SOLICITUD DE ACCESO A LA N DE REGISTRO

INFORMACIN PBLICA

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de

FORMULARIO Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado
por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO

DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ. N/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIN

PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRNICO TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una X)

COPIA SIMPLE CORREO
DISQUETE CD OTRO
ELECTRNICO

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIN

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FIRMA

OBSERVACIONES . ...................................................................................................................................................................
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NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA

Artculo N 11 (Ley N 27806).- La entidad de la Administracin Pblica a la cual se haya presentado la solicitud de informacin deber
otorgarla en un plazo no mayor de siete (7) das tiles; plazo que se podr prorrogar en forma excepcional por cinco (5) das tiles
adicionales, de mediar circunstancias que hagan inusualmente difcil reunir la informacin solicitada.