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TUTORA: DRA PILAR MANTEROLA INTERNO DIEGO PEREZ PAEZ INTERNADO MEDICINA INTERNA MARTES 21 DE MARZO
TUTORA: DRA PILAR MANTEROLA INTERNO DIEGO PEREZ PAEZ INTERNADO MEDICINA INTERNA MARTES 21 DE MARZO
TUTORA: DRA PILAR MANTEROLA INTERNO DIEGO PEREZ PAEZ INTERNADO MEDICINA INTERNA MARTES 21 DE MARZO
TUTORA: DRA PILAR MANTEROLA INTERNO DIEGO PEREZ PAEZ INTERNADO MEDICINA INTERNA MARTES 21 DE MARZO

TUTORA: DRA PILAR MANTEROLA

INTERNO DIEGO PEREZ PAEZ

INTERNADO MEDICINA INTERNA

MARTES 21 DE MARZO 2017

PRESENTACIÓN FINAL UTI 1

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

La hemorragia alveolar difusa es un síndrome clínico que manifiesta una disrupción de la membrana

La hemorragia alveolar difusa es un síndrome clínico que manifiesta una disrupción de la membrana basal alveolo-capilar. Esto puede traducir múltiples etiologías.

Usualmente, este cuadro constituye una situación de riesgo que requiere manejo en UPC. 
 Su

Usualmente, este cuadro constituye una situación de riesgo que requiere manejo en UPC. Su sospecha clínica es alta y puede guiarse por imagenología y laboratorio.

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SOSPECHA CLÍNICA: SEMIOLOGIA

Cuadro clínico de instalación aguda (hasta 7d)

Tos

Hemoptisis [60%]

Dolor Torácico

Disnea

EXAMEN PULMONAR —> inesp.

taquipnea

crépitos

signos de obstrucción bronquial

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SOSPECHA CLÍNICA: LABORATORIO

HEMOGRAMA

Anemia aguda

Leucocitosis

VHS alta según etiología

DESCARTAR CAUSA INFECCIOSA

PCR

HC, Cult. Secr, etc

PRUEBAS DE COAGULACION

TTPA, INR, TP.

Descartar coagulopatía !

GASES ARTERIALES

Insuficiencia Respiratoria (DDX SDRA)

Requerimiento VM-VMNI

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA ▸ ▸ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ▸ Infiltrados bibasales
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA ▸ ▸ RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ▸ Infiltrados bibasales

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Infiltrados bibasales o perihiliar bilateral

DDX:

edema pulmonar

virus

neumonía PCP

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA

▸ ▸ LICHTENBERG 2014
LICHTENBERG 2014

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Infiltrados bibasales o perihiliar bilateral

DDX:

edema pulmonar

virus

neumonía PCP

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA

▸ ▸ LICHTENBERG 2014
LICHTENBERG 2014

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Infiltrados bibasales o perihiliar bilateral

DDX:

edema pulmonar

virus

neumonía PCP

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA

ALVEOLAR DIFUSA SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA ▸ ▸ LICHTENBERG 2014 SCANNER DE TÓRAX ▸ Opacidad en vidrio

LICHTENBERG 2014

SCANNER DE TÓRAX

Opacidad en vidrio esmerilado

DDX:

edema pulmonar

virus

neumonía PCP

Evolución temporal

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA ▸ ▸ SCANNER DE TÓRAX ▸ Opacidad en vidrio

SCANNER DE TÓRAX

Opacidad en vidrio esmerilado

DDX:

edema pulmonar

virus

neumonía PCP

Evolución temporal

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA

LICHTENBERG 2014

SOSPECHA CLÍNICA: IMAGENOLOGÍA ▸ ▸ LICHTENBERG 2014 SCANNER DE TÓRAX ▸ Evolución temporal ▸ subaguda

SCANNER DE TÓRAX

Evolución temporal

subaguda (48h)

engrosamiento intersticio inter e intralobar (nódulos)

crónica/recurrente

distorsión de arquitectura.

fibrosis septal


 OPACIDAD EN VIDRIO ESMERILADO EDEMA INFECCIÓN: NEUMONÍA NEOPLASIA: ADENOCARCINOMA HAD
OPACIDAD EN VIDRIO
ESMERILADO
EDEMA
INFECCIÓN: NEUMONÍA
NEOPLASIA: ADENOCARCINOMA
HAD

MODIFICADO: LICHTENBERG 2014

NÓDULOS 
 CENTROLOBULILLARES -DISEMINACIÓN NEOPLASIA O TBC - NEUM. POR HIPERSENSIBILIDAD -NEUM. ORGANIZADA - -
NÓDULOS 

CENTROLOBULILLARES
-DISEMINACIÓN NEOPLASIA O TBC
- NEUM. POR HIPERSENSIBILIDAD
-NEUM. ORGANIZADA
-
-
-

ENGROSAMIENTO DE LOS SEPTOS

CARCINOMATOSIS LINFANGÍTICA

NEUMONÍA INTERSTICIAL EDEMA

HEMOPTISIS ANEMIA INFILTRADO DIFUSO O VIDRIO ESMERILADO
HEMOPTISIS
ANEMIA
INFILTRADO DIFUSO O VIDRIO ESMERILADO
HEMOPTISIS ANEMIA INFILTRADO DIFUSO O VIDRIO ESMERILADO SOSPECHA HAD

SOSPECHA HAD

LAVADO BRONCOALVEOLAR

A través de broncoscopía flexible.

Obtención de alicuotas más hemorrágicas (sangre en alveolo > bronquios)

Tinción Azul de Prusia: >20% macrófagos con hemosiderina

en alveolo > bronquios) ▸ Tinción Azul de Prusia: >20% macrófagos con hemosiderina CONFIRMACIÓN HAD
en alveolo > bronquios) ▸ Tinción Azul de Prusia: >20% macrófagos con hemosiderina CONFIRMACIÓN HAD
en alveolo > bronquios) ▸ Tinción Azul de Prusia: >20% macrófagos con hemosiderina CONFIRMACIÓN HAD

CONFIRMACIÓN HAD

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

ETIOLOGÍAS HAD

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA ETIOLOGÍAS HAD DISTRÉS RESPIRATORIO COAGULACIÓN VASCULITIS Granulomatosis con Poliangeitis

DISTRÉS RESPIRATORIO

COAGULACIÓN

VASCULITIS

Granulomatosis con Poliangeitis 32% Poliangeitis Microscópica 9%

SINDROME RIÑÓN PULMÓN

Síndrome de Goodpasture 13%

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Lupus Eritematoso Sistémico 13%

INDUCIDA POR DROGAS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (GW) GRANULOMATOSIS EOSINOFILICA (CS) POLIANGITIS MICROSCÓPICA
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (GW)
GRANULOMATOSIS EOSINOFILICA (CS)
POLIANGITIS MICROSCÓPICA

HAD POR VASCULITIS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
SÍNDROME DE GOODPASTURE ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO NEFROPATÍA IGA (ENFERMEDAD DE BERGER)
SÍNDROME DE GOODPASTURE
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
NEFROPATÍA IGA (ENFERMEDAD DE BERGER)

HAD POR SÍNDROME RIÑÓN-PULMÓN

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO - ARTRITIS REUMATOIDE - ESLERODERMIA - EMTC - PM/DM SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO -
ARTRITIS REUMATOIDE -
ESLERODERMIA - EMTC - PM/DM
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS

HAD POR CAUSA AUTOINMUNE

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA
AMIODARONA - TACO - COCAINA NITROFURANTOINA - FENITOINA PENICILAMINA - CARBIMAZOL PROPILTIOURACILO - ABCIXIMAB
AMIODARONA - TACO - COCAINA
NITROFURANTOINA - FENITOINA
PENICILAMINA - CARBIMAZOL
PROPILTIOURACILO - ABCIXIMAB

HAD INDUCIDA POR DROGAS

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

TODAS LAS ETIOLOGIAS DE HAD (R. GREEN ET.AL)

1)

Vascultitis Sistémicas

Granulomatosis de Wegener

Poliangeitis Microscópica

Púrpura de Henoch Schoenlein

Síndrome de Behcet

Crioglobulinemia Mixta

Síndrome de Churg Strauss

2)

Enfermedades del Tejido Conectivo

Lupus Eritematoso Sistémico

Artritis Reumatoidea

Esclerodermia

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo

Polimiositis

Dermatomiositis

3)

Enfermedades Anti Membrana Basal

4)

Glomérulonefritis asociadas a HAD

Mediadas por Complejos Inmunes

Nefropatía Pauci-inmune por Ig A

5)

Infecciones

1)

2)

3)

Neumonía Bacteriana Aguda

Candidiasis

Infecciones por Citomegalovirus

Legionelosis

Neumonía por Herpes Simplex

AIDSPropiltiouracilo

Abciximab

Fenitoína

Agentes Fibrinolíticos

Metástasis Pulmonares

Metástasis de Angiosarcoma

Metástasis de Sarcoma de Kaposi

Metástasis del Coriocarcinoma

Hemangioendotelioma epitelioide

Por Transplante

Transplante de Médula Ósea

Transplante de Órgano Sólido

Distress Respiratorio Agudo

1) Enfermedades Cardíacas

Estenosis Mitral

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Cor triatriatum

2) Alteraciones Hematológicas

Tratamiento Anticoagulante

Coagulación Intravascular Diseminada

Púrpura Trombocitopénica Trombótica

3) Enfermedades Vasculares Pulmonares

Hipertensión Pulmonar Primaria

Enfermedad Tromboembólica

Hemangiomatosis Capilar Pulmonar

4) Otras Enfermedades

Linfangioleiomiomatosis

Esclerosis Tuberosa

Fibrosis Pulmonar Idiopática

Sarcoidosis

Síndrome Antifosfolipídico

Asociado a la Alergia a los Lácteos (Síndrome de Heimer)

Capilaritis Pulmonar Pauci-inmune

Hemosiderosis Pulmonar Idiopática

Ruptura Espontánea de la Arteria Bronquial

RENAL

BUN - Creatinina - Orina Completa

Eritrocitos, Leucocitos, Cilindros, Proteinuria

¿Síndrome Riñón - Pulmón?

Cilindros, Proteinuria ¿Síndrome Riñón - Pulmón? AUTOINMUNE anti-MBG c-ANCA (PR3) p-ANCA (MPO) ANA -

AUTOINMUNE

anti-MBG c-ANCA (PR3) p-ANCA (MPO) ANA - antiDNA

- Pulmón? AUTOINMUNE anti-MBG c-ANCA (PR3) p-ANCA (MPO) ANA - antiDNA Goodpasture GPA GPA + E

Goodpasture GPA GPA + E LES

- Pulmón? AUTOINMUNE anti-MBG c-ANCA (PR3) p-ANCA (MPO) ANA - antiDNA Goodpasture GPA GPA + E
- Pulmón? AUTOINMUNE anti-MBG c-ANCA (PR3) p-ANCA (MPO) ANA - antiDNA Goodpasture GPA GPA + E
- Pulmón? AUTOINMUNE anti-MBG c-ANCA (PR3) p-ANCA (MPO) ANA - antiDNA Goodpasture GPA GPA + E

ESTUDIO HAD

HEMOPTISIS

V.A. / P.Coag - ABO/Rh / O2 / Volumen Descartar origen digestivo Broncoscopía Rígida

SIEMPRE DESCARTAR INFECCIÓN ANTES DE INICIAR CTC

¿INFECCIÓN + SDRA?

ESPECIFICO HAD

De acuerdo a la etiología:

INMUNOSUPRESORES: ciclofosfamida +PLASMAFÉRESIS: Sd. Goodpasture

MANEJO HAD

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

CLINICAL PEARLS

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (GW)

GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA (CS)

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

SÍNDROME DE GOODPASTURE

TOXICIDAD POR AMIODARONA

HIPERTENSIÓN PULMONAR CRÓNICA

Nódulos Cavitados - Compromiso Traqueal

Opacidades transitorias - periféricas

Derrame Pleural - Pericarditis

Glomerulonefritis

Consolidación Hiperdensa

Hipertrofia Aurícula Izquierda Enfermedad Valvular Mitral

HAD

HAD

BIBLIOGRAFIA

THE DIFFUSE ALVEOLAR HAEMORRHAGE SYNDROMES, Schwarz, M. UpToDate 2015

DIFFUSE PULMONARY HEMORRHAGE: CLUES TO THE DIAGNOSIS: J. Lichtenberger et. al. Curr. Probl Diagn Radiol, May/June 2014

DIFFUSE ALVEOLAR HEMORRHAGE: A. Lara et. al. Recent Advances in Chest Medicine, May 2010

VASCULITIS IN THE INTENSIVE CARE UNIT, Wilfong EBest Practice and Research Clinica Rheumatology

TUTORA: DRA PILAR MANTEROLA INTERNO DIEGO PEREZ PAEZ INTERNADO MEDICINA INTERNA MARTES 21 DE MARZO
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PRESENTACIÓN FINAL UTI 1

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