Deseripcidn del Trastorno . - TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO, EI TEPT se presenta no s6lo cuando se ha vivido una experiencia traumatica extrema; cn algunos casos, es suficiente con ser testigo de un acontecimiento horrendo o tener conocimiento de una amenaza seria o dafio a personas cercanas, La reexperimentacion persistente del acontecimiento traumético y Ia evitacién sistematica de estimulos asociados al trauma, son otros elementos importantes que completan la definicién del TEPT. El problema puede iniciarse en cualquier edad, incluyendo la infancia. La reactividad disminuida al mundo extemo (“embotamiento psiquico”), o ef vacio emocional, también llamado anestesia emocional, normalmente comienzan justo después del trauma, aunque también llegan a presentarse en forma demorada. Los sintomas persistentes de aumento de la activacién, no presentes antes del trauma, incluyen la dificultad para iniciar y mantener el suefio, pesadillas recurrentes durante las cuales el acontecimiento traumatico se revive, hipervigilancia y respuesta de sobresalto exagerada Epidemiologia Teorias La perspectiva constructivista narrativa se basa en la nocién de que la persona construye activamente su realidad personal, la cual influye sobre su percepcian de lo que Ie ocurre. De acuerdo con ésta, la forma en que la victima del TEPT construye sus explicaciones determina y afecta su forma de afrontamiento, La experiencia de un suceso traumatico produce un cambio permanente en la perspectiva vital del individuo, promoviendo creencias de que los acontecimientos vitales son aleatorios, incontrolables ce imprevisibles. Teor ni Los sucesos traumiticos crean grandes redes de terror, especialmente complejas, activables facilmente debido al gran nimero de interconexiones formadas mediante condicionamiento y generalizacién. Evaluacién La evaluacion diagndstica del TEPT debera basarse en medidas miltiples. intrevistas semiestructuradas La entrevista semiestructurada, basada en los criterios diagnésticos del DSM-IV- TR para el TEPT!, no puede faltar. Se dirige al nifto principalmente, a sus padres y a sus ‘EL DSM-IV-TR (APA, 2000) clasifica al TEPT como un trastomo de ansiedad, siendo eseneial para su diagndstico que Ta persona haya sido expuesta a un acontecimiento traumético en el que han existido los dos siguientes aspectos (Criterio A) 12. MANUALDEPSICOLOGIACLINICA_BS6c9B DOC-profesores, si es posible, para corroborar y completar la informacién que el nifio no esté en condiciones de proporcionar. EI conocimiento del suceso traumético desde la perspectiva del paciente, sus sensaciones y reacciones a éste, pensamientos relacionados, atribuciones.causales asociadas con desesperanza aprendida, asi como situaciones o estimulos evocadores del ‘trauma, es fundamental tanto para establecer el diagndstico adecuado como para planificar el tratamiento. La tabla del anexo presenta Principales aspectos a considerar en la evaluacién del TEPT en forma de preguntas. 1. La persona ha experimentado, presenciado o se ha enfrentado a un(os) aconteeimiento(s) que entrafian peligro real, amenaza de muerte o lesiones serias, o constituye una amenaza para la propia integridad fisica 0 la de los otros, 2. La respuesta del sujeto debe incluir terror, desamparo u horror intensos. En el caso de los niflos, esto puede expresarse por medio de un comportamiento desorganizado agitado (Criterio A) 'B) El suceso traumitico se reexperimenta de forma persistente por medio de una 0 més de las siguientes formas 1. En nifos mayores, recuerdos recurrentes ¢ intrusos del suceso que malestar, incluyendo imégenes, pensamientos 0 percepciones. En nilos pequeflos, juego repetitive en el que se cexpresen temas o aspectos del trauma, 2. ‘Sueitos terorificos sin contenido reconocible 3. El individuo actia o siente como si estuviese teniendo lugar de nuevo el acontecimiento ‘raumitico. En nifios pequeilos puede ocurir una reescenificacién especifica del suceso ‘raumético 4, Malestar psicoligico intenso al exponerse a estimulos internos 0 externos que simbolicen © recuerden algtin aspecto del acontecimiento traumatico, 5. Respuestas fisiolégicas al exponerse a estimulos intemos 0 exteros que simbolicen 0 recuerden algtin aspectos del sueeso traumatico, ©) Evitacién persistent de estimulos asociados con el trauma y embotamiento de la reactividad general (ausente antes del trauma), indicada por tres (0 mas) de los siguientes sintomas Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos 0 conversaciones asociados con el trauma, Esfuerzos por evitar actividades, lugares y gente que activen los recuerdos del trauma Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma, Disminucion acusada del interés o participacion en actividades significativas Sensacidn de desapego 0 enajenacién frente a los demas. Afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para mostrar sentimientos de amor, Sensacién de que su vida no durara tanto como para llegar a ser adult. D) Preseneia de sintomas persistentes de aumento de la activacién (ausentes antes del trauma), indicados por dos (0 mis) de los siguientes: 1. Dificultad para iniciar 0 mantener el sueio. 2. Initabilidad o ataques de ira 3. Dificultad para concentrarse 4. Hipervigilancia 5. Respuesta de sobresalto exagerada E) La duracion de estas perturbaciones (sintomas de los crterios B, C y D) se prolonga més de un mes, FEI trastomo causa un malestarclinicamente significative o un deterioro social, escolar, ete Se considera agudo cuando la duracidn de los sintomas es menor de tres meses, y crdnico cuanto es de tres o més, Asimismo, se debe diagnosticar de inicio demorado cuando han pasido por lo menos meses entre el suceso traumitico y la apariciin de los sintomas. Se diagnostica TEPT parcial si se cumple el criterio A) y el de duracién, pero se identifican cinco o menos sintomas de los erterios B), C) y D)en conjunto. AdQueene 13. MANUALDEPSICOLOGIACLINICA_BSsc9B DOC-Tratamiento ‘ratamiento conductual y cognitivo-conductual La exposicién, tanto en la imaginaci excelencia para el TEPT. A pesar de que la exposicién es un elemento comtin a los diversos protocolos de tratamiento del TEPT, se emplea con otras técnicas como el entrenamiento en relajacion y algunas estrategias cognitivas. En general, si el TEPT esta interactuando con otros trastomnos, tales como depresion o los ataques de panico, se recomienda tratar cada uno por separado. 6n como en vivo, es el tratamiento por Anexos Principates aspectos a considerar en la evaluacién del TEPT Aparecio Sintomas Meses de | —cuintos Gravedad del duracién | — meses | malestar generado después del suceso T 0 13 [Mucho )Reaular] Nada 3 6 (CRITERIO Al) El suceso traumdtic: | Claramente identificable? E Entra peligro de muerte? E Entrats daito grave al paciente? F cEntrats dato 0 amenaz6 a otros? F |(CRITERIO A2) EI (la) nino(a) Presenta conducta desestruecturada? E/O Presenta conducta agitada’? E/O |(CRITERIO B) FI (la) niiota): {Juega a temas sobre el trauma? E/O Juega alo mismo una y otra vez? E/O Reescenifica el trauma en el juego? E/O {Se despierta aterrado o gritando? E jRefiere sueftos horrendos? E Tene pesadillas? E j{Muestra gran malestar al enfrentarse a estimulos que le recuerdan el suceso? E/O/S Aumenta la frecuencia cardiaca al evocarle estimulos asociados con el suceso? EF | Presenta lecturas altas en respuesta electrogalvsinica? F agPresenta lecturas altas en actividad electromiogrifica? F |(CRITERIO C) BI da) nitota) No responde o eambia la conversacién cuando se ie habla del trauma? © Evita pensar en el suceso? F Rehisa visitar lugares asociados al suceso? F Rehisa realizar actividades que evoquen el trauma? BIO 14 MANUALDEPSICOLOGIACLINICA_BSsc9B DOC-Sintomas Aparecio Meses de | cuntos Gravedad del duracién | — meses | _malestar generado después del suceso Rehiisa ver gente que evoque el trauma? F No recuerda aspectos importantes del suceso? FiO Evita el contacto con hermanos y/o compatieros de juego? E {Parece muy ocupado con algin objeto durante mucho tiempo? E/0 {Muestra poco interés por actividades que antes distrutaba? E/0 Parece ausente? E/O j@Permanece inmovil, se ve triste, poco reactivo? BIO No se deja abrazar o acariciar? E/O J Muestra desapego a personas cereanas? I: @Piensa que no Hlegard a ser adulto? E |(CRITERIO D) Fl (Ja) nitoa) {Tarda en coneiliar el sueto? F j{Despierta a menudo durante la noche? B. Hace berrinche por cualquier cosa? E {Pelea con sus hermanos 0 amigos? F Se comporta agresivamente? F/O. ePresenta brotes de ira? E {Se distrae ficilmente? F/O Prefiere dormir con la luz encendida? E cEsté pendiente de cualquier ruido? F _Llora constantemente, gime, solloza? E/O Se sobresalta ante ruidos fuertes 0 estimulos repentinos? E/OFF {Tene miedos que pare Suceso traumatico? F 2Se aferra a otra persona u objeto? F/O en no relacionarse con el Una o mas respuestas de las anteriores, Se asocia con ‘No querer ira la escuela? E Bajo rendimiento académico? E | Quejas de los profesores de que se distrae? E |Quejas de los profesores de que desobedece? E | Quejas de los profesores de que molesta a sus Jcompaeros? E Pérdida de amistades? E Aislamiento o rechazo de los compafteros de juego? E Preguntas adicionales Ha pasado antes esto? Sila respuesta es afirmativa, ge6mo ocurri6? E Alguna vez ha recibido tratamiento psiquidtrien el ito? E Loos padres? E Como describe el paciente el suceso traumético? F Como describen los pares el sueeso truméticn? 15. MANUALDEPSICOLOGIACLINICA_BSsc9B DOC-‘Apareci6 Sintomas Meses de | cuntos Gravedad del duracién | — meses | _malestar generado después del suceso E Qué siente? {Qué piensa? Qué hace? E Como explica el paciente lo que ocuri6? E Qué estimulos o situaciones le recuerdan Io Jocurtido? E ju hace para sentir alivio? E ‘Ala derecha de cada pregunta apareee Ia inicial de las) medida(s) propuesta(s) para eontestarl E = Entrevista, ya sea al nifio © alos padres, cuidadores vo profesores; F = Medida psicofisilgica: O = Observacién del comportamiento, S = Tarea de “stroop’*, Es tarea del terapeuta adaptar las preguntas al lenguaje infantil. Para un diagnéstico de TEPT deben cumplirse los eriterios del DSM-IV-TR: minimo un total de seis sintomas de los eriterios B) 1), C) 3) ¥ D)2 durante mas de un mes y causar malestar clinicamente signifieativo 0 deterioro social o escolar ‘area de Stroop (S). Esta medida se ha disefado para cuantificar Ia eognicin intrusa, y puede emplearse ccon nifos que ya pueden leer, Se presentan palabras escritas cada una con un color diferente y se pide al paciente que indique el color ignorando el significado de la palabra, Debe observarse una demora al verbalizar el color de aquellas palabras relacionadas con el suceso traumético, en compracién con palabras neutras, lo que se interpreta como una interferencia, 16 MANUALDEPSICOLOGIACLINICA_BSsc9B DOC-