Deterioro cognitivo leve

Es difcil hablar del deterioro cognitivo leve sin referirse a las demencias. Nos
vamos poniendo viejos, las mujeres viejas mueren menos, los hombres viejos tambin.
Lamentablemente, la demencia depende demasiado de la edad, a los 90 aos la
probabilidad de tener una demencia es de 1/3, lo cual es altsimo.

En el estudio de Weintraub se examin a 1101 mdicos que estaban ejerciendo la

profesin, lo que encontr en pruebas cognitivas generales segn grupo etario, fue la
misma curva de deterioro cognitivo que mostr Schaie. l hizo un segundo anlisis,
donde tom a 10 de los mejores y peores de cada grupo etario y mostr sus
rendimientos. La diferencia entre los 10 se ampla mucho ms en los ms viejos.
 Cuando se realiz una evaluacin psiquitrica en el Hospital General, se
observaba las etiologas clsicas del enfermar psquico, sin embargo analizando los del
rea cognitivo se puede percibir que puede haber una enfermedad psiquitrica, la cual
puede estar ocasionando una enfermedad somtica (delrium, Alzheimer, VIH, lupus,
VHC,AVE, insuficiencia cardiaca) y todas las determinantes sociales que puede estar
generando el sntoma.

Enfermedad Enfermedad
Somtica Psiquitrica

Sntoma
cognitivo

Determinantes
sociales/Reserva cognitiva

Un sntoma cognitivo secundario se podra relacionar a que la persona puede

estar con un alto nivel de estrs o que tiene demasiadas cosas que hacer. Estamos
siempre en el hospital general determinando cules de estas tres variables est haciendo
determinante a la hora de entender lo que uno hace en el paciente.

Como nos acercamos al diagnstico, el diagnstico diferencial del sntoma cognitivo

segn el DSM IV y el CIE 10 es:

Retardo mental, Tr. general del desarrollo

Grave: demencias

Leve: Tr. Cognitivo asociado a enfermedad mdica (MCD), dao heptico crnico,
VIH VHC...

Deterioro cognitivo leve (MCI, probable Alzheimer inicial)

Diagnstico diferencial de trastornos neurocognitivos segn DSM-V:

Lo clasifica en leves y mayores segn compromiso en funcionalidad.

Secundario a: Alzheimer, lewy, Parkinson, hungtinton, enf. Cardiovascular post.

TEC, secundario a VIH, inducido por sustancias o medicamentos por enfermedad
de Priones, por otras cosas mdicas.

El DSM te obliga a hacer un diagnstico seguro.

Qu es la demencia?

Definiciones: DSM ICD NINCDS-ADRDA (Grupo de investigadores de Alzheimer)

Es un sndrome clnico. Una alteracin generalizada del intelecto, la memoria y la

personalidad sin compromiso de conciencia, es un trastorno adquirido. A diferencia del
retardo mental donde las alteraciones estn presentes desde el nacimiento, un grupo
minoritario tiene un curso reversible. Produce una alteracin significativa de la
funcionalidad normal.

Diagnstico diferencial:

Estn en orden de prioridad. La pseudodemencia depresiva es una de las causas

reversible. El hidrocfalo normotensivo es parcialmente reversible.

Una vez definida la demencia, nosotros queremos definir estadios previos de

esta. Durante los aos 80 se definieron algunas definiciones sobre los criterios para el
deterioro cognitivo leve. Ya han pasado 20, 30 aos y la mayora de ellos tiene tres
criterios que son de gran importancia. Lo primero es la queja subjetiva, algunos lo
restringen a un dominio cognitivo, otros lo han ampliado a cualquier dominio cognitivo y
ah comienzan las diferencias. Lo mismo en la neuropsicologa, as todos incluyendo la
neuropsicologa se preguntan qu es lo que cambia, cual dominio cognitivo, cuntas
desviaciones estndar, algunos definen tiempo de evolucin otros no lo piden. Todos
tienen criterios de exclusin y todos tiene como criterio de exclusin la demencia, si la
persona est en un estado de demencia ya no es un deterioro cognitivo leve.

Pero hay algunos que tienen criterio de exclusin ms interesantes como es en el AACD,
que excluye todas las enfermedades mdicas, neurolgicas o psiquitricas que se explica
en el cuadro. Petersen tambin discrimin lo suyo, tambin pensando en el Alzheimer y
por eso dijo que si nosotros queramos pesquisar el Alzheimer, debamos preguntarnos
cul es el dominio cognitivo que debemos fijarnos inicialmente: la memoria.

Y por eso defini su MCI amnstico pensando en algo ms especfico, si la persona por
ejemplo empieza a fallar en habilidades viso constructivas es menos probable que sea un
Alzheimer, en cambio si es puramente memoria es ms probable.

Esto cambi actualmente, por lo que Petersen complejiz bastante su cuadro.

Petersen, 2004. (Traduccin 2017).
 Existe una queja cognitiva, por esta razn el diagnstico de demencia es
complejo, por ejemplo puede existir un deterioro cognitivo, sin embargo funciona
normal en las actividades de la vida diaria. Si existe el caso de una alteracin de
memoria y est alterada, hablaremos que tiene una demencia amnstica, pero es
solamente la memoria, por tanto si es solo la memoria amnstica de un solo dominio, si
tiene otro dominio vamos hablar que es mltiple.

Si no tiene la memoria alterada vamos hablar de una demencia no amnstico, si

es solo de un dominio no amnsico por ejemplo atencin, vamos hablar que es no
amnstico simple, pero si adems tiene otros dominios, como atencin, habilidades viso
espaciales vamos a decir que es un no amnstico dominio mltiple.

Petersen modifica su esquema, ya que presenta dificultad en la validacin de su MCI

amnstico en las pruebas de sensibilidad, dado que hay muchas personas que inician la
enfermedad de Alzheimer con otras alteraciones (funciones ejecutivas) que no es solo
memoria.

El AACD es un constructo que tiene un muy mal nombre, aging-associated cognitive

decline, y en realidad no es el deterioro cognitivo asociada a la edad.
 Cuando tena 62 aos ya haba un 13% que tena este deterioro cognitivo leve
definido por los criterios de la AACD Y un 6% que tena el trastorno cognitivo leve
secundario a enfermedad mdica. Despus de cuatro aos, el 13% aumentaba a 24% y el
6% quedaba en un 8%, mantenindose estable y por qu se mantena estable? porque
cuando existen alteraciones cognitivas secundarias a enfermedades mdicas en general
se trata de personas que estn muy graves teniendo una mortalidad muy alta. El 81% de
los controles bajaba a 68%.

A los 12 aos de evolucin se observa que hay un 28 % de las personas, casi un

tercio, que cumplan el criterio para el AACD, un 7% que tenan un trastorno cognitivo
leve secundario a enfermedades mdicas nuevamente personas nuevas y un 8% de
personas que cumplan criterios para la demencia principalmente demencia vascular, la
mayora de ellos comprobable enfermedad de Alzheimer. Lo interesante de estos datos
es que tenamos a las personas vindola desde 12 aos antes de hacerle el diagnstico
de la demencia.
Entonces estas personas que hicieron, la demencia en T3, dnde estaban en T2.
 Qu se puede concluir de esto? Que la edad es el principal factor de riesgo para
el desarrollo de una demencia, pero el envejecimiento es un proceso que acenta
diferencias, las cuales pueden ser normales o pueden ser patolgicas. Los pacientes con
enfermedad de Alzheimer presentan aos antes del diagnstico sntomas detectables
(MCI). El desarrollo de un deterioro cognitivo leve, determina el riesgo de desarrollar
una enfermedad de Alzheimer, pero con riesgos diferentes, por ejemplo:

Por qu tanta diferencia de los distintos estudios? se debe a la poblacin, es decir, es

distinto si se estudia personas de la comunidad, a personas que asisten a una clnica de
memoria.

Es el MCI la etapa previa a la enfermedad de Alzheimer (AD)?

Existe correlacin epidemiolgica, la mayora de las personas que evolucion a una

demencia pas por esa parte, por esta razn tienen 10 veces ms riesgo.

Si esto es as, debiramos encontrar marcadores neuropsicolgicos en MCI que se

parezcan a la AD y tambin marcadores biolgicos (en la anatoma cerebral,
neuroimgenes, protenas en LCR y en neuroimgenes funcionales)

En la neuropsicologa, se observa en el grfico que el deterioro cognitivo leve se

encuentra entre el AD y los controles, esto en casi todas las pruebas de memoria,
pensamiento abstracto y atencin.

Kontrlle: control
Leichte demenz: AD leve
Mittelgradige demenz : AD moderado
Schwere demenz: AD severo

En este grfico se puede ver que en la memoria semntica se observan

alteraciones recin en AD moderada, muy diferentes en la memoria episdica donde ya
es observan diferencias significativas entre los controles sanos y la gente en la etapa de
deterioro cognitivo leve, es decir, la primera memoria que se altera en el Alzheimer es
la episdica.
Cules son los problemas del concepto actual del deterioro cognitivo leve?

- Es un sndrome de riesgo

- La tasa de conversin depende de muchas variables (sus criterios y definiciones,

poblacin estudiada, edad y reserva cognitiva)

- Se requiere de marcadores biolgicos para mejorar su validez (predictabilidad).

Si tenemos un MCI alterado depender si este es amnstico o no amnstico, qu pasa si

tenemos una Neuropsicologa que es puramente amnstico? significar ms
vulnerabilidad a tener una enfermedad de AD, diferente es si tiene otras alteraciones.
Pero requerimos marcadores biolgicos (placas de beta amiloide, protena, entre
otras).
 Si nosotros conocemos las diferentes etapas de cmo se distribuye la

neuropatologa de la enfermedad del Alzheimer, nosotros podemos empezar a estudiar

la neuropatologia en el periodo MCI.

Braak y Braak distinguieron etapas de cmo va progresando la distribucin de las

neurofibrillas en la AD.
 La primera etapa es el entorino, en la segunda etapa que se llama etapa lmbica
esto ya progresa en la tercera etapa que se llama transcortical.

En las neuroimgenes podemos ver alteracin tpicas de la AD, hay que mirar
principalmente en el hipocampo, atrofia de los lbulos temporales mediales.
 Existen criterios neurorradiolgicos muy claros que se miden y que tienen valores
predictivos muy buenos.

Otros marcadores: las personas con AD presentan acmulos de protenas extra

celulares que son los acmulos de beta amiloide que forman las placas de amiloide y las
intracelulares que son las protenas tau, las cuales tienen una forma fosforilada.
Nosotros podemos ver cmo estn estos niveles de protena en personas con la
enfermedad del Alzheimer y en personas con deterioro cognitivo leve.
 La persona con deterioro cognitivo leve presenta una posicin muy parecida a los
que tienen Alzheimer inicial, los controles se parecen al Alzheimer grave, entonces si se
hace una curva de evolucin de los niveles de beta amiloide se ve que en etapas
tempranas de la enfermedad aumenta y despus va disminuyendo a medida que progresa
la enfermedad

La protena tau se sabe que aumenta segn la gravedad de la enfermedad.

La protena tau no es especfica, tambin se relaciona con la enfermedad vascular

cerebral y en el infarto cerebral. Adems, se observa que la protena tau ocupa una
posicin intermedia y esto mismo para las protenas fototau, la cual es ms especfica
para el Alzheimer.
 Veamos si la protena tau en el momento del diagnstico del MCI, nos sirve para
determinar el riesgo de conversin. En el siguiente estudio tomaron la edad, MMSE,
total-tau y el fosfo-tau. Luego se reexaminan un ao despus y se puede decir cuntos
no convirtieron y se mantuvieron en deterioro cognitivo leve y cules convertieron en
una demencia. En los datos se observa que la gente que no convirtieron tena niveles de
protena tau ms bajos que aquellos que convirtieron y lo mismo con los fofo tau.
 Entonces se puede establecer un punto de corte con la protena tau, haciendo el
corte en los 400, si alguien tena bajo 400 la posibilidad que tena que no convirtiera era
alta.
 El uso de estos biomarcadores en relacin a la enfermedad vascular cerebral y la
depresin, servira, sin embargo podra ser invasiva en personas con demencia depresiva,
que con antidepresivo se podra recuperar.

En las imgenes de una persona sana, se ve una buena distribucin frontal, corteza
cingulada y el rea parieto temporal. En alguien que sufri un dao vascular cerebral,
vemos que hay partes que no se produce captacin de glucosa. La enfermedad de
Alzheimer da un patrn simtrico y que compromete rea temporo parietal, los lbulos
temporales mediales.

Hay radioligandos que se pega a la protena del beta amiloide, esta protena que se
acumula en el cerebro lamentablemente en Chile todava no est disponible.
Los marcadores de beta amiloide, ahora estn pasando a ser el gold estndar del
diagnstico de la enfermedad de Alzheimer.
Si se construye una lnea donde el momento 0 es cuando se hace el diagnstico de la
demencia existen -20, - 15, - 10 aos antes, alteraciones cerebrales que se han
empezado a producir, que sean compensadas por la reserva cognitiva, no da sntomas.
10 aos antes empiezan los depsitos y la corteza entorinal , recin cinco aos antes hay
alteraciones en los test de memoria y si se pesquisan temprano podemos hacer el
diagnstico de este sndrome de riesgo, vamos a partir con el MCI.

El MCI es un sndrome clnico que incluye a pacientes que estn en una etapa
previa de la AD, presentan un riesgo de conversin mayor que la poblacin general,
comparten alteraciones neuropsicolgicas y biolgicas. Siempre hay que Considerar el
diagnstico diferencial, es decir, trastorno (secundaria a enfermedades mdicas) o
deterioro cognitivo leve. El diagnstico prematuro de trastornos cognitivos abre la
puerta a intervenciones precoces.