UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

EXAMEN FISICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR

DOCENTE : DR. JORGE LUIS DAZ ORBE

CURSO : CARDIOLOGA

ESTUDIANTE : MARIO SERGIO YNOUE MENDOZA

CDIGO : 094320

CICLO : VII

TARAPOTO PER
2012
 EXAMEN FISICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Orientaciones generales

El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del
corazn, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogenia y
cumplir los principios de la tica mdica.

Es necesaria una iluminacin adecuada, detrs del observador. La iluminacin tangencial

proveniente de un lado, como la de una lmpara de cuello de ganso, es efectiva para
provocar sombras en la pared anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en
el pecho.

Debemos dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el

ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse parcialmente,
excepto durante la inspeccin, cuando debe observarse toda el rea. No es recomendable or
los ruidos cardiacos a travs de las ropas.

El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estar as en una posicin
ms favorable para realizar los mtodos bsicos de exploracin, principalmente la palpacin.

El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le

permitir cambiar de posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la
posicin sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la regin precordial debe
incluir al menos estas tres posiciones.

El examinado debe adoptar una posicin cmoda, acostado o mejor reclinado. La posicin
supina, elevando el torso superior a un ngulo de 30, con la cabeza apoyada sobre una
almohada, los msculos relajados y con sus brazos descansando cmodamente a los lados,
ser adecuada para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la
persona en dicha posicin.

El cambio de posicin de la persona durante el examen se realiza para acercar ms las

estructuras cardiacas subyacentes a la pared torcica. La posicin en decbito lateral
izquierdo permitir a la punta acercarse ms a la pared torcica y es la mejor para detectar
los soplos de la vlvula mitral. La posicin sentada hacia delante acercar ms la base del
corazn a la pared torcica y es la ms efectiva para evaluar los thrills o frmitos y los soplos.

EXPLORACIN FSICA

La exploracin se har por los cuatro procedimientos clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la
palpacin, la percusin y la auscultacin.

La inspeccin y la palpacin habitualmente preceden a la percusin y a la auscultacin. Sin embargo,

algunas veces puede ser til realizar de manera simultnea inspeccin-palpacin, inspeccin-
auscultacin o palpacin-auscultacin, especialmente cuando se observan hallazgos anormales. Por
ejemplo, si se detecta una pulsacin anormal en el cuello, por inspeccin y/o palpacin, es til
auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas del cuello, para saber dnde cae la
pulsacin dentro del ciclo cardiaco.

Es importante observar si los hallazgos del examen ocurren durante la sstole o la distole temprana,
media o tarda, as como si ocurre intermitentemente o de forma continua. Tambin describa si
existe alguna variacin de los hallazgos con los momentos respiratorios.
 INSPECCIN

Observe desde el lado derecho, aunque la inspeccin puede realizarse lo mismo de un lado que
de otro. Una visin desde los pies de la cama puede ser til. Por medio de ella observe todos los
fenmenos visibles: coloracin de la piel, arquitectura de la regin y configuracin externa,
mediante la inspeccin esttica, y los latidos, mediante la inspeccin dinmica, ya sean latidos
positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de depresin, tanto de la
regin precordial como de las regiones epigstrica y cervical.

Permite apreciar el latido de la punta o latido apexiano, trminos impropios segn algunos
autores, pues no corresponden a conceptos precisos anatmicos ni clnicos, por lo cual es
preferible referirse al choque de la punta. Inspeccione adems, la existencia de otros latidos
ajenos al choque de la punta.

Caracteres clnicos o semiografa

La inspeccin del choque de la punta permite fijar su situacin o localizacin, forma,

intensidad, extensin, frecuencia y ritmo.

Situacin

El punto ms externo e inferior en donde se observa el latido debe corresponder a la

punta del corazn.
Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio
intercostal izquierdo (cuarto en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea medioclavicular
(LMC) (foco mitral) o un poco ms adentro, limitndose a cubrir una extensin reducida,
que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm de
dimetro.
El choque de la punta puede no ser visible en todas las personas. Es ms fcilmente visible
en los individuos delgados que en los gruesos, porque el desarrollo exagerado del
panculo adiposo o de los msculos pectorales dificulta su observacin, a tal grado, que
puede faltar en tales condiciones. Se puede observar mejor en los hombres que en las
mujeres, ya que las mamas femeninas dificultan su apreciacin, sobre todo en aquellas
que poseen mamas exuberantes. Sin embargo, siempre trate de observar el latido de la
punta en las mujeres, pidindole a la persona que levante su mama izquierda o
realizndolo usted gentilmente con el dedo pulgar de su mano izquierda, mientras
observa de forma tangencial el surco submamario, que debe corresponder al cuarto-
quinto espacio intercostal izquierdo, en busca del latido apical.
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se observan mejor con el individuo
sentado. Otras veces, por lo general en situaciones patolgicas, en lugar de un
levantamiento ocurre una depresin de la regin apical.

Forma, intensidad y extensin

La intensidad del choque de la punta depende, por una parte, del grosor de la pared, y por
otra del tamao del corazn y de la fuerza de su contraccin.

Frecuencia y ritmo

Es mucho ms fcil, y ms seguro, determinar la frecuencia cardiaca y el ritmo, por la

auscultacin, que por inspeccin del choque de la punta. No obstante, observar la
frecuencia del choque de la punta y si este es rtmico o no, ya es un adelanto para precisar
estos aspectos con mayor o menor profundidad, durante la auscultacin.
 PALPACIN

Con la persona en supino, palpe toda el rea precordial con la palma de la mano. La mano que
palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicar en forma plana abarcando primero el
mesocardio y la punta; despus la regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base, a ambos
lados del esternn, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del
esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax. Para precisar determinados
fenmenos palpatorios y sobre todo para localizar su extensin, se recurre despus a la
palpacin limitada con las yemas de los dedos.
La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible a las
pulsaciones, como el choque de la punta.
Mientras palpa, usted puede colocar el estetoscopio ligeramente, para situar los hallazgos en el
tiempo con el ciclo cardiaco.
La palpacin debe realizarse en distintas posiciones: en decbito supino; con el individuo
sentado; en decbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenmenos apexianos; sentado
con ligera inclinacin hacia la izquierda, para la mejor percepcin de los basales, y, a veces, en
decbito ventral.
Debe descartarse la existencia de dolor en la regin precordial a la palpacin con la punta de los
dedos, que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o neurolgicas, ms que a
alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es patolgico.
Palpe la regin precordial en busca de los elementos ms importantes que pueden ser
obtenidos con la palpacin, y que describiremos a continuacin:
Movimientos pulstiles (choque de la punta y otros).
Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
Estremecimiento catario (frmito o thrill).
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palp0ables (frmito pericrdico).

La palpacin de alguno de estos elementos debe describirse posteriormente en trminos de

localizacin, amplitud, duracin y direccin del impulso.
Movimientos pulstiles. Normalmente solo puede palparse el pulso apexiano o choque de la
punta, sobre el foco mitral.

PERCUSIN

La percusin cardiaca es un mtodo muy subjetivo y expuesto a error. Aunque tericamente

parece que no debe ofrecer dificultad tcnica alguna, pues las cualidades percutorias del
corazn (sonido mate) y del pulmn (sonido timpnico) son distintas, en realidad sucede de muy
diferente manera.

Adems del inconveniente que representa la curvatura del trax, el desarrollo del panculo
adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torcica, las mamas en la
mujer, etc., hay que tener en cuenta que la rotacin sistlica del corazn reduce su rea de
proyeccin torcica en ms de 1 cm; sin analizar el criterio de los que afirman que todo aquel
que quiere disear el corazn con la percusin pierde su tiempo... y se engaa a s mismo,
creemos que este mtodo, a pesar de reconocer que los datos obtenidos no corresponden
fielmente a las dimensiones del rgano, merece estudiarse y explorarse.

La cara anterior del corazn se halla parcialmente cubierta por las lengetas pulmonares, de
manera que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que est en contacto directo con
la pared torcica y otra que est separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido
denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta y zona de matidez relativa, por
producir la primera un sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de la sonoridad
pulmonar, que se identifica como submate.
 Matidez relativa

El borde derecho de la zona de matidez relativa est dado normalmente por la aurcula
derecha (entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por la porcin inicial
de la aorta ascendente. El borde izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo hacia
abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba.

Tcnica de exploracin

a) Determine el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percutir desde la

regin infraclavicular hacia la base del trax.
b) Determine el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la
lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales
tercero, cuarto y quinto.
c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea
axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o
descendente.
d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lpiz
dermogrfico cada lmite hasta configurar dicha rea.

Matidez absoluta

El rea de matidez absoluta normal tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la
altura del cuarto cartlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin con la matidez
heptica. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde
izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco por
dentro del choque de la punta. Esta rea de matidez absoluta es producida por el ventrculo
derecho en los sujetos normales.

Semiotecnia

La percusin se har con un golpe percutorio dbil, marcndose solo los puntos donde el
sonido es mate; la tcnica que se debe seguir es:

a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo plesmetro en la direccin del eje
longitudinal del trax en el lmite derecho, que determinamos en la matidez relativa
avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta.
Esta operacin se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.
b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una operacin similar pero en sentido
contrario, siempre partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la matidez relativa.
c) Se corresponde con lo sealado en el inciso de la matidez relativa.

AUSCULTACIN

La auscultacin es uno de los mtodos clnicos ms valiosos para el examen del corazn,
especialmente para el diagnstico de las afecciones valvulares que pueden ser reconocidas por
este medio antes de que hayan ocasionado modificaciones en la forma y el tamao del corazn
y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve tambin para reconocer los estadios de
claudicacin miocrdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un mtodo de
exploracin cuyas ventajas no pueden ser igualadas por ningn otro.
Para poder desarrollar correctamente la auscultacin cardiaca, es indispensable precisar
previamente algunos conceptos sobre la produccin, las caractersticas y las trasmisiones de los
sonidos, relacionados ms estrechamente con este tema.
El odo percibe el sonido cuando llegan a l vibraciones de determinadas frecuencia e
intensidad. En todo fenmeno acstico se distinguen tres cualidades: tonalidad o tono, timbre e
intensidad.

Tonalidad o tono

El tono de un sonido est determinado por el nmero de vibraciones por segundo. Cuanto
menor es la frecuencia ms grave es el sonido. Si la frecuencia es menor que 20 vibraciones
por segundo o mayor que 20 000, el odo humano no percibe sonido alguno. Muchos de los
fenmenos acsticos del corazn tienen un tono que est por debajo del umbral de la
audicin humana.

Timbre

Adems de las vibraciones fundamentales que determinan el tono, la mayora de los sonidos
tienen vibraciones de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos, que determinan el
timbre del sonido. As, una misma nota tiene diferentes sobretonos, segn tenga origen en
un piano, violn o trompeta; esta diferencia de timbre es la que nos permite reconocer la
nota proveniente de cada instrumento.

Intensidad y fuerza

La intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto fsico del sonido; mientras que la
fuerza, al componente subjetivo de este.
La intensidad de un sonido es proporcional a la amplitud de la vibracin y es independiente
del odo.

Regiones donde se debe practicar la auscultacin

La auscultacin se debe realizar en toda la regin precordial, tanto en sus cuatro focos principales de
auscultacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico, como en las reas y focos adicionales del
precordio (segundo foco artico o quinto foco de auscultacin y mesocardio) y fuera de este, como
la regin de la base del cuello, el rea esternoclavicular, y la regin epigstrica, especialmente la
regin comprendida por debajo del reborde costal izquierdo, cerca del apndice xifoides, donde
precisamente se proyecta el ventrculo derecho.
La auscultacin en el epigastrio permite recoger, a veces, fenmenos que la auscultacin de la regin
precordial no haba dado, ya que en esta ltima, los fenmenos acsticos cardiacos pueden estar
dificultados por la obesidad del sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastante claridad.
La auscultacin en la regin del cuello permite saber si en esta regin se perciben los fenmenos
auscultatorios que escuchamos en la regin precordial y, adems, recoger algunos signos que
dependen de los vasos sanguneos que all estn. La aorta puede a veces asomarse por detrs de
la horquilla del esternn, y subclavias, por encima de las clavculas.
Por ltimo, para estudiar algunas caractersticas de los ruidos y soplos cardiacos y su
propagacin, hay que recorrer otras zonas torcicas del plano anterior del trax y de los planos
laterales, especialmente del plano lateral izquierdo.

Generalidades de los soplos

Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco en la regin precordial o en su
vecindad, con caractersticas acsticas que han sido comparados por Laenec al ruido de un fuelle
al avivar el fuego.
Su importancia semiolgica es considerable, pues al lado de soplos que evidencian una lesin
cardiaca valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacer considerar a un
sujeto sano como cardipata, con las limitaciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es
en realidad, el mayor productor de enfermedad iatrognica que han creado la ciencia mdica y
sus instrumentos.
Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo turbulento. La aparicin y el grado de la
turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y configuracin del
obstculo que surja en la corriente sangunea.

Criterios para describir los soplos

La evaluacin de un soplo comprende la descripcin de ocho caracteres generales: su intensidad,

el tono, el timbre, el momento de la revolucin cardiaca en que se produce, su duracin, el sitio
en que se oye con ms intensidad, su propagacin o irradiacin y las modificaciones que
experimenta el soplo bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular, de los cambios
de posicin y del tratamiento.

1. Intensidad. Cun intenso es el soplo? Para describir su intensidad use el siguiente sistema
de grados:

Grado 1. Muy dbil. Malamente audible.

Grado 2. Dbil. Audible solo en el silencio.
Grado 3. Moderado. Claramente audible.
Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill.
Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el estetoscopio parcialmente fuera del
pecho.
Grado 6. Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill palpable, se oye, aun sin el estetoscopio.
2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormente en las generalidades del sonido,
puede ser: alto o agudo; bajo o grave.
3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: suave o aspirativo,
soplante, rasposo o spero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical, etctera.
4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la revolucin cardiaca en que se producen.
Ocurre en la sstole, en la distole o es sistodiastlico?. Los soplos diastlicos siempre son
producidos por lesin orgnica del aparato valvular. Los soplos sistlicos pueden ser
orgnicos o funcionales.
5. Duracin. Describa el tiempo exacto con relacin al ciclo cardiaco como sigue:
a) Pansistlico (holosistlico). Ocupa toda la sstole, todo el espacio del pequeo silencio,
entre el primer y segundo ruidos y generalmente enmascara este ltimo.
b) Holodiastlico. Ocupa todo el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
c) Protosistlico y protodiastlico. Ocurre temprano en la sstole y la distole,
respectivamente.
d) Mesosistlico (de eyeccin). Comienza despus de orse R1, pico en mesosstole y termina
antes de orse R2.
e) Mesodiastlico. Ocurre en medio de la distole.
f) Telesistlico. Se oye parte del pequeo silencio y el soplo comienza inmediatamente
antes de orse el segundo ruido, tardo en la sstole.
g) Telediastlico o presistlico. Ocurre tarde en la distole, inmediatamente antes del R1 del
siguiente ciclo.
6. Localizacin. Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma ms ntida,
lo que permite deducir el aparato valvular o la cmara que lo produce.
7. Propagacin o irradiacin. Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiacin es el o los
sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direccin del flujo de la sangre, al
producirse este.
 8. Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio y el tratamiento. De gran importancia
para completar los elementos necesarios en el diagnstico de la causa de un soplo.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL

Inspeccin. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan

deformidades ni otros movimientos pulstiles.
Palpacin. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos
pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.
Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.
Auscultacin. Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan
ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

BIBLIOGRAFA

Llanio Navarro, Raimundo; Perdomo Gonzlez, Gabriel. Propedutica Clnica y Semiologa

Mdica. Tomo I. Editorial: Ciencias Mdicas, La Habana, Cuba, 2003.