Manejo del asma en pediatra

Inicio de tratamiento preventivo en nios asmticos en el servicio de guardia.

Lehman H, Lillis K, Shaha S, Ballow M, Ballow MA

Comentario y resumen objetivo: Dr. Cutri Adrin Marcelo
Initiation of maintenance antiinflammatory medication in asthmatic children in a pediatric emergency department. Pediatrics 2006;
118: 2394-2401.

Las guas del Programa Nacional de Educacin y Prevencin de Asma (PNEPA) recomiendan el uso diario de terapia
antiinflamatoria como medicacin de control a largo plazo en todos los pacientes con asma persistente. Aunque los
mdicos de guardia conocen las guas para el tratamiento del asma persistente, prefieren los agentes de control a corto
plazo y utilizan menos los agentes antiinflamatorios. Menos de la mitad de los nios que requieren tratamiento en el
servicio de guardia por presentar crisis asmtica reciben terapia antiinflamatoria segn lo recomendado por el PNEPA.

Aunque actualmente el manejo de emergencia de la crisis asmtica se centra en el alivio inmediato del broncoespasmo
con el uso de 2agonistas de accin corta, corticoides orales o endovenosos y anticolinrgicos, el servicio de guardia es
un lugar eficaz para iniciar terapia antiinflamatoria de mantenimiento durante la crisis. Sera importante comprometer al
mdico de guardia en la decisin de iniciar dicha terapia en ese servicio.

Objetivos

El objetivo primario de este estudio fue evaluar una intervencin sobre los mdicos de guardia con el fin de modificar su
participacin en el manejo del asma. Adems, este estudio intent cambiar las prescripciones de los mdicos de guardia
siguiendo las guas del PNEPA en el inicio de la terapia antiinflamatoria de mantenimiento en nios con diagnstico de
asma persistente que presentaban una crisis asmtica al momento de la consulta.

Mtodos

Los pacientes incluidos en el estudio fueron nios de 2 a 18 aos de edad, que consultaban al servicio de guardia
peditrica con sntomas relacionados con asma entre junio de 2002 y mayo de 2004. Fueron evaluados 142 pacientes, a
cargo de neumonlogos pediatras y estudiantes de medicina entrenados para este fin.

Los padres o tutores de los pacientes contestaron un cuestionario con antecedentes familiares y demogrficos e
informacin sobre la enfermedad (tratamiento hasta el momento, factores desencadenantes de las crisis, adherencia a los
tratamientos recibidos, etc.). De todos los pacientes se obtuvo un consentimiento informado firmado por el padre o tutor
del nio; adems todos los nios mayores de 6 aos daban su asentimiento para la participacin en el estudio. El
entrevistador clasific en cada paciente la severidad del asma, que fue confirmada por los autores basndose en los
criterios del PNEPA de 1997 para asma persistente.

Se excluyeron: pacientes con otras enfermedades pulmonares crnicas (por ejemplo: fibrosis qustica, displasia
broncopulmonar), cardiopatas congnitas, pacientes asmticos que ya tenan tratamiento antiinflamatorio de
mantenimiento, pacientes con crisis asmticas que al momento de la consulta reunan criterios de internacin y pacientes
con asma intermitente.
Al alta del servicio de guardia, el mdico entregaba a los pacientes una muestra de medicacin antiinflamatoria para dos
semanas de tratamiento, explicando cmo utilizarla e indicando volver a control con su mdico de cabecera dentro de 7
das para la prescripcin de la misma medicacin. Los nios fueron dados de alta con corticoides inhalados y/o inhibidores
de leucotrienos (montelukast). La seleccin del tratamiento era decidida por el mdico que lo atenda en el servicio de
guardia basndose en la edad del paciente y la severidad del asma. Los corticoides inhalados utilizados eran fluticasona
(con espaciador) o budesonide (con turbohaler para los nios mayores de 6 aos de edad o en nebulizacin para los
menores). Los nios entre 6 y 8 aos eran dados de alta con cualquiera de esas opciones dependiendo de su habilidad
para usar los diferentes sistemas.

Antes del alta los investigadores llamaron a los mdicos de cabecera de cada paciente para discutir los diagnsticos y
obtener su aprobacin para el agregado de la medicacin antiinflamatoria como parte del estudio. Se les enviaba una
carta por fax detallando el plan de tratamiento y el proceso de decisin para determinar la severidad del asma.
Estudiantes de medicina entrenados, con el objetivo de realizar un seguimiento 2 a 4 semanas luego de la visita al servicio
de guardia peditrica, llamaban a los padres o tutores de los pacientes que formaban parte del estudio. En las entrevistas
telefnicas se constataba el seguimiento con el mdico de cabecera, si se daba la prescripcin antiinflamatoria, y si esa
prescripcin era utilizada actualmente por el paciente.

Se obtuvieron los registros farmacuticos de los pacientes por el perodo de 1 ao antes de la intervencin hasta 1 ao
post intervencin. Las farmacias fueron provistas de formularios del consentimiento informado para los pacientes.
Las diferencias entre porcentajes fueron determinadas por t test para muestras pareadas o X2 segn correspondiera. Se
utiliz SPSS 11.5 (SPSS inc., Chicago, IL) y SAS (instituto del SAS, inc., Cary, NC).

Resultados

De los 142 pacientes con asma evaluados, 47 reunieron los criterios para el estudio y dieron su consentimiento. La edad
media fue de 7,8 aos (SD: 4,47). El 19,2% se clasific como asma persistente leve, el 53,2% como asma persistente
moderada y el 27,7% como asma persistente severa.
Se utilizaron tres mtodos para confirmar si los pacientes realizaban en forma adecuada el seguimiento con su mdico de
cabecera, si reciba la prescripcin antiinflamatoria de mantenimiento y si completaba la misma. El primer mtodo utilizado
fue a travs de entrevistas telefnicas, de las cuales se completaron 26. El tiempo medio para completar las entrevistas
telefnicas fue de 2 meses.

En el segundo mtodo, se utilizaron los registros de la farmacia para confirmar si el paciente haba completado la
prescripcin de su mdico de cabecera, se obtuvieron los registros de 33 pacientes.
Finalmente, fueron revisadas las historias clnicas que pudieron ser obtenidas de los mdicos de cabecera de los
pacientes incluidos en el estudio, se obtuvieron 20 historias clnicas.
Utilizando los 3 mtodos, se obtuvieron datos de seguimiento sobre 40 de 47 pacientes que fueron incluidos en el estudio,
sobre los cuales se realiz el siguiente anlisis.
El 70% de los pacientes siguieron con su pediatra de cabecera. De estos el 46,4% tenan la prescripcin escrita y
utilizaron la medicacin. Por lo tanto, solamente el 32,5% de los 40 pacientes con seguimiento confirmado continu con la
medicacin antiinflamatoria a largo plazo despus de su intervencin inicial en el servicio de guardia peditrica. Los
pediatras de cabecera continuaron la medicacin antiinflamatoria en 21 pacientes.
De los pacientes asmticos persistentes severos, el 54,5% continuaron con el tratamiento, contra el 27,3% con asma
persistente moderado, y el 14,3% con asma persistente leve. Por lo tanto, el asma severa fue un predictor significativo de
la continuacin de la terapia (p < 0,001). La diferencia en la tasa de continuacin entre los leves y moderados no fue
significativa (p < 0,06).

Los nios con asma persistente severo mantuvieron un mejor seguimiento con su pediatra de cabecera (81,8%) mientras
que los que tenan asma persistente moderado (68,2%; p < 0,01) o persistente leve (57,1%; p < 0,01). La diferencia entre
los pacientes con asma persistente leve y moderado no fue estadsticamente significativa.
Era ms probable que los mdicos de cabecera continuaran la prescripcin de un paciente con asma persistente severa
(88,9%) comparado con aquellos con asma moderado (66,7%; p < 0,001) o comparado con la combinacin de moderado
y leve (68,4%; p < 0,01). Tambin era ms probable que los pacientes con asma persistente severa completaran la
prescripcin de medicacin antiinflamatoria (85,7%) que los que presentaban asma persistente moderado (60%; p <
0,001) o persistente leve (33,3%); y que los pacientes con asma persistente moderado completaran la prescripcin que los
persistentes leves (p < 0,01).
Discusin

Uno de los objetivos principales de este estudio fue cambiar los hbitos del mdico de guardia animndolo a utilizar
medicacin antiinflamatoria de mantenimiento en nios con asma persistente. Sin embargo, este proceso dependi de
muchas variables incluyendo el control del paciente por su mdico de cabecera, que el mdico de cabecera prescriba la
medicacin al padre o tutor, y que estos completen la prescripcin en la farmacia. En este estudio se observ que a pesar
de una intervencin activa (entregando muestras de la medicacin, manteniendo contacto verbal y escrito con el mdico
de cabecera, etc.) la adherencia a la intervencin segua siendo baja. De los pacientes a los que se les entreg la muestra
con la medicacin antiinflamatoria, menos de un tercio continuaron el tratamiento a largo plazo.

La etapa en la cual la adherencia fue ms pobre ocurri en el momento de cumplir la prescripcin mdica para la
medicacin antiinflamatoria. Solamente el 65% de los pacientes concurran a la farmacia para completar la prescripcin.
La tasa de adherencia a la terapia a largo plazo entre pacientes con enfermedades crnicas es baja, cayendo an ms
luego de los 6 primeros meses de terapia. Las razones de la falta de adherencia a la medicacin antiinflamatoria es
multidimensional e incluyen: la pobre compresin de los padres sobre el tratamiento, la preocupacin sobre los efectos
adversos, el costo de las medicaciones, y el olvido de los padres de utilizar la medicacin, entre otras.
El 25% de los pacientes que continu el control con su mdico de cabecera no continuaron con el tratamiento a pesar de
la comunicacin por el personal del servicio de guardia de las recomendaciones del mismo. Ningunos de estos pacientes
tenan el mismo mdico de cabecera.

Las razones de esta falta de adherencia fueron desconocidas. Este estudio incluy una llamada al mdico en el momento
de la inclusin para obtener el permiso de comenzar una medicacin, pero con varios de los pacientes ocurri que el
mdico contactado al momento de la inclusin al estudio no era el mismo que el mdico de seguimiento. En segundo
lugar, el mdico pudo no estar de acuerdo con la clasificacin de la severidad del asma determinada en el servicio de
guardia. La clasificacin en este estudio se bas en el relato de los padres sobre los ltimos 6 meses, que pudo haber
sido diferente a lo escrito en las historias clnicas del mdico de cabecera. Adems de estas barreras especficas en
nuestro estudio, se ha demostrado previamente que los pediatras no se basan en las guas del PNEPA para el uso de
corticoides inhalados debido a la falta de conocimiento de su existencia, la falta de confianza en la dosificacin y en las
contraindicaciones, la preocupacin por los efectos adversos y la ausencia de los resultados esperados. Un estudio
reciente demostr que la educacin especfica del personal mdico en pautas de manejo del asma podra mejorar el
cuidado a largo plazo de la enfermedad en pacientes peditricos.

En este estudio haba una relacin directa entre la clasificacin de la severidad y la adherencia al seguimiento. Era menos
probable que los pacientes con una enfermedad leve completaran el seguimiento o cumplan con la prescripcin mdica,
as como tambin que los mdicos realizaran una prescripcin para los pacientes con enfermedad leve o moderada
comparada con los que presentaban enfermedad severa.
Tradicionalmente en el servicio de guardia no se inician medicaciones de mantenimiento para el manejo del asma. Un
estudio reciente describe que el 99% de los mdicos del servicio de guardia estn de acuerdo en que los nios con asma
persistente deben comenzar la medicacin antiinflamatoria a largo plazo, pero menos del 20% la indica.
Las principales limitaciones de este estudio fueron la carencia de un grupo de control y la prdida significativa de
pacientes en el seguimiento. Aunque no tena ningn grupo control, controles histricos de la poblacin del servicio de
guardia del WCHOB mostr que el 48% de los pacientes que visitan el servicio de guardia con asma persistente no estn
con medicacin de mantenimiento. Por lo tanto, la continuacin del tratamiento y el seguimiento de casi un tercio de los
nios con asma persistente en este estudio representa un paso importante para aumentar la adherencia a las guas del
PNEPA.