Edema agudo de pulmn

MODULO 2 TEMA 11
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Edema agudo de pulmn

El edema agudo de pulmn (EAP) consiste en la acumulacin de lquido (trasudado

bajo en protenas) en el intersticio y alveolo pulmonar, lo que dificulta el intercambio ga-
seoso entre estos y la sangre. Tiene un comienzo repentino, dando lugar a una insuficien-
cia respiratoria aguda, ya que existirn zonas del pulmn con perfusin mantenida pero
una pobre o nula ventilacin (efecto shunt). En condiciones de normalidad existe cierta
extravasacin de lquido a intersticio, la cual es retirada gracias al sistema linftico. Pero en
aquellas situaciones que se ve superada la capacidad de absorcin linftica es cuando se
produce el Edema Pulmonar.
Se trata de una Emergencia mdica, que debemos de sospechar, diagnosticar y tratar lo
ms precozmente, ya que con lleva un deterioro progresivo y rpido de la salud del pa-
ciente aumentando la morbi-mortalidad en relacin directa con el retraso en la actuacin.
Debido a la situacin de hipoxia y agotamiento de msculos respiratorios evolucionar
hacia fracaso respiratorio y parada respiratoria si demoramos nuestra actuacin.

En base a la clnica y exploracin fsica el diagnstico de EAP es bien fcil en la mayora de los
casos; las pruebas complementarias iniciales (RX, ECG, Gasometra...etc.) solo son nece-
sarias en contadas ocasiones, salvo con la finalidad de buscar la causa desencadenante.
Este acumulo de lquido se va a producir principalmente por dos motivos:
1. Aumento de presin hidrosttica en los capilares pulmonares, superando la presin
osmtica de los mismos, lo que favorece una salida por presin del contenido lquido
el torrente circulatorio. Es el principal factor de la aparicin de EAP
2. Aumento de la permeabilidad en la membrana alveolo capilar.

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Etiologa (Tabla I) Existe un amplio abanico de patologas que

Aumento de presin hidrosttica: pueden desencadenar en un edema agudo
Cardiopata isqumica aguda pulmonar, de ellas destaca por su frecuen-
Emergencia hipertensiva
cia la insuficiencia cardaca izquierda debido
Estenosis artica
Hipertrofia ventricular a trastornos funcionales (arritmias severas,
Miocardiopatas HTA..) y/o estructurales (Infarto Agudo de
Pericarditis aguda taponamiento Miocardio, estenosis aortica, estenosis mi-
Arritmias
Sobrecarga de volumen
tral, etc.), que hacen que el ventrculo sea
Embarazo incapaz de impulsar la sangre que tiene en
Insuficiencia renal su interior.
Txicos Un alto porcentaje de pacientes son perso-
Obstruccin linftica
nas de edad avanzada, siendo el origen del
Aumento de permeabilidad de membrana: EAP multifactorial.
Txicos En otras ocasiones la causa es por aumento
Gases (txicos, humo)
de permeabilidad en la membrana alveolo-
Infecciones
Contusin pulmonar capilar, siendo los motivos mas frecuentes,
Asfixia por inmersin inhalacin de productos qumicos, txicos,
Neumona por aspiracin inhalacin de gasesetc.
Miscelneas:
Reexpansin de neumotrax y derrame pleural
Alturas superiores a 3.000 m
Edema pulmonar neurognico
Sobredosis herona

Clnica.
El sntoma principal y por el que suele consultar el paciente es la aparicin sbita o aumen-
to progresivo de su disnea, cuya intensidad es muy variable dependiendo del paciente y
de la causa desencadenante.

- Este cuadro de disnea se suele acompaar de:

Taquipnea con respiracin superficial.
Respiracin ruidosa (ruidos que se definen como hoya hirviendo)
Tos debido a la congestin pulmonar, que en situaciones avanzadas se acompaa de
expectoracin sonrosada o francamente hemoptoica.
Dificultad para el habla (en ocasiones impidindosela o solo permitindole la emi-
sin de monoslabos). La exploracin fsica muestra al paciente angustiado, inquieto,
con dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta.
Trabajo respiratorio aumentado que detectaremos por uso de la musculatura
accesoria: supraclaviculares, supraesternales e intercostales.
En situaciones avanzadas aparecer respiracin abdominal paradjica:

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durante la inspiracin el abdomen se hunden lugar de protruir que es lo que ocurre con
respiracin fisiolgica no voluntaria.
En ocasiones aparecen sibilancias

- El paciente no tolera el decbito (ortopnea) estando de pie, sentado o en posicin

de trpode (sentado con manos apoyadas en las rodillas) lo cual facilita los
movimientos respiratorios.
- Oliguria
- Signos de bajo Gasto cardiaco (palidez, frialdad, sudoracin profusa, cianosis
perifrica)
- La Tensin Arterial la podremos encontrar normal, elevada o baja.
- Alteraciones del nivel del sensorio siendo habitual que en un inicio estn agitados,
ansiosos como respuesta a la situacin de hipoxia y que poco a poco si no actuamos,
vayan evolucionando hacia una depresin del nivel de conciencia.
- Con frecuencia descubriremos zonas de edema + fvea, principalmente en miembros
inferiores
- En casos muy avanzados o cuando desde el inicio se asocia a fallo de Ventrculo
derecho podremos ver ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas perifri-
cos.
- En un principio y como respuesta a la situacin de hipoxia, estrs y trabajo
respiratorio encontraremos taquicardia.

Exploracin
Anamnesis: fundamental para conocer tiempo de evolucin sntomas acompaantes, pa-
tologas previas (antecedentes de Fiebre Reumtica, consumo de drogas, cardiopatas
etc.) que nos pueden orientar hacia diagnostico y etiologa. Nunca agotar al paciente con
interrogatorios largos, en la medida de lo posible tener por interlocutor a un acompaan-
te o hacer preguntas concisas que se respondan con monisilabos.

Auscultacin PULMONAR: podernos detectar desde crepitantes hmedos mediosgruesos

hasta un silencio auscultatorio (en los grados mas severos), pasando por diferentes grados
de sibilancias (asma cardiaco).

Auscultacin cardiaca: con frecuencia ser perceptible un ritmo de de galope por tercer
ruido (fase de llenado rpido de ventrculo).

Pulsioximetra: se detectar hipoxia de diferente intensidad. En ocasiones la captacin de

Pulsioximetria se ver comprometida debido a la hipoperfusin perifrica.

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ECG: ayuda a identificar la posible cardiopata subyacente o los factores desencadenantes

(arritmias graves, SCA, Hipotrofias...etc.)

Radiografas A-P de trax donde podremos

apreciar imagen caracterstica de EAP: ede-
ma alveolar como una opacidad diseminada
en ambos campos pulmonares. Cuando los
grados de hipertensin venocapilar pulmo-
nar son menores, podrn observarse otros
datos como son: la redistribucin de flujo a
los vrtices, la cisura interlobar visible, las
lneas B de Kerley o un moteado fino difuso
y en ocasiones la imagen en alas de mari-
posa; la presencia de cardiomegalia orien-
tar hacia el diagnstico de insuficiencia
cardaca, mientras que la ausencia de ella
hablar de disfuncin diastlica.

Analtica: Hematimetra y Bioqumica sangunea (habitualmente no dispondremos de ella

en entorno prehospitalario).

Ecocardiograma: si disponemos de ella puede ser de utilidad para ver el tamao y contrac-
tilidad ventricular as como el estado de las vlvulas.

NO OLVIDAR QUE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TIENEN COMO FINALI-

DAD UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO, NO UN DIAGNOSTICO DEL CUADRO,
YA QUE ESTE SE BASA FUNDAMENTALMENTE EN LA CLNICA, ANAMNESIS,
EXPLORACIN FSICA Y AUSCULTACIN.

Conducta teraputica-objetivos.
- Mejorar la ventilacin pulmonar
- Reducir la presin venocapilar pulmonar
- Tratamiento de la enfermedad y/o mecanismo causal.

Medidas generales.
- Tratamiento Postural: Sentar al paciente con las piernas colgando, en silla o borde
de la cama. Disminuye el retorno venoso y reduce la hipertensin venocapilar. NUNCA
colocarlo en decbito, ni para realizar pruebas complementarias, ni durante
el traslado, ni para cambiarlo de camilla.

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- Administrar Oxigeno como mnimo al 50 % mediante mascarilla ventimsk o uso de mas-

carilla con bolsa reservorio desde inicio, mientras valoramos y exploramos al paciente.
An en pacientes con antecedentes de EPOC debemos iniciar oxigenoterapia a alta con-
centracin e iremos vigilando al paciente (posible retencin de carbnico) y ajustando la
FiO2 en funcin de la Pulsioximetra que obtengamos; el objetico el Sat O2 > 92% (90%
si es un paciente con EPOC conocido).
- Monitorizacin Cardiaca
- Monitorizacin no invasiva de Tensin Arterial
- Pulsioximetria
- Acceso venoso perifrico, aprovechando para extraccin de sangre que posteriormente
utilizaremos para analtica. Iniciar perfusin de SG 5% o SF a ritmo de 7 gotas/min
(evitar sobrecarga de lquidos).
- Sonda vesical y control diuresis: no tumbar al paciente para durante la colocacin de sonda
vesical.

Tratamiento.
En el momento que llegamos al diagnostico de EAP y al mismo tiempo que empezamos
con el tratamiento farmacolgico (ver ms adelante), debemos iniciar la ventilacin me-
cnica no invasiva con presin positiva continua en la va area- CPAP (ver tema de Va
area, apartado CPAP). Con ella conseguiremos una disminucin del trabajo respiratorio
del paciente, con lo que la ansiedad, consumo de oxigeno y oxigenacin se mejoraran de
forma ms rpida).

Teniendo en cuenta la sed de aire y la situacin de ansiedad de estos pacientes la admisin

de esta terapia y los resultados de la misma van a depender en gran medida de la colaboracin
del paciente y esta a su vez de la informacin que le hayamos transmitido sobre la mascarilla y
ventilacin que vamos a emplear.

Empezaremos con presiones bajas (unos 5 cm H2O) permitiendo algo de fugas

y facilitando que sea el propio paciente quien agarre la mascarilla contra su cara (no fijarla
inicialmente con el arns), poco a poco se ir adaptando, iremos ganando su confianza y
permitir una fijacin ms firme y unas presiones ms elevadas. Siempre pendientes del
paciente y del manmetro, iremos subiendo presiones hasta que veamos que ha
disminuido su trabajo respiratorio de forma evidente y que las oscilaciones
de la aguja del manmetro son inferiores a 1 cm H2O.

Si a pesar de la VMNI y del tratamiento farmacolgico detectamos que el paciente no

evoluciona favorablemente (Sat O2<90% con >FiO2 >50%) o empieza a presentar sig-
nos de agotamiento, debemos de proceder a la sedacin, relajacin muscular e IOT para

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ventilarlo mecnicamente, en cuyo caso siempre debemos poner una PEEP.

Tratamiento farmacolgico.
Los frmacos a emplear van a depender de los niveles de Tensin Arterial y
de las causas desencadenantes.

1) Pacientes Normotensos (TAS 90-160)

Perfusin de Nitroglicerina a ritmo inicial de 20gr/min; para ello podemos
diluir 15 mg de Solinitrina en 250 SG5% de modo que cada ml de la perfusin tiene 60 gr.;
como tenesmo que pasar 20gr/min la velocidad de perfusin ser de 7 gotas/min o lo que es
lo mismo 21 ml/h. En funcin de la respuesta iremos incrementando de 10 en 10 gr
(o lo que es lo mismo de 3 en 3 gotas/min o de 9 en 9 ml/h).
Si existe dificultad en la canalizacin de va venosa perifrica, mientras disponemos de
ella podemos administrar Nitratos sublinguales.
Controlar TA y suspender perfusin ante TAS<90 mmHg
Contraindicado su uso en pacientes que han tomado Sildenafilo
Furosemida 05 a 1 mg/Kg en bolo iv (en adulto es aproximadamente de 2 a 4
ampollas de Seguril), pudiendo aadir 1 ampolla/6h (mximo 160mg/da). Su efecti-
vidad se basa en dos acciones; una por su efecto diurtico, y otra por un efecto veno-
dilatador directo. Ambos mecanismos disminuirn la precarga cardiaca, favoreciendo la
eyeccin ventricular.
Dosis mayores a 1mg/Kg en bolo pueden producir vasoconstriccin refleja, empeoran-
do el cuadro.
Cloruro mrfico: 4 mg en bolo inicial, pudiendo repetir 2 mg cada 10 min segn
efecto, vigilando Frec. Cardiaca (puede producir bradicardia), T. Art (posible hipoten-
sin), capacidad ventilatoria y nivel de conciencia. Extremar precaucin en pacientes
con antecedentes de EPOC por accin depresora del centro respiratorio.
Si con los frmacos anteriores y el uso de VMNI el paciente no mejora podemos
utilizar:
- Dopamina (Tabla 5) 3gr/Kg/min que iremos aumentando hasta mximo de 20
gr/Kg/min. (si diluimos 1 ampolla de 200 mg en 250 cc de SF cada gota tiene 40
gr, as para un adulto de 80 Kg tendramos que administrar 240 gr/min (3 gr x 80
Kg/min) o lo que es lo mismo 6 gotas/min.

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Perfusin de DOPAMINA ajustada al peso y g/kg/min que deseamos adminis-

trar habiendo realizado dilucin de 1 amp de dopamina (200 mg) en 250 cc SF
Dosis/Peso 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg
Dosis inicial 3 g/kg/min 4-5 got/min 5 got/min 6 got/min 7 got/min 7-8 got/min
o o o o o
12-15 ml/h 15 ml/h 18 ml/h 21 ml/h 21-24 ml/h
Cada 1 g/kg/min que desea- 1,5 got/min 2 got/min 2 got/min 3 got/min 3 got/min
mos subir se corresponde aprox. o o o o o
5 ml/h 6 ml/h 6 ml/h 9 ml/h 9 ml/h
Dosis mxima 20 g/kg/min 30 got/min 35 got/min 40 got/min 45 got/min 50 got/min
o o o o o
90 ml/h 105 ml/h 120 ml/h 135 ml/h 150 ml/h

2) Hipertenso (TAS >160 o TAD >110):

En estos pacientes adems del tratamiento hasta ahora indicado ya ante la falta de res-
puesta hipotensora de los Nitratos (que habremos ido aumentando la dosis inicial de
20gr/min), Diurticos y Cl Mrfico, podemos aadir:
Captopril: Dosis de 25 mg s.l. que podemos repetir cada 15-20 min si no
obtenemos efecto deseado.

3) Hipotenso (TAS <80 mmHg):

En estos pacientes est contraindicado el uso de Nitroglicerina y debemos de usar con
cautela la VMNI, Cloruro Mrfico y Furosemida.
Lo adecuado es recuperar tensiones mediante el uso de la Dopamina con dosis in1cial
de 5 g/kg/,min. (ver perfusin anteriormente) En estos pacientes la administracin de
lquidos intravenosos est indicada, vigilando signos de sobrecarga como puede ser ingur-
gitacin yugular, hepatomegalia...etc.

Tratamiento de la causa desencadenante.

EAP+ FA: En el caso que el EAP sea secundario a una descompensacin de IC Cr-
nica en pacientes con Fibrilacin Auricular Acelerada o bien al debut de una FA con
respuesta ventricular rpida, el uso de DIGITAL (digoxina 025-050 mg iv, y podemos
repetir 025 mg cada 2h sin pasar los 1-1`5 mg/24h) es lo ms indicado por su efecto
cronotropo negativo e inotropo positivo
Si aparece en el seno de un SCA debemos de iniciar tratamiento del mismo al tiempo
que actuamos con las medidas expuestas para el EAP
Taquiaaritmias: debemos iniciar el tratamiento farmacolgico, siendo necesario en
ocasiones la 64 MANUAL DE URGENCIAS PARA MDICOS DE ATENCIN PRI-
MAR IsA edacin y cardioversin elctrica
En los casos de aumento de permeabilidad de membrana alveolo-capilar es la venti-
lacin con presin positiva (CPAAP o BiPAP) le actuacin ms beneficiosa.

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EDEMA AGUDO DE PULMN EN ENFERMO DIALIZADO:

1) Sntomas discretos: NTG iv
Morfina
2) Sntomas moderados o que no responda al tto anterior dilisis
3) Sntomas graves: Intubar con PEEP
Dilisis de urgencias
En los casos de extrema urgencia en los que no dispongamos de dilisis en el centro
podemos recurrir a sangras controladas (extraccin de 250-500 cc de sangre)

Bibliografa
- Jimnez Moral G, Snchez Ortega R, Fonseca del Pozo FJ. Emergencias Cardiovasculares. En: Fonseca del Pozo
FJ. Manual de Urgencias para Mdicos de Atencin Primaria. Mdulo I. Urgencias frecuentes. Luzan5 S.A. Madrid.
2012. 49-66. ISBN: 978-84-7989-694-2.

- Berlango Jimnez, A.; Jimnez Murillo,, L. ; Montero Prez, FJ. Edema Agudo de Pulmn Cardiogenico. En: Jimnez
Murillo, L.; Montero Prez, FJ. Eds. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y protocolos de actua-
cin 4ed. ELSEVIER 2009. p. 158-161. ISBN: 978-84-8086-469-5

- Gamero Donis, D.; Cebrian Patio, E.; Camino Lpez, A. Insuficiencia Cardiaca. Edema Agudo de Pulmn. En:
Moya Mir, MS.; Piera Salmern, P.; Marin Blanco, M. Tratado de Medicina de Urgencias. ERGON 2011. p. 516-
532. ISBN: 978-84-8473- 848-3.

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