UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE HONDURAS

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRA
POSGRADO DE PSIQUIATRA

HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

DATOS GENERALES:

Lugar de residencia: Lepaterique,

Nombre: O.A.P. Francisco Morazn.
Edad: 33 aos. Escolaridad: 3er grado de primaria
Sexo: Masculino. Informante: Paciente / Expediente
Raza: Mestiza. clnico.
Estado civil: Soltero. Historiador: MR2 Figueroa.
Religin: Evanglico. Confiabilidad: Confiable.
Lugar: Sala de Ortopedia , Hospital
Escuela Universitario.
SINTOMA PRINCIPAL:

Siento desconfianza

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente quien se encuentra ingresado en sala de ortopedia de adultos debido

a fractura del tercio medio del fmur del miembro inferior izquierdo producto
de disparo de arma de fuego luego de sufrir un asalto, es presentado al servicio
de psiquiatra del HEU ya que no colabora con el personal de sala, lo describen
como suspicaz en especial cuando se le practican procedimientos, hiriente ante
las instrucciones de los mdicos e intolerante a la contradiccin, enfermera lo
describe como que pasa a la defensiva, al ser evaluado por nuestro servicio el
paciente comenta que desde su infancia ha sido apartado ya que no le gusta
que se aprovechen de l , tiene pocas amistades de las cuales no confa del
todo y se relaciona de forma distante con miembros de su comunidad, prefiere
trabajar solo ya que mantiene la creencia que la gente podra hacerle dao y/o
aprovecharse de l de alguna manera, con el personal de la sala no se prestaba
a brindar datos debido a que crea que podran utilizar esta informacin para
causarle algn dao o denigrarlo por ser de escasos recursos, Expresa: como
uno es pobre lo miran mal, cuando ha llamado a las enfermeras para que lo
atiendan se molesta si le dicen que tienen que atender a otro paciente antes y
debido a esto cree que no le quieren ayudar, niega alucinaciones, ideas
delirantes de dao, persecucin, referencia, consumo de sustancias
psicoactivas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

VIDA Y DINMICA FAMILIAR:

Procede de hogar desintegrado padres convivieron en unin libre, haba
violencia domestica por parte de su padre quien maltrataba a su madre, el

1
 HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA POSGRADO DE PSIQUIATRIA - UNAH

paciente tambin fue vctima de estos maltratos, su padre dejo el hogar cuando
el paciente tena 4 aos, , su madre siempre ha sido muy estricta, la describe
como una mujer enojada y seria, poco cariosa, tiene 2 hermanos menores, son
varones y con quienes mantiene relaciones cercanas.

MADRE: 61 aos de edad, primaria incompleta, se dedica a realizar labores

domsticas, hipertensa, buenas relaciones con el paciente.

PADRE: desconoce datos.

HERMANO: 32 aos, primaria incompleta, albail, vive junto al paciente, no

consume sustancias, mantienen buenas relaciones con el paciente.

HERMANO: 31 aos, primaria incompleta, albail, vive junto al paciente,

alcohlico, mantiene buenas relaciones con el paciente.

VIDA MARITAL: no tiene pareja.

HIJOS: niega.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Historia pre y postnatal:

Embarazo: Desconoce
Parto: Comunitario, con partera, aparentemente sin complicaciones
Recin nacido: desconoce.
Lactancia materna: desconoce.
Desarrollo psicomotriz: desconoce.
Rasgos del desarrollo: desconoce.
Escolaridad: llego hasta tercer grado de primaria, dice que no tena buen
rendimiento acadmico porque no le ayudaban los maestros, no continuo
estudiando.
Trabajo: Se dedica a la agricultura desde que era nio.
Abuso y violencia: Niega.
Problemas con la justicia: Niega
Historia sexual: Heterosexual, inicio de vida sexual a los 17 aos, ha
tenido 2 parejas sexuales pero no han sido relaciones duraderas, expresa
que es muy celoso.
Hbitos nocivos: niega.
Personalidad previa: Es celoso, rencoroso, desconfiado, tolera poco la
frustracin, no es impulsivo, respeta la autoridad y las leyes, no es cruel
contra animales ni otras personas, tiene dificultad para expresar sus
sentimientos, no se aislaba de sus familiares, pero en ocasiones si de
amistades y vecinos, respetuoso y responsable, tolera estar solo, no es
indeciso, toma sus propias decisiones, puede cuidar de s mismo, acepta y
aprende de sus errores, no le gusta ser el centro de atencin, no es
demasiado ordenado, no es obstinado, no le teme al fracaso.

2
 HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA POSGRADO DE PSIQUIATRIA - UNAH

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES PSIQUITRICOS:
niega

ANTECEDENTES NO PSIQUITRICOS:
Niega.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:
P/A: 120/80 FC: 82 lpm F.R: 19 rpm Pulso: 82 pm T: 36.5
0
C

Sin Anormalidades

EXAMEN NEUROLGICO:

Sin anormalidades

EXAMEN MENTAL:

APARIENCIA GENERAL:
Paciente masculino en la cuarta dcada de la vida, cuya edad aparente
concuerda con la cronolgica, de biotipo endomorfo segn Sheldon, con facies
andrgenas, con buen estado nutricional e hidratacin y con buena higiene
corporal, viste ropa de su propiedad durante la entrevista.

ACTITUD GENERAL:
Paciente se encuentra de cubito supino durante la evaluacin, hace contacto
visual, suspicaz en un inicio del abordaje, no hostil, luego ms colaborador con
la realizacin de la entrevista, atento durante la misma.

CONCIENCIA:
Consiente, alerta, vigl, Glasgow 15/15 (RO=4, RV=5, RM=6).

ATENCIN:
Atento, sigue el hilo de la conversacin, responde a las pruebas que se le
realizan, como la prueba de los das de la semana, meses del ao y deletreo.

ORIENTACIN:
Se orienta globalmente, es decir, en tiempo, lugar, espacio y persona.

MEMORIA:
Memoria episdica (recuerda mltiples acontecimientos de su vida), semntica
(recuerda datos de cultura general) y de trabajo (realiza operaciones
aritmticas, recuerda secuencias de nmeros y palabras) conservada sin
alteraciones.

3
 HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA POSGRADO DE PSIQUIATRIA - UNAH

SENSOPERCEPCIN:
No se observa conducta alucinatoria evidente, niega alucinaciones auditivas y
visuales, as como alucinaciones cenestsicas, cinestesicas e ilusiones.

CONDUCTA MOTORA:
No inquieto durante la entrevista, permanece sentado, sin temblores, sin
acatisia, sin tics, sin fasciculaciones, no presenta manerismos, estereotipias.

AFECTIVIDAD:
Eutimico en este momento

PENSAMIENTO:
- Forma: coherente y congruente.
- Curso: eullico.
- Contenido: en este momento sin ideas delirantes ni sobrevaloradas tanto
de carcter religioso, mesinico, de dao, persecucin y referenciales,
ideas de culpa, minusvala y sin ideas de muerte e ideacin suicida.
- Sin difusin, control, robo o insercin del pensamiento.

INSIGHT:
6/6 (buena comprensin de su enfermedad).

JUICIO:
Adecuado, estructurado.

FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES:

- Abstraccin: Logra realizar comparaciones, interpretaciones y
generalidades.
- Lenguaje: Lenguaje espontaneo, obedece y entiende ordenes, repite.
- Nomia: Nombra correctamente objetos que se le muestran.
- Calculia: Cuenta correctamente los nmeros, realiza operaciones
aritmticas.
- Praxia: Ejecuta movimientos coordinados, ideomotora, de construccin.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:

EJE I: Trastornos mentales y somticos:

Ia:
Ib: Sin retraso mental. / F60.0 trastorno paranoide de la personalidad.
Ic: Fractura de Fmur Izquierdo secundaria a disparo por arma de fuego.

EJE II: Niveles de funcionamiento:

Calidad Personal y Supervivencia: 4 (disfuncin grave)
Funcionamiento Social: 4 (disfuncin grave)
Funcionamiento e interaccin Familiar: 4 (disfuncin grave)

EJE III. Factores ambientales y Circunstanciales:

(Z62.4) Problemas relacionados con el abandono emocional del nio.

4
 HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA POSGRADO DE PSIQUIATRIA - UNAH

(Z63.5) Problemas relacionados con la ruptura familiar por separacin o

divorcio.