30 SECCIN 3 FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LOS SISTEMAS ORGNICOS PRINCIPALES
fiabilidad el aborto en caso de embarazo inicial e intermedio, a con cuidados intensivos neonatales. Ha resultado difcil demos-
diferencia de oxitocina, que generalmente no origina la expulsin
del contenido en esta fase. Las prostaglandinas utilizadas en obs-
tetricia son dinoprostona (PGE2), carboprost (15-metil PGF2)
y gemeprost o misoprostol (anlogos de PGE1). Dinoprostona
puede administrarse por va intravaginal en forma de gel o com-
primidos, o por va extramnitica en forma de solucin. Carbo-
prost se aplica mediante inyeccin intramuscular profunda.
Gemeprost o misoprostol se administran por va intravaginal.
Efectos adversos
Entre los efectos adversos destacan dolor uterino, nuseas y
vmitos, que afectan a alrededor del 50% de las pacientes cuan-
do se utilizan estos frmacos como abortivos. Dinoprost puede
provocar insuficiencia cardiovascular en caso de extravasacin
hacia la circulacin tras una inyeccin intraamnitica. En el lugar
de infusin intravenosa pueden aparecer flebitis. Combinadas
con mifepristona, un antagonista de progestgenos (vase pgi-
na 450) que sensibiliza el tero a las prostaglandinas, se pueden
emplear dosis ms bajas de prostaglandinas (p. ej., misoprostol)
para interrumpir el embarazo, con menos efectos secundarios.
Aplicacin clnica
La aplicacin clnica de los anlogos de prostaglandinas se expo-
ne en la pgina 457.
FRMACOS QUE INHIBEN
LA CONTRACCIN UTERINA
Los agonistas selectivos del receptor adrenrgico 2, como rito-
drina o salbutamol, inhiben las contracciones espontneas, o
inducidas por oxitocina, del tero grvido. Estos relajantes uteri-
nos se utilizan en algunas pacientes para evitar el parto prematu-
ro entre las semanas 22 y 33 de gestacin, en embarazos no com-
plicados. Pueden retrasar el parto en 48 horas, tiempo que puede
aprovecharse para administrar tratamiento glucocorticoesteroi-
deo a la madre con el fin de que maduren los pulmones del nio
y disminuya el sufrimiento respiratorio neonatal; tambin sirven
con fines logsticos, para asegurar que el nio nazca en un centro
Frmacos que actan sobre el tero
Durante el parto, la oxitocina provoca contracciones
uterinas coordinadas y regulares, seguidas de
relajacin; la ergometrina, un alcaloide del
cornezuelo del centeno, origina contracciones
uterinas con aumento del tono basal. Atosibn, un
antagonista de oxitocina, retrasa el parto.
Los anlogos de prostaglandina (PG), por ejemplo,
dinoprostona (PGE2) y dinoprost (PGF2), contraen el
tero grvido pero relajan el cuello. Los inhibidores de
cicloxigenasa inhiben la sntesis de PG y retrasan el
parto. Tambin alivian sntomas como dismenorrea y
menorragia.
Los agonistas del receptor adrenrgico 2 (p. ej.,
ritodrina) inhiben las contracciones espontneas e
inducidas por oxitocina del tero grvido.
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trar que cualquiera de los frmacos utilizados para retrasar el par-
to mejoren el pronstico del recin nacido. Los riesgos para la
madre, sobre todo de edema pulmonar, aumentan despus de 48
horas y la respuesta miometrial disminuye, por lo que debe evi-
tarse el tratamiento prolongado. Los inhibidores de la cicloxige-
nasa (p. ej., indometacina) inhiben el parto, pero su uso podra
causar problemas al nio, como disfuncin renal y retraso del
cierre del conducto arterioso, debido a la influencia de las pros-
taglandinas endgenas sobre ambos.
Un antagonista del receptor de oxitocina, atosibn, constitu-
ye una alternativa a los agonistas del receptor adrenrgico 2. Se
administra en bolo intravenoso, seguido de una infusin intrave-
nosa durante no ms de 48 horas. Los efectos adversos consis- ten
en sntomas de vasodilatacin, nuseas, vmitos e hiperglu-
cemia.
DISFUNCIN ERCTIL
La funcin erctil depende de complejas interacciones entre fac-
tores fisiolgicos y psicolgicos. La ereccin es consecuencia
de la vasorrelajacin de las arterias y arteriolas que irrigan el
tejido erctil, lo que aumenta el flujo sanguneo peniano. La
relajacin del msculo liso trabecular provoca el llenado de los
sinusoides. Este llenado comprime los plexos de vnulas subtu-
nicales, situadas entre las trabculas y la tnica albugnea, y
ocluye el flujo venoso, provocando la ereccin. Durante la acti-
vidad sexual, la contraccin refleja de los msculos isquiocaver-
nosos comprime la base de los cuerpos cavernosos y la presin
intracavernosa puede alcanzar varios cientos de milmetros de
mercurio durante esta fase de ereccin rgida. La inervacin del
pene est compuesta por nervios autnomos y somticos. El xi-
do ntrico es, probablemente, el principal mediador de la erec-
cin y es liberado por nervios nitrrgicos y por el endotelio
(captulo 17; figura 17.6).
La funcin erctil se ve afectada negativamente por varios fr-
macos (entre ellos muchos antipsicticos, antidepresivos y antihi-
pertensivos), aunque en estudios comparativos aleatorizados y pro-
longados, un porcentaje considerable de los varones que suspendi
el tratamiento debido a la disfuncin erctil estaba recibiendo pla-
cebo y las enfermedades psiquitricas y vasculares pueden, por s
mismas, provocar disfuncin sexual. Adems, la disfuncin erctil
es frecuente en los varones de edad mediana y avanzada aunque no
presenten trastornos psiquitricos o cardiovasculares. Existen
diversas causas orgnicas, como hipogonadismo (vase anterior-
mente), hiperprolactinemia (vase captulo 28), arteriopata plvica
y varias causas de neuropata (la ms habitual, la diabetes), aunque
a menudo no se identifica ninguna causa orgnica, o bien el proble-
ma es el resultado de una combinacin de factores orgnicos y psi-
colgicos, entre los cuales destaca la preocupacin excesiva por el
rendimiento sexual, que puede desencadenar un crculo vicioso.
A lo largo de los siglos ha proliferado el comercio con par-
tes de diversas criaturas que han tenido la mala fortuna de
recordar en algo a los genitales humanos, debido a la pattica
creencia de que su consumo restablecera la virilidad o tendra
efectos afrodisacos (es decir, un frmaco que estimula la libi-
do). El alcohol (captulo 43) provoca el deseo pero... dificulta
la realizacin y el cannabis (captulo 15) tambin relaja las
inhibiciones y probablemente acta del mismo modo. Yohim-
bina (antagonista 2, captulo 11) puede tener algn efecto
positivo en esta situacin, pero incluso recurriendo a metanli-
sis, el nmero de sujetos estudiados no es demasiado grande y
los resultados no son muy convincentes. Apomorfina (agonis-

ta dopaminrgico, captulo 35) provoca erecciones en seres
humanos y roedores cuando se inyecta por va subcutnea, pero
es un potente emtico, un efecto que se suele considerar social-
mente inaceptable en este contexto. A pesar de este evidente
inconveniente, se comercializa un preparado sublingual para
tratar la disfuncin erctil8. Se afirma que las nuseas desapa-
recen con el uso continuado: pero cuesta!
Este cuadro desolador cambi cuando se observ que la inyec-
cin directa de frmacos vasodilatadores en los cuerpos caverno-
sos provocaba la ereccin. De este modo se ha utilizado papave-
rina (captulo 19), en caso necesario con la adicin de
fentolamina. La va de administracin resulta inaceptable para la
mayora de los varones, pero los diabticos, en particular, estn
acostumbrados a las agujas, por lo que este tratamiento fue una
verdadera bendicin para muchos de estos pacientes. PGE1
(alprostadilo) suele combinarse con otros vasodilatadores cuando
se administra por va intracavernosa. Tambin puede administrar-
se por va transuretral como alternativa a la inyeccin (aunque
sigue siendo ms bien poco romntica). Entre los efectos adversos
de estos frmacos figura el priapismo, que no es ninguna broma.
Su tratamiento consiste en la aspiracin de la sangre (mediante tc-
nica estril) y, si es necesario, la administracin intracavernosa
cuidadosa de un vasoconstrictor como fenilefrina. Se siguen
comercializando preparados intracavernosos y transuretrales, pero
los inhibidores de la fosfodiesterasa con actividad oral constituyen
actualmente el frmaco preferido por la mayora de los pacientes.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
DE TIPO V
De manera accidental se descubri que sildenafilo, el primer inhi-
bidor selectivo de la fosfodiesterasa de tipo V (vanse tambin cap-
tulos 17 y 19), influa en la funcin erctil. Igualmente, tadalafilo
y vardenafilo son sendos inhibidores de la fosfodiesterasa de
tipo V cuya utilizacin se ha aprobado para el tratamiento de la dis-
funcin erctil. Taldafilo presenta una accin ms duradera que sil-
denafilo. A diferencia de los vasodilatadores intracavernosos, los
inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo V no bastan para producir
la ereccin independientemente del deseo sexual, aunque intensifi-
can la respuesta erctil ante la estimulacin sexual. Estos frmacos
han revolucionado el tratamiento de la disfuncin erctil.
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Irnicamente, ya que apomorfina se utiliz como tratamiento aversivo en
un desencaminado intento de curar la homosexualidad mediante el
condicionamiento de los individuos para asociar los estmulos homoerticos
con nuseas y vmitos, en la poca, no tan remota, en la que la
homosexualidad se inclua entre las enfermedades psiquitricas (slo la
apomorfina la cura: William Burroughs, Naked Lunch, Grove Press, 1966).
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APARATO REPRODUCTOR 30
Mecanismo de accin
La fosfodiesterasa V es la isoenzima que inactiva el GMPc. Los
nervios nitrrgicos liberan xido ntrico (o un nitrosotiol afn) que
difunde al interior de las clulas musculares lisas, donde acti- va la
guanilato ciclasa. El aumento resultante del GMPc citopls- mico
provoca vasodilatacin a travs de la activacin de la pro- tena
cinasa G (captulo 17). En consecuencia, la inhibicin de la
fosfodiesterasa V potencia el efecto, sobre el msculo liso vascu-
lar del pene, del xido ntrico derivado del endotelio y de los ner-
vios nitrrgicos activados por la estimulacin sexual. Sildenafilo
acta tambin en otros lechos vasculares, por lo que podra tener
otros usos, sobre todo en la hipertensin pulmonar (captulo 19,
pgina 317).
Aspectos farmacocinticos e interacciones
farmacolgicas
La concentracin plasmtica mxima se alcanza a los 30-120
minutos de la dosis oral y se retrasa por la ingestin de alimen-
tos, por lo que se toma una hora o ms antes de la actividad sexual.
Se administra en dosis nica. Se metaboliza por la isoen- zima
3A4 del citocromo P450, que es inducida por carbamace- pina,
rifampicina y los barbitricos, e inhibida por cimetidina,
antibiticos macrlidos, imidazoles antimicticos, algunos anti-
vricos (como ritonavir) y tambin por el zumo de pomelo (cap-
tulo 8). Por tanto, todos estos frmacos pueden interaccionar con
sildenafilo. Taldafilo muestra una semivida ms prolongada que
sildenafilo, por lo que puede tomarse con una antelacin mayor
antes de las relaciones sexuales. Una interaccin farmacodinmi-
ca relevante desde el punto de vista clnico se produce con los
nitratos orgnicos, los cuales actan a travs del aumento del
GMPc (captulo 17) y son, por tanto, intensamente potenciados
por sildenafilo. Por ello, el uso de nitratos, como nicorandilo,
contraindica el uso de cualquier inhibidor de la fosfodiesterasa
de tipo V.
Efectos adversos
Muchos de los efectos adversos de sildenafilo se deben a la vaso-
dilatacin de otros lechos vasculares: p. ej., hipotensin, sofocos y
cefaleas. Se han descrito trastornos visuales ocasionales que pue-
den ser importantes, ya que sildenafilo ejerce un cierto efecto sobre
la fosfodiesterasa VI, que est presente en la retina y es importante
para la visin. Los fabricantes aconsejan evitar el uso de sildenafilo
en pacientes con retinopatas degenerativas heredita- rias (como la
retinitis pigmentaria), debido al riesgo terico que podra suponer.
Vardenafilo muestra una selectividad mayor por la isoenzima de
tipo V que sildenafilo (revisado por Doggrell, 2005), si bien est
contraindicado en pacientes aquejados de trastornos retinianos
hereditarios.
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