Fichas Epidemiologicas

FICHA DE INVESTIGACION DE CASOS
DE COQUELUCHE TC
(TOS CONVULSA)
Definicin de caso
Caso sospechoso: paciente > de 6 meses con por lo menos 14 das de tos, afebril, y que presenta uno o ms de los siguientes
sntomas: tos paroxstica, estridor inspiratorio, vmito posterior al acceso de tos y expectoracin mucosa y filante sin otra causa
aparente. Todo < de 6 meses con infeccin respiratoria aguda, tos, apnea o cianosis independientemente del tiempo de evolucin. En
situacin de brote se debe ajustar la definicin de caso de acuerdo a la situacin epidemiolgica
1. DATOS DEL DECLARANTE
Provincia:________________________ Departamento:______________________ Localidad:_____________________

Establecimiento Notificante:______________________________ Fecha de Notificacin: _____/______/______
Apellido y Nombre del Profesional:_____________________________________________________________________
Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Apellido y nombres:_________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____/______/______ Edad: ________ Sexo: M F DNI: _______________________
Domicilio actual:______________________________________________ Tel. propio o vecino:_____________________
Referencia de ubicacin domicilio:________________________________ Localidad_____________________________
Urbano Rural Departamento ________________________ Provincia ________________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de consulta _____/______/______. Fecha de inicio de los sntomas _____/______/______

Neumonas Tos Estridor inspiratorio
Vmitos Tos paroxstica Cianosis
Convulsiones Fiebre Sntomas catarrales
Duracin de la Tos (en das) ___________ das apnea
4. DATOS DE VACUNACION
Cudruple Si No Triple bacteriana Si No N de dosis ______ Fecha ltima dosis ___/____/______
5. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Estuvo en contacto con un caso sospechoso de tos persistente o con una Si No N/C
persona con sntomas similares a la del caso?
Quin? __________________________________________________________________________________________
Tuvo conocimiento de algn otro caso confirmado de tos convulsa? Si No N/C
Viaj en los ltimos 30 das? Si No Lugar: ____________________________________
Durante el viaje estuvo en contacto con un caso de Tos persistente? Si No N/C
Asiste a alguna institucin? Si No
Domicilio laboral/ escolar: ___________________________________________________________________________
1
DE COQUELUCHE TC
(TOS CONVULSA)
6. EXAMENES DE LABORATORIO
Tcnica (Serologa,
Tipo de muestra Fecha Lugar enviado Resultado
PCR,CultivoVirolgico)
Hisopado
Aspirado
Esputo
Suero
7. ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCION
N de contactos N de contactos que Esquemas
Esquemas completos
estudiados recibieron ATB controlados
Contactos familiares
Contactos laborales
Contactos escolares
7. EVOLUCION Y CLASIFICACION DEL CASO
Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _____/______/______
Complicaciones Secuelas Fallecido Fecha_____/_____/________ Desconocido
Clasificacin Final Caso confirmado

Caso descartado
Fecha_____/_____/________ Firma y Sello Mdico
2
DE DIFTERIA DF
Definicin de caso
Caso Sospechoso: Enfermedad caracterizada por laringitis o faringitis o amigdalitis y membrana blanco-griscea, nacarada, adhesiva
de las amgdalas, la faringe o la nariz, que sangra al forzar para desprenderla y fiebre baja.

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
Referencia de ubicacin Domicilio:________________________________ Localidad_____________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de sntomas. _____/______/______
Amigdalitis Membrana Laringitis

Faringitis Temperatura ______C Adenopatas
Posible fuente de infeccin: (10 das previos a los primeros sntomas): _________________________________________
Dnde Residi? (Lugar) _____________________________________________________________________________
Viaj? Si No Lugar.______________________________________________________________________
Estuvo en contacto con un caso de difteria?: Si No N/S
Otro/s caso/s de difteia en la zona? : Si No N/S
Antecedentes de vacunacin, toxoide antidiftrico (doble, triple o cudruple bacteriana) Si No
Nmero de dosis: ___________________________ Fecha ltima dosis. _____/______/______
Fecha de extraccin de muestra. _____/_____/________. Tipo de Muestra: Hisopado Membrana
Terapia antibitica previa Si No Fecha _____/______/______

Laboratorio regional Si No Fecha _____/______/______
Laboratorio referencia Si No Fecha _____/______/______
1
DE DIFTERIA DF
Vacunacin de bloqueo: Si No N dosis:_____________ Fecha. _____/______/______

Profilaxis antibitica : Si No

Requiri antitoxinas: : Si No
Recuperado ad integrum Alta con secuelas Fallecido Fecha_____/_____/________ Desconocido
Causa fallecimiento: _________________________________________________________________________________
2
DE BRUCELOSIS AGUDA BR
Definicin de caso
Sospechoso: sndrome febril inespecfico acompaado de transpiracin profusa, fatiga, anorexia, prdida de peso, cefalea, artralgia y
dolor generalizado, vinculado epidemiolgicamente a contacto ocupacional con animales o consumo de productos de origen animal
contaminados.
Probable: caso sospechoso con una prueba serolgica de tamizaje positiva (aglutinacin con antgeno tamponado (BPA), Rosa de
Bengala (RB), microaglutinacin para B canis (RSAT), Huddleson)
Confirmado: caso sospechoso o probable que es confirmado en laboratorio. (Bacteriolgicas: aislamiento de Brucella spp del
espcimen clnico (hemocultivo, mielocultivo, biopsias,etc) Serolgicas: prueba de Wright y otras que permiten la deteccin de
anticuerpos IgG especficos en suero del paciente (Fijacin de Complemento, CELISA, IELISA, etc.)

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de los sntomas _____/______/______. Fecha de primera consulta _____/______/______
Diagnstico previo de Brucelosis Si No
Inicio sbito Inicio insidioso Fiebre continua Fiebre intermitente Cefalea Astenia
Mialgias Artralgias Sudoracin profusa Depresin Anorexia Prdida de peso
Ocupacin de riesgo:___________________ Lugar de trabajo: Urbana Periurbano Rural Silvestre

Si cambio de ocupacin dentro de los 6 meses de comienzo, indicar ocupacin previa:_____________________________
Contacto con vacas, cabras o cerdos dentro de los 6 meses anteriores a la fecha de comienzo: Si No Se Ignora
Contacto con vacuna bovina cepa 19 o Rev-1 Si No Fecha. _____/______/______
Consume leche o derivados : Nunca Ocasionalmente Frecuentemente
Consume leche cruda o derivados lcteos crudo? Si No
Especificar productos, fuentes de provisin y fechas ________________________________________________________
Fecha de muestra.1. _____/_____/________. Material remitido: _____________________________________________

Mtodo:______________________________________________ Resultado:____________________________________
Fecha de muestra.2. _____/_____/________. Material remitido: _____________________________________________
Mtodo:_______________________________________________ Resultado:____________________________________
1
DE BRUCELOSIS AGUDA BR
Tratamiento del paciente:

Droga 1:__________________________________ Dosis___________________ Das:___________
Droga 2:__________________________________ Dosis___________________ Das:___________
Investigacin de los contactos y expuestos al mismo riesgo: Si No

Se identific el vehculo comn de infeccin
(ej.: leche cruda, quesos, otros lcteos): Si No Cul?.___________________________________________
Se hicieron pruebas en el ganado sospechoso y se eliminaron a los reactivos: Si No

Alta sin secuelas Alta con secuelas Fallecido Fecha_____/_____/________ Desconocido
Diagnstico final _________________________________________ Laboratorio Nexo epidemiolgico
2
DE CARBUNCO CA
Definicin de caso
Caso sospechoso: caso compatible con la descripcin clnica y tiene antecedentes epidemiolgicos de contactos con casos
confirmados o presuntos en animales o con productos de origen animal contaminados.
Caso confirmado: Caso clnico sospechoso con confirmacin de laboratorio. Criterios de laboratorio para el diagnstico.1 -Frotis de
exudado de pstula, o tomado bajo de la escara o de exudado de edema. 2-Cultivo de los materiales anteriores y hemocultivos. La
negatividad de 1) y 2) no excluye el diagnstico. 3- Serologa: enzimoinmunoensayo (ELISA), Western Blott y reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR).

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
Referencia de ubicacin domicilio:________________________________ _Localidad____________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de la lesin: _____/_____/________ Fecha diagnstico clnico: _____/_____/________

Tipo de lesin/es :__________________________________________________________________________________
Ubicacin de la lesin/es: ____________________________________________________________________________
SIGNOS (Marcar con una X)
Fiebre .........C Vmitos Escalofros Cefaleas Astenia Edemas Nuseas
Otros ____________________________________________________________________________________________
Fecha de toma de muestra.. _____/_____/________.

Tipo de muestra
Exudado/trasudado Pstula Sangre Suero
Pruebas diagnsticas realizadas
Frotis Cultivo e identificacin Elisa Western Blot PCR
5. DATOS EPIDEMIOLGICOS
Ocupacin ____________________ Lugar de trabajo ____________________Localidad. ________________________

Mortandad de animales SI NO Nmero de animales muertos por especie: ________________________
Propietario_______________________________________________________________________________________
Estuvo en contacto con
Carne vsceras huesos cuero de animal enfermo o muerto?
Suelo posibemente contaminado
1
DE CARBUNCO CA
Individual
Tratamiento del paciente. Si No Droga _______________________________________
Quimioprofilaxis Si No Droga
___________________________________________
Comunitaria
Seguimiento clnico de contactos o expuestos al mismo riesgo Si No
Identificacin y eliminacin de la fuente de infeccin Si No
Vacunacin de animales Si No
Vacuna utilizada________________________ perodo entre vacunaciones_________________________________
Cmo elimina los cadveres de animales muertos? ___________________________________________________

2
FICHA DE INVESTIGACION DE CASO
PARALISIS AGUDA FLACCIDA PF
EN MENORES DE 15 AOS
Definicin de caso
Todo caso de parlisis aguda flccida: sindrome de Guillain Barr, poliomielitis, mielitis transversa, meningoencefalitis, parlisis
discalmicas, polineuritis, poliradculoneuropatas, etc.
Ao Fecha de consulta: _____/______/______ N de Caso______________

Apellido y nombres:_________________________________________________________ HC N ______________
Establecimiento Notificante:________________________________ Pblico Privado S.Social Otro
Apellido y Nombre del Profesional:_______________________________ Fecha de Notificacin: _____/______/______
Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
Vacuna SABIN Si No N/S N de dosis _____________ Fecha ltima dosis _____/______/______
Vacuna SALK Si No N/S N de dosis _____________ Fecha ltima dosis _____/______/______
4. DATOS CLINICOS
Fecha de comienzo de la investigacin: _____/______/______

Inmunodeficiencia Si No Especificar: ___________________________________________________________
PRODROMOS FIEBRE RESPIRATORIOS DIGESTIVOS MENINGEOS DOLOR MUSCULAR
No
S
No Sabe
Parlisis Semana Epidemiolgica N________

Inicio _____/______/______ Fiebre Si No N/S Das de instalacin total de la parlisis ________
PARALISIS
REFLEJOS
MIEMBRO PROXIMAL DISTAL SENSIBILIDAD(*)
OSTEOTENDINOSOS (*)
S No NS S No NS
Brazo derecho N H D A NS N H D A NS
Brazo izquierdo N H D A NS N H D A NS
Pierna derecha N H D A NS N H D A NS
Pierna izquierda N H D A NS N H D A NS
(*) N = Normal, H = Aumentado, D = Disminuido, A = Ausente, NS = No Sabe (Marcar lo que corresponda)
Progresin de la Parlisis
ASCENDENTE DESCENDENTE SIN PROGRESIN SIMTRICA ASIMTRICA DESCONOCIDA
Compromiso de pares craneanos Si No N/S

Compromiso respiratorio Si No N/S
ARM Si No N/S
LCR Si No Disociacin albmino/citolgica Si No Fecha _____/______/______
1
PARALISIS AGUDA FLACCIDA PF
EN MENORES DE 15 AOS
Posible fuente de infeccin durante los 30 das previos a la parlisis

Dnde residi? Lugar__________________________________________________ Fecha _____/______/______
Viaj? Si No Lugar______________________________________________ Fecha _____/______/______
En esa zona hubo algn caso de poliomielitis? Si No
Vacunacin de bloqueo Si No N de dosis ________ Fecha _____/______/______
Materia Fecal Si No
Fecha Muestra _____/______/_____ Fecha Recepcin del Laboratorio _____/______/_____
Resultado: Enterovirus Adenovirus Polio Vacunal Salvaje Negativo
Otros ____________________________________________________________ Fecha _____/______/______
Evaluacin a los 60 das: Si No Fecha: _____/______/______

Parlisis Residual Si No N/S Atrofia Si No N/S EMG Si No
CLASIFICACIN FINAL Fecha_____/_____/________

Polio Compatible con Polio Relacionado con VOP
Descartado: G. Barr Neuritis Traumtica Mielitis Transversa Tumor Otros
2
DE TETANOS NEONATAL TN
Definicin de caso
Caso sospechoso: Todo recin nacido que durante los dos primeros das de vida haya succionado y llorado normalmente y que a
partir del tercer da presenta algn signo o sntoma compatible con ttanos. El perodo de incubacin es comnmente de 7 das,
variando entre 3-28 das..

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de Inicio de los sntomas _____/______/______

Succionaba y lloraba normalmente al nacer? Si No N/S
Ombligo infectado Si No
Peso al nacer (u hospitalizacin) __________________ gramos
Temperatura __________ C Temperatura. Mxima _______ C Temperatura. Mnima _______ C
Trismo (incapacidad para succionar) Si No N/S Fecha de inicio _____/______/______
Rigidez corporal Si No N/S Fecha de inicio _____/______/______
Espasmos musculares Si No N/S Fecha de inicio _____/______/______
Ictericia Si No N/S Fecha de inicio _____/______/______
Apellido y Nombres de la Madre________________________________________________________________________

Domicilio:_____________________________________ Localidad___________________________________________
Departamento _________________________________ Provincia___________________________________________
Tel/Fax ______________________ Mvil _____________________________ mail _______________________________
Edad: ______ aos N de embarazos: ______ N de partos: _______ N de hijos vivos: _______
Antecedentes de vacunacin, toxoide antitetnico (antitetnica o doble bacteriana) Si No N/S
Nmero de dosis: _______ Fecha de ltima dosis: _____/______/______
Nmero de consultas prenatales: _____ Lugar de atencin prenatal: ___________________________________________
Domicilio del establecimiento: __________________________________________________________________________
Agente que asisti el parto: Mdico Enfermera Partera Matrona Familiar Otro
1
DE TETANOS NEONATAL TN
Fecha de extraccin de muestra. _____/_____/________.
CPK Aldolasa:
Leucocitos Cultivo de C. Tetani
Investigacin de caso. Si el caso identifica un rea geogrfica que notifica un alta incidencia de TNN comparada con la
media nacional en cualquiera de los tres (3) aos anteriores (es decir, una tasa igual o mayor a 1 por 1000 nacidos vivos),
o si se trata de una zona que no tiene una vigilancia adecuada (silenciosa) se vacunar y completar un esquema de 5
dosis a todas las mujeres en edad frtil
Estrategia de vacunacin (mujeres en edad frtil, embarazadas) junto al mejoramiento de la atencin obsttrica
aumentando la proporcin de partos atendidos por personas expertas.
Paciente Hospitalizado: Si No Fecha hospitalizacin: _____/______/______ Gamaglobulina

Recuperacin ad integrum Secuelas Fallecido Fecha_____/_____/________ Desconocido

Caso descartado
2
DE TETANOS OTRAS EDADES TO
Definicin de caso
Caso sospechoso: Todo paciente, cualquiera sea su edad, que rena los criterios clnicos de espasmos localizados o generalizados a
predominio ceflico, graves o que puedan ser agravados por estmulos externos, sin ninguna otra causa mdica aparente. con
antecedentes o no de heridas (traumticas, quirrgicas o por inyectables).

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de Inicio de los sntomas _____/______/______

Trismo Si No N/S Fecha de inicio _____/______/______
Rigidez corporal Si No N/S Fecha de inicio _____/______/______
Convulsiones Si No N/S Fecha de inicio _____/______/______
Contracciones espsticas Si No N/S Fecha de inicio _____/______/______
Antecedentes de heridas, abscesos, lceras de decbito, gangrenas, abortos, quemaduras, Si No N/S

infecciones del odo medio, cirugas, inyecciones de drogas ilcitas contaminadas)
Fecha de herida: _____/______/______
Antecedentes de vacunacin, toxoide antidiftrico (doble, triple o cudruple bacteriana) Si No N/S
Nmero de dosis: ____________ Fecha de ltima dosis: _____/______/______
Fecha de extraccin de muestra. _____/_____/________.
CPK Aldolasa:
Leucocitos Cultivo de C. Tetani
1
DE TETANOS OTRAS EDADES TO
Control de carnet Monitoreo de coberturas en Coberturas administrativas Tratamiento de heridas
terreno
Paciente Hospitalizado: Si No Fecha hospitalizacin: _____/______/______

Antitoxina Si No Gamaglobulina Si No
Recuperacin ad integrum Secuelas Fallecido Fecha_____/_____/________ Desconocido

Caso descartado
2
DE RABIA ANIMAL RA
Definicin de caso
Caso confirmado: Criterio de laboratorio: animal con manifestaciones clnicas compatibles con rabia y que presente
Inmunofluorescencia directa (IFD), ensayo biolgico en ratones (EB) y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) positivas/ IFD
negativa y EB positiva/ IFD positica, EB negatova y PCR positiva.

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
2. DATOS DEL CASO
Especie: perro gato vaca caballo murcilago otro ___________________________

Propietario Si No
Domicilio.________________________ Localidad: ________________________ Provincia._______________________
Establecimiento ganadero Si No
N total de animales ______________ N animales enfermos ______________ Nanimales muertos ______________
Vacunacin antirrbica previa Si No

vacuna utilizada ________________________________________ Fecha ltima vacunacin _____/______/______
Exposicin al animal 10 das antes de morir
Mordi Si No a quin?: humano animal Fecha _____/______/______
Otro contacto Si No a quin?: humano animal Fecha _____/______/______
Toma de muestra: Fecha. ____/____/______ Tipo de muestra Cerebro Cabeza Animal entero
TCNICA RESULTADO
I.F.D.
EB
PCR
Comunitaria
Bsqueda de personas expuestas al animal Si No N personas ______________
Bsqueda y eliminacin de animales no vacunados mordidos Si No N animales ______________
Vacunacin antirrbica de bloqueo en caninos y felinos de esa
localidad frente a un brote de rabia urbana Si No N dosis aplicadas _________
1
RABIA HUMANA RH
Definicin de caso
Caso sospechoso de accidente por mordedura o contacto infectante presuntamente a virus rbico: persona con mordedura o lamedura
de mucosa o herida producida por un animal silvestre (especialmente murcilago), perros y gatos imposibles de observar, animales
silvestres domesticados (monos, coat, otros), o por animales sospechosos o rabiosos.
Caso probable: Todo enfermo que presente un cuadro clnico neurolgico con antecedentes de exposicin a infeccin por el virus
rbico.
Caso confirmado: Es el caso probable en que se demostr virus rbico a travs del estudio por laboratorio (aislamiento viral,
inmunofluorescencia, PCR).

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
Referencia de ubicacin Domicilio:________________________________ Localidad_____________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de los sntomas _____/______/______. Fecha de primera consulta _____/______/______

Regin anatmica de la mordedura:
Cabeza, cuello o yema de dedos Miembros superiores Otros______________________________________
Sgnos clnicos:
Ninguno angustia cefalea alteracin sensorial

excitacin hiperestesia fotofobia midriasis
hipersalivacin parlisis msculos respiratorios coma muerte
Ocupacin:__________________________________________________ Fecha de la exposicin _____/______/______

Mordedura de algn animal: Si No Otro tipo de contacto presuntamente infectivo: Si No
Lugar donde ocurri la exposicin:
Localidad _________________________ Provincia: _________________________ Pas: __________________________
Datos del animal sospechoso:
Especie animal perro gato murcilago Otro _______________________________________
Estado del animal vivo muerto desconocido
Observacin antirrbica Si No
Envo de muestra al laboratorio Si No
Tipo de muestra ______________________ Metodologa ______________________Resultado______________________
1
RABIA HUMANA RH
Toma de muestra Si No Fecha _____/______/______

Tipo de muestra Cerebro Suero L.C.R
TCNICA RESULTADO
I.F.D.
DETECCIN DE ANTGENO
Inoculacin a ratones
IFI
ELISA
SEROLOGA
CIE
Seroneutralizacin
Individual
Tratamiento local de la herida Si No
Administracin de antibiticos Si No Cul? ______________________________________________
Tratamiento antirrbico post exposicin
Vacunacin Si No Dosis/ aplicacin _______________________ N de aplicaciones _________
Tipo de vacuna ________________ Reaccin adversa Si No Cul? ______________________________
Gamma-globulina Si No Dosis ____________________________________________________________
Comunitaria
Bsqueda de personas expuestas al mismo riesgo con heridas Si No N personas ___________
Bsqueda de contactos con heridas espuestas a la saliva del paciente Si No N contactos ___________
Bsqueda y eliminacin de animales no vacunados mordidos Si No N animales ___________
Vacunacin antirrbica focal en caninos y felinos de esa localidad
Si No N dosis aplicadas _______
frente a un brote de rabia urbana

Favorable Complicaciones neurolgicas post vacunales Fallecido Fecha_____/_____/________
Diagnstico final ___________________________________________________________________________________
2
DE CHAGAS AGUDO/CONGENITO CH
Definicin de caso
caso sospechoso de chagas agudo: Persona de cualquier edad y sexo con sndrome febril prolongado, ms la presencia de otro
sntoma especfico o inespecfico (esplenomegalia o chagoma) y sea residente o haya estado en zona endmica en los ltimos 12
meses, tenga antecedentes de contacto con sangre (transfusiones, drogadiccin IV, accidentes de trabajo) u otro material biolgico en
los ltimos 12 meses o edad menor que 12 meses hijo de madre positiva.
Caso sospechoso de chagas agudo: Recin nacido hijo de madre con serologa positiva para Chagas

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de la fiebre _____/______/______. Fecha de consulta _____/______/______
EXAMEN FSICO (colocar datos positivos, de lo contrario escribir normal)

Cabeza y cuello (mucosa y esclertica):_________________________________________________________________
Ap Respiratorio:____________________________________________________________________________________
Ap Locomotor:_____________________________________________________________________________________
Ap Neurolgico:____________________________________________________________________________________
Ganglios:_________________________________________________________________________________________
Abdomen (hgado y bazo):___________________________________________________________________________
DATOS CHAGAS CONGENITO
Peso al nacer...................grs Naci a trmino? ? SI NO Meses de gestacin...............semanas
Lactancia materna? SI NO Sind febril prolongado Convulsiones Diarrea prolongada
Adenopatas Anemias Hepatoesplenomegalia Coriza Edemas
Otros___________________________________________________________________________________________
Dnde vivi los primeros 15 aos?_____________________________________________________________________

Tipo de vivienda de esos aos: Pared: Adobe Ladrillo Revocado Techo: Paja Otros
Tuvo vinchucas? SI NO N/S
Tipo de vivienda actual: Pared: Adobe Ladrillo Revocado Techo: Paja Otros
Tiene vinchucas? SI NO N/S
Recibi transfusiones de sangre? SI NO
La madre es chagsica? SI NO N/S
Recibi o don rganos? SI NO Fecha ciruga _____/_____/____
1
DE CHAGAS AGUDO/CONGENITO CH
ANTECEDENTES
Enfermedades previas (edad que las padeci):___________________________________________________________
Sospecha de chagas aguda actual SI NO En el pasado? SI NO N/S
Chagomas Exantemas Alteraciones cardiovasculares Sind febril prolongado

Convulsiones. Diarrea prolongada Adenopatas Anemias Hepatoesplenomegalia
Otros:__________________________________________________________________________________
SOSPECHA CLINICA EPIDEMIOLOGICA
Chagas agudo Chagas congnito Otro:_______________________________________________
BUSQUEDA DEL PARASITO EN SANGRE

Fecha de muestra: _____/______/______ Resultado: ______________________ Mtodo:_____________________
SEROLOGIA
Fecha de la 1 muestra: _____/______/______ Resultado ______________________ Mtodo:_____________________
Fecha de la 2 muestra: _____/______/______ Resultado: ______________________ Mtodo:_____________________
Fecha de la 3 muestra: _____/______/______ Resultado: ______________________ Mtodo:_____________________
Tratamiento indicado al paciente:_______________________________________________________________________
Droga utilizada para el tratamiento:____________________________ Cantidad utilizada (Dosis):__________________
Identificacin de contactos o expuestos: Si No N de contactos o expuestos identificados:_____
(segn norma) N de contactos positivos:__________________
Control con insecticidas: Si No N de viviendas tratadas:___________________

Insecticida utilizado:_________________________ Cantidad aplicada:________________________
Otros controles realizados:____________________________________________________________________________

Condicin del alta:__________________________________ ___ Fecha del alta: _____/______/______
Clasificacin final: Chagas Agudo Si No Chagas Congnito Si No
IMPORTANTE:
1) Recin nacido de madre chagsica: realizar microstrout: si es (+) iniciar tratamiento, si es (-) realizar serologa nuevamente a los
6 meses de vida: si es (+) confirmado por 2 tcnicas, iniciar tratamiento.
2) Iniciar tratamiento a todo menor de 15 aos con serologa (+) confirmado por 2 o ms tcnicas.
3) Iniciar tratamiento a todo mayor de 15 aos con sospecha de chagas agudo, clnica o confirmado por laboratorio.
3) Solicitar (presentado esta ficha, la edad y el peso de paciente) el medicamento para el tratamiento adecuado
2
DE DENGUE HEMORRAGICO
DH
Caso sospechoso de dengue hemorrgico: Fiebre o antecedente reciente de fiebre, manifestacin hemorrgica
evidenciada por uno de los siguientes signos: Prueba del torniquete positiva, petequias, equimosis o prpuras,
hemorragia gingival, tracto gastrointestinal, hematemesis, melena. Trombocitopenia (100.000/mm3 o menos)
Extravasacin de plasma por aumento de la permeabilidad capilar, manifestada al menos por uno de los siguientes: 20%
de aumento de hematocrito sobre los valores normales disminucin del 20% del hematocrito luego del tratamiento,
presencia de signos de prdida de plasma : derrame pleural, ascitis e hipoproteinemia.
Caso sospechoso de sndrome de choque por dengue: todo lo anterior ms evidencia de insuficiencia circulatoria con
manifestaciones de: Pulso rpido y dbil, disminucin de la presin del pulso ,o hipotensin para la edad, piel fra,
hmeda y agitacin.
DATOS DEL DECLARANTE
Provincia:__________________________Departamento:______________________ Localidad:_____________________
Establecimiento Notificante:_______________________ Fecha de Notificacin: _____/______/______
Apellido y Nombre del Profesional:______________________________________________________________________
Tel.:____________________ Fax:___________________ e-mail:_______________________________
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Fecha de nacimiento _____/______/______ Edad: ________ Sexo: M F DNI: ________________________
Peso:________ Kg. Talla:_________
Domicilio actual:_______________________________________________Tel. propio o vecino:_____________________
Referencia de ubicacin domicilio:_________________________________ Localidad_____________________________
Urbano Rural Departamento__________________________Provincia___________________________________
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Padeci dengue anteriormente? Si No En qu ao? _______ En qu pas?_________________________
Hay casos de dengue en la familia? Si No En la escuela? Si No En el barrio? Si No
Padeci dengue la madre anteriormente (en el primer ao de vida)? Si No
Otras observaciones:________________________________________________________________________________
1
DH
Hoja 2
DATOS CLINICOS Y DE INTERNACION (1)
Fecha de inicio de la fiebre: _____/_____/_____ Hora de inicio:_________ Fecha de la consulta: _____/_____/_____
Fecha de internacion:_____/_____/_____ Hora de internacin:_________
Da de sntomas al momento de hospitalizacin

Signos / Sntomas a evaluar c/ da No Si 1 2 3 4 5 6 7 Observaciones
Fiebre referida
Hipotermia (caida en crisis de T)
Cefalea
Mialgias/artralgias
Dolor retroocular
Exantema
Diaforesis profusa
Edema clnico
Sangrado
por historia
espontneo
provocado
Dolor abdominal
Dolor heptico a la percusin
Vmitos: Nmero
Lipotimia
Astenia
Somnolencia
Irritabilidad
Diarrea
Frialdad de miembros
Cianosis
Palidez
Taquipnea
Taquicardia
Taquisfigmia
Ictericia
Hepatomegalia
Rx. Trax
Derrame derecho
Derrame izquierdo
Hemorragia pulmonar
Edema pulmonar
Derrame pericrdico
Ecopleura: hidro trax
derecho
izquierdo
Ecografa abdominal
Edema peri-vesicular
Ascitis
Edema de pncreas
Edema peri renal
2
DH
Hoja 3
DATOS CLINICOS Y DE INTERNACION (2)
Da de sntomas al momento de hospitalizacin

Signos / Sntomas a evaluar c/ da No Si 1 2 3 4 5 6 7 Observaciones
Presin de pulso, la menor de cada
da
A: ( 10 mm Hg)
B: ( 10 a 15 mm Hg)
C: (16 a 20 mm Hg)
Hipotensin (para la edad)
Duracin del shock
A: < 6 h
B: 6 a <12 h
C: 12 <24h
D: 24 a < 48h
E: 48 horas o mas
Clasificacin segn riesgo
A
B
C
D
Otros sntomas:_________________________________________________________________________
Complicaciones:_________________________________________________________________________
Presencia de signos de alarma:_____________________________________________________________
DATOS DE LABORATORIO CLINICO
Da 1 2 3 4 5 6 7
Mn Mx Mn Mx Mn Mx Mn Mx Mn Mx Mn Mx Mn Mx
Ht.
Hb.
Leucocitos
Linf. Atpic
Plaquetas
No realizada < 4,3 RN < 6,1 (1 7 a) < 6,4 (8 12 a) < 6,6 (13 18 a)
Albmina
(Hipoalbuminemia)
No realizada < 40 mg / dl > 40 mg / dl

Protena C reactiva
3
DH
Hoja 4
DATOS DE LABORATORIO MICROBIOLOGICO
Fecha de la 1 muestra: _____/______/______ Resultado:____________________ Mtodo:_____________________
Fecha de la 2 muestra: _____/______/______ Resultado:___________________ Mtodo:_____________________
EVOLUCION Y CLASIFICACION DEL CASO
Fecha del alta: _____/______/______ Fecha de defuncin: _____/______/______
Condicin del alta:________________________________________________________________________________
Clasificacin final: Dengue Hemorrgico Grado A Grado B Grado C Grado D
Fecha: _____/______/______
DEFINICIONES
Astenia: falla o perdida de la fuerza, energa o debilidad
Ascitis: coleccin de liquido a nivel abdominal
Cefalea: dolor de cabeza
Cianosis: coloracin azul de la piel y las membranas mucosas,
Dolor retroocular: sensacin desagradable producida por estmulos de las terminaciones nerviosas sensoriales de los
msculos que mueven el globo ocular
Somnolencia: estado de sueo o adormecimiento,
Irritabiidad: sujeto que se enoja con facilidad, grun o colrico,
Inquietud: situacin de estrs fsico o emocional,
Taquipnea: respiracin promedio mas 2 desviaciones estndar para la edad:>60 para RN, >de 50 pra nios de 2 meses a 1
ao y > de 40 para nios de 2 a 5 aos
Postracin: fatiga, cansancio, decaimiento, extenuacin
Presin de pulso: la diferencia entre la presin sistlica y la diastolica expresada en milmetros de mercurio
Taquisfimia: aumento de la frecuencia del pulso
4
SNDROME DE RUBOLA CONGENITA RC
Definicin de caso
Caso sospechoso: todo paciente menor de 1 ao con uno o ms de las siguientes manifestaciones congnitas: cataratas, defectos
cardiacos, sordera, prpura, de quien el personal de salud de cualquier nivel de atencin sospeche SRC. Sospechar SRC si la madre
tuvo o se sospech infeccin con virus de rubola o confirmacin por laboratorio en el embarazo. Los lactantes con bajo peso deben ser
examinados en busca de defectos congnitos especficos de SRC.
CLASIFICACION INICIAL
Sospechoso por datos clnicos:

Hijo de madre con sospecha o confirmacin de rubeola:

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de consulta: _____/______/______ Peso Nacer:__________gramos Edad Gestacional: _______ semanas

Signos Clinicos
Alteraciones Oculares Si No desc Hepatomegalia Si No desc
Alteraciones cardiacas Si No desc Ictericia Si No desc
Alteraciones Auditivas Si No desc Esplenomegalia Si No desc
Microcefalia Si No desc Osteopata Si No desc
Prpura Si No desc
Otros____________________________________________________________________________________________
Estudios Fecha Resultado
Otorrino
Cardiologa
Oftalmologa
Neurologa
Otros:
1
SNDROME DE RUBOLA CONGENITA RC
Apellido y Nombres de la Madre________________________________________________________________________

Edad de la Madre: ______ aos N de embarazos anteriores: ______
Antecedentes durante el embarazo

Rubola Confirmada Si No N/S semana embarazo: ______
Enf. Similar rubola Si No N/S semana embarazo: ______
Expuesta a rubola Si No N/S semana embarazo: ______ Lugar__________________________
Viajes Si No N/S semana embarazo: ______ Lugar__________________________
Vacuna Rubeola Si No N/S Nmero de dosis: _______ Fecha de ltima dosis: _____/______/______
Fecha Fecha Resultado
Fecha Toma Nombre Laboratorio Diag. De Laboratorio*
Recepcin Resultado (P:+, N:-, D:desc)
*Diag de laboratorio: 1. Rubola 2. Citomegalovirus 3. Toxoplasmosis 4. Sfilis 5. Herpes. 6. Otros (cul)

Otros Estudios De Laboratorio
Hisopado orofaringeo: Fecha _____/______/______ Resultado ______________________________________
Orina Fecha _____/______/______ Resultado ______________________________________
Bloqueo: Si No N manzanas visitadas:________________________________

Aislamiento: Si No Lugar:______________________________________________
CONTACTOS DOMICILIO/TELEFONO N ESTUDIADO N VACUNADO N NO VAC. DOSIS APLICADAS

FAMILIARES
INSTITUCIONALES
ESCOLARES
OTROS

Institucin ______________________________________________ Fallecido Fecha_____/_____/________
SRC confirmado por laboratorio Infec. Congnita Rubola (ICR)

SRC confirmado por diagnstico clnico Compatible con SRC
Descartado Otro
Origen de la Infeccin de la Madre:
Importado Autctono
Relacionado a importacin Desconocido
2
SOSPECHOSO DE SARAMPION SR
Y RUBOLA
Definicin de caso
Caso sospechoso de SARAMPION: Paciente de cualquier edad, con fiebre (38 o ms) y exantema y cualquiera de los 3 catarros:
Bronquial(tos), Nasal(rinorrea) o conjuntival(conjuntivitis)
Caso sospechoso de RUBEOLA: Paciente de cualquier edad, con fiebre, exantema y adenopatas cervicales, suboccipitales o
retroauriculares y/o artralgia/artritis.
CLASIFICACION INICIAL
Caso Sospechoso de Sarampin: Caso Sospechoso de Rubeola :

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
VACUNA (Marque con una X) Fecha ltima dosis

Componente antisarampin Si No desconocido No corresponde _____/______/______
Componente antirrubela Si No desconocido No corresponde _____/______/______
4. DATOS CLINICOS
Fecha de consulta: _____/______/______

Fiebre Fecha de Comienzo ___/______/____ Catarro Nasal
Exantema Fecha de Comienzo ___/______/____ Conjuntivitis
Tos Adenopata
Artralgia/Artritis
Embarazada Si No N/S Semanas de gestacin _____ Lugar del parto _______________________
Antecedentes de exposicion
Tuvo contacto con un caso confirmado de sarampin / rubeola en las 7 - 23 das antes del Si No N/S
inicio del exantema?
Dnde ___________________________________________________________________________________________
Viaj en los ltimos 7 23 das antyes del inicio del exantema? Si No
Dnde ___________________________________________________________________________________________
Estuvo en contacto con alguna embarazada desde el comienzo Si No Semanas de gestacin_______
de los sntomas?
1
SOSPECHOSO DE SARAMPION SR
Y RUBOLA
Visita domiciliaria Si No N de contactos ________ Fecha ___/______/____

Otros Si No N de contactos ________ Fecha ___/______/____
Vacunacin de bloqueo Si No N de dosis aplicadas ________
Sangre Suero
Fecha Fecha Resultado
Fecha Toma Nombre Laboratorio Comentarios*
Recepcin Resultado Sarampin Rubeola
1
2
Hisopado orofaringeo Aspirado orofaringeo Orina Otras ________________________________

Fecha Toma Nombre Laboratorio Fecha Fecha Resultado Comentarios*
Recepcin Resultado Sarampin Rubeola

Institucin ______________________________________________ Fallecido
CLASIFICACIN FINAL (No llenar. Se clasifica en el nivel central de cada jurisdiccin) Fecha_____/_____/________
Confirmado Sarampin Por Laboratorio
Rubeola Por Nexo Epidemiolgico
Origen de la Infeccin:
Importado Autctono
Relacionado a importacin Desconocido
Descartado
Sarampin/Rubola Negativo Posvacunal Dengue Otro Desconocido
Compatible
2
INTOXICACION PARALITICA IM
POR MOLUSCOS (IPM)
Definicin de caso
Caso sospechoso: toda persona que presenta parestesia de boca y extremidades acompaada o no de sntomas gastrointestinales
con antecedentes de ingestin de moluscos bivalvos y/o gasterpodos marinos.

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS
Parestesias Labios Cara Brazos Dedos de la mano Piernas Dedos del pie
Otros: _____________________________________________________________________________
Dificultades para: Hablar Respirar Estar de pie Levantarse
Sensacin de ingravidez Embotamiento Cefalea Nuseas
Mareos Parlisis Paro respiratorio Alteracin de la funcin renal
Otros:___________________________________________________________________________________________
Clase de molusco ingerido: ________________________________________________________________________

Lugar donde lo ingiri: Captura-Lugar ____________________________________________________________
Restauran _______________________________________________________________
Otros ___________________________________________________________________
Procedencia del molusco: ________________________________________________________________________
Forma de preparacin: cocido crudo agregado de limn vinagre caldo o sopa de mariscos
N aproximado de moluscos ingeridos ___________________________ Bebida alcohlica: Si No
Otros alimentos ingeridos simultneamente ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Da y hora de la ingestin de la comida sospechosa: Fecha_____/_____/________ Hora____:____
Fecha y hora de comienzo de los sntomas: : Fecha_____/_____/________ Hora____:____
Tipo de caso: espordico asociado a brote
1
INTOXICACION PARALITICA IM
POR MOLUSCOS (IPM)
Material recogido para las muestras

Moluscos de la zona Restos de comida Envases de igual partida Contenido gstrico
Determinacin de la Toxina
Toxicidad del molusco comido_________________UR/100 Cantidad ingerida estimada___________________UR/100
Observaciones ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Laboratorio de la determinacin
Determinacin de toxina en moluscos del rea analizada:___________________UR/100 Fecha_____/_____/________
Tratamiento recibido
Lavado gstrico Bicarbonato de Sodio Carbn activado
Asistencia Respiratoria mecnica Cuidados Intensivos Otros
Describa Otros ____________________________________________________________________________________
Bsqueda de expuestos: Si No Cuntos?______________________________________________________
Coordinacin con otras reas involucradas (Bromatologa-Saneamiento, etc): Si No
Describir brevemente _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Caso sospechoso Caso confirmado por laboratorio de IPM Por Nexo epidemiolgico Descartado
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2
DE PSITACOSIS PS
Definicin de caso
Caso sospechoso: sndrome respiratorio febril agudo con cefalea y neumona con antecedentes de contacto o exposicin a aves.
Caso probable: caso sospechoso con demostracin de anticuerpos por las tcnicas de inmunofluorescencia indirecta. Otra tcnica es
la reaccin de fijacin de complemento.
Caso confirmado: paciente sospechoso o probable con resultado positivo de al menos uno de los cuatro mtodos de laboratorio:
citodiagnstico, inmunofluorescencia directa IFD-, test de ELISA e inmunocromatografa

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de los sntomas _____/______/______. Fecha de consulta _____/______/______
Fecha de internacin _____/______/______
Astenia Bradicardia Disnea Sind. Menngeo
Fiebre Esplenomegalia Tos Alteracin sensorio
Cefalea Expectoracin
Mialgia Neumona
Radiologa _______________________________________________________________________________________
Otros Signos y observaciones: _______________________________________________________________________

Estuvo en contacto con:
aves sanas SI NO Cul? ________________ aves enfermas SI NO Cul?. ________________
Dnde? Casa Campo Otro.. _________________________________________________________________
Lugar de compra: Ambulante Feria Pajarera Veterinaria Otro ._______________________________
Direccin: _________________________________________________________________________________________
Estuvo en contacto con personas con sntomas similares? SI NO Cuando? _____________________________
Quines? _________________________________________________________________________________________
1
DE PSITACOSIS PS
Fecha de 1 muestra. _____/_____/________. Material remitido: ____________________________________________

Mtodo:______________________________________________ Resultado:____________________________________
Fecha de 2 muestra. _____/_____/________. Material remitido: ____________________________________________
Mtodo:_______________________________________________ Resultado:___________________________________
Individual Tratamiento........................... SI NO Droga _________________________________________

Quimioprofilaxis.................... SI NO Droga. _________________________________________
N de personas con quimioprofilaxis indicadas _________________________________________
Comunitaria
-Vigilancia clnica y serolgica del grupo familiar y/o personas con riesgo similar SI NO
-Investigacin de contactos y fuente de infeccin SI NO
-Realizar eutanasia de aves sospechosas con posterior envo a laboratorio SI NO

2
DE SINDROME FEBRIL SF
Definicin de caso sospechoso: Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) das de duracin,
acompaado de mialgias o cefalea, sin afeccin de las vas areas superiores y sin etiologa definida.

Provincia:______________________ Departamento:____________________ Localidad:_________________
Establecimiento Notificante:_______________________ Fecha de Notificacin: _____/______/______
Apellido y Nombre del Profesional:______________________________________________________________________
Tel.:____________________ Fax:___________________ e-mail:_______________________________
Fecha de nacimiento _____/______/______ Edad: ________ Sexo: M ( ) F ( ) DNI: ________________________
Domicilio actual:_______________________________________________Tel. propio o vecino:_____________________
Referencia de ubicacin domicilio:__________________________________Localidad____________________________
Urbano ( ) Rural ( ) Departamento__________________________Provincia___________________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de la fiebre: _____/_____/________ Fecha de la consulta: _____/_____/________

Si No Ign. Si No Ign. Si No Ign.
Fiebre (....... 38 C) Dolor abdominal Hepatomegalia
Cefalea Inyeccin conjuntival Esplenomegalia
Mialgias Tos Oligoanuria
Artralgias Disnea Sind. confusional
Dolor retro ocular Taquipnea Sind. meningeo
Erupcin Prurito Encefalitis
Nuseas Ictericia Sind. Hemorrgico*
Vmitos (*) Especificar (marcar con una cruz): petequias; prpura....; epistaxis; gingivorragia;
Diarrea hemoptisis......,melena.; vmitos negros; otros
Tensin: MIN ................/MAX................. Pulso:............../min. Prueba del torniquete: POS ( ) NEG ( ).FR.../min
Hto:........% GB:................../mm3. Frmula: ......./......../......./......./........ Plaq:........................./mm3. VSG:.............mm
Ocupacin de riesgo:________________________ Lugar de trabajo: Urbana ( ) Periurb ( ) Rural ( ) Silvestre ( )
Viaj durante los ltimos 45 das? Si ( ) No ( ) Fecha: __/__/__ Destino____________________________________

Estuvo en el campo, monte, lugar de recreacin? Si ( ) No ( ) Fecha: __/__/__Lugar__________________________
Conoce casos similares? Si ( ) No ( ) Quin/es? ________________________________________________________
ANTECEDENTE DE VACUNACIN (confirmar con carnet)
Antiamarlica: Si ( ) No ( ) Ign ( ) ltima fecha de vacunacin: _____/______/______
Fiebre Hemorrgica Argentina: Si ( ) No ( ) Ign ( ) ltima fecha de vacunacin: _____/______/______
(calificar por n de orden) Paludismo ( ) Dengue ( ) Fiebre Amarilla ( ) Leptospirosis ( ) FHA ( ) Hantavirus ( )
Rickettsiosis ( ) Virus del Oeste del Nilo ( ) Encef. de San Luis ( ) Otros: _________________________________
Tratamiento emprico indicado (tipo y dosis)_____________________________________________________________
1
DE SINDROME FEBRIL SF
Definicin de caso sospechoso: Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) das de duracin,
acompaado de mialgias o cefalea, sin afeccin de las vas areas superiores y sin etiologa definida.
5. DATOS DE LABORATORIO
Fecha de la 1 muestra: _____/______/______ Resultado:_____________________ Mtodo:_______________________

Fecha de la 2 muestra: _____/______/______ Resultado:_____________________ Mtodo:_______________________
Tratamiento indicado al paciente:____________________________________________________________
Droga utilizada para el tratamiento:_________________ Cantidad aplicada (Dosis):__________________
Identificacin de contactos o expuestos: Si ( ) No ( ) N de contactos o expuestos identificados:_____
Quimioprofilaxis a contactos o expuestos: Si ( ) No ( ) N de profilaxis indicadas:__________________
Droga utilizada para la profilaxis:___________________ Cantidad aplicada (Dosis):_________________
Bloqueo con vacunas: Si ( ) No ( ) N de vacunas aplicadas:__________________
Bloqueo con insecticidas, rodenticidas, etc.: Si ( ) No ( ) N de viviendas controladas:_______________

Sitios de riesgo controlados (basurales, cementerios, etc.): Si ( ) No ( ) Cuales?:__________________
Insecticida/rodenticida/biocida utilizado:_________________________ Cantidad aplicada:_____________
Se hizo tratamiento espacial? Si ( ) No ( )
Insecticida utilizado para tratamiento espacial:____________________ Cantidad aplicada:_____________
Paciente Hospitalizado: Si ( ) No ( ) Ign ( ) Fecha hospitalizacin: _____/______/______

Condicin del alta:____________________________________________ Fecha del alta: _____/______/______
Fecha de defuncin: _____/______/______
Diagnstico final: _____________________________________ Fecha: _____/______/______
2
DE LEISHMANIASIS CUTANEA LE
MUCOSA/VISCERAL
Definicin de caso
Caso sospechoso leishmaniasis cutnea: Persona de cualquier edad y sexo que presenta lesiones cutneas en forma de ppulas,
nicas o mltiples, indoloras, redondas u ovaladas, de ms de dos semanas de duracin, y no causadas por un traumatismo, con
antecedentes epidemiolgicos (que resida o haya viajado a rea endmica, o con transmisin activa de leishmaniasis o con presencia
de vector).
Caso sospechoso leishmaniasis mucosa: Persona de cualquier edad y sexo que presenta lesiones inflamatorias infiltrativas de
mucosa nasal, bucofarngea y/o larngea, con o sin antecedentes de primoinfeccin cutnea, con antecedentes epidemiolgicos (que
resida o haya viajado a rea endmica, o con transmisin activa de leishmaniasis o con presencia de vector).
Caso sospechoso leishmaniasis visceral: Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre de ms de 2 semanas de duracin,
con o sin otras manifestaciones clnicas, que proviene de un rea endmica, con riesgo de transmisin o de otra donde est ocurriendo
un brote.

Establecimiento Notificante:_____________________________________ Fecha de Notificacin: _____/______/______
Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS

Fiebre (....... 38 C) Piel griscea oscura plida Lesin cutnea nica
Fatiga Edemas Lesin cutnea mltiple
Debilidad Piel escamosa Cicatriz de primoinfeccin
Prdida de apetito Petequias Lesin de mucosa nasal
Prdida de peso Adelgazamiento del cabello Lesin bucofarngea
Vmitos Hepatomegalia Lesin larngea
Diarrea Esplenomegalia
Tos seca Adenomegalia
Duracin de la fiebre:_____________ Caractersticas de la fiebre: Diurna ( ) nocturna ( )

En caso de una o ms lesiones cutneas, indique el/los lugar/es anatmicos:________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Fecha de aparicin de la primer lesin:_____/____/______
1
MUCOSA/VISCERAL
Viajes en los ltimos 30 das Actividades desarrolladas

Lugar Fechas Lugar Fechas
Trabajo/actividad laboral:___________________________ Lugar de trabajo:__________________________________
Actividades de recreacin (pesca, caza, etc.):_________________________ Fecha de la ltima actividad:____/____/____
Tiene perros? Si No
Perro Nombre Edad aprox. Naci en su Origen
casa?
Ha notado en los animales algunos de los siguientes signos?

Nombre del Pierde el pelo Adelgazamiento Ulceras (fecha Poco activo
animal (fecha aprox.) (fecha aprox.) aprox.)
Si alguna respuesta es SI, Consult al veterinario? Si No

Nombre del profesional Direccin Fecha aproximada Diagnstico
Observaciones:___________________________________________________________________________
Caractersticas del peridomicilio: Posee alrededor de su vivienda?

SI NO Distancia de la N de
casa (en metros) animales
Gallinero
Corral
Chiquero
Monte
Ro, lago o laguna
Canal o zanja
2
MUCOSA/VISCERAL
Leishmaniasis cutnea Leishmaniasis mucosa Leishmaniasis visceral

1. Tipo de muestra:___________________ Fecha: ___/____/____ Resultado:__________ Mtodo:__________________
Tipos de muestra: suero, sangre, heces, hisopado nasal, hisopado farngeo, LCR, cerebro, biopsia, esputo, otros
Tratamiento indicado al paciente:_______________________________________________________________________
Droga utilizada para el tratamiento:____________________________ Cantidad utilizada (Dosis):__________________
N de contactos positivos:________________________
Bloqueo con insecticidas, rodenticidas, etc.: Si No N de viviendas controladas:________________

Sitios de riesgo controlados (basurales, cementerios, etc.): Si No Cuales?:_________________________
Insecticida/rodenticida/biocida utilizado:_________________________ Cantidad aplicada:_______________________

Clasificacin final: _____________________________________ Fecha: _____/______/______
(Leishmaniasis visceral, visceralizacin de leishmaniasis cutnea, leishmaniasis cutnea, leishmaniasis
mucosa)
3
DE HIDATIDOSIS HI
Definicin de caso
Caso sospechoso: persona con presencia de masa qustica (nica mltiple) localizada en distintos rganos, frecuentemente hgado
o pulmn y asociado con aspectos epidemiolgicos de la enfermedad.
Caso probable: caso sospechoso ms el diagnstico por imgenes: radiografa, ecografa y/o tomografa axial computarizada (TAC)
y/o HAI.
Caso confirmado: El caso probable confirmado por:
a.- Pruebas serolgicas, ELISA/Western blot.
b.- Visualizacin directa por microscopa de protoesclices o ganchos del cestodo, restos de membranas y estudio histopatolgico de la
pieza extrada por ciruga

Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS
Fecha de inicio de los sntomas _____/______/______. Fecha de consulta _____/______/______

Fecha de internacin: _____/______/______.
Asintomtico Vmica Masa
Localizacin del quiste: Heptico Pulmonar Abdominal Otros:________________________________
Caractersticas: Quiste nico Quiste mltiple Quiste calcificado Quiste complicado
Diagnstico por imgenes:
RX:________________________________________________________________________________________
Ecografa:___________________________________________________________________________________
TAC: ______________________________________________________________________________________

Trabaj o vivi en zona rural? SI NO
Cria o cri animales como caprinos, ovinos, bovinos, porcinos? SI NO
Tiene perros: SI NO Perro parasitado: SI NO Perro tratado: SI NO
Fecha ltima desparasitacin: _____/______/______
Alimenta a sus perros con vsceras crudas? SI NO
1
DE HIDATIDOSIS HI
Fecha de toma de muestra.. _____/_____/________. Material remitido: ______________________________________

Mtodo:_______________________________________________ Resultado:_______________________________
Tratamiento del paciente:

Farmacolgico: SI NO Primera vez Ulterior
Droga:____________________________ Dosis___________________ Das:___________
Quirrgico: SI NO Primera vez Recidiva
Control serolgico y o ecogrfico anual en poblaciones expuestas

al riesgo para deteccin temprana de portadores asintomtico SI NO N controles realizados _______
Educacin para la promocin de la salud SI NO
Cumplir con la desparasitacin peridica (cada 45 das) de todos los perros en zonas endmicas SI NO

2
FICHA PARA REPORTE DE BROTE O
EVENTO DE SALUD DE IMP. NACIONAL
B
PROVINCIA: .................................... Fecha: ..
Brote/Caso de [EVENTO DE SALUD] en la localidad

[LOCALIDAD], provincia de [PROVINCIA], [MES y AO o
PERIODO DE TIEMPO].
A fecha [FECHA del REPORTE] se reporta la ocurrencia de

[NMERO de CASOS] de [EVENTO DE SALUD] con
presentacin de [SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES], en el/los
barrio/s, institucin/es y/o dependencia(s) de
[BARRIO/INSTITUCION/DEPENDENCIA] con una poblacin de
[POBLACIN] en la localidad de [LOCALIDAD] de [N
HABITANTES] habitantes. Los casos se han presentado entre el
FECHA INICIO, SEMANA EPIDEMIOLGICA] y [FECHA FIN u
HOY PARA BROTES EN CURSO]. La zona es principalmente
[URBANIDAD] y anteriormente ha presentado brotes ocasionales
de [BROTES PREVIOS].
Los casos se caracterizan por [CARACTERSTICA DE
PERSONA: EDAD, SEXO, OCUPACIN, VIAJES, ETC].
Se han tomado [N MUESTRAS] muestras de [TIPO DE
MUESTRAS] las cuales han sido enviadas al [LABORATORIO]
para su procesamiento. Se confirm o se sospecha de
[ETIOLOGA, CARACTERIZACIN GENTICA].
De estos casos, [N FALLECIDOS] fallecieron y [N
HOSPITALIZADOS] requirieron hospitalizacin. Los casos han
sido tratados con [TERAPIA], despus de lo cual han
evolucionado [EVOLUCION].
La investigacin epidemiolgica indica que (usar probablemente
si es que esta en fase de estudio an) el brote fue causado por
[POSIBLE MECANISMO, FUENTE, FACTORES DE
EXPOSICIN].
Las acciones de control que se han tomado son [ACCIONES]
1
DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA ED
Establecimiento Notificante:____________________________________ Fecha de Notificacin: _____/______/______
Tel.:________________________ Fax: :_____________________ e-mail:_______________________________
3. DATOS CLINICOS

Generales Compromiso respiratorio Otros, cuales:
Fiebre (....... 38 C) Afect. vas areas sup.
Fiebre cclica Afect. vas areas inf.
Cefalea Tos
Mialgias Disnea
Erupcin Gastroentricas
Compromiso SNC Diarrea Complicaciones:
Encefalitis Vmitos
Sind. Menngeo Ictericia
Irritabilidad Nuseas
Somnolencia Dolor abdominal
Hto:........% GB:................../mm3. Frmula: ......./......../......./......./........ Plaq:........................./mm3. VSG:.............mm


Viaj durante los ltimos 45 das? Si No Fecha: __/__/_____ Destino_______________________________
Estuvo en el campo, monte, lugar de recreacin? Si No Fecha:
__/__/_____Lugar__________________________
Conoce casos similares? Si No Quin/es? ____________________________ En que fecha? ____/____/____
Estuvo en contacto en forma reciente con agua estancada? Si No Donde?:___________________________
Ingres a una vivienda que haya estado cerrada por mucho tiempo? Si No
Tuvo contacto con monos muertos? Si No Donde? _____________________________________________
Tuvo contacto con otros animales? Si No Donde? _____________________________________________
Fue recientemente a cazar o pescar? Si No Donde? ________________________ Fecha: ____/____/____
ANTECEDENTE DE VACUNACIN (confirmar con carnet)
Antiamarlica: Si No Se ignora ltima fecha de vacunacin: _____/______/______
Fiebre Hemorrgica Argentina: Si No Se ignora ltima fecha de vacunacin: _____/______/______
1
DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA ED
Etiologas sospechadas:_______________________________________________________________________
1. Tipo de muestra:_____________ Fecha: ___/____/____ Resultado:______________ Mtodo:_____________________

Tipos de muestra: suero, sangre, heces, hisopado nasal, hisopado farngeo, LCR, material de biopsia, material de
necropsia, biopsia, esputo, otros
Tratamiento indicado al paciente:________________________________________________________________________
Droga utilizada para el tratamiento:______________________________________________________________________
(segn norma) N de contactos positivos:__________________
Quimioprofilaxis a contactos o expuestos: Si No N de profilaxis indicadas:__________________
Droga utilizada para la profilaxis:___________________
Bloqueo con vacunas: Si No N de vacunas aplicadas:__________________
Bloqueo con insecticidas, rodenticidas, etc.: Si No N de viviendas controladas:________________
Sitios de riesgo controlados (basurales, cementerios, etc.): Si No Cuales?:____________________________
Insecticida/rodenticida/biocida utilizado:_________________________________ Cantidad aplicada:_________________
Se hizo tratamiento espacial? Si No
Insecticida utilizado para tratamiento espacial:____________________________ Cantidad aplicada:_________________
Se indic cuarentena o aislamiento? Si No Donde?:___________________________________________
Otras medidas aplicadas:______________________________________________________________________________

Clasificacin final: ________________________________________________________________________
2
DE HEPATITIS VIRALES HE
FICHA DE NOTIFICACIN DE CASO DE HEPATITIS A-E
Definicin de caso sospechoso: toda persona que presenta fiebre, malestar general, anorexia, y molestias
abdominales, seguida en pocos das de ictericia, dependiendo de la edad del paciente.
Definicin de caso probable: caso sospechoso con transaminasas elevadas.
RECUERDE SEALAR CON UNA CRUZ TODA RESPUESTA AFIRMATIVA
Nombre: Apellido:
Domicilio:
Sexo: M __ F __ Edad: ________
Barrio: Localidad:
Dpto. Partido:
Concurre a alguna institucin? ( )
Escuela / guardera: Grado / sala: Turno:
Comedor:
Club:
Tiene Pileta? ( )
Fecha de inicio de sntomas: ......./.........../.............

Contactos previos con pacientes (Hepatitis /ictricos) (Estuvo Ud. en contacto con algn paciente con hepatitis?) [ ]
___________________________________________________________________________________________________
Hepatitis A: __ ________ __ Fecha Tiempo antes de enfermar
- Contacto en el mbito laboral ___/___/___/ _____________________
- Contacto en el mbito familiar ___/___/___/ _____________________
- Contacto en el mbito del jardn, escuela,, guardera ___/___/___/ _____________________
- Contacto en el comedor ___/___/___/ ____________________
-Contacto en el club ___/___/___/ ____________________
- Otro. Cul.................. ___/___/___/ ____________________
- Antecedentes de Vacunacin contra la Hepatitis A: [ ] Mostr carnet o certificado [ ]
Fecha: 1ra Dosis: ___/___/___/ 2da Dosis: ___/___/___/ Gammaglobulina: [ ] Fecha: ____/____/____/
Extraccin de muestra
Fecha ___/___/___/ Enviada al Servicio de:.....................................................................................................................
...........................................................................
Fecha ___/___/___/ Profesional actuante
RESULTADOS DE LABORATORIO
Fecha ___/___/___/ Servicio:......................................................................................................................................
Pruebas realizadas: antiHAV-Igm [ ] Resultado:............... antiHAV-IgG [ ] Resultado:..................
Otras [ ] Especificar cules y resultados....................................................... .....................................................
CLASIFICACION FINAL DEL CASO:...........................................................................................................
Fecha __/___/___/ .....................................................

Autoridad sanitaria de la Jurisdiccin
NOTA: ESTA FICHA DEBE SER REMITIDA A VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA DIRECCIN DE EPIDEMIOLOGIA DE NACIN, a travs de la
Direccin de Epidemiologa provincial a :
notifica@msal.gov.ar y sespetxe@msal.gov.ar Tel./Fax 011-4379-9127
1
FICHA DE EMBARAZADA HBsAg positiva

APLICACION DE INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE (HBIg) AL RECIEN NACIDO
PROVINCIA:DPTO. REGION...
ESTABLECIMIENTO:
1) DATOS DE LA MADRE HBsAg-positiva
Apellido y nombre:.......
Laboratorio que expidi resultado de positividad:..
..Profesional:
Lugar y fecha:........
2) DATOS DEL RECIEN NACIDO
Apellido y nombre:.
Fecha de nacimiento:/../.. Hora:..
Establecimiento:.
Aplicacin de HBIg:
Fecha:././.. Hora:Establecimiento:.
Lote N.Fecha de vencimiento:../../..
Aplicacin de la Vacuna AntiHepatitis B
Fecha:././.. Hora: Establecimiento:
Observaciones:.
3) DATOS PROFESIONAL RESPONSABLE
Apellido y nombre:.
Cargo o funcin:.
Lugar y fecha:.
Nota- esta ficha deber ser remitida a las siguientes direcciones de correo-e de la Direccin de Epidemiologa de Nacin:
mhernandez@msal.gov.ar (Inmunizaciones)
sespetxe@msal.gov.ar (Vigilancia Epidemiolgica)
notifica@msal.gov.ar (Central de informacin)
2
.
CONTROL DE LAS HEPATITIS VIRALES

FICHA EPIDEMIOLOGICA HEPATITIS B, C y D
1.-Identificacin del paciente

Apellido y nombres: ...............................................................................................................
Fecha de nacimiento: ..../..../.......... Edad (aos):..............Sexo: hombre mujer
Domicilio: (calle N)...........................................................................................................
Localidad:..............................................Area Dpto.:...........................................................
Provincia:...............................................
Ocupacin:...............................................................................................................................
.
2.-Datos clnicos y de laboratorio
Fecha de inicio de sntomas:....../...../.....
Descripcin
clnica:....................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...
Hospital:........................................................................Es Puesto Centinela: SI NO
Servicio:...................................................................................................................................
...............
Laboratorio: HBsAg AntiHBc HBeAg Anti-HBe

Anti-HBc IgM AntiHBs AntiHDV antiHCV Otras
Diagnstico: Hepatitis B - Hepatitis C Hepatitis D

Fecha de diagnstico:......../......./......
Evolucin: Buena Crnica Fallecido
3.-Datos epidemiolgicos (de 4-28 semanas previas al comienzo de sntomas)

Tipo de caso: espordico asociado a brote donante
Pertenece a grupo de riesgo: SI NO
Especifique:.............................................................................................................................
.
Medidas adoptadas
Educacin Sanitaria: SI NO Vacunacin a contactos: SI NO
Otros datos que considere
relevantes:.................................................................................................
.................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................
..
.................................................................................................................................................
..
4.-Datos del declarante
Fecha de notificacin del caso:........./......../.........
Apellido y nombre del profesional:.........................................................................
3
INTOXICACION ALIMENTARIA (ETA) ET
FICHA EPIDEMIOLOGICA DE INTOXICACIN ALIMENTARIA (ETA)
INDIVIDUAL
A-IDENTIFICACION PERSONAL Y ALGUNAS CARACTERSTICAS DE LA PERSONA ENTREVISTADA (marcar

lo que corresponda)
1-Nombre y Apellido.....................................................................................................
2- Domicilio:................................................................................................................
Calle y nmero Localidad Municipio
3-Edad:......aos Sexo: F ( ) M( )
4- Situacin del entrevistado: Hospitalizado ( ) Ambulatorio ( ) Domicilio ( )
5-Su relacin con el brote de ETA: Manipulador ( ) Comensal ( ) Otra:.................................
especificar
B-SINTOMAS CLINICOS Y TRATAMIENTO
6-Sntomas predominantes:
( ) no ha presentado ( ) nuseas ( ) diarrea ( ) calambres abdominales
ningn sntoma ( ) vmitos ( ) fiebre ( ) otro................................
especificar
7-Si enferm indicar momento en que se iniciaron los sntomas:...../...../..... Hora:........
da mes ao
8-Si recibi medicacin, indicar: 8.1 Nombre del medicamento.............................................................
8.2 Inicio del tratamiento: ....../...../..... Hora:.........
da mes ao
C-ALIMENTOS INGERIDOS SEGN DIA, HORA Y LUGAR DONDE FUERON CONSUMIDOS:
Da de la 9-Alimentos ingeridos 10-Hora de la 11-Lugar y direccin donde se consumieron

ingestin ingestin
Da del
inicio de
los
Sntomas
Da anterior
al inicio de
los sntomas
Dos das
antes del
inicio de
los sntomas
D-MUESTRAS CLINICAS Y/O ALIMENTOS Y/O SUPERFICIE AMBIENTAL ENVIADAS Y RESULTADOS DE
LABORATORIO
12-Muestra 13-Enviada 14-Agente etiolgico 15-Recuento 16-Interpretacin
SI NO detectado
Heces..................... ..... ...... .................................. ..................... .............................................

Vmitos.................. ..... ...... .................................. .................... .............................................
Sangre................... ..... ...... .................................. .................... .............................................
Restos de alimentos.. ..... ...... .................................. .................... .............................................
.............................. ..... ...... .................................. .................... .............................................
17- Fecha......./...../..... Responsable:...........................................................

da mes ao Firma y aclaracin
1
INFORME FINAL DE BROTES (ETA) AL SINAVE

1.Identificacin del brote: Provincia Departamento Localidad
Da Mes Ao
2.Distribucin por grupos de edad
Total de Total Enfermos Internados Fallecidos
expuestos
Menor de 1
1a4
5 a 14
15 a 44
45 a 64
65 y ms
Sin Especif edad
TOTAL
3.Perodo de incubacin (marque con X): en horas en das en semanas Mediana
4.Sintomatologa ms importante: nuseas vmitos diarrea dolor abdominal fiebre edemas neurolgica
cardiovascular cefalea mialgias otros
5.Alimento / Vehculo implicado:
Sospechado Confirmado por laboratorio Conf. epidemiolgica
6. Categora de alimento (a)
7. Lugar donde se consumi el alimento (b)
8. Lugar donde el alimento perdi inocuidad (c)
9. Factores de contaminacin (d)
10. Factores de proliferacin (e)
11. Factores de sobrevivencia (f)
12.Laboratorio: resultados
Muestras (+) Resultados: etiologa Tipificacin
Enfermos
Manipuladores
Alimento
Entorno
13.Principales medidas adoptadas__________________________________________________
14. Resear si hubiera otras _______________________________________________________
14.Observaciones: Informe aadido: a autoridades ______ a comunidad _____
Firma y aclaracin del responsable:_________________________________________________
CATEGORAS DE VARIABLES
6. Categora de alimento (a)
Lcteos
Aceites y grasas
Helados y sorbetes
Frutas secas, nueces
Hortalizas Hongos
Farinceos Cereales
Productos panaderia
Carne de ave
Carne de cerdo
Carne de vaca
2
Carne de pescados
Otras carnes
Mariscos
Huevo
Dulces miel
Condimentos sopas
Especies
Agua
Bebidas alcohlicos
Bebidas no alcohlicos
Bocadillos tortas
Pasta rellena
Mixtos
S/Especificar
7. Lugar donde se consumi el alimento (b)
Familiar
Poblacional (ej: camping, varias familias por compra comercial)
Institucional: Escuela
Cuarteles
Guarderas
Servicios Mdicos
Otras Instituciones
Restaurante
Puesto Callejero
Fiestas
Servicio a bordo
S/Especificar
8. Lugar donde el alimento perdi inocuidad (c)
Prod. Primaria
Prod. Industrial
Almacenamiento
Transporte
Manipul. Comercial
Manipul. Domstica
Otros
S/Especificar
9. Factores de contaminacin (d)
Txicos en tejidos
Txicos agregados
Txicos en exceso
Contam. cruzada
Manipulador infectado
Otra fuente
S/especificar
3
10. Factores de proliferacin (e)
Enfriamiento lento
Mala conservacin
Almacen. En fro prolongado
Baja acidez
Bajo secado
Mal descongelado
Envasado al vaco
Otras S/Especificar
11. Factores de sobrevivencia (f)
Coccin insuficiente
Acidez insuficiente
Descongelamiento insuficiente
Otras fallas
S/Especificar
4
BOTULISMO (todos los tipos) BT
BOTULISMO (todos los tipos)
Ficha de notificacin al SINAVE
Ao............. Provincia..........................................Partido o Depto.................................................

Datos particulares:
Apellido y nombre ...............................................................Relacin con casos:...........................

Fecha nacimiento ..... /..... /..... Edad en aos meses Sexo ( F / M )
Domicilio............................................................................Localidad.................................................
......
Establecimiento de internacin: .......................................................................

Fecha inicio de sntomas ...../...../..... Fecha consulta ...../...../..... Fecha internacin
...../...../.....
Uso de ARM (marcar) Si / No Condicin de alta (marcar): Curado, Derivado o Fallecido
Tipo Botulismo (marcar): Alimentario Lactante Herida Otros
Muestras remitidas para diagnstico (colocar SI a las muestras remitidas):

Resto alimentario Material de herida Suero Heces Lav. Gstrico
Muestras positivas: (colocar SI a las muestras positidas)
Resto alimentario Material de herida Suero Heces Lav. Gstrico
Informe Laboratorio:
Tipo de toxina (A, B, E) Demora del informe (Sin Informe, <24 hs, 24y+):...............
Empleo de antitoxina ( Si / No ) Demora en administrarla (<24 hs, 24 a 48, 48y+):...............
a) Alimentario
Alimento sospechoso: ...............................................................................................
Industrial: Si / No Casero: Si / No Fecha ingestin alimento sospechoso: ..... /..... /.....
b) Lactante
De 2 a 12 das antes de sntomas: 1.- Consumi? (marcar): miel infusiones
2.- Reparacin o remodelacin en domicilio? Si / No 3.- Limpieza de alfombras? Si / No
c) Heridas
De 4 a 14 das antes de sntomas: 1.- Ocurri una herida? (marcar): Si / No
Tipo (marcar) Quirrgica Accidental 2.- Drogadiccin IV (marcar) (marcar): Si / No
d) Otros
Inhalacin Si / No Intestinal Si / No
Firma responsable
1
SNVS
Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud LOGO PROVIN
VINCIA
La planilla de notificacin debe enviarse semanalmente
Nombre de la Institucin: Direccin: Cdigo:

Dpto. / Localidad / rea: Ao: S. E.:
Enfermedades de Notificacin individual

Documento (Tipo Edad Residencia del Caso Fecha Inicio de Fecha de
Apellido y Nombre y N) o cdigo
Diagnstico Sntomas Consulta
M F Domicilio Provincia Dpto. o Partido Localidad
Enfermedades de Notificacin individual inmediata que deben adelantarse telefnicamente o por e-mail: Enfermedades de
Tel.: // e-mail: notificacin
Botulismo Fiebre del Nilo Occidental Meningoencefalitis bacteriana por otros agentes Paludismo Alacranismo individual
Botulismo del lactante Fiebre Hemorrgica Arg. (FHA) Meningoencefalitis bacteriana sin especificar agente Peste Aracnidismo (semanal)
Chagas Agudo
Carbunco cutneo Fiebre Recurrente Meningoencefalitis micticas y parasitarias Psitacosis Ofidismo
Congnito; Chagas
Carbunco extracutneo (ANTRAX) Fiebre Tifoidea y Paratifoidea Meningoencefalitis por Haemophilus influenzae Rabia Humana Diarrea ag. sanguinolenta agudo Vectorial; Chagas
Clera Gripe humana por nuevo subtipo de virus Meningoencefalitis por otros virus SIDA Poliomielitis: Parlisis Agudo Otros; Hepatitis A,
Coqueluche Hantavirosis Meningoencefalitis por sin especificar etiologa SUH flccida aguda < 15 aos* B, C, D, E, S/E etiologa;
Infeccin por VIH Meningoencefalitis por Streptococco neumoniae Hidatidosis;
Dengue Clsico SARS Rubeola*
Leishmaniasis cutnea y
Dengue Hemorrgico Intoxicacin por Moluscos Meningoencefalitis tuberculosa < 5 AOS Ttanos Otras Edades Rubola Congnita* mucosa; Parotiditis;
Difteria Intoxicacin Aguda por agentes qumicos Meningoencefalitis virales por enterovirus Tifus Epidmico Sarampin* Sfilis temprana y
Encefalitits por arbovirus Leishmaniasis Visceral Meningoencefalitis virales sin especificar agente Triquinosis Tetanos Neonatal* congnita.
Encefalopatia espongiforme Lepra Meningoencefalitis virales urleanas Tuberculosis * Eventos con modalidad de 2
Fiebre Amarilla Leptospirosis Meningoencefalitis y otras formas invasivas por N. meningitidis Viruela notificacin Negativa
Enfermedades de Notificacin Colectiva (Por Grupos de Edades y / o Nmero total de casos)
Enfermedad Total <1 1 2a4 5a9 10 a 14 15 a 24 25 - 34 35 - 44 45 - 64 65 y + S/E
Bronquiolitis < 2 aos
Diarreas Agudas
Enfermedades tipo influenza
Lesiones por causas externas intencionales y no
intencionales
Neumona
Supuracin genital Gonocccica
Supuracin genital no Gonocccica y sin especificar
Toxo-infecciones alimentarias
Varicela

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FICHA DE INVESTIGACION DE CASOS

Provincia:________________________ Departamento:______________________ Localidad:_____________________

2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Fecha de consulta _____/______/______. Fecha de inicio de los sntomas _____/______/______

Cudruple Si No Triple bacteriana Si No N de dosis ______ Fecha ltima dosis ___/____/______

Clasificacin Final Caso confirmado

Fecha_____/_____/________ Firma y Sello Mdico

Provincia:________________________ Departamento:______________________ Localidad:_____________________

2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Fecha de inicio de sntomas. _____/______/______

Amigdalitis Membrana Laringitis

Fecha de extraccin de muestra. _____/_____/________. Tipo de Muestra: Hisopado Membrana

Terapia antibitica previa Si No Fecha _____/______/______

Vacunacin de bloqueo: Si No N dosis:_____________ Fecha. _____/______/______

7. EVOLUCION Y CLASIFICACION DEL CASO

Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _____/______/______

Fecha_____/_____/________ Firma y Sello Mdico

1. DATOS DEL DECLARANTE

Provincia:________________________ Departamento:______________________ Localidad:_____________________

2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Fecha de inicio de los sntomas _____/______/______. Fecha de primera consulta _____/______/______

Diagnstico previo de Brucelosis Si No

Mialgias Artralgias Sudoracin profusa Depresin Anorexia Prdida de peso

Ocupacin de riesgo:___________________ Lugar de trabajo: Urbana Periurbano Rural Silvestre

Fecha de muestra.1. _____/_____/________. Material remitido: _____________________________________________

6. ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCION

Tratamiento del paciente:

Investigacin de los contactos y expuestos al mismo riesgo: Si No

7. EVOLUCION Y CLASIFICACION DEL CASO

Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _____/______/______

Fecha_____/_____/________ Firma y Sello Mdico

1. DATOS DEL DECLARANTE

Provincia:________________________ Departamento:______________________ Localidad:_____________________

2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Fecha de inicio de la lesin: _____/_____/________ Fecha diagnstico clnico: _____/_____/________

Fecha de toma de muestra.. _____/_____/________.

Ocupacin ____________________ Lugar de trabajo ____________________Localidad. ________________________

7. EVOLUCION Y CLASIFICACION DEL CASO

Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _____/______/______

Fecha_____/_____/________ Firma y Sello Mdico

Ao Fecha de consulta: _____/______/______ N de Caso______________

Fecha de comienzo de la investigacin: _____/______/______

Parlisis Semana Epidemiolgica N________

ASCENDENTE DESCENDENTE SIN PROGRESIN SIMTRICA ASIMTRICA DESCONOCIDA

Compromiso de pares craneanos Si No N/S

LCR Si No Disociacin albmino/citolgica Si No Fecha _____/______/______

Posible fuente de infeccin durante los 30 das previos a la parlisis

6. ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCION

Vacunacin de bloqueo Si No N de dosis ________ Fecha _____/______/______

8. EVOLUCION Y CLASIFICACION DEL CASO

Evaluacin a los 60 das: Si No Fecha: _____/______/______

CLASIFICACIN FINAL Fecha_____/_____/________

Fecha_____/_____/________ Firma y Sello Mdico

Provincia:________________________ Departamento:______________________ Localidad:_____________________

2. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Fecha de Inicio de los sntomas _____/______/______

Apellido y Nombres de la Madre________________________________________________________________________

Fecha de extraccin de muestra. _____/_____/________.

Leucocitos Cultivo de C. Tetani

6. ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCION

7. EVOLUCION Y CLASIFICACION DEL CASO

Paciente Hospitalizado: Si No Fecha hospitalizacin: _____/______/______ Gamaglobulina

Clasificacin Final Caso confirmado

Fecha_____/_____/________ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha de consulta _//__. Fecha de inicio de los sntomas _//__

Cudruple Si No Triple bacteriana Si No N de dosis ____ Fecha ltima dosis _//__

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha de inicio de sntomas. _//____

Fecha de extraccin de muestra. ___/_/______. Tipo de Muestra: Hisopado Membrana

Terapia antibitica previa Si No Fecha _//____

Vacunacin de bloqueo: Si No N dosis:___________ Fecha. _//__

Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _//____

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha de inicio de los sntomas _//__. Fecha de primera consulta _//__

Fecha de muestra.1. ___/_/. Material remitido: _______________________________________

Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _//____

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha de inicio de la lesin: ___/_/____ Fecha diagnstico clnico: _/_/______

Fecha de toma de muestra.. ___/_/______.

Ocupacin Lugar de trabajo Localidad. ____

Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _//____

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Ao Fecha de consulta: _// N de Caso__________

Fecha de comienzo de la investigacin: _//____

LCR Si No Disociacin albmino/citolgica Si No Fecha _//____

Vacunacin de bloqueo Si No N de dosis ______ Fecha _//__

Evaluacin a los 60 das: Si No Fecha: _//____

CLASIFICACIN FINAL Fecha___/_/______

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha de Inicio de los sntomas _//____

Fecha de extraccin de muestra. ___/_/______.

Paciente Hospitalizado: Si No Fecha hospitalizacin: _//____ Gamaglobulina

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha de Inicio de los sntomas _//____

Fecha de herida: _//____

Nmero de dosis: __________ Fecha de ltima dosis: _//__

Fecha de extraccin de muestra. ___/_/______.

Paciente Hospitalizado: Si No Fecha hospitalizacin: _//____

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha de inicio de los sntomas _//__. Fecha de primera consulta _//__

Ocupacin:________________________________________________ Fecha de la exposicin _//__

Toma de muestra Si No Fecha _//____

Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _//____

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Provincia:__ Departamento: Localidad:_

Fecha de inicio de la fiebre _//__. Fecha de consulta _//__

Droga utilizada para el tratamiento:__________ Cantidad utilizada (Dosis):

Paciente Hospitalizado: Si No Se ignora Fecha hospitalizacin: _//____

Fecha___/_/______ Firma y Sello Mdico

Padeci dengue anteriormente? Si No En qu ao? _ En qu pas?___________________

Fecha de inicio de la fiebre: ___/_/_ Hora de inicio:_____ Fecha de la consulta: _/_/___

Fecha de internacion:___/_/_ Hora de internacin:_______

Fecha de la 1 muestra: _// Resultado: Mtodo:_____

Fecha de la 2 muestra: _// Resultado:_ Mtodo:_______

Fecha de la 3 muestra: _// Resultado: Mtodo:_____

Fecha de la 4 muestra: _// Resultado: Mtodo:_____

Fecha del alta: _//__ Fecha de defuncin: _//__