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El modelo Freud fue un revolucionario, amante del conocimiento y de la ver- dad, y hoy en pleno siglo xx seria un vanguardista en muchos sentidos. La obra de Freud desatia permanentemente las creencias convenciona- les. Tal es el caso, como lo sefiala Schafer (1988), de demoler entidades fijas en la busqueda de continuidades. Esta ¢s la razén por la cual Freud no aceptaba la distincién tajante entre lo normal y Jo anormal. El sostenia que los mismos hechos cortes- ponden a todos los individuos, es decir, estamos tejidos con los mism hilos en el telar de Ja vida. Fue él quien hace un siglo sacaba la homo- sexualidad de le anormatidad, situacién que todavia hoy dia sigue gene- rando prejuicios y suftimiento. Todo libro, por el hecho de ponerlo por escrito, tiende a dejar | palabras inmoviles, categorizar, dejar estatico algo que es dinamico. Es ‘mi deseo que cada lector haga de este texto un instrumento de cambio, una guia tan flexible como lo son el ser humano y st época SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS DEL TRATAMIENTO DEL NIKO Y DEL ADULTO EI valor del psicoanlisis de adultos en el psicoanilisis de los nifios (Brenner, 1985) es incuestionable. Sin embargo, no es tan claro a la in 21 22 PARTE |. PROCESOS INICIAL versa, Anthony coan (1986), en Contribuc s, hace patente su reconocimien tive como prospectivo de la vision analitica Entre las aportaciones mas sobresal confirma Jos hallazgos de Freud, que permitié, al introducir pa- rémetro a, hacerla viable quiere es y antes no se consideraban sujetos tratables. Am- ambiente real en la situacion analitica interno. Dio luz al ti acientes que también re- y no sélo en términos del mun de pensamien- Ho cuy. + sincrético, yuxtapuesto, transductivo y egocéntrico, Jo cual puede considerarse como ingredientes de la asociacién libre en Huminé la contribucién de la contratransferencia, vista no s6lo en términos de interferencia 0 contaminacién al tratamiento, sino de su utilizacion para mejor comy to infantil intermedio entre el proceso primario y secun racteristicas son nnsion del paciente. Asimismo ayudé a cla del insight. po de la psicologia psicoanalitica contribuy6 a la compren us mecanismos de defensa; a aumentar el conocimiento sificar las difer En el camy sion del yo de los periodos preedipicos, el papel del afecto primario y otr tes categoria ncepto de depresién como un sentimientos como el de indefensin 9 el origen del sentido de persecucién en los adultos. Amplis el campo a lo social con las aportaciones de Erickson (1959) y les ocho edad Una de las contribuciones mas importa: to con el in del hombre. mantenerse en contac ‘onsciente dindmico. Las recientes preocupaciones en rela ién con el yo y con el ello pueden poner en riesgo el perder de vista los mientos esenciales de Freud, Anthony (1986) ec Es a través del mundo de Ia funci6n simbé- ta del nifio vive en puerta contigua y se man- tiene en contacto con el insondable reservorio a vida, 1 juego, del pre lica y la fantasia, que el enal a energia e impulsos de En nifios no es posible seguir Ia técnica como en ios adultos. Con ellos, es indispensable afiadir el punto de viste del desarrollo (Abrams 1983). El concepto del desarrollo puede visualizarse (Greenspan, 1992) omo los patrones constitucionales-maduracionales que incluyen osicién hereditaria 0 temperamento por un lado y el ambiente infante, por otro. Ambos fact del es operan a través de la relacién madre- mo medic lora de los dos y da lugar a seis diferentes niveles de desarrollo. Los logros 0 resultados no dependen de hijo, que se puede desc CCAP |. EL MODELO 23 las caracteristicas iniciales del nino ni del ambiente, sino del intexjuego entre el niffo y su madre, Sameroff (1993), desde una perspectiva de teoria de sistemas, enfa- tiza la importancia de las transacciones entze el individuo y su ambien- te. Define su punto de vista como un modelo de adaptacion a las per- turbaciones necesarias en ef desarrollo. Este proceso se caracteriza por disturbios que se resuelven y solo a través de ellos puede haber avances y crecimiento. Los resultados finales son el producto del intercambio del nifio y su contexto, en donde lo que el nitio hace afecta las respues- tas de la madre y ésta a su vez, afecta las del infante, en un continuo proceso dinamico. Desde la teoria briténica de relaciones de objeto, destacan las con- tribuciones iniciales de Bowlby (1969, 1973), sobre la importancia de los lazos emocionales 0 attachement del infante con su madre (a obje- to primario prestador de cuidados) que lo liev6 a una perspectiva orga- nizacional Asimismo, los trabajos de Winnicott (1960) con su metifora cen- tral de ambiente contenedor y su comentario definitorio de no existe cosa tal como un bebé en ausencia de una relacién constante con su madre, colocé la inseparabilidad del infante y su contexto familiar. Los trabajos de Melanie Klein (1948) son pertinentes respecto al desarrollo temprano de la infancia. Suprime el concepto de fases del des- arrollo psicosexual de Freud y lo remplaza por el de relaciones objetales, con Ja posicién esquizo-paranoide y la posicién depresiva en una mez. cla de impulsos, defensas y relaciones objetales. De igual forma, enfatiza la ansiedad que se genera entre el instinto de vida y el instinto de muerte, entre otras muchas de sus aportaciones. Esto abrié la puerta al andlisis de fantasias primitivas y al tratamiento de ninos psicéticos. Investigaciones recientes, como la de Zeanah et al. (1993), susten- tan la perspectiva relacional. La regulacién de patrones afectivos y de conducta son construidos ¢ internalizados por el infante a partir de su mas temprano didlogo em: Gional con sus padres. Estos modelos representacionales son posterior- mente puestos a la tarea de interactuar en un ambiente no familiar o en nuevas situaciones sociales, Depende de la calidad emocional de es- tos patrones y su constancia y permanencia en el tiempo para que el re- sultado sea saludable 0 msladaptativo. Nifios con una buena dotacion biolégica maduracional y cognitiva pueden sucumbir ante el peso de una mala interaccion; y a la inversa, nifios con patrones positivos de interrelacién presentan gran fortaleza y 24 5 INICIALES. logros, aun ante serios problemas infantiles como prematurez 0 proble ‘mas perinciales. Por esta raz6n, la relacién linear del desarrollo es una mera ilusiéa. Los trabajos de Emde (1983) son relevantes en la comprobacién de su tesis del yo (Ja experiencia de si mismo) como un proceso sustentado en tres principios bialégicos: autorregulacién, ajuste social y monitoreo afectivo. Se refiere con ello a un conjunto vital de funciones sintéticas que aumentan en complejidad y profundidad conforme el desarrollo procede a través de la vida, Elyo, como la realidad, no es un concepto fijo 0 estatico, La expe- riencia humana se organiza de acuerdo con polaridades opuestas que continuamente son integradas por la experiencia individual. Otros trabajos posteriores (1988, 1990) en relacién con el contexte familiar y la salud mental del infante ns-Ruth, y Zeanah (1993) para entender los proc 108, la ngencia del reconocimiento del yo (0 ¢ yo), los estandares evaluativos y “las tempranas ernociones morales”: ansiedad, ulpa, vergiienza o emergencia del yo moral, Su clasificacién diagnést 3) toma en cuenta las multiples dimensiones de la e e Shapiro y Stern (1980) ofrecen una vision integral de la teoria d desarrollo y el psicoandlisis en la conjuncién de lo biolégico y lo psico: logico: el aspecto constitucional, en lo que al aparato perceptual se re- fiere y al papel de la madre; Ia reduccién de la tensién y gratificaciér instintiva en la formacién de relaciones objetales; y la relacién entre € afecto y la excitacion (0 tensién) y la evaluacién cognoscitiva por parte lel nifio (de acuerdo con Emde, 1978) para la gradual diferenciacion c iversos afectos posteriores. Hay varios modelos tesricos de metapsicologia con sus respectivos modelos subyacentes de psicologia evolutiva, Como dice Wallerstein en el libro de Tyson y Tyson (1990) cl campo comin no puede alcanzarse en este momento en nuestras teo generales,... Creo mas bien que el campo comtin se encuentra en el fe némeno clinica observable y ble, y en la experiencia cerca ia clinica de conflicto y compromiso, de ansiedad y resistencia y de ‘wansferencias y contratransferencia que toda: ten a pesar de Ienguajes que algunas ve ces obscurecen esta comunalidad clinica (Prefacio xi) Tyson y Tyson (1990) proponen un marco de referencia integrative para entender el desarrollo, La personalidad es el resultado de la interac- Mope.0 25 normal y no ameritan tratamiento aunque parezcan como ur .cho, las fobias son tipicas entre los dos aftos y medio y Jos cinco aiios. Lo mismo par: bietas, que son propias € 10s, dos afios. También se evalia si los sintomas estan dentro o fuera de la fase su intensidad y la duracién, Se toma la edad apropiada en el sentide psicologico, psicosexual y psicosocial y las tareas que se deben cum| para cada etapa, 3, Este punto de vista evolutive explica por qué en el tratamiente de nifios, el juego y la fantasia hacen las veces n libre yl interpretacién de los suefios, que son vehiculos para el tratamiento 4 adultos. ‘Aunque el juego, como indican Solnit et al. (1993), no es semejan te a la asociacién libre del adulto, ni en su estructura form caracteristicas, ni en su funcién, y Anna Freud (1965) es clara al sefi el juego no es equivalente al trabajo del adulto y no es su es igual a la asociaci6n libre; sin embargo es indi juego podemos entablar un dislogo emocional con el nifto. El juego y antasia son, sin duda, elementos de enlace entre el mundo interno externo. Una zona intermedia, como ma 1986 entre la realidad psi interior, y su relaci6n ce la realidad exterior o compartida, que lo J estudio de los objetc+ transicionales y fendmenos transicionales dando importancia a las pr meras etapas de la relacion de objeto y la formacién de sin Asimismo, el juego y la fantasia son la mayor fuente de a terapia de nifios. Por medio de ellos el nifio reescenifica sus ¢ en presencia del terapeuta y es fa forma como se comunica con él. Es vehiculo mas entender la transferencia. Por tant peuta debe aprender este lenguaje asi como tam Necesita estar alerta siempre a las habilidades restringidas de los nif de entender y manejar proposiciones abstractas y comunicarse con el:>s en forma mas concreta, de acuerdo con la edad del infante CCAR, |. ELMODELO 2 Es conveniente emplear o refrasear su propio lenguaje. Ademés de que no entienden las abstracciones, utilizan palabras, expresiones y me~ taforas que son tinicas para cada nifio, En el capitulo 5 incluiré las contribuciones mas recientes de las neue rociencias en relacién con el juego. En el capitulo 6 hablaré mas de sus ‘varios significados (Solnit, Cohen y Neubauer, 1993). 4. Los nifios no toleran la ansiedad ni la frustracién, como lo hacen los adultos en tratamiento con la esperanza de un alivio asus sintomas, ysi aumenta la ansiedad tienden a actuar inapropiadamente Con ellos os conveniente mantenerse pendientes con el fin de que no se sobrepase las capacidades del yo, en cuyo caso Ia labor inmediata ce reducir la ansiedad y reasegurar al nifio, Por otro lado, no se gratifican fnnecesariamente las necesidades y los impulsos al grado de perder la neutralidad y obstaculizar la posibilidad de insight. (El papel del insight } las capacidades del aio se amplian en el capitulo 7.) S, Debido a que el nifio no tiene la misma capacidad para relatar los eventos de la vida cotidiana como el adulto, incluso los mas draméticos, Jos escenifica en el juego pero no los verbaliza. Fl terapeuta de nifios debe tener en cuenta la realidad externa e intervenir a esos aiveles: lo {que sucede en el hogar, tal como el nacimiento de un hermano, un visje Gal padre, un cambio de domicilio, ai como lo que pasa en Ia escuela con ‘os maestros, Se pide a los padres que den informacién o hagan modi- feaciones ambientales (por ejemplo, lo disruptivo del compartir el lecho y que busquen otra disposicion para dormir) y se habla con el maestro Jara que sigan ls recomendaciones necesarias 0 para pedir informacién, 6. Los padres (en el tratamiento del nifio) representan un apoyo importante del éxito 0 del fracaso terapéutico. La experiencia muestra, wan Frecuencia, la ausencia del padre, guien se opone al tratamiento o Jo ignora, La madre recibe el impacto de la responsabilidad y tiene que luchar a veces contra las reacciones del nifio, del padre y de ella misma. En ella se remueven sentimientos contradictorios y resistencias que si no se ventilan dan al treste con la terapia. Por ejemplo, madres que no hen resuelto sti propia separacién y dependencia, retiran al niio del tra- tamiento, tan pronto como ven amenazado el vinculo tan estrecho en- tre ella y el nifo. En otras ocasiones se sienten desplazadas, como si cl nifio prefiriese al terapeuta y entran en competencia por el afecto del hijo. Por lo que ge les debe conscientizar y asegurar que el papel del terapeuta es otro, Cuando asisten el padre y la madre, se facilita el proceso, sobre todo si se habla personalmente con ellos cada semana si es posible o al menos cada 15 dias PARTE | PROCESOS INICL lidad, en el diccionario de Laplanche (1973) viene de- finida en los siguientes términos Es una de las caracteristicas que definen la actitud del enalista durante el tratamiento, El analista debe se al respecto a religion, valores éti- cos y sociales, es decir, no debe dirigir el tratamiento de acuerdo a alex ideal y se debe abstener de aconsejar al paciente; debe ser neutral tambicn en relacion a las manifestaciones de la transferencia (esta regla expr por la maxima, “no juegues el juego del paciente”); finalmente, debe ser weutral hacia el discurso del paciente: en otras palabras no debe a prior! prestar especial atencién a partes selectivas del discurso o leer significados Particulares de acuerdo con sus preconcepciones teéricas (p. 271) Freud (1913) consideraba a la neutralidad como el requisito para el éxito terapéutico. Es decir, es un elemento técnico indispensable y, a la vez, un ideal (mas que una posibilidad totalmente realista) no siempre posible y atin mas, no siempre recomendabl Lo que se desea subrayar es que mantener la objetividad de maner total, todo el tiempo, es una tarea fuera de alcance de los seres hume- nos, Mantener Ja neutralidad en cl justo medio es la incognita y la defi- nicién misma de la neutralid Esto, que en adultos es més ficil de entender, aunque dificil de sos- tener con niftos y adolescentes adquiere una dimensién propia, ya q estén en vias de crecimiento, Por tanto, el desarrollo de las est ucturas del y super ender de Ia ‘olutiva en la que se en- equidistancia del terapeuta entre fas tres instancias tiene que variar en forma considerable. Lo que si es semejante es la actitu e de escuchar sin filtrar el material en forma preconcebida y de no someter al paciente con nuestras formas de penser o sentir De la misma ay que tomar en pel que desem- pefian los abjetos que estn presentes en la v 10, con los cua- les se tiene que mantener un balance delicado entre [os intereses de los padres y el hijo 8. En relacion con las sesiones, éstas también son fi omo en el adulto. Varian de dos a tres por semana dependiendo det caso y las ciz- padres. En ocesiones, una vez por semana es suf ‘a obtener logros sign sativos. Con adultos, se les notifica tio de sus sesiones y es responsabilidad de ellos el uso que hacen tiempo. Con los nifios es necesario ser mis flexible. Por ejemplo, hora de su sesién interfiere con un juego importante del equipo de fut- bol, se le puede permitir salir antes y reponer ese tiempo o cambiarlo para fecha posterior CCAP. |, EL MODELO 29 9. Los regalos también cumplen un propésito de acuerdo con el ni- vel del nifio, Es un gesto concreto de que se piensa en él y se le recuer- da, es una demostracién afectuosa, y se da solo en el cumpleafios y/o Navidad. Con nifios mayores se puede sustituir por una tarjeta. Lo mis- ‘mo si es un nifio que ha sufrido pérdida objetal, se le puede envier una tarjeta de saludos durante el periodo de vacaciones 0 dejarle antes de Ja separacién un mensaje personal con el mimero de teléfono anotado, por si desea comunicarse. 10. Otras funciones del terapeuta. Para nifios y adolescentes la psi- coterapia y el terapeuta deben ofrecer ciertas ventajas visibles. No to- leran frustraciones como el adulto con la enticipacién de una posible mejoria. Se requiere que les resulte atractivo asistir a las sesiones por- que van a obtener algo positivo con la resoluci6n de algiin problema. En otras palabras, e] terapeuta debe resultarles valioso, por ejemplo, al in- terceder ante los padres para ciertos permisos que son legitimos para su edad, o cualquier otra concesién pertinente Esto es diferente de seducir al nifio, otorgando gratificaciones inne- cesarias, aceptar sobornos o favorecer resistencias que estropean el trata~ miento. Cuando un nifio dice: “si me das tal o cual cosa (unas hojas, una carpeta, un lapiz) te digo tal o cual cosa”. E] terapeuta debe distinguir cuando son expresién las demandas de conflicto y cuando es legitimo hacer el cambio 0 concederles algo. 11. Entre otras caracteristicas de los nifios pequeiios estén el egocen- trismo y no tener capacidad de ponerse en el lugar de otros 0 conside- rar las necesidades de los demas. Gradualmente desarrollan sentimien- tos de empatia, factor importante, pues el terapeuta de nifios siempre debe considerar la maduracién del yo, ya que la tendencia de los nifios va a hacer externalizar todo: “son los maestros, los compaiieros, es mi hermano, no yo", y en este sentido entender el papel que toma el insight. 12. Finalmente, cuando se trabaja con nifios se estimulan en los tera- peutas sentimientos (negatives y positivos) que son diferentes y mucho mis intensos que los que se despiertan en el trabajo con adultos, Razin por la cual la contratransferencia requiere especial atencién en el traba- jo con nifios Fstas consideraciones expuestas serén ampliadas en los siguientes capitulos. Son inagotables la riqueza y la creatividad de los nifios, lo que dicen, lo que descubren y Io que inventan, las formas y vehiculos que utilizan para hacer depositario al terapeuta de sus miedos, fantastas y deseos. E] nifio en tratamiento seré el propio maestro del terapeuta.