DIRETRIZES PARA UROLITASE

(Atualizadas at Fevereiro de 2012)

C. Trk (presidente), T. Knoll (vice-presidente), A. Petrik, K.

Sarica, C. Seitz, M. Straub

Epidemiologia
Entre 1.200 a 1.400 pessoas desenvolvero clculos urinrios,
a cada ano. A taxa de ocorrncia em homens 3 vezes maior
que em mulheres. H muitos fatores predisponentes aos cl-
culos urinrios, todos revisados com maior detalhamento na
verso completa dos Guidelines em Urolitase.

Classificao dos clculos

A precisa classificao dos clculos importante para a tomada
de deciso teraputica e para a estimativa do prognstico.
Os clculos urinrios podem ser classificados de acordo com
os seguintes aspectos: tamanho, localizao, caractersticas
radiolgicas, etiologia da litognese, composio mineral e
risco de recorrncia (Tabelas 1-3).

Tabela 1: Caractersticas radiolgicas

Radiopacos Pouco Radiotransparentes
radiopacos
Oxalato de clcio Fosfato de cido rico
dihidratado amnio
magnesiano

Urolitase 3697
 Oxalato de clcio Apatita Urato de amonio
monohidratado
Fosfato de clcio Cistina Xantina
2,8-hidroxiadenina
Drug-stones

Tabela 2: Classificao dos clculos conforme a etiologia

Sem asso- Clculos de Clculos Drug
ciao com infeco genticos stones
infeco
Oxalato de Fosfato de Cistina Clculos de
clcio amnio indinavir
magnesiano
Fosfato de Apatita Xantina
clcio
cido rico Urato de 2,8-hidro-
amnio xiadenina

Tabela 3: Classificao dos clculos conforme sua

composio
Composio qumica Mineral
Oxalato de clcio monohidratado wewelita
Oxalato de clcio dihidratado wedelita
cido rico dihidratado uricita
Urato de amnio
Fosfato de amnio magnesiano estruvita
8 Urolitase
370
Apatita carbonato (fosfato) dalita
Hidrogenofosfato de clcio bruxita
Cistina
Xantina
2,8-hidroxiadenina
Drug stones

Tabela 4: Risco elevado para formao de clculos

Fatores gerais
Incio da urolitase em idade precoce (especialmente em
crianas e adolescentes)
Histria familiar de litase urinria
Clculos de bruxita (hidrogenofosfato de clcio;
CaHPO4.2H2O)
Clculos de cido rico e clculos com urato
Clculos de infeco
Rim nico (o rim nico, por si s, no acarreta um risco
aumentado de formao de clculos, mas a preveno da
recorrncia mais importante)
Doenas associadas com a formao de clculos
Hiperparatireoidismo
Nefrocalcinose

Urolitase 3719
 Doenas ou distrbios gastrointestinais (como bypass jeju-
no-ileal, resseco intestinal, doena de Crohn, condies
associadas a m-absoro intestinal, hiperoxalria entrica
ps-derivao urinria)
Sarcoidose
Formao de clculos geneticamente determinada
Cistinria (tipo A, B, AB)
Hiperoxalria primria (HP)
Acidose tubular renal (ATR) tipo I
2,8-hidroxiadenina
Xantinria
Sndrome de Lesh-Nyhan
Fibrose cstica
Drogas associadas formao de clculos urinrios
(veja captulo 11 do texto completo)
Anormalidades anatmicas associadas formao de cl-
culos
Rim esponja medular (ectasia tubular)
Obstruo da JUP
Divertculo calicial
Estenose ureteral
Refluxo vsico-uretero-renal

372 Urolitase
10
 Rim em ferradura
Ureterocele

DIAGNSTICO
Diagnstico por imagem
A avaliao padro inclui uma detalhada histria mdica e
um exame fsico.
A hiptese clnica ser, ento, amparada por mtodos de
imagem apropriados.

Recomendao NE GR

A realizao imediata dos exames de imagem 4 A*

obrigatria nos pacientes com febre ou com
rim nico, bem como nos casos de dvida
diagnstica.
*Atualizado conforme consenso do painel.

Se disponvel, a ultrassonografia dever ser o primeiro

mtodo diagnstico de imagem, embora o alvio da dor
ou qualquer outra medida de emergncia no deva ser
adiada em funo de exames de imagem. O Rx abdominal
no deve ser realizado se a tomografia computadorizada
sem contraste - TCSC - for considerada; no entanto, esse
mtodo til ao diferenciar clculos radiopacos e radio-
transparentes, bem como para comparaes durante o
seguimento.

Urolitase 373
11
 Recomendao NE GR

A TCSC deve ser usada para confirmar o 1a A

diagnstico de litase em um paciente com
dor lombar aguda, pois superior urografia
excretora.

Clculos de indinavir so os nicos clculos que no so

detectveis TCSC.

Recomendao NE GR

Um estudo renal contrastado (tomografia 3 A*

computadorizada ou urografia) est indicado
para planejamento teraputico da litase
urinria.
* Atualizado conforme consenso do painel.

Avaliao laboratorial
Todo paciente em avaliao em servio de urgncia por
urolitase necessita realizar uma avaliao laboratorial
sucinta enquanto realiza os exames de imagem.

Recomendaes: anlises laboratoriais bsicas dos

pacientes com litase no servio de urgncia
Urina GR
Sedimento urinrio/ fitas reagentes para: hemceas/ A*
leuccitos/ nitrito/ pH

12 Urolitase
374
 Urocultura ou microscopia urinria A
Sangue
Nvel srico de creatinina/ cido rico/ clcio inico/ A*
sdio/ potssio/ PCR
Hemograma A*
Se a interveno cirrgica por provvel: teste de A*
coagulao (KTTP e RNI)
* Atualizado conforme consenso do painel.

Exames de sdio, potssio, PCR e de coagulao podem

ser omitidos nos pacientes que se encontram em avaliao
eletiva, fora de situao de urgncia.

Pacientes em alto risco de recorrncia devem realizar uma

anlise mais especfica (ver seo TEM, abaixo).

A anlise da composio do clculo deve ser realizada em

todos os primeiros episdios de litase (GR: A). Ela dever
ser repetida se ocorrer:
Recorrncia sob preveno farmacolgica.
Recorrncia precoce aps interveno teraputica, com
eliminao completa dos clculos.
Recorrncia tardia aps um prolongado tempo sem
clculos (GR: B).
Os procedimentos preferidos de anlise da composio dos
clculos so:
Defrao por Raio-X.
Espectroscopia infravermelha (EIV).
A anlise qumica, isoladamente, tida como obsoleta.

Urolitase 375
13
 Tratamento agudo de um paciente com clica renal
O alvio da dor o primeiro passo no tratamento da crise
aguda.

Recomendaes para o alvio da dor e pre- NE GR

veno da recorrncia da clica renal
Primeira escolha: iniciar com AINE: diclofe- 1b A
naco*, indometacina ou ibuprofeno.
Segunda escolha: morfina, tramadol. 4 C
Diclofenaco de sdio* / alfabloqueador** 1b A
recomendado para combater a dor recorrente
aps o tratamento da clica renal.
Tratamento de terceira linha:
Espasmolticos so alternativas que podem
ser administradas em certas circunstncias,
nas quais a administrao de um frmaco
no-narctico endovenoso obrigatria.

AINE = anti-inflamatrio no esteroidal.

*Cautela: diclofenaco de sdio afeta a taxa de filtrao glo-
merular em pacientes com funo renal reduzida, mas no em
pacientes com funo renal normal (NE: 2a).
** Veja a verso completa destas guidelines, seo 5.3

Mediante a manuteno da dor lombar, apesar do tratamento

medicamentoso, deve-se proceder drenagem da unidade
renal obstruda (duplo J ou nefrostomia) ou a remoo do
clculo.

Urolitase
14 Urolitase
376
Manejo da sepse no rim obstrudo
O rim obstrudo e infectado uma emergncia urolgica.

Recomendao NE GR

Para clculos obstrutivos associados 1b A

infeco, o sistema coletor deve ser drenado
de modo urgente, tanto atravs de drenagens
percutneas quanto de cateteres ureterais.
O tratamento definitivo do clculo deve 1b A
aguarda a resoluo do quadro sptico.
Em casos excepcionais, com quadro sptico severo e/ou com a
formao de abscessos, uma nefrectomia de emergncia pode
ser necessria.

Outras medidas - Recomendao GR

Coletar urocultura com antibiograma aps a A*

drenagem do trato urinrio.
Iniciar antibiticos imediatamente aps a drenagem
urinria (associada a tratamento intensivo, se
necessrio).
Revise o tratamento antibitico aps o resultado
dos exames culturais

* Atualizado conforme consenso do painel.

Tratamento do clculo
Quando estiver sendo tomada a deciso entre a remoo ativa
do clculo e o tratamento conservador, importante conside-

Urolitase 377
15
 rar todas as circunstncias individuais do paciente, as quais
podem afetar a tomada de deciso.

Observao de clculos ureterais

Recomendaes NE GR

Em pacientes com clculos ureterais < 10 1a A

mm (sem a indicao de remoo ativa), a
simples observao com avaliaes peridicas
uma opo de tratamento inicial.
A estes pacientes, pode-se oferecer medicao
apropriada, a fim de facilitar a passagem dos
clculos durante o perodo de observao*.
*Veja tambm a seo TME.

Recomendaes GR

Os clculos renais devero ser tratados em caso A

de crescimento, de obstruo urinria, de infeco
sobreposta e de dor (aguda e/ou crnica) associada.
necessrio considerar a presena de comorbi- C
dades e tambm a preferncia do paciente ao tomar
a deciso de tratamento.
Se os clculos renais no forem tratados, torna-se A
necessrio realizar avaliaes urolgicas peridicas.
* Atualizado conforme consenso do painel.

Terapia Mdica Expulsiva (TME)

Para pacientes com clculos ureterais que sero mantidos em

16 Urolitase
378 Urolitase
conduta conservadora, aguardando a sua eliminao espont-
nea, o uso oral (ou retal) de AINES (por exemplo, diclofenaco
sdico 100-150 mg/dia, por 3-10 dias) poder ajudar a reduzir
a inflamao e o risco de dor recorrente.

Medicaes alfabloqueadoras reduzem a recorrncia da

clica renal (NE: 1a). Dentre esta classe medicamentosa, a
tansulosina tem sido a droga mais comumente usada nos
estudos de litase.

Recomendaes para TME NE GR

Para TME, os alfabloqueadores ou a nifedipi- A

na esto recomendados.
Os pacientes devem ser orientados sobre os A*
riscos da TME, incluindo os efeitos colaterais
das drogas utilizadas. Deve-se mencionar o
emprego off-label destas drogas nesta indi-
cao.
Os pacientes alocados a condutas conserva- A
doras (passagem espontnea dos clculos ou
TME) devem estar com o controle adequado
da dor, sem evidncia de sepse e com funo
renal preservada.
Os pacientes devem ser seguidos com exames 4 A*
de imagem para monitorar a posio do cl-
culo e para avaliar a presena de dilatao
pielocalicinal

Urolitase 379
17
 No se deve optar por TME em crianas, 4 C
devido falta de dados nesta populao
especfica.

NE
Evidncias
A TEM possui efeito expulsivo inclusive para clcu- 1b
los de ureter proximal.
Aps a litotripsia extracorprea de clculos renais 1a
ou ureterais, a TEM acelera e aumenta a probabi-
lidade de stone-free, reduzindo a necessidade de
analgesia ps-procedimento.
Segundo estudos com limitado nmero de 1b
pacientes, no h indicao para o uso de corticos-
teroides em combinao com os alfabloqueadores
na TEM.

Quemlise (dissoluo) de clculos urinrios

A quemlise percutnea ou oral dos clculos urinrios pode
ser usada como tcnica de primeira-linha ou como associao
litotripsia extracorprea, nefrolitotripsia percutnea, ure-
terorrenolitotripsia transureteroscpica ou cirurgia aberta,
com a finalidade de tratar os fragmentos residuais. Entretanto,
seu uso como abordagem de primeira linha pode requerer
muitas semanas para se mostrar efetiva.

18 Urolitase
380 Urolitase
Quemlise por irrigao percutnea
Recomendaes GR

Na quemlise percutnea, deve-se colocar, pelo A

menos, dois cateteres de nefrostomia, a fim de per-
mitir a irrigao do sistema coletor renal ao mesmo
tempo em que se previne a drenagem do lquido de
quemlise para a bexiga e, similarmente, reduz-se o
risco de aumento da presso intrarrenal*.
Devem-se usar sistemas com controle de presso e
de fluxo, sempre que possvel.
* Alternativamente, pode-se utilizar um cateter nico de nefrostomia,
com um duplo J ipsilateral associado sondagem vesical de demora, a
qual servir para prevenir o aumento da presso intrarrenal.
*Adaptado da AAST.

Mtodos de quemlise percutnea

Composio Soluo de irrigao Comentrios
do clculo
Estruvita Hemiacidrina a 10%, Utilizado em
Apatita car- pH 3,5-4 combinao
bonato com a litotripsia
extracorprea
para clculos
coraliformes.
Risco de parada
cardaca devido
hipermagne-
semia.

Urolitase 381
19
 Bruxita Hemiacidrina Pode ser consi-
derada para cl-
culos residuais.
Cistina Tri(hidroximetil)ami- Demora signi-
nometano (THAM; ficativamente
0,3 ou 0,6 mol/L), pH mais do que
8.5-9.0 a quemlise
de clculos de
N-acetilcistena (200 cido rico.
mg/L) Usado para
eliminao de
fragmentos
residuais.
cido rico Tri(hidroximetil)ami- A quemlise
nometano (THAM; oral preferen-
0,3 ou 0,6 mol/L), pH cial.
8,5-9,0

Quemlise oral
A quemlise oral eficiente para apenas clculos de cido rico
apenas. O pH urinrio dever ser ajustado entre 7,0 e 7,2.

Recomendaes GR
A dose da medicao alcalinizante dever ser modi- A
ficada de acordo com o pH urinrio.
Fitas reagentes so utilizadas para monitorar o pH A
urinrio, sendo recomendado seu uso a intervalos
regulares durante o dia. A urina da manh deve ser
avaliada.

382 Urolitase Urolitase 20

 O mdico deve informar ao paciente a importncia A
da correta aderncia ao tratamento.

Litotripsia extracorporeal (LECO)

A taxa de sucesso da LECO depende dos seguintes fatores:
Tamanho, localizao (ureteral, pilico ou calicinal) e
composio (densidade) do clculo;
Biotipo do paciente;
Performance do litotritor (LECO).

Contraindicaes da LECO
As contraindicaes para emprego da LECO so poucas:
gravidez;
alteraes da coagulao;
infeces urinrias no tratadas;
malformaes esquelticas acentuadas e obesidade severas;
aneurisma arterial na proximidade do clculo;
obstruo anatmica distal ao clculo.

Colocao de duplo J antes da LECO

Clculos renais
Um duplo J reduz o risco de clica renal e de obstruo, mas
no reduz a formao de steinstrasse ou de complicaes
infecciosas.

Recomendao duplo J e LECO NE GR

A colocao de duplo J como rotina no est 1b A

indicada para o tratamento com LECO dos
clculos ureterais.

Urolitase 383
21
 Recomendaes para melhor prtica clnica
Marca-passo
Os pacientes com marca-passo podem ser tratados com
LECO, desde que sejam tomadas algumas precaues tc-
nicas; pacientes com cardioversores implantados devem
ser manejados com cuidados especficos (o modo disparo
dever ser temporariamente reprogramado durante a LECO).
Entretanto, com os litotritores de ltima gerao isto poder
ser desnecessrio.

Recomendao Freqncia de choque NE GR

A freqncia de choque tima de 1,0 (at 1a A
1,5) Hz

Nmero de choques, energia e retratamento

O nmero de choques que podem ser aplicados em cada
sesso depende do tipo de litotritor e do poder da onda de
choque.
Iniciar a LECO com uma baixa energia e aumentar passo-
-a-passo, para previnir a leso renal;
A experincia clnica tem mostrado que sesses repetidas
so factveis (dentro de 1 dia para clculos ureterais).

Protocolo de procedimento
Os resultados do tratamento so operador-dependentes.
Neste sentido, um controle cuidadoso na localizao do
clculo ir contribuir sensivelmente para a qualidade do
resultado.

22 Urolitase
384
Controle da dor
preciso um controle cuidadoso da dor durante o tratamen-
to, a fim de limitar os movimentos por ela induzidos, bem
como as incurses respiratrias excessivas.

Profilaxia antibitica
Nenhuma profilaxia standard recomendada para a LECO.

Recomendao NE GR
Em casos de clculos infectados ou com bac- 4 C
teriria, antibiticos devero ser dados antes
da LECO.

Terapida Mdica Expulsiva aps a LECO

A TEM aps a LECO de clculos renais ou ureterais pode
acelerar a eliminao e aumentar a taxa de stone-free, alm
de reduzir a necessidade de tratamento analgsico posterior.

Nefrolitotripsia percutnea (NPC)

Recomendao GR

Os litotritores ultrassnicos, balsticos e Ho:YAG A*

laser so recomendados para a litotripsia atravs de
nefroscpios rgidos.
Quando for usado instrumental flexvel, o Ho:YAG
laser a fonte de energia mais efetiva disponvel.

* Atualizado conforme consenso do painel.

Urolitase 385
23
 Recomendaes para melhor prtica clnica
Contra-indicaes:
aplicam-se todas as contra-indicaes para a anestesia
geral;
infeco urinria no-tratada;
sobreposio intestinal atpica;
tumor na rea presumida de acesso;
potencial tumor maligno renal;
gravidez

Recomendao pr-operatria imagem GR

Tcnicas de imagem pr-procedimento, incluindo A*

exames contrastados quando possvel, ou um estu-
do retrgrado quando for iniciado o procedimento,
mandatrio para avaliar o clculo, a anatomia do
sistema coletor renal e assegurar a segurana do
acesso renal.
* Atualizado conforme consenso do painel.

Posicionamento do paciente: prono ou supino?

Tradicionalmente, o paciente posicionado em decbito
prono para a NPC. A posio supina tambm pode ser adota-
da, mostrando inclusive vantagens ao diminuir o tempo ope-
ratrio, permitir o acesso simultneo retrgrado trans-uretral,
alm de facilitar a anestesia. Como desvantagens do decbito
supino, cita-se a limitao aos movimentos do instrumental e
a necessidade de equipamentos apropriados.

24 Urolitase
386 Urolitase
Uso de nefrostomia e de duplo J aps a NPC

Recomendao NE GR

Constitui-se em alternativa segura para os 1b A

casos no-complicados de NPC a opo de
no deixar nefrostomia ou mesmo cateter
duplo J (tubeless).

Ureterorrenoscopia (URS)
(incluindo o acesso retrgrado ao sistema coletor renal)

Recomendaes para melhor prtica clnica em URS

Antes do procedimento, as seguintes informaes devem ser
obtidas e levadas em considerao (NE: 4):
histria clnica;
exame fsico (por exemplo, para detectar anormalidades
congnitas ou anatmicas);
deve-se suspender os tratamentos anti-agregantes plaque-
trios e as medicaes anticoagulantes. Todavia, a URS
pode ser realizada em pacientes com alteraes hemorr-
gicas, com apenas moderado aumento da probabilidade de
complicaes;
exames de imagem.

Recomendao GR
Profilaxia antibitica deve ser administrada. A*

Contra-indicaes
Alm das contra-indicaes especficas para o procedimento

Urolitase
Urolitase 387
25
 de anestesia geral, a URS poder ser realizada em todos os
pacientes, sem qualquer contra-indicao especfica.

Acesso ao trato urinrio superior

A maioria das intervenes so realizadas sob anestesia geral,
embora as anestesias local e raquidianas sejam tambm alter-
nativas possveis. A sedao endovenosa factvel para os
clculos distais, especialmente em mulheres.
A URS antergrada uma opo para um clculo grande,
impactado no ureter proximal.

Aspectos de segurana
H necessidade de se dispor de um equipamento de fluoros-
copia na sala cirrgica.
Se o acesso ureteral no for possvel, a insero de um cateter
duplo J, seguido de uma URS em 7 a 14 dias, oferece uma
alternativa apropriada para a dilatao ureteral.

Recomendao GR
Recomenda-se a colocao de uma guia de seguran- A*
a durante a URS.
* Atualizado conforme consenso do painel.

Bainhas de acesso ureteral

As bainhas de acesso ureteral com cobertura hidroflica podem
ser inseridas sobre um fio guia, com a extremidade colocada no
ureter proximal. Elas permitem mltiplos e fceis acessos ao trato
urinrio superior, facilitando significativamente a URS e melho-
rando a viso endoscpica, por estabelecer um fluxo contnuo,
diminuindo a presso intrarrenal e reduzindo o tempo cirrgico.

26 Urolitase
388
Retirada dos clculos
O objetivo da interveno endourolgica a completa remo-
o dos clculos (especialmente dos clculos ureterais).
A fragmentao isolada dos clculos, sem a retirada dos mes-
mos, tm um alto risco de formao de novos clculos e de
complicaes ps-operatrias.

Recomendaes NE GR

A extrao dos clculos sem visualizao 4 A*

endoscpica do clculo (s cegas) nunca
deve ser realizada.
Cestas de nitinol preservam a deflexo da 3 B
ponta do ureterorenoscpio flexvel, e o for-
mato sem ponta (tipless) das cestas reduz o
risco de leso da mucosa.
Cestas de nitinol so mais adequadas para o
uso em URS flexvel.
A litotripsia com Ho:YAG laser o mtodo B
preferido quando se opta pela URS flexvel.

* Atualizado conforme consenso do painel.

Colocao de duplo J antes e aps a URS

A colocao prvia de duplo J facilita o manejo dos clculos,
melhorando a taxa de stone-free e reduzindo a ocorrncia de
complicaes. Aps a URS, deve-se colocar um cateter duplo
J nos pacientes com risco aumentado de complicaes.

Urolitase 389
27
 Recomendao NE GR

A colocao de um duplo J opcional, tanto 1a A

antes quanto aps uma URS no-complicada.

Cirurgia aberta
A maioria dos clculos devem ser abordados primariamente
por NPC, URS, LECO ou uma combinao destes procedi-
mentos. A cirurgia aberta pode ser vlida como abordagem
primria para casos selecionados.

Indicaes para cirurgia aberta:

Clculos complexos e grandes
Falha de tratamento (LECO e/ou NPC ou URS)
Anormalidades anatmicas intra-renais: estenoses infun-
dibulares, clculo em um divertculo calicinal (particular-
mente em um clice anterior), obstruo da juno urete-
roplvica; estenose, se os procedimentos endourolgicos
falham ou no so promissores.
Obesidade mrbida
Deformidade no esqueleto, contraturas e deformidades
fixas dos quadris e pernas
Comorbidades associadas
Cirurgia aberta concomitante
Plo inferior renal no-funcionante (nefrectomia parcial),
rim afuncional (nefrectomia)
Escolha do paciente aps falhas dos procedimentos mini-
mamente invasivos; o paciente pode preferir um nico
procedimento e evitar o risco de necessitar de mais de
uma NPC

28 Urolitase
390
 Clculos em um rim ectpico, onde o acesso percutneo e
a LECO podem ser difceis ou impossveis
Para a populao peditrica, as mesmas consideraes so
aplicveis.

Cirurgia laparoscpica
A cirurgia laparoscpica est progressivamente substituindo a
cirurgia aberta.

Indicaes para a cirurgia laparoscpica de clculos renais:

clculos renais complexos;
falha de LECO e/ou procedimentos endourolgicos pre
gressos;
anormalidades anatmicas;
obesidade mrbida;
nefrectomia em caso de rim afuncional.

Indicaes para a cirurgia laparoscpica de clculos ureterias:

clculos grandes e impactados;
clculos ureterais mltiplos;
casos com condies associadas que requerem cirurgia;
quando outros procedimentos menos invasivos falharam.

Se indicada para clculos ureterais proximais, a ureterolito-

tomia laparoscpica tem a maior taxa de stone-free, quando
comparada com a URS e com a LECO (LE: 1a).

A ureterolitotomia laparoscpica deve ser considerada quan-

do outras modalidades no-invasivas ou pouco invasivas
demonstram falhas.

Urolitase 391
29
 Recomendaes NE GR

A remoo laparoscpica ou aberta de cl- 3 C

culos pode ser considerada para raros casos
onde a LECO, a URS e as tcnicas percutne-
as falham ou so aptas ao insucesso.
Quando h experincia, a cirurgia laparosc- 3 C
pica deve ser preferida cirurgia aberta.
Para ureterolitotomia, a laparoscopia reco- 2 B
mendada em casos de clculos grandes e
impactados, ou quando a litotripsia endosc-
pica ou a LECO falham.

Indicao para remoo ativa e seleo do procedimeto

Ureter:
clculos com uma baixa probabilidade de eliminao espon-
tnea;
dor persistente, apesar da adequada medicao analgsica;
obstruo persistente;
insuficincia renal (falncia renal, obstruo bilateral, rim
nico)
Rim:
crescimento do clculo;
clculos em pacientes de alto risco para formao de clcu-
los;
obstruo causada por clculos;
infeco;
clculos sintomticos (em geral: dor, hematria);
clculos > 15 mm;
clculos < 15 mm, se a observao no a opo de escolha;

30 Urolitase
392
 preferncia do paciente (situao mdica e social);
clculos persistentes > 2-3 anos.

Recomendaes GR

Para clculos calicinais assintomticos em geral, C

o acompanhamento ativo anual com avaliaes
dos sintomas e dos exames de imagem (Rx, ultra-
-sonografia, TCNC) uma opo nos 2 a 3 anos
seguintes ao diagnstico. Aps isto, deve-se consi-
derar uma interveno.
A observao pode estar associada a um maior risco
de necessitar procedimentos mais invasivos.

REMOO DOS CLCULOS

Recomendaes GR
Cultura de urina e microscopia obrigatria antes A*
de qualquer tratamento ser planejado.
Qualquer infeco urinria deve ser tratada quando A
a remoo dos clculos planejada.
Deve-se interromper as medicaes anticoagulantes B
e as anti-agregantes plaquetrias, em particular se a
LECO planejada.
Se a terapia com as medicaes anticoagulantes e
as anti-agregantes plaquetrias no devem ser inter-
rompidas, deve-se preferir a URS como abordagem
teraputica de escolha.
* Atualizado conforme consenso do painel.
Urolitase 393
31
 Clculos radiotransparentes de cido rico (no os de urato
de sdio ou de urato de amnio), podem ser dissolvidos com
a quemlise oral. O ajuste desta abordagem feito pela deter-
minao do pH urinrio.

Recomendao GR

imperativo um cuidadoso monitoramento dos cl- A

culos radiotransparentes durante e aps a terapia.

* Atualizado conforme consenso do painel.

Urolitase
32 Urolitase
394
 Careful monitoring of radiolucent stones during/after A
therapy is imperative.
* Upgraded based on panel consensus.
Seleo do procedimento para remoo ativa dos clculos renais
Selection of procedure for active removal of renal stones
Figura 1: Algoritmo teraputico para os clculos na pelve
renal ou
Figure 1:nos clices superior
Treatment oufor
algorithm mdio.
renal calculi within the
renal pelvis or upper and middle calices

Clculosstone
Kidney renaisinem pelve
renal renalore
pelvis
em clices mdios e calyx
upper/middle superiores

1.1.Endourologia
Endourology (NPC,
(PNL, URS
flex. flexvel*)
URS*)
> 2 cm 2.2.LECO
SWL
3.3.Laparoscopia
Laparoscopy

11-2
a 2 cm
cm LECO ouEndourology*,**
SWL or endourologia*,**

1.1.LECO
SWL
< 1 cm 2.2.URS
Flex.Flexvel
URS
3.3.NPC
PNL

* Flexible URS is used less as first-line therapy for renal stones

> 1.5 cm.
**
* AThe
URSranking
flexvelof the recommendations
pouco reflects a de
usada como modalidade panel
primeira
majority
linha vote. renais > 1,5 cm
para clculos
** As
*** seerecomendaes
Table 19 extended se baseiam na maioria dos votos do painel
document
*** Veja a Tabela 19 do documento completo
352 Urolithiasis

Urolitase
Urolitase 395
33
 Figure 2: Treatment algorithm for renal calculi in the infe-
rior calyxteraputico para os clculos nos clices inferiores
Figura 2: Algoritmo

Clculos renais em
Kidney stoneinferiores
clices in lower pole

> 2 cm 1.
1. Endourologia (NPC,flex.
Endourology (PNL, URSURS*)
flexvel*)
2.
2. LECO
SWL

LECO ou
SWL or
Endourologia*,**
Endourology*,**
Sim
Yes
Fatores
Favourable
11-2
a 2 cm
cm favorveis para
factors for
LECO***
SWL***
No
No 1.1.Endourologia
Endourology
2.2.LECO
SWL

1.
1. LECO
SWL
< 1 cm 2.
2. URS
Flex.flexvel
URS
3. PNL
3. NPC

Selection
Seleo doofprocedimento
procedure forpara
active stonedos
remoo removal
clculosofurete-
ure-
teral stones
rais (GR: A*)(GR: A*)
Primeira escolha Segunda escolha
First choice
Second choice
Ureter proximal (< LECO URS
Proximal
10 mm)
ureter < 10 mm SWL URS
Proximal ureter > 10 mm URS (retrograde or antegrade)
Ureter proximal (> URS (retrgrada ou antergrada) ou
10 mm) LECOor SWL
Distal ureter < 10 mm URS or SWL
Ureter distal (< 10 URS ou LECO
Distal
mm) ureter > 10 mm URS SWL
*Upgraded following
Ureter distal (> 10 panel
URSconsensus. LECO
mm)
* Atualizado conforme consenso do painel.
Urolithiasis 353
34 Urolitase
396 Urolitase
 Recomendao GR

A remoo antergrada percutnea dos clculos A

ureterais uma alternativa quando a LECO no est
indicada ou quando ela apresenta falhas teraputicas,
bem como quando no se obtm acesso ao trato
urinrio superior de forma retrgrada (URS).
Os pacientes devem ser informados que a URS A
antergrada est associada com uma chance
aumentada de stone-free mediante a execuo de
um procedimento nico, mas ela apresenta maiores
taxas de complicaes.

Rua de clculos (steinstrasse)

Ocorre rua de clculos em 4% a 7% dos casos ps-LECO. O
fator mais importante para a sua ocorrncia o tamanho do
clculo.

Recomendaes NE GR

A TEM aumenta a eliminao da rua de cl- 1b A

culos.
A drenagem percutnea est indicada para a 4 C
rua de clculos associada com infeco e febre.
A LECO est indicada para a rua de clculos, 4 C
quando fragmentos grandes esto presentes.
A URS est indicada para a rua de clculos sin- 4 C
tomtica e na falha das outras terapias.

Urolitase
Urolitase 397
35
 Clculos residuais

Recomendaes NE GR

A identificao dos fatores de risco bioqumi- 1b A

cos e a apropriada preveno dos clculos
indicada de um modo particular nos casos de
fragmentos residuais.
Os pacientes com fragmentos residuais de 4 C
clculos devem ser seguidos regularmente.
Aps a LECO e a URS, a MET est recomen- 1a A
dada, com o uso de medicaes alfa-bloque-
adoras, a fim de aumentar a eliminao dos
fragmentos e reduzir a probabilidade de frag-
mentos residuais.
Para os resduos de clculos bem fragmenta- 1a B
dos, localizados nos clices renais inferiores,
tcnicas de inverso da posio, associadas ao
aumento da diurese e da percusso mecnica
facilitam a eliminao dos clculos.

Tanto a indicao da remoo dos clculos residuais quanto a

seleo do procedimento a ser empregado com este fim sero
baseados nos mesmos critrios do tratamento primrio dos
clculos urinrios, inclusive com a possibilidade de repetio
da LECO.

36 Urolitase
398
Manejo dos clculos urinrios e problemas correlates duran-
te a gravidez
Recomendaes (GR: A*)
A ultra-sonografia o mtodo de escolha para avaliao
dos clculos em mulhes grvidas.
Em pacientes sintomticas, grvidas e com suspeita de cl-
culos ureterais, tanto a urografia excretora limitada quanto
a ressonncia nuclear magntica ou a renografia com radi-
oistopos so mtodos diagnsticos de possvel emprego.
Aps o diagnstico, deve-se ter como primeira linha de
conduta o manejo conservador, para todas as gestantes com
casos de litase urinria no-complicada (exceto para aque-
les que tm indicao clnica de interveno cirrgica).
Se a interveno se tornar necessria, a colocao de um
cateter duplo J, a realizao de uma nefrostomia ou um pro-
cedimento ureteroscpio so opes vlidas em gestantes.
Faz-se necessrio o acompanhamento regular, at a
remoo final dos stents, devido elevada taxa de incrus-
tao que eles apresentam durante a gestao.
* Atualizado conforme consenso do painel.

Manejo dos clculos nas crianas

A eliminao espontnea dos clculos e dos fragmentos
ps-LECO mais provvel nas crianas que nos adultos
(NE: 4). Para os pacientes peditricos, as indicaes de
LECO e de NPC so similares s dos adultos, apenas com
a eliminao mais provvel dos fragmentos residuais. As

Urolitase 399
37
 crianas com clculos renais com dimetro acima de 20
mm (~ 300 mm2) so candidatos ideais LECO.

Recomendao GR

O mtodo de imagem de primeira escolha nas A*

crianas o ultra-som, devendo incluir uma anlise
do rim, da bexiga cheia e das pores distais dos
ureteres.
* Atualizado conforme consenso do painel.

Clculos em situaes excepcionais

Clculos em divertculos LECO, NPC (se possvel)
calicinais ou RSC retrgrada.
Pode tambm ser removido
atravs de cirurgia retrop-
eritoneal laparoscpica.
Os pacientes podem se tor-
nar assintomticos devido
desintegrao (LECO),
mas o material bem-desin-
tegrado poder permanecer
na posio original devido
a um colo estreito do
divertculo.
Rins em ferradura Podero ser tratados com
as opes de tratamento
descritas acima.
A passagem de fragmentos
aps a LECO pode ser
menos efetiva.
38 Urolitase
400Urolitase
Clculos em rins plvicos LECO, RSC retrgrada ou
cirurgia laparoscpica.
Para pacientes obesos, a
opo LECO, NPC, RSC
retrograde ou cirurgia
aberta.
Pacientes com obstruo da Quando a anormalidade de
juno ureteroplvica (JUP) fluxo deve ser corrigida,
os clculos podero ser
removidos tanto durante
uma endopielotomia per-
cutnea quanto durante
uma cirurgia aberta.
A URS poder ser realizada
junto com a endopieloto-
mia com Ho:YAG laser.
Uma inciso com Acucise
pode ser considerada, desde
que haja condies de que
os clculos no entrem na
inciso.
Clculos em rins transplan- A NPC a modalidade
tados recomendada, embora
sejam alternativas vlidas
tanto a LECO como a URS
flexvel.

Urolitase 401
39
 Clculos em derivaes Necessitam de um manejo
Traduo
urinriasautorizada para lngua portuguesa:
individualizado.
Para clculos pequenos a
Gilberto Laurino Almeida LECO efetiva.
Urologista A NPC e a URS flexvel
Titulo de Especialista pela Sociedade Brasileira de Urologia -
antergrada so os pro-
TiSBU cedimentos endourolgicos
Instituto Catarinense de Urologia/Itaja-SC
freqentemente usados.
Este folheto baseado nas diretrizes da EAU mais abrangentes (ISBN 978-
Clculos formados em Muitas vezes, representam
90-79754-70-0), disponvel a todos os membros da European Association of
reservatrios urinrios con- um problema de difcil
Urology no seu website, http://www.uroweb.org.
tinentes soluo.
Cada clculo deve ser con-
siderado e tratado de uma
maneira individualizada.
Clculos em pacientes com Para remoo dos clcu-
bexiga neurognica los, todos os mtodos so
aplicveis, sendo selecio-
nados conforme a situao
individual.
muito importante um
cuidadoso acompanha-
mento ps-tratamento,
incluindo medidas preven-
tivas de novos episdios de
clculos.

Consideraes gerais para preveno de recorrncia (para

todos os pacientes com clculos)
Aumentar ingesta hdrica (2,5 a 3 litros/dia, pH neutro);

40 Urolitase
402 Urolitase
 Manter uma dieta balanceada;
Rever o estilo de vida.

Pacientes sob alto risco: realizar avaliao metablica espe-

cfica e o tratamento farmacolgico apropriada.
O tratamento farmacolgico dos clculos urinrios deve
ser baseado numa anlise do clculo e numa anlise labo-
ratorial sangnea e urinria (em duas amostras consecuti-
vas de urina de 24 horas)

Tratamento farmacolgico dos clculos de oxalato de clcio

(afastada a presena de hiperparatireoidismo)
Fator de risco Tratamento sugerido NE GR
Hipercalciria Tiazdicos + citrato de 1a A
potssio
Hiperoxalria Restrio de oxalato 2b A
Hipocitratria Citrato de potssio 1b A
Hiperoxalria Citrato de potssio 3-4 C
entrica
Suplementao de 2 B
clcio
Pequeno volume Aumentar a ingesta de 1b A
urinrio lquidos
Acidose tubular Citrato de potssio 2b B
renal distal

Hiperoxalria Piridoxina 3 B
primria

Urolitase
Urolitase 403
41
 Tratamento farmacolgico dos clculos de fosfato de clcio
Fator de risco Racional Medicao
Hipercalciria Excreo Hidroclorotiazida,
urinria de iniciando com 25
clcio > 8 mg/dia e aumentan-
mmol/dia do at 50 mg/dia
pH urinrio pH constante- L-Metionina, 200-
inadequado mente > 6,2 500
mg 3 vezes por
dia, com o objetivo
de reduzir o pH
urinrio a 5,8-6,2
Infeco do Erradicao de Antibiticos
trato urinrio infeces por
bactrias que
expressem
urease.

Hiperparatireoidismo
Os nveis sricos elevados de clcio ionizado (ou clcio
total e albumina) requerem uma avaliao da molcula
intacta do paratormnio (PTH) para confirmar ou excluir
um hiperparatireoidismo. O hiperparatireoidismo primrio
s ser curado com cirurgia.

42 Urolitase
404
Tratamento farmacolgico do clculo de cido rico e de
urato de amnio
Fator de risco Racional para o trata- Medicao
mento farmacolgico
pH urinrio pH urinrio Alcalinizar
inadequado constantemente 6,0 a urina com
nos clculos de cido bicarbonato
rico ou citrato de
sdio.
Preveno:
objetivar pH
urinrio entre
6,2-6,8.
Quemlise:
objetivar pH
urinrio entre
7,0-7,2.
pH urinrio Antibiticos
constantemente > 6,5 adequados
nos clculos de urato no caso de
de amnio infeco
urinria.
L-Metionina,
200-500 mg 3
vezes por dia;
objetivando
pH urinrio
entre 5,8-6,2.

Urolitase 405
43
 Hiperuricosria Excreo de cido Alopurinol 100
rico mg/day
> 4,0 mmol/dia (NE: 3; GR: B)
Hiperuricosria e Alopurinol
hiperuricemia 100-300 mg/
dia,
dependendo da
funo renal

Clculos de infeco e estruvita

Recomendaes teraputicas NE GR
Remoo cirrgica dos clculos to completa-
mente quanto possvel
Antibioticoterapia de curso breve 3 B
Antibioticoterapia de curso longo 3 B
Acidificao da urina: cloreto de amnio; 1 g, 3 B
2 - 3 x por dia
Acidificao da urina: metionina; 200-500 3 B
mg, 1 - 3 x por dia
Inibidores da urease 1b A

44 Urolitase
406
Tratamento farmacolgico dos clculos de cistina
Fatores de Racional para o Medicao
risco tratamento
farmacolgico
Cistinria Excreo de Alpha-
cistina > 3,0-3,5 mercaptopropionil
mmol/dia glicina, iniciando com
250 mg/dia e aumen-
tando at o mximo
de 2 g/dia
OBS: H
POSSIBILIDADE DE
TAQUIFILAXIA (NE:
3; GR: B)
pH urinrio Aumentar a Alcalinizar com cit-
inadequado solubilidade da rato ou bicarbonato
cistina urinria, de sdio.
que maxima Dose de acordo com
no pH urinrio o pH urinrio (NE:
entre 7,5-8,5 3, GR: B)

Tratamento dos clculos de 2,8-hidroxiadenina e de

xantina
Ambos os tipos de clculos so raros. Em princpio, o diag-
nstico e a preveno especfica so similares aos clculos de
cido rico.

Urolitase 407
45
 Investigao de pacientes com clculos de composio
desconhecida
Investigao Racional para investigao
Histria clnica Histria de clculos (eventos de for-
mao de clculos, histria familiar)
Hbitos dietticos
Uso de medicaes

Diagnstico por Ultra-sonografia na suspeita de litase

imagem TCNC (com determinao da den-
sidade dos clculos em unidades
Houndsfield, o que proporciona
informaes sobre a composio dos
clculos)
Anlise Creatinina
sangnea Clcio (inico ou total + albumina)
cido rico
Anlise urinria pH urinrio (medir em cada mico,
mnimo de 4 vezes por dia)
Testes com fitas reagentes: leucci-
tos, eritrcitos, nitrites, protenas, pH
urinrio.
Cultura de urina Microscopia do sedi-
mento urinrio (urina da manh)

46 Urolitase
408
Traduo para o Portugus:

Charles Edison Riedner

Membro titular da SBU.
Mestre e doutor em Cincias Mdicas pela UFRGS.

Reviso:
Dr. Mrcio Augusto Averbeck - TISBU

O processo de traduo para Lngua Portuguesa foi realizado sob superviso

da Sociedade Brasileira de Urologia. A European Association of Urology -
EAU, juntamente com a Guidelines Office, no se responsabiliza pela corre-
o das tradues disponibilizadas.

Estas recomendaes so baseadas numa publicao mais extensa da EAU

guidelines (ISBN 978-90-79754-83-0), disponveis a todos os membros da
European Association of Urology no endereo eletrnico http://www.uroweb.org.

Urolitase
Urolitase 409
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