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DICHIARAZIONE DI VOLONT
In base ai miei diritti naturali, civili e costituzionali
ESIGO
............................

1) ...totale diritto sul mio corpo.

2) ...tutta la diagnostica e tutte le cure senza i limiti
di tempo imposti dalla legge.
3) ...che l'interruzione dell'eventuale trattamento di
sostegno alla vita sia subordinata all'autorizzazio-
ne della persona che qui delego a rappresentarmi.
4) ...il diritto di respingere un trattamento medico
direttamente o tramite la persona che qui delego.
5) ...un consulto da parte del medico di mia fiducia:
...............................................................................................................................

................................................................................................................................

6) ...che la mia morte sia constatata solo dopo arre-

sto respiratorio e cardio-circolatorio osservati per
almeno 24/48/72 ore.
7) ...che in caso di incapacit fisica o mentale sia
riconosciuto come mio delegato a tutti gli effetti:
................................................................................................................................

Firma ..................................................................................................................
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DICHIARAZIONE DI VOLONT
Cognome .........................................................................................................
Basata sui principi fondamentali della Costituzione
Nome ................................................................................................................... artt. 2 - 3 - 8 - 10 - 13 - 21 - 23 - 24 - 32, contravvenuti
dalle L. 578/93, L. 301/93, D.M. 582/94, L. 91/99 e
nata/o il ...........................................................................................................
successive.
MI OPPONGO
a .............................................................................................................................. ..............................................

Cittadinanza ................................................................................................. 1) ...alla dichiarazione di "morte cerebrale" a cuore

battente
........................................................................................................
Residenza ........................................................................................................
2) ...alla dichiarazione di "morte cardiaca precoce"
Via ......................................................................................................................... ............................................................................................................................

Stato civile ........................................ Professione ................................. 3) ...all'espianto di organi e al prelievo di tessuti

e cellule per trapianto, sperimentazione o altro
IN CASO DI RICOVERO, INFORMARE ............................................................................................................................

................................................................................................................................... 4) ...all'autopsia, sia in arresto cardiaco, che a quel-

la illegale a cuore battente
........................................................
...................................................................................................................................
............................................................................................................................
DELEGO ad agire legalmente a tutela dei miei interessi
5) ...all'angiografia cerebrale e agli esami previsti
................................................................................................................................... per avvalorare l'ipotesi del "coma irreversibile"
............................................................................................................................
...................................................................................................................................
............................................................................................................................
DICHIARAZIONE AUTOGRAFA .......................................................
6) ............................................................................................................................
data ................................................................................ ............................................................................................................................
Presidente
Nerina Negrello Firma ..................................................................................................................
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