble-
ria, o que evidencia uma transio com reestru- mas nesse nvel de ateno. A consequncia desse
turao das funes do clnico geral como vetor processo consiste na baixa utilizao dos servios
dos cuidados ao usurio22. odontolgicos especializados, revelando que as

barreiras se encontram na APS e no na aten-
o secundria sade. Os autores recomendam
mudanas na forma de marcao de consultas na
APS, substituio de faltosos e eliminao de filas
evitveis, alm da criao de um protocolo que
garanta a continuidade e a longitudinalidade do
cuidado nesse nvel de ateno.
Outros artigos7,15 corroboram esses dados,
ratificando que a falta de acesso APS prejudica
a integralidade entre os nveis de ateno. A difi-
culdade de acesso para ter o tratamento finalizado
na APS gera o abandono por parte dos usurios, e
tem como consequncia a perda da qualidade e da
efetividade do procedimento realizado e desperd-
cios de recursos. Isso pode culminar na perda do
elemento dental no caso da endodontia e em com-
plicaes ps-operatrias, no caso da cirurgia26.
Para se atingir a integralidade, deve haver uma
cobertura da APS eficiente, de modo a permitir a
interface (integrao) e a utilizao dos servios
de sade bucal. Os fatores que esto relaciona-
dos maior utilizao dos servios so a oferta
destes associada s necessidades da populao,
acessibilidade geogrfica e organizacional3,15 e
presena de um profissional de sade que faa o
direcionamento do caso, principalmente nos ser-
vios especializados. Dessa forma, a atribuio da
responsabilidade do paciente a um profissional
da APS potencializa o acesso do mesmo ateno
secundria sade, tornando-se uma referncia
no percurso pelo fluxo do cuidado15.
No Reino Unido, a partir da avaliao da qua-
lidade do acesso de crianas ao tratamento odon-
tolgico bsico, observou-se que existem desi-
gualdades no acesso ao tratamento odontolgico
no sistema de sade ingls. Crianas que vivem
em bairros carentes tm menos acesso consulta
odontolgica que aquelas que moram nos mais
abastados. Fatores como a localizao geogrfica
das unidades odontolgicas, tipo de contratao
de servios e investimento do Estado em progra-
mas de reduo de desigualdade inteferem na di-
nmica do acesso sade bucal27.
Ao se analisar a interface entre a ateno se-
cundria sade e a APS no sistema de sade
ingls para a odontologia, percebe-se a preocu-
pao com o acesso aos servios odontolgicos
e sua relao com a distncia geogrfica do usu-
rio, devido necessidade de vrias visitas ao
profissional. Alm disso, h dificuldade tambm
na regulao da linha de cuidado, uma vez que
a ateno secundria sade e a APS so finan-
ciados de maneiras diferentes, trabalham com
regras diferentes, e os cuidados so normalmente
fornecidos em locais diferentes28.
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Cincia & Sade Coletiva, 22(8):2645-2657, 2017
Ocorrem problemas tambm no contrarre-
ferenciamento por especialistas no atendimento
de volta para tratamento odontolgico na APS
aps a finalizao do tratamento especializado,
na qualidade do referenciamento pela APS para
a ateno secundria sade e com o no com-
parecimento do usurio consulta na ateno
secundria. Como solues para essas dificulda-
des, sugerem-se a realizao do cuidado especia-
lizado dentro de uma estrutura de atendimento
primrio, embora com ressalvas bvias, como o
no faturamento desses procedimentos em nivel
primrio de assistncia e o desvio da finalidade
do atendimento28.
Outra sugesto o impacto da melhoria da
qualidade do referenciamento da APS de acordo
com o uso de guias em sistemas baseados no uso
do papel ou de forma eletrnica. Da mesma for-
ma, o uso de ndices de avaliao da necessidade
de tratamento cria critrios explcitos de acei-
tao de usurios que realmente necessitam de
cuidados especializados, evitando o uso indevido
dos servios.
O potencial do direcionamento do caso
confirmado quando se compara o modelo tradi-
cional com aquele embasado na ESF quanto ao
acesso ateno secundria em sade, atravs do
acesso ao tratamento endodntico12. O modelo
pautado na ESF mais efetivo quanto ao acesso,
atendendo comunidades mais vulnerveis e com
demandas reprimidas em sade. A ESB deve ter a
responsabilidade de criar e manter o vnculo en-
tre a comunidade e os profissionais de sade, ga-
rantindo, assim, a longitudinalidade do cuidado.
Os indicadores de desenvolvimento apresen-
tam maior significncia estatstica em cidades
com baixa cobertura ESF (p = 0,022), enquanto
que os indicadores de sade tm mais fora es-
tatstica em municpios com alta cobertura ESF.
As condies socioeconmicas so favorveis em
municpios com alta cobertura de primeira con-
sulta odontolgica (p = 0,030). A comparao
entre a cobertura da ESF e a de primeira consulta
odontolgica mostrou valores semelhantes entre
cidades com baixa e alta cobertura (10,72 2,00
e 10,34 2,06), respectivamente. No entanto, os
municpios com menor cobertura da ESF apre-
sentaram maior cobertura de primeira consulta
odontolgica17.
Com base no perfil do usurio da ateno se-
cundria em odontologia no SUS, o sexo feminino
o que mais utiliza os servios especializados em
odontologia10,13,15,16. A especialidade mais procu-
rada a endodontia, com diversidade de acessos
para periodontia, cirurgia oral e prtese e o tempo
 2656
Silva HEC, Gottems LBD

para agendamento variou aproximadamente de ciamento para APS, o IDH dos municpios e as
15 a 30 dias. Apesar do referenciamento pela APS, desigualdades na distribuio dos CEOs pelas re-
observa-se a existncia de atendimento de deman- gies do pas so fatores que influenciam a inte-
da livre pela ateno secundria sade. Desta- gralidade do cuidado em sade bucal no mbito
ca-se tambm a dificuldade de contrarreferncia do SUS. Seus efeitos interferem no desempenho
do usurio para a finalizao do tratamento. Os das atividades dos CEOs, devido sobrecarga
dados referentes a PNSB (SB 2003)29 revelam uma pelo uso indevido de servios especializados,
maior utilizao dos servios odontolgicos pelas desvio da finalidade com a realizao de proce-
mulheres e uma maior proporo de utilizao de dimentos tpicos da APS, baixa taxa de utilizao
servios odontolgicos no ltimo ano, de 34,8%, dos servios da ateno secundria sade e alta
entre os adultos jovens (35-44 anos). taxa de abandono para finalizao do tratamento
na APS devido localizao geogrfica das uni-
dades de sade, oferta de servios de acordo com
Consideraes finais a necessidade da populao atendida e aspectos
organizacionais do atendimento.
Os artigos analisados mostraram que a articula- Os critrios de implantao dos CEOs devem
o entre a ateno odontolgica secundria e a ser revistos e modificados para melhor adequa-
APS possui fragilidades no mbito do SUS. En- o s diferentes realidades em sade, de forma
tretanto, os estudos, em sua maioria, apresentam articulada com a APS, associados com o perfil
metodologias de abordagem descritiva, nas quais epidemiolgico da populao atendida e com ba-
o nvel de evidncia no favorece a generalizao ses nos indicadores sociais.
dos resultados e a sistematizao de evidncias A partir da RSI realizada, infere-se que h
capazes de subsidiar mudanas prticas. necessidade de que novos ensaios e protocolos
O grau de cobertura das ESB nos ESF, a im- sejam produzidos, de forma a compreender e a
plantao da APS de forma estruturada, o acesso operacionalizar o acesso aos diversos nveis de
a ateno secundria sade ou por encaminha- ateno em odontologia, com uma melhor inte-
mento pela APS ou proveniente de livre deman- rao da interface entre a APS e ateno secun-
da, pronto-socorro ou hospital, o contrarreferen- dria sade.

Colaboradores

HEC Silva trabalhou na pesquisa, elaborao e

metodologia. LBD Gottems trabalhou na reviso
e metodologia do artigo.

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Bucal. Braslia: MS; 2004. [acessado
2014 maio 25]. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/politica_nacional_brasil_sorriden-
te.pdf
2. Brasil. Portaria n 599/GM/MS de 23 de Maro de
2006. Define a implantao de Especialidades Odonto-
lgicas (CEO) e de Laboratrios Regionais de Prteses
Dentrias (LRPDs) e estabelecer critrios, normas e
requisitos para seu credenciamento. Dirio Oficial da
Unio 2006; 24 mar.
3. Vazquez FL, Guerra ML,Vtor ESA, Ambrosano GMB,
Mialhe FL, Meneghim MC, Pereira AC. Referncia e
contrarreferncia na ateno secundria em odonto-
logia em campinas, SP, Brasil. Cien Saude Colet 2014;
19(1):245-255.
4. Gondim R, Grabois V, Mendes W, organizadores. Qua-
lificao de gestores do SUS. 2 ed. Rio de janeiro: EAD/
Ensp; 2011. [acessado 2014 set 23]. Disponvel em:
http://pt.scribd.com/doc/92174603/Livro-Qualifica-
cao-de-gestores-do-SUS-EAD-ENSP
5. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvo CM. Reviso in-
tegrativa: mtodo de pesquisa para a incorporao de
evidncias na sade e na enfermagem. Texto Contexto
Enferm 2008; 17(4):758-764.
6. Benefield LE. Implementing evidence-based practice in
home care. Home Healthc Nurse 2003; 21(12):804-809.
7. Borghi GN, Vazquez FL, Cortellazzi KL, Guerra LM,
Bulgareli JV, Pereira AC. A avaliao do sistema de re-
ferncia e contrarreferncia na ateno secundria em
Odontologia. RFO/UPF 2013; 18(2):154-159.
8. Goes PSA, Figueiredo N, Neves JC, Silveira FMM,
Costa JFR, Pucca Jnior GA, Rosales MS. Avaliao da
ateno secundria em sade bucal: uma investigao
nos centros de especialidades do Brasil. Cad Saude Pu-
blica 2012; 28(Supl.):S81-S89.
9. Figueiredo N, Goes PS. Development of secondary
dental care: a study on specialized dental clinics in
Pernambuco State, Brazil. Cad Saude Publica 2009;
25(2):259-267.
10. Saliba NR, Nayme JGR, Moimaz SAS, Cecilio LPP,
Garbin, CAS. Organizao da demanda de um centro
de especialidades odontolgicas. Rev. Odontol. UNESP
2013; 42(5):317-323.
11. Lino PA, Werneck MAF, Lucas SD, Nogueira MH,
Abreu G. Anlise da ateno secundria em sade bu-
cal no estado de Minas Gerais, Brasil. Cien Saude Colet
2014; 19(9):3879-888.
12. Bulgareli JV, Faria ET, Ambrosano GMB, Vazquez FL,
Cortellazzi KL, Meneghim MC, Mialhe FL, Pereira AC.
Informaes da ateno secundria em odontologia
para avaliao dos modelos de ateno sade. Rev.
Odontol. UNESP 2013; 42(4):229-236.
13. Chaves SCL, Soares FF, Rossi TRA, Cangussu MCT,
Figueiredo ACL, Cruz DN, Cury PR. Characteris-
tics of the access and utilization of public dental ser-
vices in medium-sized cities. Cien Saude Colet 2012;
17(11):3115-3124.
14. Cortellazzi KL, Balbino EC, Guerra LM, Vazquez FL,
Bulgareli JV, Ambrosano GM, Pereira AC, Mialhe FL.
Variables associated with the performance of centers
for dental specialties in Brazil. Rev Bras Epidemiol 2014;
17(4):978-988.
2657
Cincia & Sade Coletiva, 22(8):2645-2657, 2017
15. Chaves SCL, Barros SG, Cruz DN, Figueiredo ACL,
Moura BLA, Cangussu MCT. Brazilian oral health poli-
cy: factors associated with comprehensiveness in health
care. Rev Saude Publica 2010; 44(6):1005-1013.
16. Chaves SCL, Cruz DN, Barros SG, Figueiredo AL. Ava-
liao da oferta e utilizao de especialidades odonto-
lgicas em servios pblicos de ateno secundria na
Bahia, Brasil. Cad Saude Publica 2011; 27(1):143-154.
17. Campos ACV, Borges CM, Vargas AM, Leles CR, Fer-
reira EF. Social and health indicators as a measure of
access to primary heathcare in Brazil. Cien Saude Colet
2011; 16(11):4349-4355.
18. Carmen Lavras. Ateno Primria Sade e a Organi-
zao de Redes Regionais de Ateno Sade no Brasil.
Sade Soc 2011; 20(4):867-874.
19. Barros SG, Chaves SLA. Utilizao do Sistema de in-
formaes Ambulatoriais (SIA-SUS) com instrumento
para caracterizao das aes de sade bucal. Epidemiol
Serv Sade 2003; 12(1):41-51.
20. Brasil. Portaria n 4.279 GM/MS, de 30 de dezembro de
2010. Estabelece diretrizes para a organizao da Rede
de Ateno Sade no mbito do SUS. Dirio Oficial
da Unio 2010; 30 dez.
21. Morris AJ, Burke FJ. Primary and secondary den-
tal care: the nature of the interface. Br Dent J 2001;
191(12):666-670.
22. Giovanella, L. A ateno primria sade nos pases
da Unio Europia: configuraes e reformas organi-
zacionais na dcada de 1990. Cad Saude Publica 2006;
22(5):951-63.
23. Faulkner A, Mills N, Bainton D, Baxter K, Kinnersley
P, Peters TJ, Sharp D. A systematic rewiew of the effect
of primary care-based service innovations on quality
and patterns of referral to specialist secondary care. Br
J Gen Pract 2003; 53(496):872-84.
24. Fairbrother KJ, Nohl FSA. Perceptions of general dental
practitioners of a local secondary care service in restor-
ative dentistry. Br Dent J 2000; 188(2):99-102.
25. Starfield B. Coordenao da ateno: juntando tudo.
In: Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre neces-
sidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco,
Ministrio da Sade; 2004. p. 365-415.
26. Silva SF. Organizao de redes regionalizadas e inte-
gradas de ateno sade: desafios do Sistema nico
de Sade (Brasil). Cien Saude Colet 2011; 16(6):2753-
2762.
27. Maunder P, Landes DP, Steen N. The equity of access
to primary dental care for children in the North East
of England. Community dental health 2006; 23(2):116-
119.
28. Morris AJ, Burke FJ. Primary and secondary den-
tal care: how ideal is the interface? Br Dent J 2001;
191(12):660-664.
29. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Coordenao Nacio-
nal de Sade Bucal. SB Brasil 2003: Condies de sa-
de bucal da populao brasileira 2002-2003: Resultados
Principais. Braslia-DF [acessado 2002 abr 10]. Dispo-
nvel em: http://www.acervo.epsjv.fiocruz.br/beb/tex-
tocompleto/005164.
Artigo apresentado em 27/07/2015
Aprovado em 20/01/2016
Verso final apresentada em 22/01/2016