Caso Clnico

Um paciente do sexo masculino, 68 anos, hipertenso, obeso e dislipidmico, procura

atendimento de emergncia devido a quadro de dor torcica de forte intensidade, com
irradiao para membro superior esquerdo e mandbula, iniciada h cerca de 2 horas e
associada sudorese profusa e nusea. Ao realizar exame fsico, verifica-se que o
paciente est ansioso, taquicrdico e hipertenso. Ele afirma no apresentar outras
comorbidades, quadros prvios semelhantes, e o restante do exame fsico normal.
A abordagem inicial de um paciente que se apresenta no servio de emergncia com
dor torcica dirigida para confirmar ou no o diagnstico de sndrome coronariana
aguda (SCA), identificar outras causas potencialmente fatais, como disseco de aorta,
pericardite, embolia pulmonar, bem como reconhecer indivduos com mais chances de
desenvolver complicaes cardiovasculares relacionadas isquemia.
Os pacientes com SCA apresentam um amplo espectro de condies clnicas; portanto
torna-se necessrio estimar o prognstico destes para guiar a avaliao e o manejo a
serem empregados. Por meio da histria clnica, do eletrocardiograma e de marcadores
sricos de isquemia, o mdico deve conseguir responder duas perguntas
fundamentais: 1) Qual a probabilidade de os sinais e os sintomas ocorrerem devido a
uma SCA? 2) Quais as chances para o desenvolvimento de eventos cardacos adversos,
como infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca,
sintomas recorrentes de isquemia ou arritmias graves?
A partir de alteraes eletrocardiogrficas e, principalmente, por questes
fisiopatolgicas e teraputicas, pode-se dividir a SCA em dois grandes grupos:
sndrome coronariana aguda sem supradesnvel do seguimento ST (SCASSST), que
contempla tanto os pacientes com quadro de angina instvel quanto aqueles com
infarto agudo do miocrdio (IAM) sem supradesnvel do seguimento ST.
sndrome coronariana aguda com supradesnvel do seguimento ST (SCACSST), que
contempla os pacientes com IAM com supradesnvel do seguimento ST.

Definio
A sndrome coronariana aguda (SCA) um processo que ocorre devido desproporo
entre oferta e demanda de oxignio ao miocrdio, geralmente em consequncia de
ruptura de uma placa de ateroma presente nas artrias coronrias e trombose
secundria.
O processo de ruptura da placa aterosclertica pode resultar na formao de um
trombo oclusivo da luz do vaso, tipicamente produzindo supradesnivelamento do
segmento ST no eletrocardiograma (ECG). No caso desses pacientes, define-se o
diagnstico de sndrome coronariana com supradesnvel do seguimento ST (SCACSST).
Entretanto, quando o mesmo processo de ruptura de placa resulta na formao de um
trombo no oclusivo, mas que obstrui a luz do vaso, reproduzindo (ou no)
infradesnvel de ST ou inverso de onda T no ECG, tem-se o diagnstico de angina
instvel ou de infarto do miocrdio sem supradesnvel do seguimento ST, ambos
diagnsticos de sndrome coronariana aguda sem supradesnvel do seguimento ST
(SCASSST). Esse conceito fundamental para definir a estratgia teraputica dos
pacientes. Anlises do estudo ISIS-2, clssico ensaio clnico de trombolticos e cido
acetilsaliclico em infarto do miocrdio, observaram a eficcia de trombolticos em
infarto com supradesnvel do segmento ST, mas no em infarto sem supradesnvel do
segmento ST. Dessa forma, pacientes que se apresentam com supradesnvel
persistente so candidatos terapia de reperfuso imediata, enquanto os demais, sem
supradesnvel do seguimento ST, no devem ser submetidos a essa terapia, devendo
receber tratamento anti-isqumico intenso associado a outras terapias
antitrombticas.
O processo de trombose induz a isquemia, podendo causar leso miocrdica e necrose
com extravasamento de substncias para a corrente circulatria, comoastroponinas,
sendo a presena desses marcadores o critrio utilizado para a diferenciao entre
angina instvel e IAM (Fig. 2.1).

Epidemiologia
As doenas cardiovasculares so a principal causa de morte no Brasil, representando
cerca de um tero da totalidade dos casos e constituindo-se em um problema de sade
pblica.
A SCA mais incidente em indivduos com fatores de risco classicamente conhecidos,
como idade avanada, histria familiar, hipertenso arterial sistmica, tabagismo,
obesidade, dislipidemia e diabetes melito. Apesar dos grandes avanos teraputicos
alcanados nos ltimos 20 anos, a mortalidade ainda elevada.

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Figura 2.1
Esquema ilustrativo de uma artria coronria normal; artria coronria com processo
de trombose parcial (SCASSST), que compreende tanto os quadros de angina instvel
(troponina negativa) quanto os de IAM sem supradesnvel do seguimento ST (troponina
positiva); artria coronria com trombose completa IAM com supradesnvel do
seguimento ST.
Etiologia
Embora a grande maioria dos casos de SCA seja secundria ruptura de um placa
aterosclertica, podem ser muitas as causas para tal condio clnica (Quadro 2.1).

Sinais e Sintomas
Embora a apresentao clnica dos pacientes com SCA possa ser bastante diversificada,
cerca de 75 a 85% dos pacientes apresentam, como sintoma predominante, dor
torcica. A obteno de uma histria clnica sucinta e dirigida muito importante na
avaliao inicial de pacientes com dor torcica. O clnico deve determinar as
caractersticas anginosas ou no da dor, bem como identificar fatores de risco
cardiovascular. A dor no peito deve ser investigada conforme qualidade, localizao,
durao, fatores desencadeantes e de alvio. A dor anginosa aguda , em geral, descrita
como de forte intensidade, em aperto, acometendo o precrdio e podendo irradiar-se
para pescoo, mandbula e membro superior esquerdo. Embora ela apresente durao
varivel, na maioria dos casos permanece por mais de 20 minutos, sendo pouco
provvel que persista por vrias horas de forma contnua. Os pacientes
frequentemente se apresentam ansiosos, com sudorese, nuseas e podem massagear
o precrdio (sinal de Levine). Ao contrrio dos casos estveis, a dor pode no ser
desencadeada por esforo fsico ou emocional e no necessariamente aliviada com
repouso ou uso de nitrato sublingual. A resposta ao alvio da dor com nitrato no deve
ser considerada para estabelecer a origem isqumica dos sintomas.

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Alm de estabelecer a probabilidade de os sintomas serem atribudos a uma SCA,

importante identificar caractersticas que indiquem aumento de risco para ocorrncia
de eventos cardacos. Dor prolongada (com durao de mais de 20 minutos) ou
mudana do carter da dor so indicadores de instabilizao. Relato de infarto anterior,
cirurgia de revascularizao, uso prvio de cido acetilsaliclico ou caso de doena
vascular extracardaca tambm aumentam o risco da ocorrncia desses eventos no
paciente.

Diagnstico
Exame fsico
O exame fsico muito inespecfico e depende da gravidade do caso (Quadro
2.2). Pode-se identificar B3, B4, hipo/hipertenso e bradicardia-taquicardia. Se houver
insuficincia cardaca associada, identificam-se estertores pulmonares. Apesar de o
exame fsico ser inexpressivo, a busca por outros sinais pode revelar causas de dor
torcica no coronariana, sendo til para o diagnstico diferencial.

Exames da avaliao inicial

Eletrocardiograma
A realizao de ECG indicada para todos os pacientes em vigncia de dor e/ou que
apresentem sintomas sugestivos de angina. o teste inicial mais importante, sendo
fundamental para o diagnstico e o tratamento. Preferencialmente, deve ser realizado
em at dez minutos da chegada do paciente emergncia. No apresenta apenas
finalidade diagnstica, sendo um dos fatores de maior impacto na estratificao de
risco de eventos ou complicaes, alm de indicar aqueles que se beneficiam de
terapias de reperfuso (IAM com supradesnvel do seguimento ST).
Entretanto, deve-se considerar que a maioria dos pacientes que chega sala de
emergncia possui um ECG normal e que o exame ser normal ou inespecfico em mais
de 50% dos pacientes com angina crnica estvel e IAM.
SCASSST pode ser normal, infra ST, inverso ou apiculamento de onda T.
SCACSST supra ST > 2 mm em V2 e V3 ou > 1 mm nas demais derivaes (duas
derivaes contguas); ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente
novo.
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Marcadores de dano miocrdico

Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos quais o
diagnstico de infarto do miocrdio no est estabelecido (IAM com supradesnvel de
ST), os marcadores bioqumicos so teis para confirmar o diagnstico de infarto. Alm
disso, fornecem informaes prognsticas, existindo uma direta associao entre a
elevao dos marcadores sricos e o risco de eventos cardacos.
Os marcadores bioqumicos preconizados so as troponinas cardacas, TnT ou TnI, e CK-
MB massa, por serem mais acuradas quando comparadas com CK eCK-MB atividade. As
troponinas podem ser detectadas no sangue de 2 a 4 horas aps o incio dos sintomas;
entretanto, as elevaes podem aparecer somente aps 8 a 12 horas. Um valor isolado,
coletado dentro de 4 horas do incio dos sintomas, pouco sensvel,recomendando-
se a coleta seriada desses marcadores.
O diagnstico de SCA tem por base as informaes da histria clnica, do exame fsico,
do ECG e, geralmente, dos marcadores de dano miocrdico. Nem todos os pacientes
apresentam o mesmo risco para eventos adversos, e fundamental realizar
estratificao e identificao de pacientes com maior risco para deciso teraputica e
encaminhamento do paciente adequados.
Um dos escores mais utilizados e que demonstram impacto na tomada de deciso
clnica o escore de TIMI para pacientes sem supradesnvel do segmento ST no ECG. A
probabilidade de desfechos combinados (p. ex., mortalidade por todas as causas, IAM
novo ou recorrente, isquemia grave e recorrente) aumenta medida que aumenta o
valor do escore (Quadro 2.3).
Pacientes de risco moderado a alto devem ser admitidos em unidades de terapia
intensiva e monitorados. Pacientes de baixo risco necessitam de uma estratificao de
risco secundria, que inclui a realizao de mtodos para avaliao de isquemia, como
cintilografia, ecocardiografia ou ergometria precoce.

Exames complementares
Raio X de trax
Esse exame deve ser realizado em todos os casos de instabilidade hemodinmica ou
com risco fatal potencial, bem como nos pacientes com sintomas respiratrios
associados. Ele til para identificao de congesto, cardiomegalia e excluso de
diagnsticos diferenciais.

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Ecocardiograma basal
O ecocardiograma basal possibilita a visualizao de reas de acinesia ou hipocinesia,
alm de permitir a medida da frao de ejeo. Por meio desse exame, possvel
estabelecer o diagnstico de complicaes potenciais do IAM (p. ex., comunicao
interventricular, ruptura de msculo papilar, aneurismas).
As principais complicaes do IAM so apresentadas no Quadro 2.4.

Testes funcionais (ergometria, cintilografia miocrdica,

ecocardiograma de estresse)
Esses testes permitem a identificao de pacientes com isquemia, sendo importantes
para uma adequada estratificao de risco. A ergometria permanece como a melhor
opo para estratificao de risco em pacientes sem dor torcica persistente, cujos
eletrocardiogramas em repouso possam ser interpretados durante o teste de exerccio.

Cineangiocoronariografia
Recomenda-se esse exame de urgncia para pacientes com SCACSST (angioplastia
primria) e para pacientes com SCASSST de moderado a alto risco. A
cineangiocoronariografia avalia a anatomia coronariana, fazendo o diagnstico de
obstrues arteriais e sendo tambm ferramenta teraputica (angioplastia).
Tratamento
A abordagem inicial de pacientes com suspeita de SCA consiste em controlar os
sintomas, abolir ou diminuir os episdios de isquemia, diminuir a incidncia de IAM e
de outros eventos isqumicos e aumentar a sobrevida.

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Oxignio
Recomendado para pacientes com hipoxemia.

Anti-isqumico
Morfina; nitrato; betabloqueador (evitar nas primeiras 24 horas); reperfuso. Os
nitratos aliviam e previnem episdios dolorosos, alm de melhorar a funo regional e
global do ventrculo esquerdo. Embora sejam utilizados em pacientes com SCA, no h
evidncias de que diminuam a mortalidade ou previnam o infarto. Os
betabloqueadores diminuem a frequncia cardaca, a presso arterial e o inotropismo,
atuando, assim, sinergicamente na diminuio do consumo de oxignio no miocrdio.
Eles promovem, ainda, melhora da perfuso miocrdica (aumentam o fluxo
subendocrdico e das colaterais) e aumentam tambm o limiar para arritmias
ventriculares. Essas aes reduzem a taxa de ruptura cardaca, limitam o tamanho do
infarto, melhoram a funo cardaca e diminuem a mortalidade precoce e tardia nos
pacientes com IAM.
A instituio de terapia de reperfuso (uso de trombolticos, angioplastia e cirurgia de
revascularizao) o componente mais importante do tratamento em pacientes com
SCA com supradesnvel do seguimento ST, sendo crucial para os desfechos clnicos, com
reduo do tamanho do infarto, preservao da funo ventricular e diminuio de
morbimortalidade.
O benefcio de qualquer tipo de reperfuso diminui medida que aumenta o tempo
decorrido do incio dos sintomas. Apesar do valor definido da angioplastia, poucos
centros tm disponibilidade para sua realizao no contexto emergencial. Assim, a
terapia tromboltica constitui importante ferramenta no tratamento desses pacientes.

SCACSST
Supra ST ou BRE novo/presumivelmente novo e dor torcica < 12 horas de durao =
reperfuso de urgncia (tromboltico ou angioplastia primria).

SCASSST
No h necessidade de revascularizao de urgncia, exceto se houver choque
cardiognico ou dor torcica refratria.

Antitrombtico
cido acetilsaliclico (AAS); clopidogrel; anticoagulantes (p. ex., enoxaparina, heparina
no fracionada); inibidores da glicoprotena 2b-3a (casos selecionados).
Todos os pacientes admitidos na emergncia com suspeita ou SCA definida, e sem
contraindicao ou alta suspeita de disseco de aorta, devem receber precocemente
AAS entre 200 e 300 mg. Estudos randomizados observaram a diminuio de incidncia
de IAM no fatal em 34% e de mortalidade cardiovascular em 17% com essa
abordagem.
A escolha do emprego e do tipo de anticoagulante vai depender da estratgia
teraputica adotada para cada paciente: angioplastia primria, terapia tromboltica,
manejo de SCASSST.

Antirremodelamento
IECAs; betabloqueadores.
Os inibidores da enzima de converso da angiotensina I (IECAs) previnem a
deteriorao da funo do ventrculo esquerdo aps IAM.

Estatinas
Podem ser iniciadas aps a fase aguda do IAM.

Caso Clnico Comentado

O caso apresentado sugere um quadro clssico de infarto do miocrdio. A presena de
fatores de risco para doena cardiovascular aumenta a probabilidade de a dor torcica
ser de origem isqumica. No entanto, muito comum padro diferente de dor torcica
e ausncia desses fatores, o que definitivamente no exclui a possibilidade de IAM.
O primeiro exame realizado (em 5 minutos da chegada emergncia) foi o
eletrocardiograma (Fig. 2.2), que possibilitou a constatao de supra de ST em
derivaes anteriores, estabelecendo o diagnstico de IAM com supra de ST. Devido
dor torcica j ter durao de 2 horas, o paciente foi encaminhado com urgncia
unidade de hemodinmica para realizao de cateterismo cardaco aps ter recebido
AAS, clopidogrel e nitrato. O cateterismo cardaco evidenciou ocluso proximal da
artria descendente anterior, sendo realizada angioplastia primria, com a colocao
de stent no segmento acometido e restabelecimento do fluxo sanguneo coronariano.