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ARTRITIS REUMATOIDE
Los factores del paciente que afectan el riesgo incluyen naturaleza y duracin de la
enfermedad que requiere operacin, otras enfermedades subyacentes (sobre todo
pulmonares, cardiovasculares, hepticas y renales), edad y estado nutricional.
Entre los factores de riesgo quirrgico cabe citar tipos de anestesia y operacin,
urgencia, experiencia del equipo quirrgico y recursos del hospital, incluyendo
vigilancia especial y atencin muy cuidadosa de enfermera.
La valoracin mdica de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga bajo
anestesia general est muy bien definida y constar siempre en dos categoras:
Clase
1 Individuo sano
Clase
2 Paciente con enfermedad general leve
Clase
3 Paciente con enfermedad general grave no incapacitante
Clase
Paciente con enfermedad general incapacitante que representa un
4
peligro constante para la vida
Clase
Paciente moribundo que probablemente no viva 24 horas con operacin
5
o sin ella.
Esta escala ASA Dripps por el nombre del autor, es muy til en la clasificacin de
los pacientes pero no tiene en cuenta el tipo de procedimiento quirrgico que se
va a practicar lo que desde el punto de vista clnico hace muy deficiente su
aplicacin, ya que no es lo mismo someter a un paciente ASA clase 3 a una ciruga
pulmonar que, operarle una hernia inguinal. Ha sido criticada por demostrar
simplemente que los pacientes ms graves son ms probable que mueran, con
operacin sin ella. Pero despus de estudiar los predictores de mortalidad
cardaca, Goldman seal que la escala ASA fue el mejor predictor disponible de
muertes no cardacas2.
Valoracin cardiolgica
En 1977 Goldman y cols. 7, disearon una clasificacin de los pacientes con riesgo
cardiovascular, que van a ser sometidos a ciruga no cardaca. Ha permitido tener una gran
utilidad (Tabla 2), ya que permite clasificar a los pacientes cardacos en cuatro categoras
logrando as evaluar objetivamente el riesgo desde este punto de vista. (Tabla 3).
PUNTOS
Historia Clnica:
Edad >70 aos 5
Infarto del miocardio en los ltimos 6 meses 10
Examen fsico:
S3 galope o ingurgitacin yugular 11
EStenosis artica importante 3
Electrodiograma
Ritmo cardaco diferente a sinusal o extrasstole auriculares 7
presentes 7
Ms de 5 estrasstoles ventriculares por minuto
Tipo de ciruga
Intraperitoneal-intratorcica-artica 3
Ciruga de urgencia 4
Puntaje mximo 53
La anestesia general produce trastornos del intercambio gaseoso por sus efectos
conocidos sobre la pared torcica, el diafragma y el pulmn mismo; la mayora de
los autores estn de acuerdo que los cambios en la funcin pulmonar son
consecuencia de las alteraciones de la mecnica de la pared por los agentes
anestsicos administrados. Los mecanismos subyacentes al trastorno del
intercambio gaseoso en anestesia general con o sin parlisis muscular y ventilacin
mecnica son:
No Pulmonares Pulmonares
Proximidad al diafragma
Fumador crnico
Produccin de esputo
Duracin de la ciruga
Disnea
Edad
Funcin respiratoria anormal
Obesidad severa
Factores No pulmonares
b. Enfermedad de vas areas. Definida por una reducida tasa mxima de flujo
medioespiratoria y una reduccin de la tasa de flujo espiratorio mximo, al 50% de
la capacidad vital funcional. La enfermedad de las vas areas fue observada en el
50% de una poblacin estudiada9.
d. Ajuste de medicamentos
e. Infecciones perioperatorias
La subluxacin vertical ocurre cuando la odontoides migra hacia arriba a travs del
foramen magnun. Esto puede ocurrir en 4% al 35% en pacientes con AR pero est
asociado con una ms alta incidencia de compresin medular10.
Una vez demostrado que se est enfrente de un paciente que tiene el riesgo de
hacer una insuficiencia suprarrenal por un estrs quirrgico se debe medicar con
esteroides de la siguiente manera:
Ciruga mayor
Pocos datos existen sobre los efectos de los agentes inductores de remisin tales
como la hidroxicloroquina, sales de oro, y D-penicilamina en el contexto del estado
perioperatorio. La evaluacin preoperatoria debera dirigirse a investigar la
toxicidad conocida de estos medicamentos. Esta incluye hemograma completo con
recuento absoluto de plaquetas para las drogas con toxicidad hematolgica, y un
urianlisis, nitrgeno de la rea sangunea y creatinina para las de toxicidad renal.
El evaluador decida si continua la medicacin perioperatoriamente. Se ha
mencionado que la D-penicilamina puede prolongar la cicatrizacin de las heridas
en el paciente quirrgico, tal vez a causa de su inhibicin de las uniones cruzadas
de colgeno. Infortunadamente, eso no ha sido demostrado. Debido a que estos
tres medicamentos tienen vidas medias fisiolgicas prolongadas, pararlas
inmediatamente antes de la ciruga no debera resultar en reactivacin de la
enfermedad.
Anticoagulante Antitrombtica
Fenmeno in vitro Fenmeno in vitro
La sangre no coagula La sangre puede o no formar cogulo
Primariamente compromete fibringeno Compromete componente plasmtico y celular
Efecto sobre la trombina Efecto directo e indirecto sobre la trombina
Heparina, Huridina y pptidos Aspirina, dextranos, heparan y derivados de las
anticoagulantes prostasglandinas
Tiempo de coagulacin prolongado No afecta pruebas de coagulacin de la sangre
Mtodo 1.
1. 10 mgs VO, la noche antes de la ciruga
2. 5 mgs VO, la noche de la ciruga
3. Ajustar las dosis diariamente basados en el TP de 16 a 18 seg.
4. Mantener la Warfarina hasta la de alta
Mtodo 2.
1. Comenzar la Warfarina en casa 12 a 14 horas antes de la admisin
2. Mantener el TP en 1.5 _ 3 segs. ms all del control
3. El da 1 postoperatorio ajustar las dosis para mantener TP en 16 _ 18 s
4. Mantener Warfarina hasta de alta
Mtodo 3.
1. 10 mgs VO, la noche de la ciruga
2. No dar Warfarina da 1 postoperatorio
3. El da 2 postoperatorio comenzar ajustar para llevar PT a 16 _ 18 segs.
4. Mantener Warfarina hasta dar de alta.
Referencias
1. Feigal DW, Blaisdell FW. Estimacin del riesgo quirrgico. Clnicas Mdicas de
Norte Amrica. 1979; 6: 1122-1135.
3. Goldman L, Caldera DL, Southwick FS, et all. Cardiac risk factors in noncar-diac
surgery. Medicine. 1978; 57: 357-370.
5. Celli BR. Whats is the value of properative pulmonary funcion testing? Medical
Clinic of North America. 1993; 2: 309-325.
8. Muoz YA. Manifestaciones pulmonares. En Ramrez LA, Anaya JM, eds. Artritis
Reumatoide. Editora Mdica Colombiana. 1998; p. 85-89.
9. Harris ED jr. Clinical features of rheumatoid arthritis. En Kelley WN, Harris ED jr,
Ruddy S, Slege CB, eds. Textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders
Company: 1993; p. 874-911.
12. Merli GJ. Update. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis
in orthopedic surgery. Medical Clin north Am 1993; 2: 397-411.
13. Fareed J, hoppenstead MS, Walenga JM, Bick RL. Current trends in the
development of anticoagulant and antitrombotic drugs. Med Clin North Am 1994; 3:
713-731.