DISTRIBUZIONE E TIPOLOGIA DELLA VWD

TIPO 1 (difetto quantitativo)

E il sottotipo pi frequente (60 70 % dei casi). Si assiste ad una riduzione consensuale dellattivit e
dellantigene di VWF. Spesso per il FVIII:C normale nelle forme lievi. Il tempo di emorragia pu essere
normale o allungato, ma lallungamento pu comparire o divenire pi marcato dopo lassunzione di
aspirina. Il pattern multimerico del VWF non mostra anomalie qualitative. Lereditariet solitamente di
tipo autosomico dominante. La VWD tipo 1 estremamente eterogenea e si possono distinguere 3
sottotipi, caratterizzati da un diverso contenuto piastrinico: tipo 1 platelet normal, con un contenuto
normale di VWF funzionalmente normale; tipo 1 platelet low, con basse concentrazioni di VWF
funzionalmente normale; tipo 1 platelet discordant, con concentrazioni normali di VWF disfunzionale.
Oggi questa distinzione e in parte superata poiche si tende a classificare come tipo 2 M i soggetti un
tempo definiti tipo 1 platelet discordant.

TIPO 2 (difetto qualitativo)

Il FVIII:C ed il VWF:Ag sono normali o lievemente ridotti. Il VWF:RCo sempre inferiore al normale con un
rapporto tra VWF:RCo/Ag e di solito < 0.7. Il test di agglutinazione con ristocetina (RIPA) sul plasma ricco di
piastrine (PRP) pu essere notevolmente ridotto (tipo 2A) o aumentato (tipo 2B). In entrambi questi tipi
lanalisi multimerica evidenzia la mancanza dei multimeri a pi elevato peso molecolare. Laccentuata
aggregazione alla ristocetina nel tipo 2B si spiega con la maggiore avidit per le piastrine del VWF anomalo.
Il sottotipo 2M si caratterizza per la riduzione marcata dellattivit del VWF, non dovuta alla mancanza
dei multimeri ad alto peso molecolare. Il sottotipo 2N (Normandy) caratterizzato dalla maggior riduzione
del livello del FVIII rispetto al VWF e pu essere identificato solamente con lanalisi del legame del VWF al
FVIII:C. In genere lereditariet autosomica dominante. La diagnosi differenziale tra questi sottotipi
riportata schematicamente in Figura 1.

TIPO 3 (ereditariet recessiva)

Si tratta di pazienti spesso con grave sintomatologia emorragica, nei quali la storia familiare negativa o
dubbia: essi presentano una grave riduzione del FVIII:C e quantit indosabili di VWF circolante. La malattia
in questo caso si trasmette in modo recessivo e i soggetti affetti sono omozigoti o doppi eterozigoti. In
alcuni pazienti con VWD tipo 3, trattati con concentrati di FVIII/VWF, si puo verificare la comparsa di
alloanticorpi contro il VWF: gli alloanticorpi compaiono di solito in pazienti caratterizzati da delezione
completa o parziale omozigote del gene del VWF. La presenza di anticorpi stata dimostrata in vitro dalla
capacit del plasma del paziente di inibire laggregazione indotta da ristocetina (RIPA) di plasma normale
ricco di piastrine, in maniera dipendente dal tempo. In vivo gli anticorpi sono responsabili di una scarsa
risposta clinica alla terapia sostitutiva. In alcuni pazienti, con titoli anticorpali elevati, la terapia sostitutiva
non solo risulta essere inefficace, ma pu anche portare a reazioni anafilattiche a rischio di vita.

Pseudo VWD o VWD di tipo piastrinico

La pseudo VWD o VWD di tipo piastrinico caratterizzata da un difetto primitivo delle piastrine dovuto
ad unelevata affinit del recettore piastrinico, il complesso GP Ib/IX/V, per un VWF normale. Questi
pazienti hanno caratteristiche cliniche e di laboratorio simili a quelle della vWD di tipo 2B; il tempo di
emorragia allungato, il FVIII:C ed i livelli di VWF sono variabilmente ridotti, il RIPA aumentato, mentre
lanalisi multimerica rivela una deficienza di multimeri ad alto peso molecolare. Si pu differenziare dal
VWD 2B mediante laggiunta di VWF purificato al plasma ricco di piastrine del soggetto in esame. La
diagnosi di VWD pseudo piastrinico confermata quando c aggregazione indotta di VWF funzionale. In
Italia per ora non sono stati riportati pazienti con questa anomalia.

Sindrome di von Willebrand Acquisita (AVWS)

La sindrome di von Willebrand Acquisita (AVWS), per quanto riguarda i dati di laboratorio, sim ile alla
VWD congenita, essendo caratterizzata da un tempo di emorragia allungato e da bassi livelli di FVIII/VWF
nel plasma. A partire dalla descrizione originale di un caso associato a Lupus Eritematoso Sistemico sono
stati riportati in letteratura circa 270 casi ed altri 186 casi sono stati arruolati nel registro internazionale per
la AVWS. Questi sembrano essere associati principalmente a malattie linfo-mieloproliferative, a malattie
immunologiche, neoplasie solide ed a malattie cardiovascolari. A differenza di quanto avviene con altri
difetti emostatici acquisiti (es. deficienza di FVIII:C acquisita) in cui si solitamente dimostrabile la presenza
di un inibitore specifico dei fattori della coagulazione, la presenza di un inibitore al VWF stata dimos trata
solo in una netta minoranza dei casi (13 %) ed i meccanismi della deficienza di VWF rimangono spesso
indeterminati. Le linee guida diagnostico terapeutiche sulla AVWS sono state pubblicate di recente.