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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
por un incremento (x4) del ttulo de aglutininas frente al an- Pontiac, neumonas o formas extrapulmonares (cardiacas, re-
tgeno O de Salmonella. En cuanto a la histologa es caracte- nales, neuromusculares y en raras ocasiones hepticas). Res-
rstica la presencia de focos de necrosis focal con infiltrado pecto a esta ltima se caracteriza por un aumento de la tran-
mononuclear e hiperplasia de las clulas de Kupffer con mo- saminasa glutmico-pivrica (GPT) y FA, siendo raras la
derada colestasis. El tratamiento se realiza con quinolonas2,3. ictericia y la hepatomegalia. El diagnstico se realiza por
la deteccin del antgeno en orina (S 70%) o cultivo post-
Yersiniosis mortem. La histologa heptica es inespecfica mostrando
La Yersinia enterocoltica es un bacilo gram negativo respon- infiltracin portal y sinusoidal por neutrfilos (la hiperplasia
sable del cuadro clnico de la yersiniosis, consistente en ileoco- de clulas de Kupffer y la necrosis centrolobulillar es ms
litis en nios e iletis terminal y adenitis mesentrica en adul- rara). En el tratamiento se han demostrado tiles las quino-
tos. Adems caractersticamente pueden desarrollar poliartritis lonas y los macrlidos8-10.
reactivas, eritema nodoso y sndrome de Reiter. La afectacin
heptica es rara y suele aparecer en el contexto de una sepsis Streptococcus pneumoniae
generalizada, con aparicin de abscesos viscerales mltiples. En el curso de una neumona neumoccica puede aparecer
En nios el cuadro se autolimita y no precisa tratamiento. En elevacin de las transaminasas, de las enzimas de colestasis y
el caso de la sepsis se trata con trimetropn- sulfametoxazol4. la bilirrubina (bien de origen colestsico, bien por hemlisis)
fundamentalmente en casos de bacteriemia, sepsis y fracaso
Otras bacterias entricas multiorgnico. La histologa muestra infiltrados de celulares
En la infeccin por Shigella y Campylobacter puede producir- periportales, colestasis y necrosis focal. Otras especies de
se tambin afectacin heptica en forma de fiebre, ictericia y Streptococcus pueden producir microabscesos hepticos, y ra-
hepatomegalia. La histologa es similar a la de la afectacin ramente una hepatitis sptica estreptoccica, que cursa como
por Salmonella, y en algunos casos se ha descrito una intensa fiebre prolongada, lesiones de infiltracin perivascular y ne-
colestasis. Se tratan con azitromicina y eritromicina respec- crosis heptica. Su tratamiento se realiza con penicilinas11.
tivamente5.
Mycoplasma pneumoniae
La afectacin por este microorganismo es bastante frecuen-
Afectacin heptica en infecciones te en nuestro medio y forma parte de las neumonas atpicas,
por bacterias productoras de toxinas caracterizadas por una disociacin clnico-radiolgica. El
diagnstico puede realizarse por la deteccin de un ttulo de
crioaglutininas igual o superior a 1/64, pero es poco sensible,
Staphylococcus aureus
ya que se positiviza al final de la primera semana nicamen-
La afectacin heptica puede deberse bien al desarrollo de una
te en el 50% de los casos. Se detecta tambin hiperbilirrubi-
sepsis bacteriana, bien observarse dentro del cuadro clnico del
nemia indirecta (hemlisis por crioaglutininas fras) con
shock txico estafiloccico, cuyo responsable es la toxina
GPT y FA normales. En algunos casos se ha descrito ligera
TSST-1. La afectacin heptica consiste, al igual que en otros
hipertransaminasemia sin aumento de la bilirrubina. La his-
rganos, en abcesos mltiples y granulomas. El tratamiento se
tologa es inespecfica y el tratamiento es con macrlidos12.
realiza con penicilinas resistentes a beta-lactamasas6.
Clostridium perfringens
La especie Clostridium puede producir un amplio espectro de
Afectacin heptica por espiroquetas
manifestaciones clnicas que oscilan desde la gangrena gaseo-
Leptospira
sa, bacteriemia, hasta una hemlisis masiva, sepsis postabor-
La leptospirosis es una zoonosis transmitida entre animales
to, fracaso heptico y renal y muerte a travs de la produc-
que en ocasiones se traslada al hombre. Durante el periodo
cin de toxinas. La alteracin analtica propia del cuadro
de incubacin la Leptospira se disemina a diferentes rganos,
consiste en una disociacin entre la cifra de hemoglobina y
especialmente al hgado, riones, msculos y pulmones.
el hematocrito, aumento de la bilirrubina indirecta con
Existen dos formas tpicas de infeccin: la anictrica (ms
GOT y FA normales. En la radiografa simple de abdomen
frecuente) y la ictrica. Esta ltima, denominada Sndrome
se pueden observar imgenes areas que corresponden a zo-
de Weil, es la forma grave presente en el 5-10% de los casos,
nas de necrosis y abscesos. El pronstico es infausto con una
consistente en fiebre alta, hipertransaminasemia moderada
mortalidad del 50%. El tratamiento se realiza con altas dosis
con hiperbilirrubinemia (puede llegar a 30 mg/dl), insufi-
de penicilinas7.
ciencia renal, complicaciones hemorrgicas por la formacin
de inmunocomplejos y compromiso cardiovascular. La his-
tologa heptica es inespecfica (colestasis con signos de re-
Afectacin heptica generacin y a veces esteatosis) y reversible sin secuelas. El
en las neumonas bacterianas tratamiento se realiza con penicilina G13,14.
minarse por va hematgena a rganos distantes. El cuadro racin de las enzimas de colestasis y moderadamente las de
clnico se divide en tres estadios, y nicamente es en el esta- citlisis. En raras ocasiones se han encontrado casos de icte-
dio que cursa con afectacin neurolgica y cardiaca donde ricia colestsica (colangitis tuberculosa debido a una rotura
puede verse una hepatitis subclnica, con gran hepatoesple- del granuloma sobre el rbol biliar), tuberculomas (conglo-
nomegalia y aumento moderado de las transaminasas. El tra- merado de granulomas), colecistitis, pancreatitis, ascitis y
tamiento se basa en el uso de tetraciclinas y/o amoxicilina. fallo heptico fulminante. La biopsia heptica revela infiltra-
La Borrelia recurrente causa la fiebre recurrente, cursando dos micronodulares, esteatosis, hepatitis reactivas o granulo-
con gran hepatoesplenomegalia en aproximadamente el 50% mas. En tratamiento se basa en la administracin de tuber-
de los casos y llegando incluso a provocar insuficiencia hep- culostticos19,20.
tica en casos graves. El tratamiento es con doxiciclina15.
E. coli
Es causa frecuente de shock sptico, por lo que provoca afec-
Afectacin heptica por otras bacterias tacin heptica de origen isqumico, pero tambin puede de-
berse a invasin directa y por produccin de endotoxinas. Se
Rickettsias trata con beta-lactmicos.
Incluye a los gneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bartone-
lla. La fiebre Q producida por Coxiella burneti puede afectar Actinomicosis y nocardiosis
al hgado de tres formas: hepatomegalia sin ictericia, hepati- La actinomicosis abdominal puede alcanzar el hgado por va
tis asintomtica con fiebre y aumento de las transaminasas o portal, por contigidad o raramente por va arterial. Aparece
fiebre de origen desconocido con granulomas caractersticos hepatomegalia, fiebre, afectacin del estado general y eleva-
en la biopsia heptica (doughnutlike). El tratamiento es con cin de las enzimas de colestasis con cifras de bilirrubina
doxicilina16. normales. La visualizacin por TAC puede confundirse con
La enfermedad por el araazo de gato, producida por la metstasis hepticas, siendo la puncin de dichas lesiones y
Bartonella hesenlae, afecta al hgado en forma de una pelioisis el posterior cultivo el mtodo diagnstico ms til. Se trata
heptica. Se manifiesta con hepatoesplenomegalia, elevacin con penicilina.
de la FA, trombocitosis o pancitopenia. En la tomografa La Nocardia slo afecta al hgado en las formas disemina-
axial computarizada (TAC) aparece como una gran organo- das de los inmunodeprimidos. El tratamiento se realiza con
megalia y lesiones hipodensas en el parnquima heptico. El sulfonamidas.
tratamiento es la eritromicina.
Brucelosis
Produce un cuadro clnico muy variable; en cuanto a la afec-
Afectacin heptica
tacin heptica el 50% de los enfermos tienen discreta cit- por enfermedades de transmisin sexual
lisis, y alrededor del 30% aumento de la FA. Estos cambios
son reversibles con el tratamiento. La biopsia heptica pue- Sfilis
de mostrar una hepatitis intersticial, a menudo de carcter Es una enfermedad que afecta a prcticamente todos los r-
granulomatoso no caseificante. El diagnstico se realiza me- ganos de la economa. La participacin heptica es constan-
diante serologa (anticuerpos frente a la cadena 0 del lipopo- te en todas los estadios, incluida la congnita en forma de fi-
lisacrido) o cultivo en medio Ruiz-Castaeda. El tratamien- brosis periportal. En la forma secundaria, y coincidiendo con
to ptimo es doxicilina, estreptomicina y rifampicina17. la fiebre y el exantema, aparece elevacin de las transamina-
sas y sobre todo de la FA. La biopsia heptica presenta ne-
Listeriosis crosis focal, granulomas y proliferacin de los conductillos
Lysteria monocytogenes es un bacilo gram positivo que afecta biliares. En la forma terciaria se pueden encontrar gomas he-
principalmente a recin nacidos, ancianos y pacientes con pticos, generalmente subclnicos, aunque tambin se han
afectacin de la inmunidad celular, provocando un cuadro descrito cuadros generales de dolor abdominal, fiebre y sn-
clnico variable en forma de sepsis, meningitis o gastroente- drome de Budd- Chiari por compresin de las venas supra-
ritis aguda. La afectacin heptica en neonatos cursa con hepticas. El diagnstico se realiza por serologa y visualiza-
abscesos (granulomatosis infantosptica) alcanzando una cin del treponema en campo oscuro. El tratamiento es con
mortalidad del 50%. En adultos se asemeja a una hepatitis v- penicilina G21.
rica con elevacin de las transaminasas 10 veces por encima
de su valor normal. El diagnstico definitivo se realiza me- Neisseria gonorreae
diante visualizacin del microorganismo en el cultivo, sien- Tpicamente provoca uretritis y cervicitis, pero en ocasiones
do las pruebas serolgicas muy poco concluyentes. El trata- se desarrolla un cuadro de enfermedad plvica inflamatoria
miento se basa en ampicilina18. complicada con una perihepatitis o sndrome de Curtis-
Fitz-Hugh, consistente en dolor en hipocondrio derecho,
Tuberculosis fiebre, hepatomegalia y auscultacin de un roce sobre la su-
La afectacin heptica por Mycobacterium tuberculosis se pro- perficie heptica. La patogenia de la enfermedad es una pe-
duce principalmente durante la tuberculosis miliar en forma ritonitis localizada producida por una diseminacin hemat-
de hepatitis granulomatosa, con hepatoesplenomegalia, alte- gena. El diagnstico se obtiene al hallar el gonococo en el
tratamiento superior al quirrgico en quistes simples, en pa- y granulomas, que conducir finalmente a hipertensin por-
cientes con elevada morbilidad o inoperables. Las complica- tal de tipo presinusoidal (en la biopsia heptica se observa
ciones son la infeccin, la hemorragia, la hidatidosis secun- una imagen tpica en tallo de pipa). El tratamiento se rea-
daria y la colangitis. liza con praziquantel26.
3. Quimioterapia: albendazol en tratamiento continuo
dos veces al da, en casos de quistes simples o multiseptados, Clonorquiasis. Es producida por Clonorquis sinensis, prcti-
peritoneales, recidiva de la ciruga o incompleta y como ad- camente limitada a Asia oriental. Se trasmite por el consumo
yudante de las tcnicas anteriores. La duracin del trata- de marisco o pescado poco cocinados. La clnica viene defi-
miento depender de la tolerancia al mismo y la evolucin nida por la localizacin del parsito en los conductos biliares,
ecogrfica del quiste24. consistiendo en fiebre, hepatomegalia dolorosa, eosinofilia y
aumento de la FA. Es conocida su asociacin al colangiocar-
Trematodos cinoma en las infecciones de larga duracin. El tratamiento
es con praziquantel27.
Fasciolasis. Es una enfermedad causada por dos tipos de pa-
rsitos: la Fasciola heptica y la Fasciola giganta, siendo sta Opistorquiasis. Aparece en Europa del este y Sudeste asi-
ms frecuente en pases tropicales. Se adquiere por la inges- tico. Producida por Opistrochis felineus, da lugar a un cuadro
ta de berros contaminados. Desde el intestino penetran en la similar al anterior con la excepcin de que la litiasis biliar
cavidad abdominal atravesando la pared intestinal y de aqu es menos frecuente. El tratamiento es tambin con prazi-
pasan al hgado a travs de la cpsula heptica, llegando fi- quantel.
nalmente al rbol biliar, donde maduran. Las manifestacio-
nes clnicas se pueden dividir en tres fases: Nematodos
1. Aguda: fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepa-
tomegalia con ictericia, anorexia, nuseas, vmitos y marca- Toxocariasis. Tpica de nios, producida por Toxocara cani,
da eosinofilia, que comienzan aproximadamente a las 10 se- cursa con hepatomegalia, urticaria y fiebre. Albendazol es el
manas de la ingesta. A veces se complica con hemobilia y tratamiento de eleccin28.
hematomas subcapsulares del hgado.
2. Crnico latente: generalmente asintomtica se produ- Capilariasis. La capilariasis heptica es un parsito de roe-
ce por la llegada de las metacercarias a los conductos biliares. dores y perros, siendo rara la infeccin humana. Los snto-
Puede durar meses o aos. mas de la afectacin heptica son: hepatitis subaguda con
3. Crnica obstructiva: la clnica se debe a la obstruccin fiebre, hepatomegalia y esosinofilia, pudiendo llegar a desa-
de la va biliar extraheptica y consiste en clico biliar, co- rrollar fibrosis heptica. No existe un tratamiento ptimo. Se
langitis, colelitiasis e ictericia obstructiva. La eosinofilia es utilizan tiabendazol y albendazol.
variable.
A pesar del especial tropismo por el hgado de la Fascio- Ascariasis. Producida por Ascaris lumbricoides provoca en
la, tambin puede presentarse en otras localizaciones como ocasiones obstruccin biliar por migracin de las larvas des-
el tejido subcutneo de la pared abdominal, pulmones o co- de el intestino. El tratamiento es albendazol29.
razn. El diagnstico se realiza en la fase aguda mediante
pruebas serolgicas (ELISA, fijacin de complemento y he-
maglutinizacin) y en las fases latente y crnica con la visua- Afectacin heptica por protozoos
lizacin del parsito en heces, aspirado duodenal o bilis.
Triclabenzol est desplazando actualmente a bithionol Plasmodium
como tratamiento de eleccin25. Son cuatro las especies de Plasmodium que causan malaria: P.
falciparum, P. malarie, P. vivax y P. ovale. Una vez que se ha
Esquistosomiasis. Se trata de una enfermedad en expansin producido la picadura por el mosquito Anopheles, los hepato-
principalmente en frica. La infeccin se produce de forma citos son el primer lugar de invasin, multipicacin y madu-
directa por el paso del microorganismo a travs de la piel, racin hacia la forma de esquizonte, que posteriormente se
llegando al torrente circulatorio en pocos minutos, y desde romper y liberar los merozotos al torrente sanguneo, que
ah a los diferentes rganos (hgado y corazn). Existen dos finalmente se introducirn en los eritrocitos. Clnicamente
especies que afectan fundamentalmente al hgado: Schistoso- puede aparecer ictericia, discreta elevacin de las transami-
ma mansoni y S. japonicum. Las manifestaciones clnicas se di- nasas e incluso una hepatitis aguda y fallo heptico fulmi-
viden en: nante. La histologa heptica revela necrosis, colestasis, esta-
1. Fase migratoria: por el paso de las cercarias a la circu- sis biliar, granulomas y ndulos malricos. El diagnstico de
lacin aparece un exantema papular pruriginoso. la malaria se realiza con la demostracin del parsito en fro-
2. Fase aguda: tambin llamada enfermedad de Kataya- tis o gota gruesa teido con Giemsa. El tratamiento de la
ma, producida sobre todo por S. japonicum, cursa con fiebre, malaria se ha basado durante muchos aos en el uso de clo-
urticaria, hepatoesplenomegalia y eosinofilia. roquina, mefloquina y halofantrina, pero la aparicin de ce-
3. Establecida crnica: donde destaca la esquistosomiasis pas resistentes ha contribuido al desarrollo de dos nuevos
hepatoesplnica, que se produce al quedarse atrapados los frmacos artesunato/amodiaquina y artesunato/mefloquina
gusanos adultos en el rbol biliar, creando fibrosis periportal (ms baratos y con dosis nica diaria)30,31.
Leishmania TABLA 2
Afectacin heptica por parsitos
Las leishmaniasis se pueden dividir en dos formas bsicas:
cutnea y visceral. El desarrollo de una u otra depende de la E. granulosus Quistes hepticos
especie de Leishmania y la respuesta inmune del husped. La Fasciola heptica Tres fases: aguda, crnica latente y crnica obstructiva
leishmaniasis visceral es, en muchas ocasiones, indolente o S. masoni Forma crnica: esquistosomiasis hepatoesplnica con
fibrosis periportal
paucisintomtica, pero en una minora de pacientes puede
C. sinensis Hepatomegalia dolorosa. Colangiocarcinoma
progresar a la forma ms severa llamada kala-azar que se ma-
O. felineus Litisiasis biliar
nifiesta por diarrea, malabsorcin, hipoalbuminemia, fiebre,
Toxocara canis Hepatoesplenomegalia
caquexia, neutropenia, linfadenopatas generalizadas, hepa-
C. heptica Hepatitis subaguda
toesplenomegalia dolorosa y ascitis. Pueden aparecer absce-
Ascaris lumbricoides Afectacin biliar
sos hepticos por sobreinfeccin bacteriana.
Plasmodium Ictericia. Necrosis, colestasis, granulomas y ndulos
Los mtodos diagnsticos son: la intradermorreaccin de malricos
Montenegro (sensibilidad retardada); las pruebas serolgicas Leishmania Hepatoesplenomegalia dolorosa. Parsitos intracelulares en
clulas de Kupffer
(reaccin cruzada con el paludismo) y la visin de parsitos
Entamoeba histoltica Hepatomegalia dolorosa. Absceso heptico achocolatado
en el frotis sanguneo. En la biopsia heptica pueden verse
Toxoplasmosis Hepatitis aguda. Necrosis hepatocelular
los parsitos ovales intracelulares en las clulas de Kupffer
que se tien con Giemsa. El tratamiento de eleccin son los
antimoniales pentavalentes32.
Bibliografa
Amebiasis
Es una infeccin del colon producida por Entamoeba que Importante Muy importante
puede oscilar desde formas asintomticas (Entamoeba dis-
par) a procesos diarreicos crnicos o formas fulminantes
Metaanlisis
(Entamoeba histoltica). El hombre se infecta tras la inges- Ensayo clnico controlado
tin de los quistes. Los parsitos llegan al hgado a travs Epidemiologa
de la circulacin portal (incluso aos despus de la infec-
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