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HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA
Paciente varn no grave con 70 aos de edad aparente acorde a su edad cronolgica (73 ao),
con signos destacado de edema en miembros inferiores, ictericia escleral, cansancio y fascie
depresiva.

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
a. Nombres y Apellidos: Jose xxx
b. Edad: 73 aos.
c. Fecha de Nacimiento: 20/07/43
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religin: Catlica
g. Estado Civil: Viudo
h. Grado de Instruccin: Primaria incompleta
i. Ocupacin: Ex trabajador de la fbrica Concordia
j. Lugar de Nacimiento: Talara- Piura
k. Procedencia: Pacora- Lambayeque.
l. Fecha de Realizacin de la HC: 03/04/17 10:00 am
m. Fecha de Ingreso al H.:31/03
n. Direccin: Calle Arequipa 177 Jos Olaya Chiclayo
o. Persona Responsable: Martha Purizaca (hija)
p. Tipo de Anamnesis: Mixta

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente acude al hospital por presentar una dificultad para respirar por las
noches
b. Tiempo de Enfermedad: 3 das
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Sntomas Principales:
i. Disnea paroxstica
ii. Edema en miembros inferiores
iii. Dolor abdominal a nivel de hipogastrio
f. Relato Cronolgico
Paciente varn de 73 aos de aos con antecedente de fibrosis pulmonar y
marcapasos en el corazn.
3 das a.i: Paciente refiere que presentaba cansancio y malestar general, se
agitaba, edema en miembros inferiores, tos espordica y niega fiebre.
1 d.ai: Paciente refiere que acude a emergencia del hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo por aumento de disnea por el cual fue internado en el area
de cardiologa evolucionando favorablemente y dado de alta 3dias despus de
su internamiento. (3/04/17)
g. Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido.
Sed: Conservado (2 litros al da)
Sueo: Disminuido
Diuresis: 6-7 veces/da, orina amarillenta.
Deposiciones: Disminuido en frecuencia (1vez a los 3 das),
deposiciones slidas y ftidas, no sanguinolentas, no esteatorrea.
Variacin Ponderal: Normal
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

Aspecto socioeconmico:
Vivienda: Material Noble, 2 pisos , 8 habitaciones (viven 5 hermanas)
Servicios: Cuenta con luz, agua, desage y alcantarillado.
Crianza de Animales: Ninguno
Vestimenta: Adecuada para la estacin.
Alimentacin: Dieta blanda
Hbitos nocivos: Bebedor, no fumaba, dejo dichos hbitos hace 20 aos
FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico: Parto Eutcico a trmino, sin problemas natales.
Desarrollo Psquico: Buen desarrollo psquico en sus etapas de vida, con
normalidad.

PATOLGICOS:
Inmunizaciones: No manifiesta
Enfermedades Eruptivas: --
Enfermedad de Transmisin Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Ninguno
Antecedentes de Enfermedades:
Fibrosis pulmonar hace 4 aos
Hipertenso hace 20 aos
Traumatismos: Niega
Intervenciones quirrgicas: Portador de marcapasos hace 9 aos
Hospitalizaciones Previas: Debido a problemas prostticos que le
dificultaba orinar, se le iba operar, pero por recomendacin del mdico
no se le opero, debido al uso del paciente de anticoagulantes.
Medicacin Actual: warfarina, furosemida, digoxina, captopril,
espironolactona salbutamol, bromuro de ipatropio
Transfusiones: No

3.2. FAMILIARES
Padre: Sufri de infarto en la vejez
Madre: Muri de una complicacin de una operacin en apendicitis
Hijos: sanos

III. EXAMEN FSICO


1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
Presin Arterial: 120/70 mmHg.
Frecuencia de Pulso: 60 puls /min.
Frecuencia Respiratoria: 20 resp /min.
Peso: 55 kg.
Talla: 155 cm.
b. APRECIACIN GENERAL
Estado General: despierto, a febril, LOTEP
Tipo Constitucional: longilineo
Estado de Nutricin: Aparente Regular Estado de Nutricin.
Estado de Hidratacin: Aparente Regular Estado De Hidratacin
Ventilacin: Espontnea
Fascie: Depresiva
Estado de Conciencia: Lcido
Actitud: Sedestacin

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Lentigo senil en todo el cuerpo, no palidez y
elasticidad conservada
Uas : Normales
Folculo piloso : Buena implantacin y distribucin, cabello blanco.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO


No edemas, no masas, distribucin grasa sin alteraciones

e. SISTEMA LINFTICO
No se palpitan adenopatas

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Crneo
Normo cfalo simtrico. No dolor a la palpacin. Cabello de textura fina,
de buena implantacin.
Cara
Simtrica
Ojos
No protrusin ocular
Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
Prpados: Simtricos, no edemas. Pestaas en cantidad adecuada,
cortas con orientacin normal.
Esclerticas: Ictricas. No hemorragias.
Conjuntivas: Palidez (I/III)
Crnea: Sin alteraciones.
Cristalino: Opacidad leve
Pupilas: isocoricas, foto reactivas a la luz y a la acomodacin (tam: 2mm)
Nariz
Tamao mediano, sin desviacin sin aleteo nasal.
Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada
Senos paranasales: Frontales digitopresin (-)
Maxilares digitopresin (-)
Etmoidales digito presin (-)
Odos
Pabellones auriculares de implantacin normal, no deformaciones.

Boca y garganta
Mucosa oral hmeda, labios sin ulceraciones. Lengua hmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviacin.
Amgdalas no hipertrficas, no purulentas.
Arcadas dentales incompletas.

II. CUELLO:
Cuello : simtrico, no doloroso, no tumoraciones.

Cadenas Ganglionares : No palpacin de ganglios


Tiroides : no aumentada de tamao, no ndulos, no
soplos
Trquea : No desviacin.
Vasos : No ingurgitacin yugular

III. TRAX Y PULMONES.


Inspeccin : Trax simtrico dimetro a predominio
transverso. Respiracin espontanea, Rtmica
de amplitud normal.
Palpacin : Amplexacion normal, vibraciones vocales
aumentadas en hemitorax derecho y disminuido
en hemitorax izquierdo
Percusin : Sonoridad conservada en ambos HT sin
embargo el da de ingreso se escuchaba
matidez
Auscultacin : No murmullo vesicular

IV. CARDIOVASCULAR
Inspeccin : Si Ingurgitacin yugular. No se evidencia
choque de punta.
Palpacin : No impulso ventricular, no vibraciones. Pulsos
perifricos de amplitud y ritmo conservados,
simtricos.
Percusin : Matidez cardiaca conservada
Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos no taquicardicos de
tono e intensidad disminuidas y frecuencia
conservados, se auscultan soplos en el primer
ruido, no frote pericrdico

V. ABDOMEN
Inspeccin : Abdomen plano, no presenta circulacin
colateral, no defectos de pared, no cicatriz y no
edema de pared.
Auscultacin : Ruidos hidroaereos normales
Percusin : Primera vez span heptico agrandado 12 cm
ltima vez el da dado de alta y timpanismo en
vsceras presente. Trzvve libre
Palpacin : Abdomen blando/depresible no doloroso a la
palpacin superficial, no se palpan defectos de
pared. Palpacin profunda no masas. Signo Mc
Burney (-), Signo Murphy (-), Signo Blumberg (
)
Sndromes:

Sndrome respiratorio : Disnez

Sndrome ictrico : Esclerotidez amarillante, span hepaticas

Sndrome cardiovascular : Soplo primer ruido

Sindrome subcutneo : Edema miembros inferiores

Posible diagnstico : Insuficiencia cardiaca congestiva