ORIENTAES SOBRE UROLITASE

(Texto actualizado em Fevereiro de 2008)

H.G. Tiselius (Presidente), P. Alken, C. Buck,

M. Gallucci, T. Knoll, K. Sarica, Ch. Trk

Eur Urol 2001;40(4):362-71

Eur Urol 2007;52(6):1610-31
J Urol 2007;178(6):2418-34

Introduo
A litase urinria continua a ocupar um lugar importante na
prtica urolgica de rotina. O risco mdio de formao de cl-
culos ao logo da vida apresenta-se num intervalo de 5-10%.

Existe um pico de incidncia entre a quarta e a quinta dcada

de vida. A formao recorrente de clculos um problema
comum em todos os tipos de clculos e portanto uma parte
importante dos cuidados mdicos de doentes com litase.

Classificao e Factores de Risco

Com base na composio qumica do clculo e na gravidade da
doena podem ser identificadas diferentes categorias de for-
mao de clculos (Tabela 1).

Independentemente do decurso prvio da doena, alguns

doentes requerem particular ateno devido a factores de risco
especficos, resumidos na Tabela 2.

Urolitase 247
 Tabela 1: Categorias de formao de clculos
Composio do clculo Categoria
Clculos Clculos de infeco: INF
no Fosfato de amnio e magnsio
clcicos Urato de amnio
cido rico UR
Urato de sdio
Cistina CY
Clculos Formador inicial de clculo sem So
de clcio clculo residual ou fragmentos de clculo
Formador inicial de clculo com Sres
clculo residual ou fragmentos de clculo
Formador recorrente de clculo com Rmo
doena ligeira sem clculo residual(s)
ou fragmentos de clculo
Formador recorrente de clculo com Rom-res
doena ligeira com clculo residual(s)
ou fragmentos de clculo
Formador recorrente de clculo com Rs
doena grave com ou sem clculo
residual(s) ou fragmentos ou doente
com formao de clculo com factor(es)
de risco especficos independentemente
de categoria definida de outra forma

248 Urolitase
Tabela 2: Factores de risco especficos
para a formao de clculos
Incio precoce doena: <25 anos
Clculos contendo brushite
Rim nico funcionante
Doena associada formao de clculos
- Hiperparatiroidismo
- Acidose tubular renal (completa/parcial)
- Bypass jejunoileal
- Doena de Crohn
- Resseco intestinal
- Sndromes de malabsoro
- Sarcoidose
Medicao associada formao de clculos
- Suplementos de clcio
- Suplementos de vitamina D
- cido ascrbico em doses elevadas (>4 g/dia)
- Sulfonamidasa
- Triamterenoa
- Indinavira
Anomalias anatmicas associadas formao de clculos
- Ectasia tubular (MSK)
- Obstruo PUJ
- divertculo calicial /cisto calicial
- Estenose ureteral
- Refluxo vesicoureteral
- Rim em ferradura
- Ureterocele
MSK = Rim esponjoso medular; PUJ = juno pieloureteral.
a Clculos no clcicos.

Urolitase 249
 Imagiologia Diagnstica
Os doentes com clicas litisicas normalmente apresentam
dor lombar, vmitos e febre ligeira. Podem ter histria de
litase. O diagnstico clnico deve ser apoiado por procedi-
mento imagiolgico adequado.

A imagiologia imperativa em doentes com febre ou rim

nico, ou quando no h certeza sobre o diagnstico de
clculo

Tabela 3: Imagem na avaliao diagnstica

da dor aguda no flanco
Nvel de preferncia Exame NE GR
1 TAC sem contraste 1 A
1 Urografia intravenosa Procedimento padro
2 KUB + US 2a B
TAC = tomografia computorizada; KUB = radiografia rins,
urter, bexiga; US = ecografia; NE = nvel de evidncia; GR =
grau de recomendao.

Tabela 4: Consideraes gerais sobre o uso

de meio de contraste
No dever ser aplicado meio de contraste, NE GR
ou evitado, nas seguintes circunstncias:
Doentes com alergia ao meio de contraste - -
Quando o nvel srico ou plasmtico de 4 C
creatinina > 150 mol/l
Doentes medicados com metformina 3 B
Hipertiroidismo no tratado 3 B
Doentes com mieloma mltiplo 3 B
NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao.

250 Urolitase
Exames laboratoriais

Tabela 5: Anlises bioqumicas recomendadas

para doentes com episdio agudo
de clculo
Todos Sedimento urinrio/ teste dipstick para
os doentes demonstrao de eritrcitos
Leuccitos. Teste de bacteriria (nitrito)
e urocultura em caso de reaco positiva
Creatinina srica deve ser analisada como
medida da funo renal
Em doentes Protena C-reactiva (PCR) e hemograma
com febre
Em doentes Sdio srico/plasmtico
com vmitos Potssio srico/plasmtico
Informao Nvel aproximado de pHa
opcional til Clcio srico/plasmticob
Todos os outros exames que possam ser
necessrios em caso de interveno
a Informao sobre o pH pode reflectir o tipo de clculo

formado pelo doente.

b Esta pode ser a nica ocasio para identificar doentes com

hipercalcemia.

Anlise da Urina na Busca de Factores de Risco para

a Formao de Clculos
Para a identificao de factores metablicos de risco de for-
mao de clculos, apresenta-se na Tabela 6 um programa
analtico para as diferentes categorias de formao de clculos.
Recomenda-se a colheita de duas amostras de urina para cada
conjunto de anlises. As colheitas de urina so repetidas quan-
Urolitase 251
 do for necessrio. H uma srie de opes de colheita alterna-
tivas, com alguns exemplos enumerados na Tabela 6.

Tabela 6: Programa analtico para doentes

com litase
Categoria Anlise Anlise de Preveno
sangunea urina no
(soro/plasma) seguimento
INF Creatinina Cultura, pH Sim
UR Creatinina, urato Urato, pH Sim
CY Creatinina Cistina, pH Sim
So Sim Anlise urina No
(ver Tabela 7) pontual em
jejum (urina
tipo II com
sedimento)
Sres Sim Sim Sim
(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)
Rmo Sim (ver Tabela 7) Anlise urina No
pontual jejum
(urina tipo II
com sedimento)
Rm-res Sim Sim Sim
(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)
Rs Sim Sim Sim
(ver Tabela 8) (ver Tabela 8)

252 Urolitase
Tabela 7: Anlises em doentes com litase
no complicada: sangue e urina
Anlise do clculo Anlise Anlise urina
sangunea
Em cada doente Clcio 1a urina da manh
deve ser analisado Albumina1 em jejum ou amostra
um clculo com Creatinina pontual de urina
cristalografia RX Ureia2 (Urina tipo II com
ou espectroscopia sedimento):
por infravermelhos. - pH
- leuccitos/bactrias
- teste cistina
1 Seja anlise de clcio + albumina para corrigir diferenas

na concentrao de clcio atribuvel ligao da albumina,

ou anlise directa de clcio ionizado (livre).
2 Anlise opcional.

Urolitase 253
 Tabela 8:Anlises em doentes com litase
complicada: colheita de urina
Colheita de urina durante um perodo de tempo definido1
Preferncia Variveis da urina
1 Clcio
1 Oxalato
1 Citrato
1 Creatinina
1 Volume
2 Urato2
2 Magnsio3
2 Fosfato3,4
2 Ureia3,4
3 Sdio2,4
3 Potssio2,4
1 Urina de 24 horas, urina de 16 horas + 8 horas ou qualquer

outro perodo de colheita pode ser escolhido desde que este-

jam disponveis dados da excreo normal. Pode ser usada
uma amostra de urina pontual e relacionar as variveis com
a creatinina.
2 Uma vez que o cido rico se precipita em solues cidas, o

urato tem de ser analisado numa amostra que no tenha sido

acidificada, ou aps alcalinizao para dissolver o cido
rico. Quando uma amostra de urina de 16 horas tiver sido
recolhida num frasco com um preservador de cido, as res-
tantes 8 horas do perodo de 24 horas podem ser usadas para
recolher urina num frasco com azida de sdio para anlise
do urato.
3 Anlise de magnsio e fosfato necessria para calcular

estimativas aproximadas de supersaturao com oxalato

de clcio (CaOx) e fosfato de clcio (CaP), tais como o ndi-

254 Urolitase
 ce AP (CaOx) e o ndice AP (CaP). As frmulas so apresen-
tadas abaixo.
4 As determinaes de ureia, fosfato, sdio e potssio so teis
na avaliao dos hbitos alimentares do doente.

Tabela 9: Alternativas para a colheita de urina

Alternativa Intervalo Descrio
de colheita
1 Duas Amostra 1 recolhida em frasco
colheitas contendo 30 ml de 6 mol/l
de 24 horas cido hidroclordrico
Amostra 2 recolhida em frasco
contendo 30 ml de 0,3 mol/l
de azida de sdio
2 Uma Amostra recolhida em frasco
de24 horas contendo 30 ml de 6 mol/l
cido hidroclordrico
3 Uma colheita Amostra 1 recolhida entre as
de urina de 06:00 e as 22:00 horas num
16 horas e frasco contendo 20 ml de
uma colheita 6 mol/l cido hidroclordrico
de urina de Amostra 2 recolhida entre as
8 horas 22:00 e as 06:00 horas num
frasco contendo 10 ml de
0,3 mol/l de azida de sdio
4 Amostra de A excreo das variveis
urina pontual relacionada com a creatinina

Urolitase 255
 O consumo alimentar aproximado de protenas pode ser cal-
culado atravs da frmula que se segue. O consumo desejado
deve estar a nveis de 0,8-1,0 g/kg do peso corporal.

Consumo de protenas (g) durante o perodo de 24 horas =

(Uurea [mmol/24h] 0,18) x 13

As estimativas da actividade inica dos produtos de oxalato de

clcio (ndice AP[CaOx]) e fosfato de clcio (ndice AP[CaP])
podem ser calculadas da seguinte forma:

ndice AP[CaOx] =
1,9 x Ca0,84 x Ox x Cit-0,22 x Mg-0,12 x V-1,03

Nesta frmula, o volume de urina (V) expresso em litros e as

variveis da urina Ca (clcio), Ox (Oxalato), Cit (Citrato), Mg
(magnsio) em mmol excretado durante o perodo de recolha.
O factor 1,9 especfico para o perodo de 24 horas. Para uma
amostra de urina de 16 horas, este factor 2,3. Para outros
perodos de recolha, devem pesquisar-se os valores dos ndi-
ces.

O ndice AP[CaOx] corresponde aproximadamente a 108 x

APCaOx (onde APCaOx o produto de actividade inica do
oxalato de clcio).

O ndice AP[CaP] para amostra de urina de 24 horas cal-

culado do seguinte modo:

AP[CaP] index =
2,7 x 10-3 x Ca1,07 x P0,70 x (pH 4,5)6,8 x Cit-0,20 x V-1,31

256 Urolitase
O ndice AP[CaP] corresponde aproximadamente a 1015 x
APCaP (onde APCaP o produto de actividade inica do fos-
fato de clcio). Para factores de outros perodos de recolha
deve efectuar-se uma pesquisa.

Carga litisica
O tamanho de um clculo pode ser expresso de diferentes for-
mas. A medio do maior dimetro a forma mais comum de
registo na literatura, i.e. o comprimento do clculo medido em
pelcula. Com o conhecimento do comprimento (l) e da lar-
gura (w), pode obter-se uma estimativa adequada da rea (SA)
na maioria dos clculos:

SA = l x w x p x 0,25

Com o uso mais comum de exames TAC, possvel obter uma

estimativa mais exacta do volume do clculo (SV) atravs da
combinao das medidas do comprimento (l), largura (w) e
profundidade (d):

SV = l x w x p x 0,52

Urolitase 257
 TRATAMENTO

Alvio da dor

Tabela 10: Alvio da dor em doentes com clica

aguda
Preferncia Agente farmacolgico NE GR
1 Diclofenac de sdio 1b A
1 Indometacina
Ibuprofeno
2 Cloridrato de hidromorfina 4 C
+ atropina
Metamizol
Pentazocina
Tramadol

Tabela 11: Recomendaes sobre o tratamento

de doentes com clica renal
Recomendaes NE GR
Tratamento deve iniciar-se com AINE 1b A
Diclofenac de sdio afecta GFR em doentes 2a
com funo renal reduzida, mas no os
doentes com funo renal normal
Diclofenac de sdio recomendado como 1b A
mtodo para contrariar dor recorrente aps
episdio de clica ureteral
AINE = frmaco anti-inflamatrio no esteride;
GFR = taxa de filtrao glomerular.

258 Urolitase
Indicaes para Remoo Activa de Clculos

Tabela 12: Indicaes para remoo activa

de clculos
Indicaes para remoo activa de clculos NE GR
Quando o dimetro do clculo 7 mm 2a B
devido a uma baixa taxa de passagem
espontnea
Quando no se consegue obter o alvio da dor 4 B
Quando a obstruo do clculo est associada 4 B
a infeco*
Quando existe risco de pionefrose 4 B
ou urospsis*
Em rim nico com obstruo* 4 B
Obstruo bilateral * 4 B
* Derivao urinria com cateter de nefrostomia percutnea
ou bypass do clculo com stent so requisitos mnimos nestes
doentes.

Quando se antecipa a passagem espontnea do clculo, 50 mg

de supositrios ou comprimidos de diclofenac de sdio admi-
nistrados duas vezes por dia durante 3-10 dias pode ser til na
reduo de edema ureteral e risco de dor recorrente.

A administrao de um antagonista dos receptores alfa pode

facilitar a passagem do clculo (NE = 1b; GR = A).

A passagem do clculo e a avaliao da funo renal devem ser

confirmadas com mtodos apropriados. O(s) clculo(s) recu-
perados devem ser analisados.

Urolitase 259
 Quando o alvio da dor no obtido atravs de meios mdicos,
deve efectuar-se drenagem atravs de stents ou nefrostomia
percutnea, ou atravs da remoo do clculo.

Recomendaes para a Remoo Activa de Clculos

Renais

Tabela 13: Remoo activa de clculos renais

radiopacos (clcio) com dimetro
maior 20 mm (rea de superfcie
2
~ 300 mm )
Preferncia Procedimento NE GR
1 LEOC 1b A
2 PNL 1b A
3 RIRS 2a C
4 LAP 2a C
5 OS 4 C
LEOC = Litotrcia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo tambm piezolitotricia; PNL = nefrolitotomia
percutnea. RIRS = cirurgia intrarenal retrgada; LAP =
cirurgia laparoscpica; OS = cirurgia aberta.

Os clculos de infeco so tambm radiopacos e normal-

mente contem clcio sob a forma de carbonato de apatite e
hidroxiapatite.
Estes clculos devem ser tratados da mesma forma que os
clculos estreis de clcio, desde que no exista obstruo e
que eventual infeco sintomtica tenha sido tratada adequa-
damente.

260 Urolitase
 Todos os doentes com clculos de infeco,
histria recente de infeco do tracto urinrio
ou bacteriria, devem receber antibiticos GR = C
antes do procedimento de remoo do NE = 4
clculo, e deve ser continuado pelo menos
durante 4 dias aps a remoo

Tabela 14: Remoo activa de clculos renais

de cido rico com dimetro maior
20 mm (rea de superfcie
2
~ 300 mm )
Preferncia Procedimento NE GR
1 Quimiodissoluo oral 2a B
2 LEOC + quimiodissoluo oral 2a B
LEOC = Litotrcia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo tambm piezolitotricia; PNL = nefrolitotomia
percutnea; NE = nvel de evidncia; GR = grau de
recomendao.

Em doentes com clculos de cido rico e cateter de nefros-

tomia percutnea, a desintegrao de clculo com LEOC pode
ser vantajosamente combinada com quimiodissoluo percu-
tnea.

Urolitase 261
 Tabela 15: Remoo activa de clculos de cistina
com dimetro maior 20 mm (rea
2
de superfcie ~ 300 mm )
Preferncia Procedimento NE GR
1 LEOC 2a B
1 PNL 2a B
2 RIRS 4 C
3 LAP 4 C
4 PNL 2a B
RIRS 4 C
LAP 4 C
OS 4 C
LEOC = Litotrcia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo tambm piezolitotricia; PNL = nefrolitotomia
percutnea. RIRS = cirurgia intrarenal retrgada; LAP =
cirurgia laparoscpica; OS = cirurgia aberta; NE = nvel de
evidncia; GR = grau de recomendao.

Tabela 16: Remoo activa de clculos renais

radiopacos (clcio) com dimetro maior
> 20 mm (rea de superfcie > 300 mm2)
Preferncia Procedimento NE GR
1 PNL 1b A
2 LEOC 1b A
3 PNL + LEOC 2b B
4 LAP 4 C
5 OS 4 C
PNL = nefrolitotomia percutnea; LEOC = Litotrcia
Extracorporal por Ondas de Choque, incluindo tambm
piezolitotrcicia; LAP = cirurgia laparoscpica; OS = cirurgia
aberta; NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao.
262 Urolitase
 Tabela 17: Remoo activa de clculos renais de
cido rico com o dimetro maior >
2
20 mm (rea de superfcie > 300 mm )
Preferncia Procedimento NE GR
1 Quimiodissoluo oral 2a B
2 LEOC + quimiodissoluo oral 2a B
3 PNL 3 C
3 PNL + irrigao quimioltica 3 C
LEOC = Litotrcia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo tambm piezolitotrcia; PNL = nefrolitotomia
percutnea; NE = nvel de evidncia; GR = grau de
recomendao.
Em doentes com clculos de cido rico e cateter de nefros-
tomia percutnea, a desintegrao de clculo com LEOC em
combinao com quimiodissoluo percutnea uma boa al-
ternativa para dissolver de forma rpida o material do clculo.

Tabela 18: Remoo activa de clculos de cistina

com a dimetro maior > 20 mm (rea
de superfcie > 300 mm2)
Preferncia Procedimento NE GR
1 PNL 2a B
1 PNL + LEOC 2a B
1 PNL + irrigao quimioltica 3 C
2 LEOC + irrigao quimioltica 3 C
3 LAP 4 C
3 OS 4 C
PNL = nefrolitotomia percutnea; LEOC = Litotrcia
Extracorporal por Ondas de Choque, incluindo tambm
piezolitotrcicia; LAP = cirurgia laparoscpica; OS = cirurgia
aberta; NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao.
Urolitase 263
 Doentes que iro fazer tratamento com LEOC
para clculos com um dimetro que
NE = 3
ultrapassa os 20 mm (~ 300 mm2) devem ter
GR = B
um stent interno para evitar problemas
relacionados com Steinstrasse

Clculos Coraliformes
Um clculo coraliforme define-se como um clculo com um
corpo central e pelo menos um ramo calicial. Enquanto um
clculo ramificado parcial preenche apenas uma parte do
sistema colector, o clculo ramificado completo preenche
todos os clices e a plvis renal.

Doentes com clculos ramificados podem

normalmente ser tratados de acordo com os NE = 1b
princpios facultados para os clculos GR = A-B
grandes (dimetro > 20 mm / 300 mm2)

Princpios para a Remoo Activa de Clculos Ureterais

As orientaes no tratamento de doentes com clculos uretrais
foram extradas das Orientaes AUA/EAU* e formulados de
forma a serem aplicados a doentes tipo com a seguinte definio:
O doente tipo um adulto que no grvido com clculo ure-
teral radiopaco unilateral sem cistina/sem cido rico, sem
clculos renais que necessitem teraputica, cujo rim contra-
lateral funciona normalmente e cuja condio mdica, hbi-
to corporal, e anatomia permitam que uma das opes de tra-
tamento sejam efectuadas.
*[Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T,
Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Trk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA
Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the gesto of ureteral calculi.
Eur Urol 2007;52(6):1610-31 e J Urol. 2007;178(6):2418-34]

264 Urolitase
As afirmaes so expressas em Padres, Recomendaes e
Opes.

Padro: A extraco de clculo com sonda em cesto sem

visualizao endoscpica do clculo (blind basketing) no
deve ser realizada. [Com base em consenso do Painel/NE = 4]

Para clculos uretrais <10 mm

Opo: Em doentes com clculo ureteral <10 mm recente-

mente diagnosticado, cujos sintomas esto controlados, a
observao com avaliao peridica uma opo para o
tratamento inicial. Estes doentes podem receber teraputica
mdica apropriada para facilitar a passagem do clculo du-
rante o perodo de observao. [Com base na reviso dos
dados e opinio do painel/NE = 1a]

Padro: Os doentes devem ser aconselhados sobre os riscos

dos tratamentos mdicos incluindo os seus efeitos secund-
rios e devem ser informados do seu uso off label. [Com
base em consenso do Painel/NE = 4]

Padro: Os doentes seleccionados para tentativa de elimina-

o espontnea e/ou tratamento mdico devem ter a dor bem
controlada, sem evidncia clnica de spsis, e uma reserva de
funo renal adequada. [Com base em consenso do Painel/NE
= 4]

Padro: Os doentes devem ser seguidos com exames imagio-

lgicos peridicos para observao da posio do clculo e
avaliao de hidronefrose. [Com base em consenso do Pai-
nel/NE = 4]

Urolitase 265
 Padro: Remoo do clculo est indicada na presena de
obstruo persistente, no progresso do clculo, ou na pre-
sena de clica crescente ou no remitente. [Com base em
consenso do Painel/NE = 4]

Clculos uretrais >10 mm

Embora os doentes com clculos uretrais >10 mm possam ser

observados ou tratados medicamente, na maioria dos casos
esses clculos iro requerer tratamento cirrgico. No poss-
vel apresentar recomendao para passagem espontnea (com
ou sem teraputica mdica) em doentes com clculos grandes.

Doentes em que necessria a remoo do clculo

Padro: O doente deve ser informado sobre as modalidades

de tratamento activo, incluindo os benefcios e os riscos rela-
tivos associados a cada modalidade. [Com base em consenso
do Painel/NE = 4]

Recomendao: Em doentes que requerem a remoo do cl-

culo, tanto LEOC como URS so tratamentos de primeira li-
nha aceitveis. [Com base na reviso dos dados e opinio do
Painel /NE =1a-4]

Recomendao: Stent de rotina no recomendado como

parte de LEOC. [Com base em consenso do Painel/NE = 3]

Opo: Stent aps URS no complicada opcional. [Com

base em consenso do Painel/NE = 1a]

Opo: A ureteroscopia antergada percutnea um trata-

mento de primeira linha aceitvel em casos seleccionados.
[Com base em consenso do Painel/NE = 3]
266 Urolitase
 Em casos seleccionados com clculos grandes impactados
no urter superior
Em combinao com remoo do clculo renal
Em casos de clculos uretrais aps diverso urinria
Em casos seleccionados resultantes de insucesso no acesso
ureteral retrgrado a clculos uretrais na zona superior,
grandes, impactados.

Opo: Remoo laparoscpica ou por cirurgia aberta do

clculo pode ser considerada em casos raros em que LEOC,
URS, e URS percutnea no so bem sucedidos ou tm pouca
possibilidade de serem bem sucedidos.
[Com base em consenso do Painel/NE = 3]

Recomendaes para o doente peditrico

Opo: Tanto LEOC como URS so eficazes nesta populao.
As escolhas de tratamento devem ser baseadas na altura da
criana e anatomia do tracto urinrio. A pequena dimenso
do urter e uretra peditricos favorece uma abordagem me-
nos invasiva por LEOC.
[Com base na reviso dos dados e opinio do Painel /Nvel III]

Recomendaes para o doente no tipificado

Padro: Para doentes spticos com clculos obstrutivos, est
indicada a descompresso urgente do sistema colector quer
com drenagem percutnea ou cateterismo ureteral. O trata-
mento definitivo do clculo deve ser adiado at resoluo
da spsis.
[Com base em consenso do Painel/NE =3]

Urolitase 267
 Recomendaes para a remoo activa de clculos
uretrais

Tabela 19: Alternativas de tratamento para

doentes com clculos uretrais
Dimenso Preferncia Procedimento NE GR
do clculo
9mm 1 Agentes a-bloqueantes 1a A
2 LEOC 1a4 A
URS 1a4 A
10 mm 4 LEOC 1a4 A
URS 1a4 A
PNL antergada 4 C
LAP 4 C
OS 4 C
LEOC = Litotrcia Extracorporal por Ondas de Choque,
incluindo tambm piezolitotrcicia; PNL = nefrolitotomia
percutnea; LAP = cirurgia laparoscpica; OS = cirurgia
aberta; NE = nvel de evidncia; GR = grau de
recomendao.

Recomendaes Gerais para Remoo do Clculo

Evitar a litrotcia electro-hidrulica parece ser

NE = 4
crucial para diminuio de complicaes
GR = C
hemorrgicas

268 Urolitase
 Tabela 20: Consideraes especiais
para a remoo do clculo
Consideraes especiais NE GR
Tratamento com antibiticos deve preceder os 3 B
procedimentos de remoo de clculos em caso
de urocultura positiva, teste dipstick positivo
ou suspeita de componente ineficaz
Tratamento com salicilatos deve ser 3 B
interrompido 10 dias antes da remoo planeada
do clculo
LEOC e PNL esto contra-indicados em 4 C
mulheres grvidas
LEOC possvel em doentes com pacemaker 4 C
LEOC = Litotrcia Extracorporal por Ondas de Choque.

Tratamento de Clculos na Gravidez

Ecografia (atravs de alterao no ndice
resistncia o e ecografia transvaginal quando NE = 1a
necessrio) tornou-se a ferramenta GR = A
radiolgica primria de diagnstico

Urolitase 269
 Tratamento do Clculo
Aps ter sido estabelecido o diagnstico correcto:

Em 70-80% das doentes os clculos passam NE = 1a

de forma espontnea GR = A
Preferncia Atitude conservadora com repouso NE = 4
1 no leito, hidratao adequada e GR = C
analgesia deve ser tratamento de
primeira linha para todas as
mulheres grvidas com urolitase
no complicada
Se a passagem espontnea no ocorrer ou se houver
desenvolvimento de complicaes (frequentemente a
induo do trabalho de parto), devem ser consideradas
certas opes de tratamento estabelecidas:
Preferncia Colocao de stent interno ou NE = 4
2 cateter de nefrostomia percutnea GR = C
so alternativas como tratamento
de primeira linha
Preferncia A ureteroscopia, embora mais NE = 1b
3 invasiva, aceite como um GR = A
tratamento alternativo
minimamente invasivo (9-13)
Se a atitude conservadora falha e a derivao NE = 3
urinria desejvel, tanto a colocao GR = B
nefrostomia como o cateterismo ureteral
so alternativas apropriadas
A ureteroscopia em mos experientes pode ser NE = 1b
uma alternativa eficaz de tratamento na remoo GR = B
de clculos uretrais durante a gravidez
Devido aos riscos estabelecidos de exposio NE = 4b
radiao para o feto em crescimento, LEOC e GR = C
PCNL so contra-indicados na gravidez

270 Urolitase
Tratamento de Clculo em Crianas

Exames
Os doentes peditricos com clculos urinrios so considera-
dos um grupo de alto risco para desenvolvimento de clculos
recorrentes.

Por isso, os exames para diagnstico de clculos, NE = 2a

bem como anomalias metablicas so cruciais GR = B
A urocultura obrigatria NE = 2
GR =A
A avaliao ecogrfica deve incluir os rins, NE = 4
bexiga cheia, e pores adjacentes do urter GR = B
A ecografia no consegue identificar os NE = 4
clculos em mais de 40% dos doentes
peditricos e no fornece informao sobre a
funo renal.
Em alguns casos, os modelos de imagiologia NE = 4
convencionais so indispensveis GR =C
Tomografia computorizada helicoidal (TAC):
Em doentes peditricos, apenas 5% dos NE = 4
clculos no so detectados por TAC helicoidal
sem contraste
Quando um aparelho de TAC moderno usado NE = 4
raramente necessria a sedao ou anestesia
O renograma diurtico (MAG3 ou DPTA) com NE = 4
prova de furosemida conseguem demonstrar GR = C
a funo renal e identificar obstruo ou B
no rim bem como o seu nvel anatmico

Urolitase 271
 As perturbaes no metablicas mais comuns NE = 4
so o refluxo vesico-ureteral, obstruo da
juno pieloureteral, bexiga neurognica, ou
outras dificuldades de esvaziamento
Os exames metablicos so baseados numa NE = 2b
anlise adequada do clculo (ver Tabela 7) GR = B
Baseada na composio dos clculos:
Qumica srica adicional e recolha de urina NE = 2
de 24 horas podem ser necessrias GR = A
(Ver tambm abaixo).

Remoo do clculo
Em princpio, as mesmas modalidades de tratamento so usa-
das em adultos e crianas. No entanto, as circunstncias espe-
cficas da teraputica peditrica devem ser tidas em conside-
rao ao tratar crianas.

mais provvel a passagem espontnea do NE = 4

clculo em crianas do que em adultos GR = C

Para remoo invasiva do clculo em doentes peditricos, tan-

to a LEOC como procedimentos endo-urolgicos so alterna-
tivas eficazes. Devem ser tidos em considerao vrios factores
na seleco do procedimento teraputico:
Em comparao com os adultos, as crianas passam frag-
mentos com maior rapidez aps LEOC.
Nos procedimentos endo-urolgicos, deve ter-se em con-
siderao a dimenso mais pequena dos rgos ao selec-
cionar os instrumentos para nefrolitotomia percutnea
(PNL) ou ureterorenoscopia (URS).
Uso de ecografia para localizao durante LEOC de modo
a eliminar a exposio radiao.
272 Urolitase
 Composio antecipada do clculo (clculos de cistina so
mais resistentes a LEOC).
Co-morbilidade envolvendo o uso de tratamento conco-
mitante.
A necessidade de anestesia geral para LEOC (dependendo
da idade do doente e do litotritor usado).

Durante URS raramente necessria a NE = 4

dilatao do orifcio ureteral GR = C
O laser Hlmio: trio-Alumnio-Granada NE = 4
(Ho:YAG) o dispositivo de eleio para GR = C
litotrcia intracorporal
Para PNL ou URS com instrumentos maiores, NE = 3
so alternativas adequadas a ecografia ou GR = C
litotrcia pneumtica
As indicaes para LEOC so idnticas s dos NE = 1a
adultos. Crianas com clculo da pelve renal GR = A
ou clculos caliciais com dimetro at 20 mm
(~ 300mm2) so casos ideais para esta forma
tratamento. As taxas de sucesso a diminuem
medida que as dimenses do clculo
aumentam

Urolitase 273
 Abordagem de Fragmentos Residuais
Doentes com fragmentos residuais ou clculos NE = 4
devem ser seguidos regularmente para GR = C
monitorizar o curso da doena
A identificao de factores de risco NE = 1b
bioqumicos e uma adequada preveno de GR = A
clculos est particularmente indicada em
doentes com fragmentos residuais ou clculos
Para o material dos clculos bem desintegrado NE = 1a
localizado no clice inferior, poder ser GR = A
compensador considerar a teraputica de
inverso durante a diurese elevada e
percusso mecnica

Tabela 21: Recomendaes para o tratamento

de fragmentos residuais
Fragmentos Resduos Resduos
residuais, clculos sintomticos assintomticos
(dimetro maior)
< 4-5 mm Remoo Seguimento
do clculo razovel
> 6-7 mm Remoo Considerar mtodo
do clculo adequado para
remoo do clculo

274 Urolitase
Steinstrasse

Tabela 22: Recomendaes para o tratamento

de Steinstrasse
Posio Desobstrudo Obstrudo NE GR
do clculo e/ou sintomtico
Urter 1. LEOC 1. PN 4 C
proximal 1. Stent
2. URS 1. URS
1. LEOC
Urter 1. LEOC 1. PN 4 C
mdio 1. Stent
2. URS 1. URS
1. LEOC
Urter 1. LEOC 1. PN 4 C
distal 1. Stent
1. URS 1. URS
1. LEOC
PN = cateter de nefrostomia percutnea; URS =
ureteroscopia; NE = nvel de evidncia; GR = grau de
recomendao.

Descompresso do Sistema Colector

Na descompresso do sistema colector renal,
os cateteres ureterais, stents e cateter de NE = 1b
nefrostomia percutnea aparentam ser GR = A
identicamente eficazes

Urolitase 275
 Preveno da formao de Clculos de Clcio
O tratamento preventivo de recorrncia da litase clcica deve
iniciar-se atravs de medidas conservadoras.

O tratamento farmacolgico apenas deve ser institudo quan-

do o regime conservador no bem sucedido.

Para um adulto normal, o volume de urina de 24 horas deve

ultrapassar os 2000 ml, mas o nvel de supersaturao deve ser
usado como guia para o grau necessrio de diluio da urina.

A dieta deve ser ditada pelo senso comum, com uma dieta mis-
ta equilibrada com contribuies de todos os grupos de nutri-
entes, mas evitando quaisquer excessos. Outras recomenda-
es sobre alimentao devem ser baseadas nas anomalias
bioqumicas individuais.

Tabela 23: Quando e como se deve iniciar

o tratamento preventivo de recorrncia
nos formadores de clculos de clcio?
Categoria Anlise de Preveno
factores de da recorrncia
risco urinrio
So No Aconselhamento geral
Sres Sim* Aconselhamento
especfico, com ou sem
agente farmacolgico
Rmo No Aconselhamento geral
Rm-res Sim* Aconselhamento
especfico, com ou sem
agente farmacolgico

276 Urolitase
 Rs SIM Aconselhamento
especfico, com ou sem
agente farmacolgico
* Procedimento opcional recomendado se for provvel que a
informao obtida pode ser til para estabelecer o tratamento
subsequente.

Tabela 24: Tratamento sugerido para doentes

com anomalias especficas
na composio da urina
Factor de Tratamento NE GR
risco urinrio sugerido
Hipercalciria Tiazida + 1a A
Citrato de potssio
Hiperoxalria Restrio de oxalato 2b A
Hipocitratria Citrato de potssio 1b A
Hiperoxalria Citrato de potssio 3-4 C
entrica Suplemento de clcio 2 B
Absoro de oxalato 3 B
Elevada excreo Restrio consumo sal 1b A
de sdio
Pequeno volume Aumento do consumo 1b A
de urina de fluidos
Nvel de ureia indica Evitar consumo 1b A
consumo elevado excessivo de protenas
de protenas animais animais
Acidose tubular Citrato de potssio 2b B
renal distal
Hiperoxalria Piridoxina 3 B
primria
Nenhuma anomalia Consumo elevado 2b B
identificada de fluidos
NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao
Urolitase 277
 Tratamento de Doentes com Clculos de cido rico

Tabela 25: Tratamento farmacolgico de clculos

de cido rico
Objectivo Medidas teraputicas NE GR
Preveno Diluio da urina 3 B
Consumo elevado de fluidos;
volume de urina de 24 horas
que exceda 2-2,5 l
Alcalinizao 2b B
Citrato de potssio
3-7 mmol x 2-3
Em doentes com um nvel 3 B
elevado de urato no soro ou na
urina Alopurinol 300 mg x 1
Dissoluo Diluio da urina 4 C
mdica Consumo elevado de fluidos;
de cido volume de urina de 24 horas
rico que excede 2-2,5 l
Alcalinizao 1b A
Citrato de potssio
6-10 mmol x 2-3
Reduzir sempre a excreo de 4 C
urato Alopurinol 300 mg x 1
NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao

278 Urolitase
Tratamento de Doentes com Clculos de Cistina

Tabela 26: Tratamento farmacolgico de doentes

com clculos de cistina
Medidas teraputicas NE GR
Diluio da urina 3 B
Recomenda-se um consumo elevado de fluidos
para que o volume de urina de 24 horas exceda
3000 ml. Para alcanar este objectivo, o consumo
deve ser pelo menos de 150 ml/h
Alcalinizao 3 B
Em doentes com excreo de cistina inferior
a 3 mmol/24h:
Citrato de potssio 3-10 mmol x 2-3 deve
ser administrado para alcanar um pH > 7,5
Formao complexa com cistina 3 B
Em doentes com excreo de cistina superior
a 3 mmol/24 ou quando outras medidas so
insuficientes:
Tiopronina (alfa-mercapto-propionilglicina)
(250-2000 mg/dia)
ou
Captopril (75-150 mg)
NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao

Urolitase 279
 Tratamento de Doentes com Clculos de Infeco
fundamental que o sistema colector renal NE = 3
fique sem material de clculos GR = C

Tabela 27: Tratamento farmacolgico de clculos

de infeco
Medidas teraputicas NE GR
Remoo do clculo 4 C
Remoo cirrgica do material de clculos
to completa quanto possvel
Tratamento antibitico 3 B
Ciclo de antibiticos de curto prazo 3 B
Ciclo de antibiticos de longo prazo
Acidificao 3 B
Cloreto de amnio 1 g x 2-3 3 B
Metionina 500 mg 1-2 x 3
Inibio da urease 1b A
Em casos muito seleccionados com infeces
graves, tratamento com cido acetohidroxmico
(Lithostat) pode ser uma opo teraputica
NE = nvel de evidncia; GR = grau de recomendao

Sumrio
A formao de clculos no tracto urinrio uma patologia que
afecta pessoas a nvel mundial e com uma elevada prevalncia.
A urolitase coloca por isso um nus pronunciado no sistema
de cuidados de sade. A natureza recorrente da doena torna
importante no apenas a remoo de clculos do tracto urin-
rio e o auxlio na passagem espontnea de clculos, mas tam-
bm oferecer aos doentes um cuidado metablico adequado.
280 Urolitase
As opes de tratamento menos invasivas tornaram o trata-
mento de clculos relativamente seguro e rotineiro.

O texto deste folheto baseado nas orientaes da EAU orientaes (978-90-70244-

-91-0) disponveis para todos os membros da Associao Europeia de Urologia no
stio, http://www.uroweb.org.

Urolitase 281