INSTRUCCIN 02/2016

Lineamientos y Recomendaciones para la Elaboracin de Notas

Mdico-Psiquitricas Modelo SOAP en unidades de la
Red de Salud Mental del Instituto Jalisciense de Salud Mental

INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL

Subdireccin de Atencin en Salud Mental

PROPUESTA:
DR. JOS M IGUEL ALVARADO INFANTE

EDD DEPARTAMENTO DE ENLACE DE LA ATENCIN CLNICA

APROB:
M TRO. LVARO RUIZ DEL T ORO

SUBDIRECTOR DE ATENCIN EN SALUD MENTAL

AUTORIZ :
DRA. LORENA HERNNDEZ M UOZ

DIRECTORA DEL INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL

FECHA DE EMISIN:
14 DE SEPTIEMBRE DE 2016

FECHA DE AUTORIZACIN
 Lineamientos y Recomendaciones para la Elaboracin de Notas
Mdico-Psiquitricas Modelo SOAP en unidades de la
Red de Salud Mental del Instituto Jalisciense de Salud Mental

Las nota mdica psiquitrica no es un sin nmero de informacin suelta y sin

conexin, por el contrario debe cumplir con mltiples requisitos como el de ser
secuencial y clara; las notas mdico-psiquitricas orientadas a problemas son un
mtodo de recoleccin de datos para una evaluacin continua del estado de salud
del paciente por los miembros del equipo de atencin de salud mental; es por medio
de stas que se compila la evolucin que van teniendo los pacientes durante su
estancia en el servicio que se les brinda.

FORMATO DE NOTA SOAP

El formato de nota SOAP, es un mtodo de documentacin que facilita la adecuada

comunicacin entre todos los entes involucrados en el cuidado del paciente,
contiene de forma organizada la evolucin, problemas y planes del paciente.

Los cuatro componentes de una nota de SOAP son: el subjetivo, el objetivo, el

anlisis, y el plan. Hay que tener en cuenta que el enfoque de cada componente de
una nota SOAP vara en funcin de la especialidad; por ejemplo, una nota de SOAP
quirrgica por lo general ser mucho ms breve que una nota de SOAP de
neonatologa. A continuacin se presenta una definicin amplia de los componentes
del formato:

Datos subjetivos (Subjective): en ste tem se describe de forma narrativa la

condicin actual del paciente en las propias palabras del paciente mismo, la madre
o acompaante; ademas se incluyen la edad del entrevistado, la profesin y estado
civil con el fin de identificar posibles factores de riesgos a nivel sociofamiliar.

Datos Objetivos (Objective): en esta seccin se compila los hallazgos a partir de

la exploracin fsica, el examen mental y los resultados de las pruebas y
procedimientos diagnsticos; se incluyen la antropometra, los signos vitales, la
apariencia general y los hallazgos del examen fsico.
En este apartado, la nota mdico-psiquitrica debe incluir no solo a la exploracin
fsica sino complementarse con el examen mental.

Anlisis (Assessment): en ste tem se hace un resumen de la historia clnica

delpaciente que debe incluir los datos importantes de la anamnesis del mismo o
cuidadores y los hallazgos positivos del examen fsico, adems de una lista de los
diagnsticos probables y diferenciales, as pues los datos subjetivos y objetivos
deben utilizarse para evaluar y analizar el estado del paciente incluyendo tambin
la evaluacin de la terapia para as identificar los factores de riesgos biolgicos,
socio-familiares y adems determinar cul es el plan a seguir.

Plan: por ltimo, una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos, en el plan se
describen las conductas que se tomarn segn los diagnsticos descritos en el
anlisis. Se puede incluir laboratorio, pruebas de imgenes, medicamentos,
indicaciones, procedimientos a realizar y seguimiento.

EJEMPLO DE NOTA MEDICO-PSIQUITRICA SOAP

Fecha: 06/Abril/2016 Hora: 14:00

Identificacin: RV Martnez Aguirre

S/: Acude a consulta RV, paciente femenino de 32 aos de edad la cual cuenta con
el diagnostico previo de F32.1 Episodio depresivo mayor moderado, siendo tratada
desde hace 7 semanas con Fluoxetina 20mg da as como Clonazepam 0.5 mg da.
RV refiere que ha presentado mejora de su sintomatologa previamente descrita,
mencionando que duerme de manera mas adecuada con sensacin de descanso al
da siguiente, nuevamente presenta apetito, y ha mejorado su estado de nimo
hasta el punto de comenzar a ir nuevamente a sus clases de cocina.
O/: Signos vitales: Peso 67.5 gr, Talla 1.55 m, TA 100/60 mmHg, FC 76 x, FR 16
x,
Exploracin Fsica:
Paciente femenina endomorfica de talla baja, alerta, con buen aspecto general, color
adecuado y actividad espontnea.
-Cabeza: normocfalo, simtrico, adecuada implantacin capilar; fondo de ojo
normal; adecuada implantacin del pabelln auricular, conducto auditivo externo
permeable y membrana timpnica ntegra y de color perlado; paladar ntegro faringe
sin hiperemia.
-Trax: normoexpansible, simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y sin soplos; sin
dificultad respiratoria, murmullo vesicular normal sin sobreagregados.
-Abdomen: blando depresible sin megalias, ni masas.
-Extremidades simtricas con movimientos conservados.
-Piel anictrica, sana, rosada, llenado capilar < 3 segundos.
-Neurolgico: activo, tono normal sin posturas anormales, reactivo con reflejos de:
osteotendinosos normales en intensidad. Fuerza muscular ++++/+++++

Examen mental: Paciente femenina de edad aparente congruente con edad

cronolgica, endomrofica de talla baja, la cual ingresa al consultorio sin mostrar
alteraciones en la marcha, adopta una posicin libremente elegida la cual no
modifica, no muestra movimientos estereotipados, manierismo o tics motores.
Presenta un adecuado contacto visual; viste ropa acorde a edad y genero, con
regulares condiciones de higiene y de alio. Presenta una actitud ante la entrevista
cooperadora, amistosa por momentos, con un lenguaje espontaneo, coherente y
congruente de tono agudo, volumen y velocidad medios bajos. Refiere un estado de
animo como me siento bien sic pac, el afecto es congruente observndose
tendencia a la eutimia. Presenta un curso del pensamiento concreto, aunque
siguiendo linea de pensamiento llega a metas cortas, se logran identificar an
preocupaciones constantes e ideas de minusvala en el contenido del pensamiento,
no as ideas de muerte, suicidas u homicidas. Niega alteraciones sensoperceptuales
y no impresiona alucinada. Funciones mentales superiores: paciente tranquila,
orientada en tiempo persona, espacio y circunstancia, la cual presenta disminucin
de la atencin y de la concentracin, disminucin de la capacidad de calculo para
escolaridad, abstraccin conservada a proverbios y comparaciones. Juicio de
realidad y situaciones conservado, Cociente intelectual impresiona promedio.

A/: Paciente femenina que ha mostrado mejora parcial de su cuadro afectivo

depresivo, actualmente continua manejo en espera de que el Inhibidor selectivo de
receptora de serotonina llegue a alcanzar su efecto teraputico.

P/: Ordenes mdicas: .

Continuar con:
- Fluoxetina 20mg da por la maana.
- Risperidona 0.5 mg da por la noche.
- Proxima cita en 4 semanas por consulta externa primer nivel.
CONCLUSIONES

Actualmente es un mtodo muy utilizado, que ayuda a estandarizar la

informacin consignada en las notas de los pacientes, adems obligando a
ser minuciosos y precisos en la recoleccin de los datos.
La nota de evolucin SOAP permite interdisciplinariedad entre los
profesionales de la salud.
La manera en que se realizan las notas SOAP permite consignar la
informacin que el profesional de la salud considera ms importante teniendo
en cuenta lo biolgico, psicolgico y social.
Ayuda al desarrollo de la capacidad de anlisis y sntesis del profesional de
la salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Cantale CR. Historia clinica orientada a problemas. USC-University of

Southen California. 2003. [En lnea]. Disponible en:
http://jaimebueso.files.wordpress.com/2007/07/historia-clinica-orientada-a-
problemas.pdf

2. Friedsam D., Rieselbach R. The ailing health care system: SOAP note for
physician leadership. Wisconsin Medical Journal. Volumen 17. N 8. 2008.
363-266. [En lnea]. Disponible en:
https://www.wisconsinmedicalsociety.org/_WMS/publications/wmj/pdf/107/8/
363.pdf

3. Lin C, McKenzie M, Pell J, Caplan L. Health Care Provider Satisfaction With

a New Electronic Progress Note Format: SOAP vs APSO Format. JAMA
Intern Med. 2013;173(2):160-162. doi:10.1001/2013.jamainternmed.474.