FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

CASO ( ) N DE FICHA
CONTROL ( )
N HISTORIA CLNICA
FECHA DE INGRESO

DATOS DEL PACIENTE

EDAD ESTADO CIVIL
FILIACIN
SEXO PROCEDENCIA
RAZA FECHA DE NACIMIENTO
OCUPACIN DOMICILIO

HbA1c: 6,5% SI
DIABETES
MELLITUS 2 NO
En dos tomas de la presin arterial SI
HIPERTENSIN en das diferentes tiene:
ARTERIAL PS 140 y PD 90 mmHg NO
SI
Hipertrigliceridemia
TG:> 150 mg/dl NO
DISLIPIDEMIA
SI
Hipercolesterolemia
ColTotal: >200mg/dl NO
MUJER: SI
Permetro abdominal >88 cm
o NO
IMC > 30 kg/m2
OBESIDAD
HOMBRE: SI
FACTORES DE
Permetro abdominal >102 cm o
RIESGO
IMC > 30 kg/m2 NO

Consumo mnimo de un cigarrillo al SI

TABAQUISMO ao
NO
cido Acetilsaliclico SI
NO

AINES Ketorolaco SI
Consumo de 5 NO
tabletas por mes
alguno de ellos: Naproxeno SI
NO
 Acetaminofn SI

NO

Ibuprofeno SI

NO

Hombres : SI
Creatinina Cr : >1.2 mg/dl
NO
elevada
(variable Mujeres: SI
independiente) Cr : >1.1 mg/dl
NO
2
EXAMENES TFG < 60 ml/min x 1.73m durante ms de 3 meses ES SI
QUE ERC
(si se conoce la TFG del paciente) NO
VALORAN LA
PRDIDA Otro mtodo: Edad (Aos)=
PROGRESIVA calculando
DE LA FG TFG COCKCROFT GAULT TFG <60 SI
(Variable Creatinina ml/min x
dependiente) FG = (140-edad) x (mg(dL)= 1.73m2
peso/Creatinina x 72 durante ms
de 3 meses
Si es mujer no se Peso(Kg)= es ERC NO
multiplica por 72 sino
por 8,85

DEFINICIN DE EXAMENES AUXILIARES

Es una heteroprotena de la sangre que resulta de la unin de la Hb con glcidos unidos a
HbAc2 cadenas carbonadas con funciones cidas en el C3 y C4
Presin Medida de la fuerza de la presin que ejerce la sangre contra las paredes arteriales
arterial
Es un tipo de Glicerol que pertenece a la familia de los lpidos, siendo el principal tipo de
TG
grasa transportada por el organismo
IMC Medida de asociacin entre la masa y la talla del individuo