CAPITULO 1

INTRODUCCIN: DEFINICIONES Y PRINCIPIOS BSICOS DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE

DESORDENES DE LA DEGLUCIN

La disfagia tiene muchas definiciones. El uso ms frecuente es la dificultad para mover la comida
de la boca al estmago. Recientemente, algunos mdicos han usado otra definicin que ampla el
significado de la disfagia para incluir todo el comportamiento, motor y sensorial, preliminar como
la preparacin para la deglucin, incluyendo la conciencia cognitiva de la prxima situacin de
comer, el reconocimiento visual de los alimentos, y todas las respuestas fisiolgicas al olor y la
presencia de alimentos, tales como el aumento de la salivacin (Leopold y Kagel, 1996). Los
trastornos de la deglucin se producen en todas las edades, desde recin nacidos hasta ancianos,
y pueden ocurrir como resultado de una variedad de anormalidades congnitas, daos
estructurales, y / o condiciones mdicas. Pueden presentarse de forma aguda, por ejemplo, como
resultado de un accidente cerebrovascular (ACV) o pueden empeorar lentamente con el tiempo,
como en los tumores de la faringe o en la enfermedad neurolgica progresiva (Laza rus y
Logemann, 1987; Logemann, 1989; McConnel, Mendelsohn, y Loge mann, 1987; Robbins,
Logemann, y Kirshner, 1986; Veis y Logemann, 1985). Los pacientes con trastornos de la deglucin
pueden ser muy conscientes de su problema, en este caso pueden describirlo al clnico con gran
detalle, o pueden, por otro lado, ser totalmente inconscientes de cualquier dificultad con la
deglucin. Los pacientes que reportan trastornos deglutorios orofarngeos y son capaces de
describirlos, suelen ser muy precisos en la localizacin y definicin del problema (Kirchner, 1967;
Logemann, 1983). En contraste, los pacientes con trastornos esofgicos pueden ser muy
imprecisos en la descripcin y la localizacin de su disfuncin. Ellos pueden tener sntomas de sus
problemas a nivel de la enfermedad fisiolgica o anatmica real o encima de ese nivel en el tracto
gastrointestinal. Esto ocurre porque el paciente puede percibir la comida recogida por encima de
la regin disfuncional. Algunos pacientes con trastornos esofgicos pueden incluso presentar
sntomas farngeos.

Este texto presenta un debate a fondo de los problemas de deglucin que ocurren en las etapas
preparatorias, orales y farngeas de la deglucin. Se mencionan trastornos de la deglucin que
ocurren en la etapa esofgica de la deglucin pero no se discuten en detalle debido a que
generalmente no son susceptibles a las tcnicas de la terapia de deglucin y se tratan por lo
general mdicamente o quirrgicamente.

Un gran conjunto de investigaciones en los ltimos 10 aos se han ocupado de los cambios en la
fisiologa de la deglucin, como resultado de una variedad de condiciones mdicas (Lazarus y
Logemann, 1987; Veis y Logemann, 1985). Algunos de estos estudios se centran en determinados
aspectos neuromusculares de la deglucin, tales como movimientos de la lengua en la etapa oral
de la deglucin o el cierre de las vas respiratorias durante la fase farngea de la deglucin (Bisch,
Logemann, Rademaker, Kahrilas, y Lzaro, 1994; Fujiu, Logemann , y Pauloski, 1995; Linde y
Westover, 1962; Logemann, fabricante Rade, Pauloski, Kahrilas, et aI., 1994; Sloan, 1977).

Otros analizan un pequeo nmero de pacientes en cada uno de los diversos trastornos y hacer
comparaciones generales o especficas de la fisiologa deglutoria entre estos subgrupos (Conley,
1960; Lazarus, Logemann, Rademaker, et ai, 1993;. Logemann y Bytell, 1979). Por su parte, otras
investigaciones estudian con mayor detalle la fisiologa de la deglucin de un grupo especifico de
pacientes, como los que se han sometido hemilaringectoma o laringectoma supragltica o tienen
poliomielitis bulbar, distrofia miotnica, o distrofia oculofarngea (Duranceau, Letendre, Clermont,
Levesque, y Barbeau , 1978; Kaplan, 1951; Lazarus y Logemann, 1987; Lzaro et aI., 1996; Leopold
y Kagel, 1996; Logemann y Kahrilas, 1990; Logemann, 1989; Logemann, fabricante Rade, Pauloski,
et aI., 1994; Logemann ., Shanahan, et ai, 1993; Margulies, Brunt, Donner, y Silbiger, 1968;
Pauloski et aI., 1993; Rademaker et al, 1993). Por ltimo, hay un cuerpo de informacin en la
literatura que presenta metodologas para la deteccin, diagnstico y tratamiento de los pacientes
con disfagia (Aguilar, Olson, y Shedd, 1979; Dobie, 1978; Gaffney y Campbell, 1974; Kirchner,
1967; Lzaro , Logemann, y Gibbons, 1993; Lzaro, mann, Rademaker, et aI., 1993; Linden y
Siebens, 1980; Logemann, 1993, 1997; Logemann, Pauloski, et al, 1995; Pauloski et al, 1993;
Pauloski, et aL, 1994; Rasley et aL, 1993). Artculos de esta categora se pueden dividir en dos
grupos: los que se describen los procedimientos para mejorar las etapas orales de la deglucin,
incluyendo tanto la manipulacin de los alimentos en la fase preparatoria antes de la deglucin y
el transporte de alimentos a travs de la cavidad oral (Davis, Lzaro, Logemann, y Hurst, 1987;
Logemann, 1989; Logemann, Kahrilas, Hurst, Davis, y Krugler, 1989), y aquellos que discuten
tcnicas para mejorar la activacin de la deglucin y la fase farngea de la deglucin, adems de la
etapa preparatoria de la manipulacin oral y la etapa oral (Lazarus y Logemann, 1987; Lzaro,
Logemann, y Gibbons, 1993; Lazzara Lzaro, y Logemann, 1986; Logemann, Kahrilas, Kobara, y
Vakil, 1989). Los artculos en el primer grupo, en general, describen los procedimientos que se
pueden llamar tcnicas de alimentacin, mientras que en la segunda categora se describen
metodologas para terapias de deglucin.

Tpicamente, el termino alimentacin se limita por un lado, a la colocacin de la comida en la

boca; la manipulacin de los alimentos en la cavidad oral antes de la iniciacin de la deglucin,
incluyendo la masticacin si es necesario; y la etapa oral de la deglucin cuando el bolo es
impulsado hacia atrs por la lengua. Los procedimientos de la terapia diseada para mejorar la
alimentacin en general, tratan de mejorar (1) la colocacin de los alimentos en la boca; (2) la
manipulacin de los alimentos en la boca con la lengua; (3) la masticacin forma el bolo con
diferentes consistencias; (4) recolectando el bolo en una masa cohesiva antes del inicio de la fase
oral de la deglucin; y (5) la organizacin de la accin lingual que propulsa el bolo hacia posterior.
Por lo tanto, las tcnicas de alimentacin se ocupan de las etapas preparatorias y orales de la
deglucin que terminan cuando se desencadena la deglucin farngea.

En contraste, los procedimientos utilizados en la terapia de deglucin incluyen tcnicas para

reducir cualquier retraso en el desencadenamiento de la deglucin farngea, y mejorar el tiempo
de trnsito por la faringe y las acciones neuromotoras individuales que comprenden la fase
farngea de la deglucin, as como todas las tcnicas utilizadas para mejorar la preparacin por va
oral y la etapa oral de la deglucin. As, el trmino deglucin se refiere a todo el acto desde la
colocacin de los alimentos en la boca a travs de la va oral, faringe, esfago hasta que el material
entra en el estmago a travs de la unin gastroesofgica. A lo largo de este libro, el trmino
deglucin ser utilizado en lugar de alimentacin, se analizara adems, la fisiologa de la deglucin
en todas las etapas, y se discutirn las tcnicas de modificacin de los trastornos en cada etapa de
la deglucin, excepto en la esofgica.

SIGNOS Y SNTOMAS DE DISFAGIA

Los signos de dificultad para tragar o disfagia incluyen, pero no se limitan a: la incapacidad para
reconocer los alimentos; dificultad en la colocacin de los alimentos en la boca; incapacidad para
controlar los alimentos o la saliva en la boca; tos antes, durante, o despus de una deglucin; tos
frecuente hacia el final o inmediatamente despus de una comida; neumona recurrente; la
prdida de peso cuando no hay otra razn que lo justifique; calidad de voz sofocada o aumento de
las secreciones de la faringe o en el pecho despus de un deglucin o hacia el final o despus de
una comida; y quejas de los pacientes de las dificultades para tragar. La primera tarea de un
terapeuta de la deglucin es identificar a los pacientes que tienen un alto riesgo de disfagia
orofarngea. Esto se hace generalmente en un proceso de seleccin, lo que implica una revisin de
la historia clnica del paciente y una muy breve observacin del paciente.

DETECCIN: IDENTIFICACIN DEL PACIENTE EN ALTO RIESGO DE DISFAGIA

OROFARNGEA.

La revisin involucra la bsqueda de signos y sntomas que el paciente est en alto riesgo de
disfagia orofarngea. El Screening debe implicar un mtodo rpido, eficiente, rentable y seguro
para identificar a los pacientes con mayor riesgo de disfagia orofarngea para remitir a estos
pacientes a una evaluacin fisiolgica en profundidad de su mecanismo para deglutir e identificar
las anormalidades anatmicas o fisiolgicas subyacentes de manera que el mdico puede
proceder a planificar e implementar un tratamiento eficaz. Los procedimientos de deteccin
identifican signos y sntomas de la disfagia orofarngea. stos no definen la anatoma o la fisiologa
de la orofaringe. Para identificar y distinguir entre un procedimiento de deteccin de un
procedimiento de diagnstico, el mdico debe hacer la pregunta, "Qu informacin me
proporciona este procedimiento?" La tcnica es un procedimiento de deteccin si proporciona
informacin sobre la presencia o ausencia de sntomas de la disfagia, incluyendo aspiracin,
deglucin ineficiente tal como alimento residual que queda en la boca o la faringe; o
comportamientos tales como voz sofocada y tos mientras se come. Si la tcnica proporciona datos
fisiolgicos, tales como la identificacin y medicin de la duracin de un retraso en el
desencadenamiento de la deglucin farngea, la elevacin de la laringe o pobre movimiento
anterior, el inadecuado movimiento de la base de la lengua hacia posterior, y as sucesivamente,
es un procedimiento de diagnstico. La mayora de los pacientes con disfagia se identifican
inicialmente a travs de la deteccin, que es seguida por un procedimiento de diagnstico
fisiolgico en profundidad donde se observan sntomas de disfagia en la fase farngea. En algunos
casos, el diagnstico mdico del paciente es con frecuencia disfagia farngea que solo indica la
necesidad inmediata de un anlisis en profundidad, los procedimientos de evaluacin diagnstica
y de deteccin inicial no son necesarios. En algunas situaciones, la enfermera, el mdico o dietista
realiza la funcin de deteccin y remite al paciente para una radiografa (rayos X) u otro tipo de
evaluacin fisiolgica en profundidad. Incluso si este es el caso, el terapeuta de la deglucin
normalmente adopta una cierta forma de cabecera. La evaluacin clnica antes de la evaluacin
fisiolgica asegura que el paciente est listo para un estudio radiogrfico u otro.

Recientemente, varios mdicos han intentado identificar nuevos procedimientos para la deteccin
de los pacientes con posible disfagia orofarngea. Algunos de estos procedimientos se consideran
invasivos y pueden colocar al paciente en alto riesgo; ninguna de estas caractersticas debe estar
presente en un procedimiento de deteccin. Estos y otros, procedimientos de deteccin ms
adecuados se describen en el captulo 5. Los siguientes sntomas de disfagia orofarngea se
observan con frecuencia durante un procedimiento de evaluacin de diagnstico:

1. La aspiracin o la entrada de alimentos o lquidos en las vas respiratorias por debajo de

las cuerdas vocales

2. Penetracin o la entrada de alimentos o lquidos dentro de la laringe en algn nivel bajo,

pero no por debajo de las cuerdas vocales

3. Residuos o comida que se queda atrs en la boca o faringe despus de la deglucin

4. regreso del flujo de alimentos desde el esfago hacia la faringe y / o de la faringe a la

cavidad nasal

El trabajo del terapeuta de la deglucin es identificar el sntoma (s) durante un procedimiento de

diagnstico y, desde el sntoma (s), identificar la anomala subyacente (s) en la anatoma o
fisiologa que causa el sntoma (s). En el captulo 4 estos sntomas observados durante la
evaluacin de diagnstico se relacionan con trastornos de deglucin anatmicos y / o fisiolgicos.

LAS COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA

La neumona, la desnutricin y la deshidratacin pueden ser sntomas de un trastorno de la

deglucin. De hecho, tambin son complicaciones de la disfagia, que resultan de una deglucin
insegura, lo que provoca la aspiracin y el riesgo de neumona, o deglucin ineficaz, que resulta en
una cantidad insuficiente de alimentos o lquidos que llega al estmago.

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO

El enfoque del manejo de los trastornos de la deglucin discutidos aqu constituye un modelo
multidisciplinario para la evaluacin segura y el tratamiento de los pacientes con un problema de
la deglucin que hace que la alimentacin oral sea difcil o imposible. Adems del terapeuta de la
deglucin, el equipo de disfagia suele incluir el mdico del paciente (s}, equipo de enfermera,
nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, farmacutico, y el radilogo. Aunque el
examen de cabecera se lleva a cabo por parte del terapeuta de la deglucin. El examen
radiogrfico generalmente se lleva a cabo tanto por el radilogo y el terapeuta de deglucin
(generalmente el patlogo del habla y lenguaje), y las notas y recomendaciones son el resultado
del consenso de los dos profesionales. Una vez que el programa de manejo de la terapia ha sido
esbozado por el terapeuta de deglucin en conjunto con en medico del paciente, el terapeuta de
deglucin puede involucrar al personal de enfermera para realizar en el da a da los
procedimientos deseados, e interactuar estrechamente con el dietista para asegurar una nutricin
adecuada a travs del programa. La filosofa reiterada a lo largo de este libro es que la terapia de
deglucin se superpone en forma continua con la nutricin y la hidratacin adecuada. La nutricin
no se ve amenazada durante el curso de manejo de problema de deglucin del paciente. As,
desde el da de la evaluacin inicial, el terapeuta de deglucin debe interactuar estrechamente
con los mdicos del paciente, equipo de enfermera, y dietista para delinear el mejor programa
para mantener la nutricin y cada vez ms mejorar la funcin de deglucin del paciente. En
algunos lugares, el terapeuta ocupacional y / o fisioterapeuta pueden estar sirviendo como el
terapeuta deglucin. En otras situaciones, el terapeuta ocupacional puede ser el suministro de
terapia para mejorar el control del brazo y de la mano para la auto-alimentacin o puede idear
dispositivos que alimentan para ayudar al autoalimentacin de los pacientes. Junto con el
fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional puede mejorar equilibrio en sedestacin y disear
asientos ptimos para el paciente. El establecimiento del equipo multidisciplinario se discute en el
Captulo 13 de este texto.

SEGURIDAD DEL P ACIENTE

Una segunda preocupacin solo para el mantenimiento de la nutricin y la hidratacin adecuada

en el manejo de un paciente con dificultad para deglutir es la seguridad del paciente durante la
alimentacin oral. En general, la aspiracin (entrada de material en la va area por debajo de las
cuerdas vocales verdaderas) debe mantenerse a un mnimo. Actualmente, no existen pautas claras
en cuanto a la cantidad de aspiracin que puede ser tolerada por un paciente antes de que tales
complicaciones surjan como neumona por aspiracin. Adems, la interaccin entre parmetros
tales como la funcin pulmonar y la tolerancia para la aspiracin no se entiende claramente, a
pesar del aumento dramtico en la investigacin en relacin con disfagia. La aspiracin se
mantiene a un mnimo, dando el paciente slo una pequea cantidad de material durante el
examen clnico de cabecera, comenzando el examen radiogrfico con una pequea cantidad de
material (generalmente 1 ml) y el aumento de volumen que es tolerado, y controlando
cuidadosamente, radiogrficamente, la gravedad de la aspiracin de la experiencia de los
pacientes por bolo. Cualquier paciente cuya aspiracin es mayor a aproximadamente el 10% por
bolo de una consistencia alimento en particular, a pesar de las intervenciones ptimas, debera
restringirse la consistencia de los alimentos en la ingesta por la boca. Esta recomendacin se basa
en los datos obtenidos de 50 pacientes con cncer de cabeza y cuello tratados quirrgicamente
que aspiraron alimentos despus de la operacin. Cada uno de estos pacientes fue consciente de
la aspiracin despus del ingreso del alimento a las vas respiratorias por debajo de las cuerdas
vocales, y fue capaz de expectorar la mayor parte del material aspirado. Estos pacientes dejaron
de comer de forma espontnea las consistencias de los alimentos sobre los que tenan la mayor
aspiracin de aproximadamente el 10% debido a que la tos continua rpidamente del generaba
dolor e incomodidad en el pecho. Los pacientes que no pueden tragar cualquier consistencia de
alimento sin que aspiren aproximadamente el 10%, dejan de comer todos los alimentos por la
boca y requieren alimentacin por sonda nasogstrica (Logemann, Sisson, y Wheeler, 1980).
Muchos mdicos consideran aspiracin crnica de ms de pequeas cantidades de trazas (lquidos
o slidos) como un peligro para la funcin pulmonar normal. Otros son ms tolerantes con
mayores cantidades de aspiracin por perodos cortos de tiempo. Esta variacin resulta de la
experiencia individual de cada mdico y la ausencia de directrices claras para el manejo ms all
de los presentados anteriormente.