Registro

SUB GERENCIA DE GESTIN AMBIENTAL Municipal de

Unidad Local de Evaluacin y Trmites

Fiscalizacin
FORMATO PARA Ambiental
DENUNCIA AMBIENTAL, DESEQUILIBRIO N
ECOLGICO Y DAOS AL AMBIENTE

Peren - Chanchamayo - Junn. Oficinas de Palacio Municipal

Oficio No.
Fecha: Da Mes Ao
Registro No.

DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombre

Domicilio (calle y nmero)

Sector DNI N Telfono

FUENTE CONTAMINANTE
Nombre

Domicilio (calle y nmero)

Referencia
Sector Distrito/Provincia

Tipo de Fuente Contaminante

Componentes Afectados Agua Suelo Flora Fauna Aire: Ruido Humos, Gases

Anexo I Croquis de localizacin de la fuente contaminante Anexo II Fotografas de los hechos denunciados Anexo III Documentos Probatorios

HECHOS DENUNCIADOS

Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin contenida en esta denuncia, es verdica.

NOMBRE Y FIRME DEL RECEPTOR FIRMA DEL DENUNCIANTE