Sei sulla pagina 1di 12

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD TORREN

Ciruga
Enfermedad por reflujo gastroesofgico y hernia hiatal

Edgardo Ferniza Graciano


Francisco Javier Vega Woo

Titular de la materia: Dr. Federico Javier Jurez de la Cruz

13 de febrero de 2017
DEFINICIN
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) consiste en manifestaciones clnicas o
anatmicas que se presentan por el reflujo del contenido gstrico sobre la mucosa del
esfago. Las personas con ERGE tienen una mala calidad de vida que repercute en su mbito
social, laboral y psicolgico, sobre todo cuando los sntomas son graves u ocurren por la
noche e interfieren el sueo.

EPIDEMIOLOGA
La ERGE es una enfermedad frecuente, aunque su prevalencia es difcil de estimar, sobre
todo si se toma en cuenta la frecuencia de los sntomas, ya que los diferentes estudios
publicados sobre el tema generalmente hablan de prevalencia de los sntomas indicativos
de la enfermedad, muy pocos de la ERGE plenamente demostrada.
se reporta una prevalencia que oscila entre el 18.1 y el 27.8% en Estados Unidos, del 8.8 al
25.9% en Europa, del 2.2 al 7.8% en el Lejano Oriente, el 11.6% en Australia, el 23% en
Argentina y del 19.6 al 40% en Mxico. Sobre la base de los resultados obtenidos en una
encuesta nacional reciente realizada en poblacin abierta (SIGAME), se encontr que, de
acuerdo con los criterios de Roma III en poblacin abierta mexicana, la frecuencia de pirosis
o regurgitaciones al menos una vez por semana es del 12.1%, del 1.2% en quienes presentan
los sntomas todos los das y del 49.1% en quienes los presenta al menos una vez al mes.
Factores de riesgo y poblacin susceptible
Son factores de riesgo para el desarrollo de la ERGE: herencia, sobrepeso, obesidad central,
tabaquismo, alcohol y embarazo, entre los ms importantes.
No deben confundirse con los factores que favorecen o exacerban el reujo gastroesofgico
(RGE), como grasas, chocolate, caf, alcohol y manga gstrica, aunque la evidencia es
bastante pobre y hasta controversial, por lo que debe individualizarse para cada paciente.
El Helicobacter pylori no participa en la siopatologa de la ERGE de manera directa, por lo
que su erradicacin no debe ser considerada como parte del tratamiento de la ERGE.

FISIOPATOLOGA
La anomala fundamental de la ERGE es la exposicin del epitelio esofgico a las secreciones
gstricas, que producen lesin histopatolgica o exacerbacin de los sntomas. Se considera
normal cierto grado de reflujo gastroesofgico, pero los sntomas aparecen cuando se
excede la tolerancia del epitelio.
La ERGE surge cuando se desequilibra el balance entre los factores agresores y los factores
defensivos de la mucosa esofgica.

Factores protectores Factores agresores

Resistencia de la mucosa Acidez gstrica


Competencia fisiolgica del Incompetencia esfinteriana
EEI Retraso del vaciamiento
Vaciamiento gstrico gstrico,
adecuado Hormonas o medicamentos
Aclaramiento esofgico que disminuyan la presin del
Efecto anticido de la saliva EEI
Obesidad

El esfnter esofgico inferior (EEI) tiene la funcin principal de prevenir el reflujo del
contenido gstrico al esfago. El esfnter no es una estructura anatmica delimitada, sino
una entidad fisiolgica localizada inmediatamente por encima de la unin gastroesofgica
(UGE). Se identifica claramente como una zona de presin elevada en la evaluacin
manomtrica, cuando el dispositivo sensor pasa del esfago al estmago.
En la generacin de esta zona de alta presin intervienen varios factores.

Musculatura intrnseca del esfago distal. Estas fibras musculares se diferencian de


las presentes en otras reas del esfago en que permanecen en un estado de
contraccin tnica. Normalmente se relajan al iniciar la deglucin y despus vuelven
a su estado de contraccin tnica.
La presin del EEI lo constituyen las fibras en cabestrillo del cardias. Estas fibras
estn a la misma profundidad anatmica que las fibras musculares circulares del
esfago, pero se orientan en una direccin distinta. Discurren diagonalmente desde
la unin entre el cardias y el fondo hasta la curvatura menor. Estas fibras son las
responsables de una proporcin importante de la zona de alta presin en el esfago
inferior.
El mantenimiento de la zona de presin alta en el esfago distal es el diafragma.
Cuando el esfago pasa del trax al abdomen, est rodeado por los pilares del
diafragma. En la inspiracin, el dimetro anteroposterior del hiato diafragmtico se
reduce, comprimiendo el esfago y aumentando la presin medida en el EEI.
El reflujo gastroesofgico puede producirse cuando la presin en la zona de alta presin del
esfago distal sea demasiado baja como para impedir que el contenido del estmago pase
al esfago, o cuando un esfnter con presin normal sufra una relajacin espontnea, no
asociada con una onda peristltica en el cuerpo esofgico.
La ERGE se asocia a menudo con una hernia de hiato. Aunque todos los tipos de hernia de
hiato pueden dar lugar a un cardias incompetente, el ms frecuente es la hernia de tipo I,
tambin denominada hernia de hiato por deslizamiento. La hernia de tipo I aparece cuando
el ligamento frenoesofgico no mantiene la UGE en la cavidad abdominal. As pues, el
cardias se desplaza entre el mediastino posterior y la cavidad peritoneal.
Aunque la presencia de una hernia por deslizamiento pequea no implica necesariamente
que el cardias sea incompetente, cuando mayor sea su tamao ms elevado es el riesgo de
sufrir un reflujo gastroesofgico anmalo.
Una hernia de hiato no es ni necesaria ni suficiente para establecer el diagnstico de ERGE,
y la presencia de una hernia no constituye una indicacin de reparacin quirrgica.
Las implicaciones tericas de la presencia de una hernia de hiato es que el cardias y el
esfago distal tienen el potencial de exponerse a la presin negativa de la cavidad torcica.
Esto reducira la presin en el EEI, as se permite que el reflujo se produzca ms fcilmente.
Muchos pacientes con hernias de hiato no tienen sntomas ni precisan tratamiento.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO


Sntomas
El diagnstico de la ERGE es fundamentalmente clnico. Los sntomas principales del reflujo
gastroesofgico son la pirosis retroesternal, la regurgitacin cida y la disfagia. Sin embargo,
hay pacientes que presentan sntomas poco caractersticos, como dolor torcico de origen
no cardiolgico, laringitis (por reflujo faringoesofgico), tos crnica (debida a
microaspiraciones y broncoconstriccin mediada por reflejo vagal) y alteraciones del
esmalte dental (por reflujo faringoesofgico).
Sin embargo, la correlacin entre los sntomas y las lesiones mucosas no es uniforme, ya
que puede haber pirosis intensa sin lesiones y, a la inversa, lesiones mucosas graves sin
sntomas.
Por todo ello, la clasificacin de Montreal se ha diseado para dividir la ERGE en dos grupos:
sndromes esofgicos (sintomticos y/o con lesiones), claramente sugestivos de ERGE, y
sndromes extraesofgicos, que a priori no sugieren origen esofgico de los sntomas. Es
importante recordar que el 25%-50% de los pacientes con ERGE pueden tener sntomas
disppticos concomitantes (epigastralgia, distrs posprandial).
Exploracin fsica
La exploracin fsica de los pacientes con ERGE rara vez contribuye al diagnstico. En
pacientes con enfermedad avanzada, varias observaciones pueden ayudar a identificar el
origen de las molestias del paciente. Alguien que bebe agua continuamente durante la
entrevista est facilitando la evacuacin del esfago, lo que podra indicar un reflujo
continuado o una obstruccin distal. Otros pacientes con enfermedad avanzada se sentarn
inclinndose hacia delante y llevarn a cabo la entrevista insuflando los pulmones casi hasta
el lmite de su capacidad vital. Esto es un intento de mantener el diafragma plano, el
dimetro anteroposterior del hiato reducido y as elevar la presin del EEI.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Ensayo teraputico con IBP
Ante la aparicin de sntomas tpicos, se debe optar por el ensayo teraputico con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) y, en funcin de la respuesta, se debe continuar
el tratamiento o, si este fracasa, seguir con el estudio.
Radiologa
Se practica estudio con doble contraste, bario y aire. En el estudio fluoroscpico se puede
encontrar el reflujo del medio de contraste. Los siguientes datos radiolgicos sugieren
ERGE, relacionados con hernia hiatal:
Paso del fondo del estmago hacia la cavidad torcica.
Paso de ms de tres pliegues gstricos hacia la regin torcica.
Presencia de mpula epifrnica y del anillo de Schatzky.
Rectificacin del ngulo de His.
Endoscopa
La endoscopia no debe usarse de forma rutinaria como prueba de escrutinio para ERGE por
su pobre sensibilidad diagnstica (47-87%).
La endoscopa es til para diagnosticar lesiones de la mucosa, pero no es especfica para el
diagnstico de ERGE. Si usamos la endoscopa para el diagnstico de ERGE, el 40% de los
pacientes con ERGE no sera diagnosticado.
Es til para la deteccin de las complicaciones de la ERGE como esofagitis, estenosis,
esfago de Barret y adenocarcinoma. Por lo tanto, est indicada en los casos de ERGE de
ms de 5 aos de evolucin o ERGE refractaria, en pacientes con signos de alarma como
disfagia, hemorragia digestiva, dolor torcico y prdida de peso no buscada, as como en
aquellos pacientes con factores de riesgo para esfago de Barret y en los casos con sospecha
de esofagitis eosinoflica.
Se puede medir el grado de la lesin mediante un sistema de puntuacin como el ndice de
Savary-Miller (1: eritema; 2: ulceracin lineal; 3: lceras confluyentes; 4: estenosis).
El grado ms extremo de lesin en la mucosa es el esfago de Barret. En este caso se toman
muestras de biopsia para confirmar la transformacin metaplsica y descartar una displasia.
pH-metra
La pH-metra de 24 a 48 horas es considerada el estndar de oro para valorar la presencia
de reflujo. Se hace una medicin cuantitativa de la exposicin cida al esfago cada 4-6
segundos; el paciente activa un marcador cuando siente los sntomas, est comiendo y con
los cambios posturales. Se colocan los electrodos a cinco cm por arriba del EEI; otras
pruebas los colocan en el estmago y 15 cm arriba del esfnter, teniendo que estar en
promedio durante 24 horas. Con esta informacin se pueden calcular diferentes
parmetros como el ndice de DeMeester, que incluye porcentaje de tiempo total del pH <
4, porcentaje de tiempo continuo de pH < 4, nmero total de episodios de reflujo, nmero
de episodios de reflujo que duran ms de cinco minutos. En individuos sin enfermedad,
tiene una puntuacin de 14 o menos, pero sta es slo una escala de referencia, ya que por
s sola no puede hacer diagnstico de ERGE y regularmente se requieren estudios
complementarios.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de la ERGE incluye mltiples entidades dependiendo del cul sea
el sntoma principal:
Disfagia. Se deben descartar esofagitis eosinoflica, esofagitis por reflujo y/o
estenosis esofgica, cncer esofgico y trastornos motores.
Dolor torcico. Se deben descartar enfermedad coronaria, esofagitis por
medicamentos y trastornos motores.
Regurgitacin. Se deben descartar divertculo de Zenker (hombres > 60 aos de
edad, disfagia concomitante) y trastornos motores especficos con pH-metra
asociada a impedanciometra.
Pirosis. Se deben descartar hipersensibilidad esofgica (pirosis asociada a reflujo
cido no patolgico) y pirosis funcional (pirosis sin asociacin con reflujo) mediante
pH-metra asociada a impedanciometra.

TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento de la ERGE debe individualizarse y debe orientarse a la presentacin clnica
de la enfermedad y a la intensidad de los sntomas.
Tratamiento no farmacolgico
Las modicaciones en el estilo de vida y las recomendaciones dietticas deben de
individualizarse para cada paciente.
La evidencia demuestra que es recomendable:
Bajar de peso en sujetos con sobrepeso y obesidad.
Dejar de fumar.
Disminuir el consumo de alcohol.
Elevar la cabecera de la cama.
Dormir en decbito lateral izquierdo.
Evitar la ingesta de alimentos de forma abundante al menos 2 h antes de acostarse
en la noche, en especial si el sujeto presenta sntomas nocturnos.
No hay evidencia para recomendar de forma generalizada la eliminacin de alimentos que
aparentemente pueden desencadenar sntomas de reujo, como, por ejemplo: comida
condimentada, frutas ctricas, alimentos con alto contenido en grasas, productos con
cafena y las bebidas carbonatadas. Si el paciente identica que alguno de estos alimentos
est asociado a sus sntomas, se pueden beneciar al evitar su consumo.
Tratamiento farmacolgico
Un tratamiento efectivo de la ERGE es reducir la secrecin cida del estmago, bien con
antagonistas de los receptores H2 o ya sea con inhibidores de la bomba de cido; la dosis
depender de la severidad de la enfermedad en cada paciente, ya que cuanto mayor sea la
exposicin esofgica al cido, mayor ser el grado de supresin que se requerir para sanar.
Muchos estudios se han realizado para establecer la eficacia de estos agentes en el
tratamiento de la esofagitis. Los antagonistas de los receptores H2 han demostrado un
efecto teraputico del 10-24%, en tanto que los inhibidores de la bomba de protones son
ms eficaces, con una mejora del 57-74%, en ambos casos en comparacin con placebo.
Tambin se ha evaluado el tratamiento de la esofagitis severa resistente al manejo con los
antagonistas de los receptores H2, con el uso de inhibidores de la bomba de cido; se ha
encontrado que la dosis de omeprazol a 40 mg/da mejora al 80% de estos pacientes dentro
de un periodo de 12 semanas. Ms an, en un estudio holands se encontr que el 100%
de los pacientes con esofagitis refractaria tuvo curacin a las 20 semanas de tratamiento
con omeprazol a esta dosis.
Otra opcin de tratamiento mdico son los medicamentos procinticos, que aumentan la
presin del EEI, mejorando el vaciamiento gstrico y la peristalsis. Estudios europeos que
compararon la cisaprida a dosis de 10 mg cuatro veces/da contra 150 mg de ranitidina dos
veces/da demostraron una eficacia similar para disminuir los sntomas de la ERGE y curar
la esofagitis leve, pero ninguno tuvo algn efecto de mejora en la esofagitis moderada o
severa.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones quirrgicas
La ciruga obtiene un mejor y ms duradero control de la ERGE que los tratamientos mdicos
y est indicada siempre que la ERGE afecte a la calidad de vida de los pacientes. Esto, unido
al hecho de que los abordajes mnimamente invasivos han disminuido notablemente la
morbilidad asociada a estas intervenciones, explica el recurso creciente a la ciruga en
pacientes con ERGE de larga evolucin.
La ciruga antirreflujo deber plantearse en los siguientes casos:
Falta de respuesta al tratamiento mdico y recurrencias frecuentes
Paciente joven (25-35) aos
Deseo expreso e informado del paciente
Fundoplicatura de Nissen
El procedimiento antirreflujo ms frecuente es la fundoplicatura tipo Nissen. Esta tcnica
se realiza mediante laparotoma o toracotoma, as como por medio de laparoscopia.
Rudolph Nissen describi el procedimiento como una fundoplicatura de 360 grados que se
fija alrededor de la porcin distal del esfago en una longitud de 4 a 5 cm. Esta tcnica hace
posible un buen control del reflujo, pero tiene diversos efectos colaterales que han obligado
a modificar el procedimiento original. Entre las modificaciones se encuentra el uso exclusivo
de fondo gstrico para envolver el esfago de manera semejante a una yeyunostoma tipo
Witzel, el control del dimetro de la fundoplicatura mediante un dilatador 60 F y la
limitacin de la longitud del tejido plegado hasta un mximo de 1 a 2 cm. Los pasos
esenciales para efectuar una fundoplicatura transabdominal son comunes para los
procedimientos laparoscpico y abierto, e incluyen:
1. Diseccin del diafragma, identificacin y conservacin de ambos vagos, as como su
rama heptica anterior
2. Diseccin circunferencial del esfago
3. Cierre del diafragma
4. Movilizacin del fondo mediante seccin de vasos gstricos cortos
5. Creacin de una fundoplicatura corta y laxa al colocar la pared posterior del fondo
en posicin dorsal y la pared anterior en posicin ventral con respecto al esfago,
con unin de ambas en un punto lateral derecho
sta ha demostrado ndices de eficiencia de 90% cuando es practicada por cirujanos
experimentados.
Las complicaciones intraoperatorias no son frecuentes, con un rango de 0-3.7% en diversos
estudios, siendo la lesin esplnica, esofgica, heptica y pleural las ms frecuentes.
Las complicaciones postquirrgicas tienen un rango muy amplio, dependiendo del estudio
valorado, yendo desde 14% en el reportado por Anvari en 2006 hasta 0.9% del Reflux Trial
en 2008. En otras series se describieron complicaciones de 3 y 5.5%. Las principales causas
de las complicaciones tambin fueron migracin de la funduplicatura, estenosis esofgica e
infeccin respiratoria.

CONCLUSIN
La ERGE es un padecimiento comn en la poblacin mexicana, que si no es tratado de forma
correcta puede afectar significativamente la calidad de vida de quienes lo presentan por lo
que es importante conocer la clnica caracterstica de esta enfermedad (pirosis,
regurgitacin y disfagia) para poder ofrecer un diagnstico y un tratamiento adecuados y a
tiempo sin dejar que llegue a estadios avanzados y complicaciones como el esfago de
Barret.
En cuanto a la diferencia del tratamiento mdico y el tratamiento quirrgico se habla de
una preferencia por el primero por ser la opcin ms fcil de menor costo, pero la evidencia
muestra que la funduplicatura laparoscpica brinda una mejora en la calidad de vida y los
sntomas relacionados con la ERGE en el corto y mediano plazo, por lo que este ltimo es
ms efectivo.

ALGORITMO DIAGNSTICO PARA ERGE


ALGOORITMO DE TRATAMIENTO PARA ERGE
BIBLIOGRAFA
Courtney M. Townsend, Jr., Md. Sabiston. Tratado de ciruga. Fundamentos biolgicos de
la prctica quirrgica moderna 19 edicin. Editorial Elsevier Espaa. 2013
Farreras-Rozman. Medicina Interna 18 edicin. Editorial Elsevier Espaa. 2016
Gonzlez-Izquierdo JJ y cols. Tratamiento actual de la enfermedad por reujo
gastroesofgico. Cirujano General 2015; 37 (1-2): 38-43
Villalobos OSA y cols. Criterios quirrgicos en pacientes con enfermedad por reujo
gastroesofgico. Experiencia en el Hospital Nuevo Sanatorio Durango. Acta mdica grupo
ngeles. Volumen 14, no. 4, octubre-diciembre 2016
L de Mezerville Cantillo y col. Gua Prctica para el manejo de la Enfermedad por Reflujo
Gastroesofgico (ERGE). Acta Gastroenterolgica Latinoamericana - Vol 44 / N 2 / junio
2014
F. Huerta-Iga et al. Diagnstico y tratamiento de la enfermedad por reujo
gastroesofgico. Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2016;81(4):208---222