Estabilizao Segmentar Cervical no Tratamento das

Disfunes Temporomandibulares

1 2
Jos Loureno Kutzke Patricia Stigar ;
1
Prof. do curso de Fisioterapia da Faculdade Educacional Araucria;
2
Graduanda de Fisioterapia da Faculdade Educacional Araucria

RESUMO
INTRODUO: Uma das alteraes encontradas no Sistema Estomatogntico so as Disfunes
Temporomandibulares que apresentam manifestaes clinicas variadas e com alta prevalncia de
alteraes posturais. OBJETIVO: Analisar a eficcia da tcnica de estabilizao segmentar cervical
no tratamento das Disfunes Temporomandibulares. MTODO: Foram selecionados 8 indivduos de
ambos os gneros, com idade entre 19 a 38 anos com pontuao superior a 20 no ndice Anamnsico
de Fonseca, utilizado para graduar a severidade da disfuno temporomandibular. Os colaboradores
foram divididos em nmeros equivalentes no grupo estudo e controle por meio de um sorteio. Os
indivduos do grupo estudo foram submetidos ao protocolo de estabilizao segmentar cervical, j os
colaboradores do grupo controle receberam uma cartilha de orientao para realizao de exerccios
domiciliares. RESULTADOS: Pode se verificar nesse estudo que os colaboradores do grupo tratado
tiveram uma reduo maior de pontos se comparados ao grupo controle, totalizando 65 pontos de
diferena no ndice Anamnsico de Fonseca. Comparando os resultados obtidos do grupo estudo
com os do grupo controle aps o tratamento, no teste de t-student os resultados estatsticos
encontrados foram (p>0,05), mostrando assim que no houve significncia estatstica para os dois
grupos (grupo estudo e controle) no comparativo pr e ps interveno.CONCLUSO: Baseado
neste estudo pode-se concluir que a estabilizao segmentar cervical no comparativo com os
exerccios domiciliares apresentou melhores resultados, e os exerccios domiciliares combinado com
terapia manual podem colaborar na melhora dos pacientes , entretanto h necessidade de maiores
investigaes com grupos amostrais mais homogneos na tentativa de atingir resultados ainda mais
fidedignos e significativos.

Palavras-chave: Disfuno Temporomandibular; Sistema Estomatogntico; Estabilizao Segmentar.

ABSTRACT
INTRODUCTION: One of the changes found in the stomatognathic system are Temporomandibular
disorders that present with clinical manifestations varied and high prevalence of postural changes.
OBJECTIVE: To assess the efficacy of the technique of cervical segmental stabilization in the
treatment of temporomandibular disorders. METHOD: 8 individuals of both genders, aged 19-38
years, with more than 20 Index score Anamnesic of Fonseca, used to grade the severity of
temporomandibular dysfunction were selected. The employees were divided into equivalent in control
and study groups through a lottery numbers. The subjects of the study group underwent cervical
segmental stabilization protocol, since employees in the control group received a booklet of guidance

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for performing home exercises. RESULTS: It can be seen in this study that employees of the treated
group had a greater reduction in points compared to the control group, totaling 65 points difference in
Anamnesic Index of Fonseca. Comparing the results of the study group with the control group after
treatment, in the student's t-test statistical results were found (p> 0.05), thus showing that there was
no statistical significance for the two groups (study group and control) in the pre and post intervention
comparison. CONCLUSION: Based on this study it can be concluded that the cervical segmental
stabilization in comparison with home exercises showed the best results, and home exercises
combined with manual therapy can collaborate in the improvement of patients, however there need for
further investigation with more homogeneous sample groups in an attempt to achieve even more
reliable and meaningful results.

Keywords: Temporomandibular Disorders; Stomatognathic system; Segmental stabilization.

1. INTRODUO

O sistema estomatogntico uma unidade funcional do organismo em que tecidos

diferentes e variados quanto origem e estrutura, devem agir harmoniosamente na
realizao de variadas tarefas funcionais (ALVES et al., 2010)
Sua formao composta por um conjunto complexo de estruturas. Dentre elas
encontramos a Articulao temporomandibular (ATM), que trabalha com a participao de
grupos musculares especiais que possibilitam mandbula executar suas funes como a
fala, a mastigao e a deglutio (ROCKLAND et al., 2010).
Podemos encontrar diversas alteraes nesse sistema, uma delas a Disfuno
Temporomandibular (DTM), que definida como uma coleo de condies clnicas,
dentrias, biomecnicas e faciais associadas com anormalidades do sistema
estomatogntico, que desencadeiam disfunes na ATM e tecidos adjacentes, incluindo os
msculos faciais e cervicais. (CARRARA, CONTI e BARBOSA, 2010).
Cerca de 37,5% da populao adulta apresenta algum sinal ou sintoma de DTM
(GONALVES et. al., 2009), com prevalncia entre 19 e 45 anos de idade. Os principais
sintomas da DTM so: dor na ATM, cefaleia, estalos, otalgia, dor articular, dor facial,
limitao funcional, dor cervical, cansao, limitao de abertura de boca, dor durante a
mastigao, zumbido, dor na mandbula, dentre outros. (CARRARA, CONTI e BARBOSA,
2010).
A cabea mal posicionada em relao ao pescoo compromete a musculatura
orofacial e acarreta em alteraes na coluna devido s compensaes. Sabe se que a
postura corporal global interfere na posio da cabea, que por sua vez diretamente
responsvel pela postura da mandbula e da lngua na cavidade oral (MACHADO et. al.
2012).
Cuccia & Caradonna (2008) citados por Machado et. al (2012) em seu artigo
confirmam que as tenses no sistema estomatogntico podem contribuir para deficincias
no alinhamento e no controle neural da postura, j que existem conexes entre o sistema
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trigeminal, nas estruturas nervosas envolvidas no controle da postura e nas cadeias

msculo-fasciais.
No h como negar que durante as funes estomatognticas, principalmente as
funes vitais, ocorrem alteraes importantes na postura corporal. Estas modificaes
ocorridas durante as funes se associadas a alteraes j presentes na postura corporal
do indivduo, geram problemas nas funes estomatognticas (MACHADO et. al. 2012).
Para minimizar as alteraes no sistema estomatogntico pode ser aplicada a
tcnica de Estabilizao Segmentar que consiste em um mtodo de fortalecimento baseado
na conscientizao da contrao muscular, no treinamento resistido dos estabilizadores
paravertebrais e na estimulao proprioceptiva. uma tcnica que permite a restaurao do
automatismo e da fora dos estabilizadores e com isso promove a reabilitao ou a
preveno de distrbios que atingem a coluna vertebral (SIQUEIRA, 2010).
A estabilidade um processo dinmico que requer posies estticas e tambm
movimentos controlados. Alm de um alinhamento em posies sustentadas e padres de
movimentos que reduzam a tenso tecidual, evitando possveis traumas nas articulaes ou
tecidos moles, e fornecendo uma ao muscular eficiente (BARR, 2005).
Um equipamento que pode ser utilizado no acompanhamento do paciente para
mensurar a fora muscular a unidade de biofeedback pressrico tambm conhecido como
Stabilizer (SOUZA, 2013), sendo uma ferramenta desenvolvida por fisioterapeutas
(CAIRNS, 2000), onde avalia a capacidade dos msculos abdominais na estabilizao ativa
da coluna lombar, podendo ser utilizado em outras musculaturas com o mesmo principio, o
de avaliar a funo de estabilidade muscular. (CYNN, et al, 2006). O Stabilizer consiste em
uma almofada insuflvel ligado a um medidor de presso e um dispositivo de inflao
simples, usado para garantir a qualidade e preciso durante a execuo de exerccios e
testes. (CYNN, et al, 2006).
Portanto o presente estudo teve como objetivo analisar a eficcia da tcnica de
estabilizao segmentar cervical no tratamento das Disfunes Temporomandibulares.

2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, pois este teve por objetivo primordial, segundo Gil
(2002), o estabelecimento de relaes entre variveis, sendo neste estudo aprofundadas as
relaes entre a DTM , a estabilizao segmentar e exerccios domiciliares para o seu
tratamento.

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Aps aprovao do Comit de tica em pesquisa da Sociedade Evanglica

Beneficente de Curitiba PR, com parecer no 24430613.6.0000.0103 (CEP), os
colaboradores assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram includos na amostra oito indivduos de ambos os sexos, com idade entre 19 a
38 anos com pontuao superior a 20 no questionrio de Fonseca (1992), utilizado para
classificar os sintomas de disfuno temporomandibular.
O questionrio de Fonseca composto por 10 questes que verificam a presena de
dor na articulao temporomandibular, na nuca, ao mastigar, na cabea, dificuldades de
movimento, rudos, hbitos parafuncionais (apertar e ranger os dentes), percepo da m
ocluso, alm da sensao de estresse emocional (FONSECA, 1992).
A avaliao permite trs tipos de respostas (sim/ s vezes/ no) com pontuao
equivalente a 10, 5 e zero, respectivamente. Atravs da soma dos pontos, o ndice
Anamnsico pode classificar os indivduos em diferenciadas categorias de severidade de
sintomas, tais como sem disfuno temporomandibular (zero a 15 pontos), disfuno
temporomandibular leve (20 a 40 pontos), disfuno temporomandibular moderada (45 a 65
pontos) e disfuno temporomandibular severa (70 a 100 pontos) (FONSECA, 1992).
Os critrios de excluso se referiram utilizao de medicamentos que provoquem
reaes labirnticas ou de tnus muscular, indivduos que estivessem realizando qualquer
tipo tratamento para a disfuno temporomandibular, sejam clnicos, fisioteraputico ou
cirrgico.
Aps a avaliao, os colaboradores foram divididos em nmeros equivalentes no
grupo estudo (GE) (submetido ao tratamento da estabilizao segmentar) e controle (GC)
(submetido a exerccios orientados domiclio) por meio de um sorteio, totalizando quatro
pacientes por grupo.
Os colaboradores do grupo controle foram orientados para realizao dos seguintes
exerccios: exerccios de movimentao como abertura e fechamento da boca, exerccios de
resistncia, exerccios para controle dos msculos da mandbula, tcnicas de relaxamento
muscular e terapia manual para liberao de pontos gatilhos. Os exerccios foram realizados
todos os dias durante trs semanas.
No mesmo perodo do inicio do tratamento do (GC), foi aplicada a interveno do
(GE) com frequncias de 1 vez por semana, totalizando dez atendimentos, seguindo o
protocolo de estabilizao segmentar proposto por Jull et. al. em 2008.
Os pacientes foram submetidos a um treinamento da tcnica para melhor
entendimento e por consequncia maior aproveitamento do mtodo, devido percepo de
recrutamento muscular e postural, permitindo verificar a funo e estabilidade cervical, alm
da otimizao do uso dos msculos transverso do abdmen, assoalho plvico,
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paravertebrais e diafragma. As posturas 2 e 3 no foram inseridas como forma de

tratamento, somente usada para educao corporal. Para que posteriormente realizassem
as posturas para o tratamento. Os posicionamentos adotados foram os seguintes:
Posicionamento 01: em decbito dorsal com a cabea apoiada em toalhas
dobradas de modo que o pescoo continuasse na linha horizontal do corpo, est foi mantida
durante a realizao dos exerccios para manter a qualidade de presso do Stabilizer e o
seu contado com a regio cervical. Um colchonete foi posicionado na fossa poplitea para
que a coluna lombar permanece em repouso durante a realizao dos exercicos. O
Stabilizer foi posicionado na regio suboccipital e inflou-se at uma presso de 20 mmHg,
a fim de preencher o espao da lordose cervical. O paciente foi orientado a realizar uma
contrao dos msculos flexores profundos da cervical (Figura 01).

Figura 1: Posicionamento do tratamento grupo estudo.

Fonte: A autora.

Posicionamento 02: Em decbito dorsal, o paciente foi orientado como realizar a

contrao abdominal e da musculatura do assoalho plvico. Como feedback visual, foi
utilizado a (UBP) onde a unidade central coincidiu com a incisura umbilical, e a inferior deve
estar sobre as EIPSs (espinhas ilacas postero superiores). O aparelho foi inflado at
70mmHg. Quando o aparelho apresentou uma diminuio de 6-10mmHg, o paciente
realizou um contrao correta (Figura 02).

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Figura 2: Posicionamento de feedback abdominal e da musculatura do assoalho plvico .

Fonte: A autora.

Posicionamento 03: Em decbito ventral, os pacientes foram orientados realizar

uma contrao dos msculos transverso do abdmen (TA) (acima da espinha ilaca antero
superior). O dispositivo Stabilizer foi pr-insuflado a 20 mmHg, solicitando que fosse
aumentando em incrementos de 2 mmHg e mantido por 10 segundos, at uma presso de
70 mmHg, para avaliao da fora e ativao dos msculos.

Figura 3: Posicionamento de feedback msculos transverso do abdmen.

Fonte: A autora.

Aps o treino os pacientes foram posicionados conforme a figura 01, iniciando o

tratamento, no qual consistiu em dez sesses, em que os pacientes tiveram que realizar nas
cinco primeiras sesses o tatal de cinco sries. Cada srie realizou-se com dez repeties
de contrao dos msculos flexores profundos da cervical, mantendo essa contrao por 10
seg. Associada a intervalos de 10 seg. pra cada nova contrao. O intervalo das sries foi
de 30 seg. Apartir da sexta sesso o nmero de sries aumentou para dez.
A presso mantida sobre o Stabilizer pr inflado em 20 mmHg foi em cinco nveis
diferentes nas cinco primeiras sesses. Na primeira srie a presso sobre o aparelho foi de
22mmHg, na segunda srie de 24 mmHg, na terceira de 26 mmHg, na quarta de 28 mmHg,
e por fim na quinta srie de 30 mmHg.
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Apartir da sexta sesso na primeira e segunda srie a presso sobre o aparelho foi
de 22 mmHg, na terceira e quarta 24 mmHg, na quinta e sexta srie 26 mmHg, na stima e
oitava 28 mmHg e por fim na nona e dcima srie de 30 mmHg.

3. RESULTADOS

Com relao ao ndice Anamnsico de Fonseca (FONSECA,1992), pode-se observar

que no grupo estudo entre os homens ao incio do tratamento 0% apresentaram disfuno
leve, 100% moderada e 0% severa; quanto s mulheres 0% apresentaram disfuno leve,
0% moderada e 100% severa. Aps o tratamento os homens apresentaram 50% disfuno
leve, 50% moderada e 0% severa; quanto s mulheres 100% apresentaram disfuno leve,
0% moderada e 0% severa (Tabela 1).
Quanto distribuio dos gneros antes e aps o tratamento do grupo estudo
observasse que ao incio do tratamento no total de dois homens, dois apresentavam DTM
moderada e ao final um apresentou DTM leve e um manteve-se em moderada. J as
mulheres no total de duas ao inicio do tratamento, apresentaram DTM severa, ao final as
duas apresentaram DTM leve.

TABELA 1: Distribuio do grau de DTM, antes e aps o tratamento do grupo Estudo (submetido
interveno com a estabilizao segmentar cervical).
INICIAL FINAL
Graus de DTM HOMEM MULHER HOMEM MULHER
Disfuno Leve (20- 0(0%) 0(0%) 1(50%) 2(100%)
40)
Disfuno Moderada 2(100%) 0(0%) 1(50%) 0(0%)
(45-65)
Disfuno Severa (70- 0(0%) 2(100%) 0(0%) 0(0%)
100)

No grupo controle entre os homens no incio do tratamento 0% apresentaram

disfuno leve, 0% moderada e 100% severa; quanto s mulheres 33,33% apresentaram
disfuno leve, 66,67% moderada e 0% severa. Aps as orientaes domiciliares os
homens passaram a apresentar 0% de disfuno leve, 100% moderada e 0% severa;
quanto s mulheres 66,67% apresentam disfuno leve, 33,33% moderada e 0% severa
(Tabela 2).
Quanto distribuio dos gneros antes e aps o tratamento do grupo controle
observasse que ao incio do tratamento no total de um homem um apresentou DTM severa
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e ao final apresentou DTM moderada. J as mulheres no total de trs ao inicio do tratamento

uma apresentava DTM leve e duas moderada, ao final duas passaram a apresentar DTM
leve e uma moderada.

TABELA 2: Distribuio do grau de DTM, antes e aps o tratamento do grupo Controle.

INICIAL FINAL
Graus de DTM HOMEM MULHER HOMEM MULHER
Disfuno 0(0%) 1(33,33%) 0(0%) 2(66,67%)
Leve (20-40)
Disfuno 0(0%) 2(66,67%) 1(100%) 1(33,33%)
Moderada (45-
65)
Disfuno 1(100%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)
Severa (70-
100)

Nota-se que a soma total de pontos do grupo tratado era de 255 pontos inicial,
passando para 135 pontos final, havendo assim uma reduo de 47,06% (Tabela 3). No
grupo controle a soma total de pontos era de 235 inicial e 180 pontos final, havendo uma
reduo de 23,41% (Tabela 3).

TABELA 3: Soma total do grupo Estudo e do grupo Controle no pr e ps-tratamento.

Score pr- Score ps- Percentual Score pr- Score ps- Percentual de
tratamento tratamento de tratamento tratamento evoluo (%)
(pontos) (GE) (pontos) evoluo (pontos) (GC) (pontos)
(GE) (%) (GC)
255 135 47,06 235 180 23,41

Na anlise estatstica intragrupo do grupo estudo foram comparados os valores

encontrados no ndice Anamnsico de Fonseca antes e aps o tratamento pelo teste de t-
student pareado, onde os resultados encontrados foram que trs dos quatros participantes
apresentaram (p<0,05), mostrando assim significncia estatstica de 75% da amostra do
(GE)
J na anlise estatstica intragrupo do grupo controle dois dos quatro participantes
apresentaram o valor de (p<0,05) e dois o valor de (p>0,05), obtendo assim 50% de
significncia estatstica nos sujeito do grupo contole.

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Comparando os resultados obtidos do grupo estudo com os do grupo controle, aps

o tratamento, no teste de t-student os resultados encontrados para P foram de 0,3 portanto
o valor de P foi (p>0,05), mostrando assim que no houve significncia estatstica entre os
dois grupos.

4. DISCUSSO

Pode-se verificar nesse estudo que os colaboradores do grupo tratado tiveram uma
reduo maior de pontos se comparados ao grupo controle, totalizando 65 pontos de
diferena no ndice Anamnsico de Fonseca. Isso foi possvel devido ao fortalecimento dos
msculos flexores profundos da cervical durante a realizao dos exerccios propostos neste
estudo. O que vai de encontro com o estudo de Pereira que avaliou a efetividade de
exerccios de estabilizao segmentar lombar na reduo da dor e incapacidade em
indivduos com dor lombar inespecfica, onde demonstrou que a estabilizao segmentar
promove o fortalecimento dos msculos abdominais proporcionando reduo significativa da
dor (PEREIRA et al., 2010).
No estudo de Jull foi feita uma relao entre a atividade muscular superficial durante
o teste de flexo crnio cervical e caractersticas clnicas em pacientes com dor cervical
crnica, onde os resultados do estudo reforam a relao entre a dor no pescoo e a funo
neuromuscular, mostrando que a atividade do msculo superficial durante o teste de flexo
crnio cervical relacionado com o nvel de intensidade de dor do paciente, e no a durao
dos sintomas dolorosos ou o nvel de deficincia no pescoo relatada pelo paciente. Com
isso o protoclo de estabilizao segmentar proposto pelo autor eficaz no tratamento das
DTM, uma vez que diversos autores relatam a relao do mau posicionamento da cabea,
disfunes cervicais e as disfunes temporomandibulares (JULL et al, 2011).
Diversos autores comprovam em seus estudos que indivduos com DTM apresentam
maior anteriorizao da cabea. Com isso acreditasse que a estabilizao segmentar
proporciona fortalecimento baseado na conscientizao da contrao muscular, no
treinamento resistido dos flexores profundo da cervical e na estimulao proprioceptiva,
proporcionando assim um melhor alinhamento da cervical e por consequncia reduo dos
sintomas da DTM (Biasotto-Gonzalez et al. (2008), Montaga (2000), Rocabado (1983)
citado pela autora Gomes (1999) e Faraco (2008).
Amanta abordou a importncia da avaliao postural em pacientes com distrbios
da ATM, concluindo que a postura corporal possui uma intima relao com DTM, o autor
ainda justifica que os pacientes portadores de DTM, podem apresentar tambm, desvios

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posturais como anteriorizao da cabea, aumento da lordose cervical e desalinhamento

dos ombros (Amanta, 2004).
Segundo Panjabi, alteraes posturais na coluna cervical podem levar a disfunes
na ATM ou vice-versa, isso ocorre devido relao da ATM com a regio cervical e
escapular por meio de um sistema neuromuscular em comum. Algumas tcnicas de
fisioterapia, como mobilizao articular, exerccios funcionais, liberao de pontos-gatilho,
aparelhos de eletrotermofototerapia e exerccios de estabilizao segmentar, esto sendo
discutidas na literatura e demonstram bons resultados, porm, nos estudos de estabilizao
segmentar no possuem uma metodologia reprodutvel, pelo fato de ser um assunto novo e
ainda escasso na literatura (FREITAS 2011), (Panjabi, 1992).
No presente estudo pode-se notar no grupo controle que houve melhora significativa
de dois dos pacientes, um dos pacientes manteve a mesma pontuao e um piorou o seu
quadro, isso possvel pelo fato da DTM estar intimamente relacionada ao estresse
emocional. Este achado concordante com Frare e Nicolau (2008), que destacam que
nveis elevados de estresse emocional podem no somente aumentar a tonicidade muscular
da cabea e pescoo, mas tambm elevar os nveis de atividade muscular parafuncional.
A melhora dos pacientes do grupo controle podem estar tambm relacionadas aos
exerccios domiciliares propostos nesse estudo, corroborando com o estudo de Mcneely,
Armijo e Magee (2006), onde realizaram uma reviso sistemtica de artigos que tinham
como critrios de incluso intervenes nos exerccios teraputicos, acupuntura,
eletroterapia, exerccios posturais e terapia manual combinada com exerccios ativos para
diminuir a dor e melhorar a abertura oral. No efeito do treinamento de postura combinado
com outras terapias, terapia manual e exerccios, houve melhoras significativas da dor e na
abertura oral.
Com relao prevalncia e a gravidade da disfuno temporomandibular
constatou-se neste estudo inicialmente que as mulheres mostram um nvel de severidade
maior (40%) quando comparadas aos homens (33,33%), muito embora, neste estudo
observou-se uma maior disfuno temporomandibular moderada no gnero masculino.
Este achado concordante com inmeros autores como Biasotto-Gonzalez et al.
(2008), Caus (2004) e Oliveira et al. (2006), que relatam que mulheres em idade
reprodutiva apresentam maior prevalncia a DTM.
Frare e Nicolau (2008), em seu estudo em 18 pacientes do sexo feminino, com idade
mdia de 27 anos, com diagnstico de DTM, constataram que mulheres na idade
reprodutiva apresentam uma flacidez generalizada, que pode ser devida ao aumento dos
nveis de estrgenos. Com isso a articulao das mulheres so geralmente mais flexveis e

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frouxas do que as dos homens. Indicando assim que funes hormonais reprodutivas
femininos possuem um papel importante na etiologia da DTM.

5. CONCLUSO

Baseado neste estudo pode-se concluir que a estabilizao segmentar cervical

promove uma reduo dos sintomas da disfuno temporomandibular classificadas pelo
ndice anamnsico de Fonseca, alm de apontar que os exerccios domiciliares combinado
com terapia manual podem colaborar na melhora da dor destes pacientes.
Constatou-se tambm neste estudo que as mulheres na idade reprodutiva mostram
um nvel de prevalncia maior para DTM se comparadas aos homens. Portanto o presente
estudo pode ser indicado como um mtodo, inovador, no invasivo e de baixo custo no
tratamento destes pacientes, porm sugerem-se novas pesquisas para comprovao e
esclarecimento deste protocolo teraputico, com uma amostra mais homognea e com
frequncia de tratamento equivalente em ambos os grupos, e assim produzir resultados
mais confiveis, bem como inserir um questionrio voltado para as disfunes
temporomandibulares e outro pra disfunes Cervicais.

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 Estabilizao Segmentar Cervical no Tratamento das Disfunes
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