Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE
N 042376 - Pgina 1
DECLARACIN JURADA
CATEGORA 2

FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL X PERSONA JURDICA

I. PERSONAS NATURALES (Documentos de identificacin)

NACIONAL X EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD X RUN CDULA DE EXTRAJERO

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION 5193912 EXPEDIDO EN COCHABAMBA

APELLIDO PATERNO VERGARA APELLIDO MATERNO ARCE

APELLIDO CASADA CHURA NOMBRES MARINA

II. PERSONA JURDICA

II. 1. IDENTIFICACIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

NOMBRE O RAZN SOCIAL

PMC TIPO SOCIEDAD S.R.L. S.A.

OTRA SOCIEDAD FECHA DE CONSTITUCIN

II. 2. IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL (Documentos de identificacin)

NACIONAL EXTRAJERO

CDULA DE IDENTIDAD RUN CDULA DE EXTRAJERO

N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA NOMBRES

N PODER LEGAL N DE LA NOTARA FECHA

III. DIRECCIN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

AVENIDA CALLE X PASAJE PLAZA PLAZUELA

DIRECCIN OTB AGUAS CALIENTES N 17

ZONA SUD BARRIO OTB AGUAS CALIENTES

EDIFICIO NO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL 0

TELEFONO 67450773 FAX 0 CORREO ELECTRONICO

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IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

NOMBRE O RAZN SOCIAL MARINA

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD AVENIDA CALLE X PASAJE PLAZA PLAZUELA

DIRECCIN KASA WASA N 17

ENTRE VILLA AMERICA Y COBOL

ZONA SUD BARRIO OTB AGUAS CALIENTES

EDIFICIO BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL

TELEFONO 67450773 FAX 0 CORREO ELECTRONICO

CROQUIS DE UBICACIN

HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas

NO

Campos deportivos

CANCHA DE FUTBOL

Hospital/ Centro de salud

NO

Hogar de nios/ Asilos

NO

Cuarteles/ Recintos carcelarios

Unidades policiales o militares

NO

V. DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

Chichera (*)

DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR

Establecimiento donde la principal actividad es el expendio de chicha y sus similares, puede o no contar con la atencin de alimentos y emitir msica
grabada solo de ambiente.

EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL N DE SUCURSAL 0

CDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL

DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS

CHICHA, CERVEZA

En caso de que la actividad economica este en funcionamiento FECHA DE INICIO 0000-00-00 SUP. TOTAL(m2) 395X10.10
previamente a esta declaracion jurada indicar:
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VI. ESPECIFICACIONES TCNICAS

H M UNISEX

SUPERFICIE DEL 40 N DE MESAS 6 N DE SILLAS 19 N DE BAOS 1 1 0 N DE AMBIENTES 1

ESTABLECIMIENTO (m)

DETALLE DE AMBIENTES:

PISO CERAMICO, TINGLADO

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIN TIENE
MADERA

VIDRIO

CORTINA METALICA

METALICA

COCINA ,DE 9 METROS CUADRADOS ADELANTE - COCINETA MENOR A 9 M2 C

#
DESCRIPCIN TIENE
PUERTA X

VENTANA CON MALLA MILIMETRICA X

CIELO FALSO RASO

DESCRIPCIN TIENE
CIELO FALSO

PINTURA AL OLEO X

CIELO RASO

VIGA VISTA X

EQUIPAMIENTO
DESCRIPCIN TIENE
CAMPANA EXTRACTOR DE HUMO O VAPOR X

EXTINTOR X

EXTRACTOR

BOTIQUIN X

MESON MAT# LAVABLE X

LAVAPLATOS CON DOS FOSAS X

CAJONERIA X

ESTANTES

ANAQUELES

VENTILACION NATURAL - ARTIFICIAL X

PAREDES
DESCRIPCIN TIENE
PINTURA LAVABLE

AZULEJO X

PIEDRA VISTA

LADRILLO VISTO

CERAMICA
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PISO
DESCRIPCIN TIENE
MARMOL

GRANITO

CERAMICA X

MOSAICO

PORCELANATO

UBICACIN
DESCRIPCIN TIENE
MISMO NIVEL DEL AREA DE CONSUMO

CONECCION CON AREA DE CONSUMO X

AREA DE CONSUMO
CIEO FALSO RASO
DESCRIPCIN TIENE
PLACAS DE YESO O FIBRA

PINTURA LAVABLE

TINGLADO X

ESTUCO O YESO

MADERA

VIGA VISTA

YESO DE ROCA DURA

EQUIPAMIENTO
DESCRIPCIN TIENE
MESAS X

SILLAS X

ILUMINACION X

VENTILACION X

EXTINTOR X

SOMBRILLAS

ESTANTES

ANAQUELES

ESPACIO ABIERTO
DESCRIPCIN TIENE
PISO ACABADO X

CESPED

NO TIENE ESPACIO ABIERTO

PAREDES
DESCRIPCIN TIENE
PINTURA LAVABLE

AZULEJO

MADERA

PIEDRA VISTA

VIDRIO

LADRILLO VISTO X

PINTURA

CERAMICA
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PISO
DESCRIPCIN TIENE
MARMOL

GRANITO

CERAMICA X

MOSAICO

MACHIEMBRE

PARQUET

CEMENTO

ALFOMBRA

PORCELANATO

PISO FLOTANTE

BAOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P

DAMAS ARTEFACTOS
DESCRIPCIN TIENE
INODORO X

LAVAMANOS X

ESPEJO

PISO
DESCRIPCIN TIENE
CERAMICA X

MOSAICO

PORCELANATO

CEMENTO

REVESTIMIENTO DE PAREDES
DESCRIPCIN TIENE
CERAMICA

AZULEJO X

CEMENTO

PINTURA AL OLEO

VARONES ARTEFACTOS
DESCRIPCIN TIENE
INODORO X

LAVAMANOS X

URINARIO X

PARQUEO
PARQUEO
DESCRIPCIN TIENE
CAMARAS DE SEGURIDAD

EXTINTORES

CERRADO

ILUMINACION

ABIERTO

NO TIENE PARQUEO
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SEALIZACION
SEALIZACION
DESCRIPCIN TIENE
SEALIZACION X

DEPOSITOS
DEPOSITOS
DESCRIPCIN TIENE
DEPOSITOS X

BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIN TIENE
BASURERO DIFERENCIADO X

VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS

PERSONAS NATURALES (Obligatorios)

CDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) X PRE - PAGO LUZ X

PERSONAS JURDICAS (Obligatorios)

PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIN (Fotocopia) N

ACTIVIDADES ESPECFICAS (Segn tipo de actividad)

PLANOS DE CONSTRUCIN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL

PLANO DE FUNCIONAMIENTO RAI

CONTRATO EMSA CONTRATO SEMAPA

IX. OBSERVACIONES
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X. DECLARACIN JURADA

yo, MARINA VERGARA ARCE de CHURA con C.I. 5193912 expedido en COCHABAMBA,
en condicin de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos
proporcionados mediante el presente formulario son verdicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptacin para que el Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especficas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
anlisis de laboratorio, controles de contaminacin y fiscalizacin de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
mximas seguridades de ingreso, trnsito y permanencia al personal tcnico designado a practicar las acciones anteriormente
sealadas.

.........................................................
FECHA 2016-07-12
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