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La Diabetes Mellitus es una enfermedad crnica producida por una alteracin del
Metabolismo de los carbohidratos, aumentando la cantidad excesiva de glucosa en la sangre
y a veces en la orina, llevando a aparecer complicaciones micro y macrovasculares que
incrementan sustancialmente los daos en otros rganos y la mortalidad asociada con la
enfermedad, reduciendo la cantidad de vida de las personas afectadas.
La Diabetes Mellitus es una enfermedad multiorgnica, pues al no ser tratada, puede
lesionar casi todos los rganos y en especial los ojos, los riones, el corazn y las
extremidades.
Tambin puede producir alteraciones en el
embarazo, que se presentan en el peso del
neonato (generalmente el hijo de madre
diabtica nace con exceso de peso que un
recin nacido normal).
Caractersticas: Las principales
caractersticas de la Diabetes Mellitus son:
1. Prdida de la facultad natural del
organismo para almacenar la cantidad
necesaria de azcares.
2. Eliminacin por la orina de una parte del
azcar que el organismo, en condiciones
normales, debera utilizar para la produccin
de energa.
3. Alteracin de la capacidad de
aprovechamiento de las albminas y grasas.
Como resultado de todos estos trastornos, la
aparicin de una serie de sustancias nocivas
que afectan al organismo.
Cules son las cifras de glucosa en sangre normales y a partir de cundo hablamos de
Diabetes?
Valores normales de la glucosa:
70-110 mg/dl en ayunas.
Hasta 160 mg/dl post-prandial
ABORDAJE SEMIOLGICO.
INTERROGATORIO
A) Repercusiones macroangiopticas
Recordar que la DM es una enfermedad vascular, la arteriosclerosis es la base patognica
de esta manifestacin, en la que inciden los otros factores de riesgo vascular que se asocian.
La arteriosclerosis en los diabticos es ms severa, precoz, difusa y distal.
Enceflicas: Stroke, AIT, soplos en el cuello, ciruga de cartida
CV: historia de cardiopata isqumica incluye: angor, infarto, muerte sbita,
insuficiencia cardiaca,
procedimientos de revascularizacin (angioplastia o ciruga de revascularizacin
miocrdica), estudios de isquemia, medicacin que recibe. Sntomas actuales y clase
funcional.
Arteriopata obstructiva de MMII: permetro de marcha, procedimientos de
revascularizacin, estudios realizados.
Renal: se interroga con la microangiopata
B) Repercusiones microangiopticas:
Oftalmopata: disminucin de la agudeza visual (ambliopa), visin borrosa intermitente
(lo que podra estar relacionado con el control metablico), perdida brusca de la visin,
cataratas, ojo rojo doloroso, glaucoma, tratamiento con lser (retinopata diabtica).
Renales: Caractersticas de la orina, sndrome urinario bajo, hematuria, orinas
espumosas , otros elementos de sndrome nefrtico, sndrome urmico, hemodilisis,
fstula arterio-venosa.
C) Neuropata:
a) Somtica:
Disminucin de fuerzas en la cintura escapular y pelviana
Disminucin de las masas musculares a dicho nivel
Elementos sugestivos de PNP: interrogar compromiso motor, sensitivo
Dolor de trayecto radicular
Compromiso de PC: sobretodo III VI, VII
b) Autonmica
CV: taquicardia de reposo; hipotensin ortosttica; IAM sin dolor
Digestiva:
disfagia (por esfago)
vmitos tardos y abundantes (gastroectasia-gastroparesia)
diarreas sin dolor autolimitadas a predominio nocturno (enteropata diabtica)
constipacin (colon).
Genitourinario: vejiga neurgena disminucin del nmero de micciones, en la maana
grandes volmenes, urgencia miccional, debilidad del chorro, retencin de orina, SV, en
hombres recordar la patologa prosttica y la disfuncin erctil.
D) Pi diabtico
Aqu inciden cuatro factores: Arteriopata obstructiva, neuropata somtica, control
metablico e infeccin.
Tratamiento con podlogo
Ulceras plantares
Micosis
Lesiones infectadas
Amputaciones
E) Infecciones Ms frecuentes y ms severas
IU a repeticin
Neumonias
Piel
BK
Hongos genitales en mujer
F) Nutricin y repercusin social
EXAMEN FISICO:
Debe ser completo ordenado y minucioso. Siempre orientado al cuadro que motiva la
consulta.
Se destacan los elementos ms relevantes.
GENERAL:
Estado nutricional: obesidad, obesidad centro-abdominal, y permetro abdominal que es un
ndice de exceso de grasa abdominal que se correlaciona con un aumento de la incidencia
de las complicaciones vasculares.
Fascies: Xantomas y/o Xantelasmas, halo senil (de valor menores de 40 aos), tofos
Piel y mucosas: tofos, anemia, impronta tabquica. Elementos de sndrome urmico.
No olvidar en el diabtico tipo 1 de los sitios de puncin de la insulina buscando
complicaciones o lipodistrofia.
Controles vitales. FIEBRE, PA, FC, FR, Diuresis.
Bucofaringe: focos spticos.
Cuello: inspeccin y palpacin de tiroides, bocio.
CARDIOVASCULAR
En la Diabetes Mellitus Tipo 1, el pncreas simplemente no segrega insulina, es por eso que
el paciente se ve obligado a inyectarse insulina para evitar grandes concentraciones de
glucosa en la sangre, volvindose una persona insulinodependiente. El paciente con este
tipo de Diabetes es una persona que pareciera no tener pncreas, pues la principal funcin
de este rgano consiste en el suministro de insulina a nuestro organismo. Las personas que
se les extrae el pncreas, se convierten automticamente en pacientes con DM Tipo 1
1. Descripcin clnica
La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por destruccin de clulas beta de los islotes
pancreticos, que conlleva a una secrecin insuficiente de insulina, la cual va disminuyendo
en forma paulatina hasta ser prcticamente nula. Aunque antes se consideraba como una
enfermedad que comenzaba en la niez o la adolescencia, actualmente se reconoce que
tambin puede aparecer a cualquier edad.
Los sntomas y signos clnicos de la diabetes en los nios inicialmente son poliuria,
polidipsia, astenia, prdida de peso. La polifagia es rara en los nios. Si no se inicia de
manera oportuna el tratamiento puede aparecer la cetoacidosis diabtica.
La diabetes tipo 2 puede tener manifestaciones clnicas similares a la diabetes mellitus tipo
1, cuando clnicamente es difcil diferenciarlas podemos recurrir a la cuantificacin de
anticuerpos (anticuerpos antiinsulina, antiislote (anti-ICas) o anti-GAD), por lo general
presentes en diabetes tipo 1 . En el nio y el adolescente el diagnstico diferencial es
relativamente fcil por la clnica. Se puede dosificar tambin la insulina y el pptido C
antes de cualquier tratamiento,. Los anticuerpos pueden ser interesantes en un estudio
epidemiolgico de nuestra poblacin.
2. Fisiopatologa
Exmenes de sangre:
- Glucemia en ayunas:
Es un examen que mide la cantidad de un azcar llamado glucosa en una muestra de
sangre. La glucosa es una fuente importante de energa para la mayora de las clulas del
cuerpo, incluidas las del cerebro. Los carbohidratos que se encuentran en las frutas, los
cereales, el pan, la pasta y el arroz se transforman rpidamente en glucosa en el cuerpo, lo
que eleva el nivel de dicho azcar en la sangre. Las hormonas producidas en el cuerpo
llamadas insulina y glucagn ayudan a controlar los niveles de azcar en la sangre.
Valores normales
Si le hicieron un examen de glucemia en ayunas, un nivel entre 70 y 100 mg se considera
normal.
Significado de los resultados anormales
Si le hicieron un examen de glucemia en ayunas:
Un nivel de 100 a 125 mg/dL significa que usted tiene una alteracin de la glucosa en
ayunas, un tipo de prediabetes. Esto incrementa el riesgo para la diabetes tipo 2.
Un nivel de 126 mg/dL o mayor casi siempre significa que usted tiene diabetes.
Otros problemas mdicos tambin pueden provocar niveles de glucosa
En la sangre superiores a lo normal, como:
Hipertiroidismo
Cncer pancretico
Pancreatitis
Tumores raros, entre ellos feocromocitoma, acromegalia,
Sindrome de Cushing o glucagonoma
Los niveles de glucosa en la sangre inferiores a lo normal (hipoglucemia)
Pueden deberse a:
Hipopituitarismo (un trastorno de la hipfisis)
Hipotiroidismo
Examen de hemoglobina A1c:
Es un examen de laboratorio que muestra el nivel promedio de azcar (glucosa) en la
sangre durante tres meses. Se necesita una muestra de sangre.
Razones por las que se realiza el examen
El mdico puede ordenar este examen si usted tiene diabetes. El
Examen muestra qu tan bien est controlando usted su diabetes El examen tambin se
puede emplear para detectar si hay diabetes.
Valores normales
Un valor de HbA1c menor o igual al 6% es normal. Los siguientes son los resultados
cuando el HbA1c se usa para
Diagnosticar diabetes:
Normal: menos de 5.7 %
Prediabetes: 5.7 a 6.4%
Diabetes: 6.5% o ms
Significado de los resultados anormales Los resultados anormales significan que usted ha
tenido altos niveles de Azcar en la sangre durante un perodo de semanas o meses. Si su
nivel de HbA1c est por encima de 6.5% y an no tiene diabetes, le pueden diagnosticar la
enfermedad. Si su nivel est por encima del 7% y tiene diabetes, esto significa que el
control de la enfermedad puede no ser tan bueno. La meta para el HbA1c la debe
determinar con el mdico.
En general, cuanto ms alto est el HbA1c, mayor ser el riesgo de desarrollar
problemas como:
Enfermedad ocular
Cardiopata
Enfermedad renal
Dao neurolgico
Accidente cerebrovascular
Si el nivel de HbA1c permanece alto por un perodo de tiempo largo, el riesgo de tener
estos problemas es incluso mayor.
1. Descripcin clnica
La diabetes de tipo 2 (tambin llamada no insulinodependiente o de inicio en la
edad adulta) se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina. Este tipo representa
el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal
excesivo y a la inactividad fsica.
Los sntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo
menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo
cuando ya tiene varios aos de evolucin y han aparecido complicaciones.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la
actualidad tambin se est manifestando en nios
2 Fisiopatologa
Se ha demostrado que en la presentacin de la DMT2 hay 2 factores involucrados:
a) una disfuncin de las clulas beta con falta de respuesta secretoria al estmulo de
la glucosa sangunea.
b) Una resistencia perifrica a los efectos biolgicos de la insulina, tanto por
disminucin del nmero de los receptores insulnicos de la membrana celular, como
de los receptores postmembrana, todo lo cual conduce a una excesiva produccin de
glucosa por el hgado y dificultades en la captacin de sta por el msculo y por los
adipocitos. En otras palabras la resistencia insulnica puede ocurrir a cualquier nivel
de la accin biolgica de la insulina, desde su unin inicial a los receptores de la
superficie celular, hasta su participacin en la cascada de fosforilacin de la
glucosa. Se ha constatado tambin el aumento en la secrecin de glucagn 19.
Algunos autores plantean que el defecto primario radica en la clula beta, con
deterioro en la secrecin de insulina. Por otra parte se ha identificado la causa
primaria con la insulino-resistencia como demostracin se esgrime el hecho de que
la obesidad produce insulino-resistencia y que la disminucin del peso corporal
reduce marcadamente la posibilidad de desarrollar una diabetes mellitus 17,20,21.
Se ha comprobado que la insulino-resistencia no se correlaciona solamente con la
obesidad tal como clsicamente la entendemos, ya que es suficiente el aumento del
tejido adiposo intraabdominal para que se condicione esta resistencia perifrica a la
accin de la insulina.
3. Signos y sntomas
Los sntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar:
Infeccin en la vejiga, el rin, la piel u otras infecciones que son ms frecuentes o
sanan lentamente
Fatiga
Hambre
Aumento de la sed
Aumento de la miccin
El primer sntoma tambin puede ser:
Visin borrosa
Disfuncin erctil
Dolor o entumecimiento en los pies o las manos
Pruebas y exmenes
El mdico puede sospechar que usted tiene diabetes si su nivel de azcar en la sangre es
superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnstico, se deben hacer uno o ms de los
siguientes exmenes:
Exmenes de sangre para la diabetes:
Nivel de glucemia en ayunas. Se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126
mg/dL en dos momentos diferentes.
Examen de hemoglobina A1c. Se diagnostica diabetes si el resultado del examen
es 6.5% o superior.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa
es superior a 200 mg/dL 2 horas despus de ingerir una bebida azucarada especial.
Las pruebas de deteccin para diabetes se recomiendan para:
Nios con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para diabetes, a partir de
los 10 aos y repitiendo cada dos aos.
Adultos con sobrepeso (IMC de 25 o superior) que tengan otros factores de riesgo.
Adultos a partir de los 45 aos cada tres aos o a una edad menor si la persona tiene
factores de riesgo.
Diagnstico de pre-diabetes
La importancia del estado de pre-diabetes radica en que es un factor de alto riesgo de
diabetes tipo 2, de enfermedad coronaria, y de mayor mortalidad cardiovascular. La
conversin de la prediabetes a diabetes tipo 2 es de alrededor de 10% anual.13
Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la
Glucosa. Glicemia alterada en ayunas (GAA)
- Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das diferentes.
Intolerancia a la glucosa (IGO)
- Glicemia en ayunas 100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199 mg/dl.
Evaluacin inicial del paciente diabtico tipo 2 Cmo se evala la persona recin
diagnosticada con diabetes tipo 2? Qu exmenes de laboratorio corresponde
realizar en la evaluacin inicial?
Una vez confirmado el diagnstico de diabetes tipo 2, realizar una evaluacin clnica general del
paciente con el objeto de:
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
La hiperglucemia persistente es el fenmeno central en todas las formas de DM. El
tratamiento debe estar encaminado a descender los niveles de glucemia a valores
prximos a la normalidad siempre que sea posible. Con ello perseguimos:
1. Evitar descompensaciones agudas, cetoacidosis o sndrome hiperosmolar.
2. Aliviar los sntomas cardinales (poliuria / polidipsia / astenia / prdida de peso con
polifagia).
3. Minimizar el riesgo de desarrollo o progresin de retinopata, nefropata y/o
neuropata diabtica.
4. Evitar las hipoglucemias
5. Mejorar el perfil lipdico de los pacientes.
6. Disminuir la mortalidad.
EDUCACIN DIABETOLGICA
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
EJERCICIO
En la DM1 el ejercicio, ms que como una forma de tratamiento, debe ser visto como
una actividad que proporcione al diabtico la misma diversin y beneficios que al
individuo no diabtico (4), y que va a modular las acciones de la dieta y de la insulina.
El ejercicio fsico puede aumentar el riesgo de hipoglucemia aguda y diferida, por lo
que el paciente debe modificar oportunamente su dieta y dosis de insulina cuando se
disponga a realizarlo o lo haya finalizado, teniendo en cuenta la intensidad y duracin
del mismo, as como su glucemia. En la DM2, el ejercicio fsico juega un destacado
papel aumentando la captacin de glucosa por el msculo, incluso cuando no se
disminuye el peso, ayudando a mejorar el control metablico. Adems, acta de
manera favorable sobre otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la
hiperlipemia y la hipertensin arterial. Se recomienda comenzar con ejercicios
moderados como caminar o pedalear en bicicleta esttica y posteriormente incrementar
la intensidad. Es importante para mejorar la sensibilidad a la insulina que el ejercicio se
realice al menos 3 4 das por semana.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TIPO 1
Durante las pasadas dos dcadas, el manejo teraputico de la DM1 ha cambiado de
forma sustancial debido a tres factores:
a) La introduccin del sistema de determinacin de glucemia capilar en la prctica
diaria.
b) El cambio de filosofa hacia el autocontrol por el paciente, adaptando de forma
flexible el tratamiento a su estilo de vida.
c) La demostracin de que un control glucmico estricto reduce el riesgo de
complicaciones a largo plazo.
Pocos pacientes permanecen en la actualidad con los esquemas clsicos de tratamiento
de dos dosis de insulina de accin intermedia y un sistema de comidas basado en
raciones, intercambios y rigidez de horario. El tratamiento intensivo flexible constituye
ahora la mejor terapia en la DM1
TIPO 2
En la DM tipo 2 (DM2) existe un defecto tanto de la secrecin como de la accin de la
insulina, con subtipos en los que hay predominio de un defecto o del otro
. Como la accin y la secrecin de la insulina generalmente declinan con la edad, las
personas con predisposicin gentica para la DM2 desarrollan el fenotipo de forma
gradual durante dcadas (14), dependiendo tambin de su interaccin con factores
ambientales como el sedentarismo, sobrealimentacin, obesidad, frmacos y otras
enfermedades asociadas. En algunos individuos la hiperglucemia comienza en edades
tempranas mientras que en otros lo hace en etapas finales de la vida. Dependiendo del
tipo y estadio evolutivo del defecto, la hiperglucemia predominante puede ser la basal
o la postprandial. Al comienzo de la DM uno de los dos patrones puede dominar pero
con los aos se manifestarn ambos. Por otra parte, cualquiera de las alteraciones
descritas puede ser la expresin de una diminucin en la accin o en la sensibilidad a la
insulina en el msculo y tejido adiposo.
Objetivos del tratamiento de la DM tipo 2
El objetivo esencial del tratamiento es prevenir o retrasar las complicaciones micro y
macrovasculares (estas ltimas especialmente relevantes en la DM2). La relacin
precisa entre la incidencia y progresin de las mismas, el tipo de tratamiento, niveles
de HbA1c y tiempo de evolucin en la DM2 no ha sido establecida perfectamente. Los
resultados recientes delUnited Kingdom Prospective DM Study (UKPDS) , muestran
que la consecucin de unos niveles buenos tanto de glucemia (HbA1c) como de los
otros componentes metablicos (lpidos y, sobre todo, tensin arterial) disminuyen el
desarrollo y progresin de las complicaciones .